Alter Wein in alten Schläuchen oder In Münster nichts Neues Mein Bericht vom 55. NRW Urologenkongress am 30.04. und 01.05.2009 in Münster Man bleibt unter Seinesgleichen – niedergelassene und klinische Urologen unter sich, zum Teil nicht alltägliche klinische Themen, auch aktuelle berufspolitische Fragestellungen, interdisziplinäre Aussagen/Bekenntnisse nur in homöopathischer Verdünnung. Die Beherrschung von möglichen klinischen Komplikationen stand bei vielen Beiträgen im Vordergrund PSA –Quo vadis Dr. C. Börgermann, Essen Es erscheint sinnvoll per PSA-Testung mit der Früherkennung bereits im Alter von ca. 40 Jahren zu beginnen. Korrelation zwischen Biopsie-Gleason-Score mit dem Prostatektomie-GleasonScore Dr. Musch, Essen Eine höhere Übereinstimmung wurde nach Einführung der 12-fach-Stanzbiopsie beobachtet. Vergleich der HDR-Brachytherapie mit der Radikalen Prostatektomie, D. M.Schenck, Essen Die HDR-Afterloading-Therapie zeigt eine hohe Wirksamkeit (nebenwirkungsarm) und gute Tumorkontrolldaten bei lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinomen in Kombination mit einer Radiotherapie. Verglichen wurde mit einer Gruppe operierter Patienten die Daten zu Nebenwirkungen, Lebensqualität erektile Funktion und PSAVerlauf. HDR-Gruppe 198 Patienten, Durchschnittsalter 68, Gleason-Durchschnitt 8 bei 50% der TN, PSA Durchschnitt 18, klinische Stadien 14% mit T2 und 86% mit T3. Offen operierte Gruppe 62 Patienten, Durchschnittsalter 68, Gleason-Durchschnitt 8 bei 38% der TN, PSA-Durchschnitt von 20 bei 24% der Teilnehmer, klinische Stadien von 34% bei T2 und 66% bei T3 Hinsichtlich PSA-Verlauf, der Lebensqualität, Miktion und erektiler Funktion waren die Ergebnisse der HDR und der RPE ähnlich. Bisher gibt es keine Langzeitergebnisse. Etablierung eines zertifizierten Prostatazentrums, Prof. Thiel, Dortmund Der Zertifizierungsprozess hat zu einer messbaren Qualitätsverbesserung für Prostatakrebspatienten geführt. In Kürze soll ein da-Vinci-OP-Roboter installiert werden. Aufbau von Rehalbilitätssportgruppen für Prostatakrebspatienten in NRW, Dr. Baumann, Sporthochschule Köln Trotz hoher Zahl an Prostatakrebserkrankungen ist das bisherige Angebot an unterstützenden Sportmaßnahmen völlig unbefriedigend und das, obwohl der Gesetzgeber per §44 SGB IX die Bezahlung solcher Maßnahmen verpflichtend gesetzlich geregelt hat. Dr. B. berichtet von einem Projekt unter Federführung der DKG an 5 Unikliniken in Aachen, Essen, Köln, Leverkusen und Bergisch-Gladbach mit 128 Patienten. 1x wöchentlich wird 60 Minuten ein spezielles Bewegungsprogramm für prostatakrebskranke Männer durchgeführt, wobei die 60 Minuten zu wenig seien. Das Angebot will man denn auch nur als Motivationsschub verstanden wissen. Man schätz, es gibt eine hohe Nachfrage. Bisphosphonate in der Urologie, Dr. Bonitz, Dortmund Die Nebenwirkungen wie die Kiefernekrose seien früher bei Mitarbeitern aus der Zündholzindustrie (Schwefel!) beobachtet worden und seit 2003 wieder erneut bei etwa 3-5% der Patienten mit Prostatakarzinomen häufiger im Unterkiefer als im Oberkiefer. Es gibt keine einheitliche Therpiestrategie. Eine Unterbrechung der Bisphosphonattherapie bei Auftreten von Kiefernekrosen sei von fraglichem Nutzen. Die Therapie der Kiefernekrosen gestalte sich nach Worten des Vortragenden sehr schwierig, dauerhafte therapeutische Erfolge seien