Bericht_Sono - Universität der Bundeswehr München
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Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Braun • Binder Sonographie im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge - Ein Teilprogramm der „Qualitätsinitiative für die fachärztliche Versorgung“ der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern (KVB) – Analyse der Daten zur sonographischen Untersuchung schwangerer Frauen - Eine explorative Studie in qualitätsorientierter Versorgungsforschung – Juli 2009 - Forschungsbericht FoMaG FORSCHUNGSZENTRUM FÜR MANAGEMENT IM GESUNDHEITSWESEN - UNIV. PROF. DR. GÜNTHER E. BRAUN UNIVERSITÄT DER BUNDESWEHR MÜNCHEN, 85577 NEUBIBERG Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Vorwort Die Kassenärztliche Vereinigung Bayern (KVB) hat mit der "Qualitätsinitiative für die fachärztliche Versorgung" ein Programm auf den Weg gebracht, das der Qualitätssicherung und -verbesserung in der fachärztlichen Versorgung dienen soll. Innerhalb dieses Programms bezieht sich ein Teilprogamm auf die "Sonographie im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge". Ein zentraler Bestandteil dieses Teilprogramms ist die elektronische Dokumentation, die Fachärzte für Patienten durchführen können. Die KVB hat das Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen an der Fakultät für Wirtschafts- und Organisationswissenschaften, Universität der Bundeswehr München, damit beauftragt, eine explorative Studie und statistische Analyse unter Verwendung der in der elektronischen Dokumentation gewonnenen Daten durchzuführen. Dabei stehen die sog. DEGUM-Stufen der beteiligten Ärzte im Mittelpunkt. Damit sind Fortbildungsstufen der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) gemeint. Es geht u. a. darum zu analysieren, ob eine höhere Qualifikation bzw. Erfahrung der untersuchenden Ärzte mit höheren Detektionsraten fetaler Anomalien verbunden ist. Wir bedanken uns in diesem Zusammenhang für die intensiven Gespräche, die mit Frau Narbeshuber von der KVB geführt werden konnten, um die Studie zu ermöglichen und durchzuführen. Im Verlauf der Studie wurden auch Verbesserungspotentiale sichtbar, um den elektronischen Dokumentationsbogen weiter optimieren zu können. So wäre es z. B. zukünftig wünschenswert, eine Patientin über die im Verlauf der Schwangerschaft angebotenen Screenings pseudonoymisiert betrachten zu können. Dadurch können im Rahmen der qualitätsorientierten Versorgungsforschung wertvolle Einsichten gewonnen werden. Neubiberg, den 28.7.2009 Univ.-Prof. Dr. Günther E. Braun und Dipl.-Vw. Andreas Binder 2 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Inhalt 1 Einführung................................................................................................................................ 7 2 Hintergründe und Forschungsfragen ....................................................................................... 7 3 Methodik .................................................................................................................................. 8 4 Datenbeschreibung .................................................................................................................. 9 4.1 Untersuchungszeitraum .........................................................................................................9 4.2 Fragebögen je Screening ........................................................................................................9 4.3 Häufigkeiten der DEGUM-Stufen in den drei Screenings .....................................................10 4.4 Alter der untersuchten Frauen .............................................................................................11 5 Zusammenhang zwischen DEGUM-Stufe und Befund ........................................................... 12 5.1 Häufigkeiten bestimmter Auffälligkeiten nach DEGUM-Stufe im ersten Screening ............12 5.2 Häufigkeiten bestimmter Auffälligkeiten nach DEGUM-Stufe im zweiten Screening .........15 5.3 Häufigkeiten bestimmter Auffälligkeiten nach DEGUM-Stufe im dritten Screening ...........20 5.4 Zusammenfassung der Ergebnisse zum Zusammenhang zwischen den DEGUM-Stufen der überweisenden Ärzte und den berichteten Befunden .................................................22 6 Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte .................................................................. 