allenfalls bei der Hälfte der Patienten mit Kiefernekrosen behandelten Patienten zu beobachten. Berichtet wurde von einem interdisziplinärem Behandlungskonzept an den Unikliniken in Dortmund mit dem Ziel, durch gezielte Information, Aufklärung eher Vorzubeugen als intervenieren zu müssen. Frühzeitige Sanierung sei der beste Schutz. Berichtet wurde nebenher auch von einer neoangiogenetischen Wirkung (Hemmung der Gefäßneubildung) der Bisphosphonate. Die elastographieunterstützte Prostatabiopsie, Dr. Brock, Herne Verglichen wurden die Ergebnisse von Biopsien mittels Elastographie mit Ergebnissen von Biopsien mittels herkömmlicher sonographisch unterstützter Verfahren. Die Detektionsrate auf den einzelnen Stanzzylinder bezogen war bei der Elastographie besser. Mittels Sonographie wurden jedoch Prostatakarzinome gefunden, die die Elastographie „übersehen“ hatte. Man vertrat die Ansicht, dass kombinierte Verfahren (Elastographie + Sonografie) vermutlich bessere Ergebnisse werden liefern können, d.h. mit weniger Stanzen zielgerichter zu biopsieren. Die TRUS-gesteuerte Biopsie sei derzeit der Goldstandard in der PCA-Diagnostik. MRT-gesteuerte Prostatastanzbiopsie, Dr. Bolbach Dortmund Die MRT-geführte Prostatastanzbiopsie entdeckt auch bei 48% der Patienten Prostatakarzinome, die vorher mehrfach vergeblich (ohne Befund) gestanzt wurden. Peri- und postoperative Morbidität der RPE, Dr. Goell, Oberhausen Funktionelle und onkologische Ergebnisse der RPE, Dr. Krause, Essen Schnellschnittdiagnose in der Indikationserweiterung zur nerverhaltenden RPE, Dr. Yanowski, Essen Einteilung von Komplikationen und Identifizierung von Risikofaktoren nach offener RPE mittels Clavien-Klassifikation, Dr. Löppenberg, Herne Peritonalfensterung im Rahmen der EERPE, Dr. Papadoukakis, Dortmund Verzicht auf Zieldrainage bei RPE ohne Lymphadenektomie, Frau Dr. Reimann, Herne Langzeit-Follow-Up nach Resektion eines störenden Symphysensporns im Rahmen einer RPE, Dr. Lazica, Wuppertal Prospektive randomisierte Studie zum Nutzen titanbeschichteter Silikonkatheter vrs. Standard, Dr. Laux, Münster … ist ein Weg, postoperative Komplikationen wie Anostomosen- und Harnröhrenstrikturen als auch Miktions- und Kontinenzprobleme zu verringern. Ergebnisse der endoskopischen nerverhaltenden Prostatektomie von 200 Patienten hinsichtlich Potenz und Kontinenz ähnlich wie bei der Roboterchirurgie, Dr. Mekoula, Gladbeck Bei diesen Beiträgen standen die Beherrschung verschiedener Problemstellungen bei der RPE im klinischen Alltag im Vordergrund. Roboter-assistierte radikale Prostatektomie, Dr. Schütte, Gronau Bisher 850 Operationen mit dem da-Vinci. Das Verfahren ist etabliert und weit verbreitet. Untersucht wurden die Ergebnisse von 650 Operationen im Zeitraum 03/2006 bis 10/2008. OP-Dauer betrug im Mittel 162 Minuten, der Blutverlust 167ml, 71,4% der Patienten sind nach 3 Monaten komplett kontinent( keine Vorlagen) und nach 6 Monaten beträgt die Kontinenzrate 94%. 67% der Männern mit guter präoperativer erektiler Funktion (IIEF-5 = 21) und beiderseits nerv-schonender OP haben nach 6 Monaten wieder GV. Die Komplikationsrate beträgt hinsichtlich R1 Ergebnissen 3,6%. Die docking-time (Vorbereiten der OP-Roboters sei lernkurvenbedingt von zunächst 55 Minuten auf 5 Minuten gesunken). Randbemerkung auf Nachfrage: Eine OP-Konversion von da-Vinci operiert auf eine offene OP (traditionelle Methode) erfolgt gelegentlich. Die Frage, ob das problembehaftet sein könne, weil nur noch selten ausgeführt, wurde nicht vertieft. Quality of life in Bezug auf Sexualität vor und nach retropubischer Prostatektomie, Dr. Bach, Velbert Nur Patienten mit sexueller Aktivität haben den Fragebogen beantwortet. Es zeigte sich eine altersunabhängige deutliche Reduktion der postoperativen sexuellen Aktivität. Vergleich der Quality of life bei jungen und alten Patienten vor und nach retropubischer radikaler Prostatektomie, Dr. Bach, Velbert Die emotionale Belastung vor der OP ist für junge wie alte Patienten hoch. Unmittelbar nach der OP sinken die emotionalen Funktionen auf einen Tiefpunkt, um anschließend auf akzeptable Werte Anmerkung: Was ist das?) anzusteigen. (Meine Anmerkung: Das hätte ich auch ohne eine Fragebogenaktion beantworten können!) Seltene Ursachen für akute Flankenschmerzen, Dr. Dr. Mendjerstki, Siegen Der akute Flankenschmerz mit typischen Symptomen wie ausstrahlender Schmerz ist eine der wichtigsten Aufnahmediagnosen im Fachgebiet Urologie, oft als Notfall. Trotz bildgebender Verfahren ist es schwierig, eine spontane perineale Hämorrhaghi (SPH) von anderen Ursachen zu unterscheiden. Vorgestellt wurden wie CTMehrzeilentechnik und MRT mit Spulen die meisten Ursachendarstellen können. Der Quotient f/t – PSA ist als einheitlicher Grenzwert nicht sinnvoll Der Vortag fiel leider aus. Im Abstrakttext war zu lesen: Im PSA-Bereich 4 bis 10 ist der PSA-Wert bei unauffälliger Rektaluntersuchung unzuverlässig. Der fPSA-Wert soll zur Verbesserung der Detektionsrate beitragen. Der Autor: Der f-PSA-Wert als festgelegter Grenzwert läßt sich nicht auf die Tagesroutine übertragen. Der Präanalytik/individuelle Parameter sei nicht Rechnung getragen. Einfluß der Prostatastanzbiopsie auf die erektile Funktion, Dr. Klein, Herne Nach der Prostatabiospie verschlechtert sich die erektile Funktion nur vorübergehend, unabhängig von der Art der Stanzengewinnung und der Anzahl entnommener Stanzen. Eine bisher nicht untersuchte psychische Komponente könnte hier Einfluß haben. Empfohlen wird eine vorherige Aufklärung des Patienten. Kommentar dazu von Prof. Kollias, Westerstede: Der Mensch hält viel Arzt aus.! Vorhersage und Inzidenz insignifikanter Prostatakarzinome, Dr. Musch, Essen Is the Kattan nomogramm applicable for prediction of recurrence after prostatectomy in patients presenting with PSA-Levels in excess of 20ng/ml?, Dr. Gunia, Bad Sarow Die Frage war nach der Aussagekraft von Kattanvorhersagen bzgl. Rezidiven nach RPE bei präoperativen PSA-Werten von mehr als 20. Die Frage wurde bejaht, allerdings mit der Einschränkung, eines anderen Verlaufes zwischen high-risk und low-risk Patienten hinsichtlich des Progressionsverlaufes. (Meine Anmerkung ist eine Frage: Wußte man das bisher noch nicht?) Vorhersagegenauigkeit der Partintabellen ist abhängig von der Anzahl der entnommenen Prostatabiopsien, Dr. Diedrich, Herne Die Anzahl der entnommen Stanzen (durchschnittlich 10) hat einen Einfluß auf die Vorhersagegenauigkeit. Mehr Stanzen bedeutet besseres Unterscheiden zwischen lokalem und organüberschreitendem Wachstum, gilt nicht bei Samenblasenbefall. Es bliebe für den einzelnen Patienten ein onkologisches Restrisiko, wenn nur nach Partin entschieden würde. Wie verläßlich kann die Indikation zur