22 6.1 Zusammenhang zwischen Überweisungsverhalten und DEGUM-Stufe ..............................24 6.1.1 Zusammenhang zwischen Überweisungsverhalten und DEGUM-Stufe im ersten Screening .................................................................................................................24 6.1.2 Zusammenhang zwischen Überweisungsverhalten und DEGUM-Stufeim zweiten Screening .................................................................................................................26 6.1.3 Zusammenhang zwischen Überweisungsverhalten und DEGUM-Stufe im dritten Screening .................................................................................................................28 6.2 Zusammenhang zwischen dem Überweisungsverhalten und dem Alter der untersuchten Frauen...................................................................................................................................30 6.3 Zusammenfassung zum Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte ..........................34 7 Zusammenhang zwischen Befund und Überweisungsverhalten ........................................... 35 7.1 Zusammenhang zwischen Befund und Überweisungsverhalten im ersten Screening ........35 7.2 Zusammenhang zwischen Befund und Überweisungsverhalten im zweiten Screening ......37 7.3 Zusammenhang zwischen Befund und Überweisungsverhalten im dritten Screening........40 7.4 Zusammenfassung der Ergebnisse zum Zusammenhang zwischen Befund und Überweisungsverhalten .......................................................................................................41 8 Fazit und Ausblick .................................................................................................................. 42 3 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Anhang ............................................................................................................................................. 43 1 Screenshots des Fragebogens zur elektronischen Dokumentation....................................... 44 1.1 Startbildschirm der des Dokumentationsportals .................................................................44 1.2 Fragebogen zum ersten Screening .......................................................................................45 1.3 Fragebogen zum zweiten Screening.....................................................................................46 1.4 Fragebogen zum dritten Screening ......................................................................................49 2 Dokumentation der Patienteninformation zu den Untersuchungsbefunden ....................... 51 2.1 Patienteninformation zu den Befunden des ersten Screenings...........................................51 2.2 Patienteninformation zu den Befunden des zweiten Screenings ........................................54 2.3 Patienteninformation zu den Befunden des dritten Screenings ..........................................60 4 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Tabellen Tabelle 1: Untersuchungszeitraum ..........................................................................................................9 Tabelle 2: Fragebögen je Screening .........................................................................................................9 Tabelle 3: Anzahl der teilnehmenden Ärzte nach DEGUM-Stufe und Screening.................................. 10 Tabelle 4: Häufigkeiten der Altersgruppen der untersuchten Frauen in den drei Screenings ............. 11 Tabelle 5: Häufigkeiten bestimmter Befunde nach DEGUM-Stufe im ersten Screening ...................... 12 Tabelle 6: Häufigkeiten bestimmter Befunde nach DEGUM-Stufe in Screening 2 ............................... 16 Tabelle 7: Relative Häufigkeiten bestimmter Befunde nach DEGUM-Stufe in Screening 3 ................. 20 Tabelle 8: Häufigkeit „Überweisung an einen Spezialisten soll erfolgen (ja) nach Screening“............. 23 Tabelle 9: Häufigkeit „Überweisung an einen Spezialisten hat bereits stattgefunden (ja) nach Screening“ ............................................................................................................................................. 23 Tabelle 10: Häufigkeiten „Überweisung an einen Spezialisten soll erfolgen (ja) nach DEGUM- Stufe in Screening 1 ............................................................................................................................................ 25 Tabelle 11: Häufigkeiten: „Überweisung an einen Spezialisten hat bereits stattgefunden (ja) nach DEGUM-Stufe in Screening 1................................................................................................................. 25 Tabelle 12: Häufigkeiten „Überweisung an einen Spezialisten soll erfolgen (ja) nach DEGUM- Stufe in Screening 2 ............................................................................................................................................ 27 Tabelle 13: Häufigkeiten: „Überweisung an einen Spezialisten hat bereits stattgefunden (ja) nach DEGUM-Stufe in Screening 2................................................................................................................. 