Nerverhaltung im Rahmen der RPE anhand präoperativer Modelle gestellt werden?, Dr. Diedrich, Herne Untersucht wurden die Vorhersagen der Nomogramm-Modelle nach Ohori und nach Graefen. An zwei Beispielen wurde die Vorhersagegenauigkeit exemplarisch verdeutlicht: Vorhersage für die Wahrscheinlichkeit eines extrakapsulären Wachstums T3b nach Ohori von 10% - tatsächlich 1,8% Vorhersage eines organbegrenzten Wachstums pT2 nach Modell Graefen 86% tatsächlich 95,1% Der Berichterstatter weist auf ein wenn auch nur geringes Restrisiko hin, wenn nur nach den Modellvorhersagen entschieden würde. (Retrospektive) Selektionskriterien für eine „Actice-Surveillance“ Strategie, DrPalisaar, Herne Die gängigen Selektionskriterien (Eppstein, Hardie, Choo, Roemeling und D’Amico)) für eine AS-Strategie scheinen für die Mehrheit der Patienten anwendbar. Die Rate der Falscheinschätzung lag bei 13,3 %. Allerdings –so der Berichterstatter- wollen die Patienten eher operiert werden. (Anmerkung: Wie der Berichterstatter das Patientenverhalten bei einer Retrospektiven Betrachtung ermittelt hat, blieb im Dunkeln) Taxotere Chemotherapie bei einem dialysepflichtigen Patienten mit fortgeschrittenem PCA, Dr. Laaser, Bonn Es ging um die Frage der sicheren Anwendung bei einem nierensuffizienten und hormonrefraktären Patienten. Die Erkrankung wurde unter der Taxoteretherapie Als stabil bezeichnet, eine Dosisreduktion war nicht erforderlich. Gibt es eine Wiederkehr der Hormonsensibilität nach systemischer Chemotherapie des PCA (ohne begleitende Androgendeprivation) Dr. Heß, Essen Bei 5 Patienten wurde wegen eines metastasierenden PCA eine Mono-ADT entweder mit einem Antiandrogen oder mit LHRH über 4,2 Jahre intermittierend durchgeführt. Anschließend erfolgte Chemotherapie entweder mit Mitoxantron oder Docetaxel. 9,4 Monate später wurde nach Anstieg des Testosteronspiegels im Mittel auf 11,74 nmol/l erneut eine ADT mit einem AA und in der Folge mit LHRH unternommen. In keinem Fall kam es zu einem signifikanten Abfall des PSA-Wertes. Es gab keine Widererlangung der Hormonsensibilität. Prostatazentrum oder Prostatakarzinomzentrum – was darf es sein. Unter Vorsitz von Prof. Albers, Düsseldorf und Prof. Mutscher, Rotenburg adW, diskutierten Dr. Berges, Köln (Vorzüge und Potenzial einer DVPZ-Zertifizierung zum Prostatazentrum, Prof. Steffens, Eschweiler (PKZ-Erfahrungen nach Rezertifizierung durch Onkozert), Prof. Semjonow, Münster (Stolpersteine auf dem Weg zur Zertifizierung), Dr. Bruns, Berlin, (Sichtweise der Deutschen Krebsgesellschaft) und Dr. Jacobs, Düsseldorf (Sichtweise der Krankenversicherung bzgl. Qualitätssicherung in der Versorgung von Prostatakrebspatienten) teilweise recht kontrovers. Schlagworte aus der Diskussion: - Interdisziplinäre Konferenzen bedeuten einen enormen Zeitaufwand. Haben die Fachärzte dafür Zeit? - Hat der Niedergelassene Zeit genug, um an den Konferenzen teilzunehmen? - Fachärzte und disziplinübergreifende Spezialisten laufen von Konferenz zu Konferenz oder kommen nur, wenn es für sie relevant ist. - Bei wöchentlich regelmäßigen TumorKonferenzen, sind da alle Kompetenzpartner auch wirklich mit ihrer Kompetenz anwesend? - Die Überlegung ob Organzentrum oder Krebszentrum ist Eierei. - Es besteht derzeit ein Wildwuchs an nichtzertifizierten Prostatazentren - Patienten in gemeinsamer Sprechstunde sind überfordert von der Informationsflut. - Vieles an Informationen und Dokumentationen ist für den Patienten nicht über- oder durchschaubar - Der Patient sollte den Prozess der Zusammenarbeit nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erkennen und spüren können - Es besteht eine Vielfalt der Dokumentationen für Krankenhaus, für Niedergelassenen für Patient. Dokumentation sollen aber nicht nur für den Urologen verständlich sein, sondern auch für den Patienten - Niedergelassene beklagen, Patienten würden unter Umgehung der Niedergelassenen direkt zum Prostatazentrum gehen - Vor lauter Konferenzen und Dokumentationen keine Zeit für den Patienten - Das Werben „alles aus einer Hand“ entspricht nicht immer unseren Patientenvorstellungen - Zertifiziert durch DKG oder DVPZ ist dem Patienten eigentlich egal - Zusammenarbeit muß für den Patienten sichtbar und spürbar werden - Probleme mit den Patienten gibt es nicht bei Qualität sondern bei Nichtqualität - Es ist nicht gesagt, dass etwas besser wird, nur weil es anders wird. (Meine Anmerkung: Da blieben für mich als Patient viele Fragen offen. Hier nur drei: Was ist mit Daten zur Lebensqualität, wo finde ich die? Wie muß wie darf ich mir die beschworene Patientenorientierung vorstellen? Qualitätsbericht – sehe ich da auch etwas über die Anzahl der Komplikationen? Wenn ich Experten vertrauen will, dann brauche ich Lösungen nicht unterschiedliche Expertenmeinungen, oder gar Kommunikationsprobleme oder gar Sprachlosigkeit. Mich interessieren hausgemachte Probleme durch Eitelkeiten untereinander von Urologen, Onkologen, Radiologen, Niedergelassenen und Klinikern wie auch Pathologen in keinster Weise Die Denkweise, der Patient wird schon wissen , wer das beste Zentrum ist, das ist Alleinlassen des Patienten. In meinem Kreiskrankenhaus war und ist die urologische Abteilung gut! Auch ohne den Anspruch, ein Zentrum zu sein. Ich fürchte, wenn ich mal gleichzeitig an zwei Organen erkranke, dass ich mich entscheiden muß, welches Organ mir wichtiger ist, da künftig für jedes Organ ein eigenes Zentrum zuständig sein wird. Und ich befürchte für mich Schlimmes, wenn ich auf dem Weg durch die palliative Medizin allein gelassen bleibe. Verehrte Doktores: Auch für den Rest, den letzten Teil meines Weges, zähle ich auf Ihre Patientenbegleitung, das sollte Ihr Geschäft sein und bleiben, Ökonomie hin und Verwaltung her. Wolfhard D. Frost, 02. Mai 2009) Frauenpower in der Urologie Beim 55. NRW-Urologenkongress in Münster Ein Kurzbericht von Annette Siekmann-Frost Nach einem Update zur Kinderurologie durch Frau Dr. Riechardt aus Hamburg erläuterte Frau Prof. Schultz-Lampel aus Villingen Schwenningen aktuelle Entwicklungen der Therapie der Inkontinenz bei Mann und Frau. In zwei Drittel der Fälle besserten verschiedene dämpfende Medikamente die Überaktivität der Blase. Allerdings würden viele Patienten über Nebenwirkungen klagen wie Mundtrockenheit und Sehstörungen. Die Lebensqualität wird stark beeinträchtigt. Durch die richtige Diagnostik und Therapie kann in 90 Prozent aller Fälle eine Heilung oder eine wesentliche Besserung erzielt werden. Physiotherapeutische Methoden wie Beckenbodentraining, Biofeedback oder Elektrostimulation mit Rektalsonde, allein oder kombiniert, direkt nach Entfernung des Katheters seien oft ebenso erfolgreich wie eine Anticholinergika-Therapie in den ersten vier Wochen. Erst