27 Tabelle 14: Häufigkeiten „Überweisung an einen Spezialisten soll erfolgen (ja)“ nach DEGUM- Stufe in Screening 3 ............................................................................................................................................ 29 Tabelle 15: Häufigkeiten: „Überweisung an einen Spezialisten hat bereits stattgefunden“ (ja) nach DEGUM-Stufen im dritten Screening .................................................................................................... 29 Tabelle 16: Häufigkeit „Überweisung an einen Spezialisten soll erfolgen“ (ja) gruppiert nach Altersgruppe der untersuchten Frauen und Screening........................................................................ 31 Tabelle 17: Häufigkeit „Überweisung an einen Spezialisten hat bereits stattgefunden“ (ja) gruppiert nach Altersgruppe der untersuchten Frauen und Screening ................................................................ 31 Tabelle 18: Überweisungen in Abhängigkeit vom Befund in Screening 1 ............................................ 36 Tabelle 19: Überweisungen in Abhängigkeit vom Befund in Screening 2 ............................................ 37 Tabelle 20: Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte, falls im zweiten Screening explizit keine Angaben zu bestimmten Befunden gemacht wurden .......................................................................... 39 Tabelle 21: Überweisungen in Abhängigkeit vom Befund in Screening 3 ............................................ 40 Tabelle 22: Die Befunde, die am häufigsten eine Überweisung nach sich ziehen, nach Screenings getrennt................................................................................................................................................. 41 5 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Abbildungen Abbildung 1: Häufigkeiten der DEGUM-Stufen in den einzelnen Screenings ....................................... 10 Abbildung 2: Häufigkeiten der Altersgruppen der untersuchten Frauen in den drei Screenings......... 11 Abbildung 3: Relative Häufigkeiten ausgewählter Befunde nach DEGUM-Stufe im ersten Screening 13 Abbildung 4: Kontrollbedürftige Befunde nach DEGUM, aufgeteilt nach DEGUM-Stufen im ersten Screening ............................................................................................................................................... 14 Abbildung 5: Relative Häufigkeit der Antwortoption „keine Angaben“ in Bezug auf die kontrollbedürftigen Befunden nach DEGUM ........................................................................................ 14 Abbildung 6: Relative Häufigkeiten von Mehrlingsschwangerschaftstypen nach DEGUM-Stufen ...... 15 Abbildung 7: Relative Häufigkeiten bestimmter Befunde nach DEGUM-Stufe in Screening 2 ............. 17 Abbildung 8: Relative Häufigkeiten kontrollbedürfigter Befunde nach DEGUM-Stufe im zweiten Screening ............................................................................................................................................... 18 Abbildung 9: Relative Häufigkeit von Befunden zur Biometrieinterpretation nach DEGUM aufgeteilt nach DEGUM-Stufe ............................................................................................................................... 18 Abbildung 10: Relative Häufigkeit „keine Angaben“ zur Biometrieinterpretation nach DEGUM über die DEGUM-Stufen ................................................................................................................................ 19 Abbildung 11: Relative Häufigkeiten ausgewählter Befunde nach DEGUM-Stufen gruppiert ............. 21 Abbildung 12: Relative Häufigkeiten konrollbedürftiger Befunde nach DEGUM-Stufe gruppiert ....... 21 Abbildung 13: Relative Häufigkeiten für eine als notwendig erachtete bzw. bereits erfolgte Überweisung an einen Spezialisten ...................................................................................................... 24 Abbildung 14: Relative Häufigkeiten der für notwendig erachteten und bereits erfolgten Überweisungen an Spezialisten getrennt nach DEGUM-Stufe ............................................................. 26 Abbildung 15: Relative Häufigkeiten einer für notwendig erachteten bzw. bereits erfolgten Überweisung an einen Spezialisten. ..................................................................................................... 28 Abbildung 16: Relative Häufigkeiten der für notwendig erachteten und der bereits erfolgten Überweisungen an eine Spezialisten im dritten Screening, getrennt nach DEGUM-Stufen ............... 30 Abbildung 17: Relative Häufigkeiten einer erforderlichen oder bereits erfolgten Überweisung an einen Spezialisten gruppiert nach Altersgruppen der untersuchten Frauen im Rahmen des ersten Screenings ............................................................................................................................................. 32 Abbildung 18: Relative Häufigkeiten einer erforderlichen oder bereits erfolgten Überweisung an einen Spezialisten getrennt nach Altersgruppen der untersuchten Frauen im Rahmen des zweiten Screenings ............................................................................................................................................. 33 Abbildung 19: Relative Häufigkeiten einer erforderlichen oder bereits erfolgten Überweisung an einen Spezialisten getrennt nach Altersgruppen der untersuchten Frauen im Rahmen des dritten Screenings ............................................................................................................................................. 33 Abbildung 20: Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte in Abhängigkeit des Befundes im ersten Screening.................................................................................................................................... 36 Abbildung 21: Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte in Abhängigkeit des Befundes im zweiten Screening ................................................................................................................................. 38 Abbildung 22: Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte, falls im zweiten Screening explizit keine Angaben zu bestimmten Befunden gemacht wurden ................................................................ 40 Abbildung 23: Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte in Abhängigkeit des Befundes im dritten Screening ................................................................................................................................... 41 6 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG 1 Einführung Die Kassenärztliche Vereinigung Bayern (KVB) hat mit der „Qualitätsinitiative für die fachärztliche Versorgung“ ein Programm initiiert, das der Qualitätssicherung und –verbesserung in der fachärztlichen Versorgung dienen soll. Dabei werden Qualitätssicherungsmethoden wie computerbasierte Fachprüfungen oder elektronische medizinische Dokumentationen einbezogen. Qualifikationsnachweise der teilnehmenden Ärzte sollen den Patienten bei der Arztwahl helfen und eine begleitende wissenschaftliche Evaluation soll die Basis für laufende Anpassungen und Verbesserungen schaffen. Zudem wird Versorgungsforschung ermöglicht. Übergeordnetes Ziel ist die Etablierung einer qualitätsabhängigen Vergütung der Fachärzte. Ein Teilprogramm der „Qualitätsinitiative für die fachärztliche Versorgung“ bezieht sich auf die „Sonographie im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge“. Ein zentraler Bestandteil dieses Teilprogramms ist die elektronische Dokumentation. So können seit Anfang 2008 Fachärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe die Dokumentation der sonographischen Untersuchung elektronisch durchführen. Die elektronische Dokumentation erfolgt über das KV-SafeNet-Portal, ein Portal mit gesicherter Datenübertragung. Der elektronische Dokumentationsbogen enthält über die im Mutterpass angegebenen Kriterien hinaus Zusatzhinweise für eine verbesserte Dokumentation. Pro eingereichten Dokumentationsbogen enthalten die Gynäkologen eine Mehrvergütung von 8 Euro. Zusätzlich steht ihnen ab 1. Oktober ein Feedbacksystem zur Verfügung, das die Leistungen des einzelnen Arztes im Vergleich zu seinen Kollegen graphisch und tabellarisch darstellt. Ebenso wird ab dem 1. Oktober durch das Ausfüllen der elektronischen Dokumentation eine Patienteninformation erstellt, die sich an die schwangeren Frauen richtet und diesen helfen soll, ihre Befunde besser zu verstehen. Ärzte, die an der elektronischen Dokumentation teilnehmen, erhalten außerdem ein Zertifikat, das als Qualitätsnachweis gegenüber Kassen und Patienten dient. Auf diese Weise entstehen für alle Beteiligten Vorteile. Zusätzlich ergibt sich unter Wahrung der Anonymität der untersuchten Frauen wie der untersuchenden Ärzte eine breite Datenbasis, die als Grundlage für Versorgungsforschung dienen kann. Die wissenschaftliche Auswertung dieses Datenpools erfolgt durch das Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen (FoMaG) an der Universität der Bundeswehr. 