wenn die Harninkontinenz länger als ein Jahr andauere, etwa bei jedem zehnten dieser Patienten, hält Frau Prof. Schultz-Lampel zusätzlich zur konservativen medikamentösen und Langzeit-Physiotherapie auch invasive Behandlungsmethoden für erwägenswert. ++++++++++++++++++ Frau PD S. Krege, Krefeld referierte zur Therapie des Keimzellentumors. ++++++++++++++++++ Danach gab Frau Prof. D. Weckermann, Augsburg eine Übersicht zur Onkologischen Urologie – Was gibt es Neues? Mit Ausführungen zur Screeningstudie von Prof. Schröder, Rotterdam, zu PCA3, zu der Frage Wie soll eine Biopsie aussehen? Zu dem Antagonisten Degarelix: PSA ist nach einem Jahr Therapie etwas niedriger ; Antagonisten sind möglicherweise effektiver bei fortgeschrittenen Tumoren Alle Antagonisten hätten bisher zu lokalen allergischen Reaktionen geführt zu Sarcosine, das nach Meinung von Frau Weckermann in die Tumordiagnostik mit eingebunden werden sollte Die Entfernung von Lymphknoten sichert ein längeres rezidivfreies Überleben Die Metastasenchirurgie kann das Überleben verlängern +++++++++++++++++ Chemotherapie in der Praxis – besondere Anforderungen und Management bei älteren Patienten, Frau Dr. Eva Hellmis, Duisburg Sowohl bei Ärzten als auch Patienten bestehe das Vorurteil, eine Tumorbehandlung im Alter sei zu risikoreich und wenig effektiv. Die Rate der stadiengerechten Behandlung sinkt bei über 70-Jährigen erheblich. Jedoch: Eine Krebskrankheit fördert die Akzeptanz zur Chemotherapie. Dabei seien die Therapieerfolge bei alten Patienten denen junger vergleichbar. Entscheidend sei, ob der Patient oder die Patientin von der Chemotherapie einen Nutzen erwarten kann, der die Nebenwirkungen überwiegt, oder nicht. Viele Ärzte aber auch Patienten sind in der Tumortherapie im Alter zurückhaltend, weil sie vermehrt auftretende Nebenwirkungen und Komplikationen fürchten. Die meisten Chemotherapien jedoch können auch bei älteren Patienten eingesetzt werden, wenn physiologische und pharmakokinetische Unterschiede berücksichtigt werden. Eine obere Altersgrenze, ab der Menschen grundsätzlich nicht mehr mit Chemotherapie behandelbar wären, gibt es nicht. Ältere Patienten profitieren im gleichen Umfang von Docetaxel. Selbst 80-jährige Patienten können mit Docetaxel behandelt werden, betonte Frau Dr. Hellmis. Durch Körperfettzunahme und Wasserhaushalt verändert sich die Chemowirksamkeit. Eine Interaktion mit der Dauermedikation und vor allem mit Eigenmedikationen seien zu beachten. Es bleibe in jedem Fall eine Einzelfallentscheidung, die aber in keinster Weise vom kalendarischen Alter des Patienten abhängt, Ältere Patienten seien enorm anfällig für Fatigue. Angeraten sind engmaschige Kontrollen von Fatigue, Schlaf, Angst und Mobilität. Bei Docetaxel ist es angebracht, die Zyklenanzahl aufzutitrieren und erst bei dritten Durchgang der Chemotherapie bei 100% zu sein. Zweckmäßig sei es, Bisphosphonate mit bis zu 2 Stunden zu verabreichen. Wichtig sei: Die Wirkdosis wird langsam unter sorgfältiger, engmaschiger Beobachtung langsam gesteigert oder gestreckt oder je nach Verträglichkeit und Wunsch beim Patienten auch zwischendurch ausgesetzt. Frau Dr. Hellmis: - Die Ehefrau muß mitmachen und beobachten, alles aufschreiben. - 80jährige unter Performance sind künftig usus - Der Patient muß genauso mutig sein wie der Arzt (02.05.2009 - Annette Siekmann-Frost)