2 Hintergründe und Forschungsfragen Ein wesentlicher Impuls für die wissenschaftliche Auswertung der Dokumentationsdaten entstand aus den Ergebnissen einer Metastudie, die das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) durchführte. Im Rahmen einer Literaturrecherche werteten die Autoren insgesamt 6.704 internationale Studien aus. Davon genügten allerdings nur 60 ihren Einschlusskriterien. Die Autoren fanden „Hinweise darauf, dass im Rahmen des Ultraschallscreenings in der Schwangerschaft eine höhere Qualifikation bzw. größere Erfahrung der Untersucher und eine bessere Qualität der Geräte mit höheren Detektionsraten fetaler Anomalien assoziiert sind.“ Dies gelte insbesondere im Vergleich zwischen den „Versorgungsstufen II (u.a. Schwerpunktpraxen mit mehrjähriger Erfahrung oder Kreiskrankenhäusern mit zertifizierten Untersuchern) und III (überwiegend universitäre Zentren)“. Die wenigen gefundenen Studien zum mehrstufigen deutschen Screening-Konzept erfüllten nicht die Einschlusskriterien des 7 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG IQWiG. Sie lassen allerdings so geringe Detektionsraten erkennen, dass ein mehrstufiges Screeningprogramm mit Eingangsscreening auf Stufe I in Frage gestellt sei. In Bezug auf Deutschland beklagten die Autoren zudem, dass es kaum Daten zum Zusammenhang zwischen der Qualifikation der untersuchenden Ärzte und der Zuverlässigkeit der Diagnosen gebe und regten deshalb entsprechende Studien an. Diese sollten insbesondere den Zusammenhang zwischen der Qualifikation der untersuchenden Ärzte und den Detektionsraten verschiedener Anomalien untersuchen. Ausgehend von diesem Impuls hat die KVB in Zusammenarbeit mit dem FoMaG eine Reihe von Forschungsfragen entwickelt, die auf der Grundlage des eingangs angesprochenen Datenpools beantwortet werden sollten: Wie groß ist die Häufigkeit der verschiedenen Fortbildungsstufen der untersuchenden Ärzte in den drei Screenings? Welcher Zusammenhang besteht zwischen der Qualifikation der untersuchenden Ärzte und den berichteten Befunden? Wie viele Überweisungen an Spezialisten erfolgen im Schnitt pro Quartal? Welcher Zusammenhang besteht zwischen der Qualifikation der untersuchenden Ärzte und ihrem Überweisungsverhalten? Welcher Zusammenhang besteht zwischen dem Alter der untersuchten Frauen und dem Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte? Welcher Zusammenhang besteht zwischen dem berichteten Befund und dem Überweisungsverhalten der untersuchenden Ärzte? 3 Methodik Um die Qualifikation der untersuchenden Ärzte zu messen, wurde auf die Fortbildungsstufen der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) zurückgegriffen. Die DEGUM unterscheidet insgesamt drei Fortbildungsstufen. Die dritte Stufe besteht im Wesentlichen aus Spezialisten an Universitätskliniken und anderen Fachzentren und zählt bundesweit nur 49 Mitglieder. Stufe 2 umfasst dagegen bundesweit 600 Mitglieder. 1 Wie bereits in der Einleitung erwähnt, wurden die Daten bei der elektronischen Dokumentation der sonographischen Untersuchung erhoben. Abhängig vom Untersuchungszeitpunkt im Verlauf der Schwangerschaft unterscheidet man Erst-, Zweit- und Dritttrimester-Screening. Das erste Screening ist in der 9.-12. Schwangerschaftswoche vorgesehen, das zweite in der 19.-22. Schwangerschaftswoche und das dritte in der 29.-30. Schwangerschaftswoche. Screenshots der Fragebögen zur Dokumentation der Untersuchungsergebnisse der verschiedenen Screenings finden sich im Anhang ab Seite 44. Sie zeigen alle Fragen, die im Rahmen der elektronischen Dokumentation an die untersuchenden Ärzte gerichtet wurden sowie die verschiedenen Antwortmöglichkeiten. Bei der Betrachtung der Fragebögen wird nochmals deutlich, dass die Datenerhebung verschiedene Zwecke erfüllen soll. So ist die Auswahl und Formulierung der Fragen im Fragebogen nicht nur durch die oben genannten Forschungsfragen bestimmt, sondern auch durch die Absicht, den Ärzten eine Dokumentation ihrer Untersuchungsergebnisse zu ermöglichen, sie bei der Erstellung des Mutterpasses zu unterstützen und gleichzeitig zusätzliche Patienteninformationen 1 Vgl. http://www.degum.de/186.htm (letzter Aufruf: 15.7.2009) 8 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG zum besseren Verständnis der Befunde zu generieren. Aus diesen Gründen wurden auch nicht alle erhobenen Daten in die Analyse zur Beantwortung der dargestellten Forschungsfragen einbezogen. Die Patientenbriefe, die zur Information der untersuchten Frauen erstellt wurden, sind im Anhang ab Seite 51 dokumentiert. Diesen Patientenbriefen ist auch ein Glossar der verwendeten medizinischen Fachbegriffe beigegeben. Aus datenschutzrechtlichen Gründen war es leider nicht möglich, eine untersuchte Frau über die drei Screenings hinweg zu verfolgen („Tracking“); denn dies hätte eine Pseudonymisierung der untersuchten Frauen durch eine individuelle Identifikationsnummer erfordert, deren eindeutige Zuordnung zu einer bestimmten Person in allen Screenings gewährleistet hätte sein müssen. Stattdessen war es nur möglich, die Frauen innerhalb eines Screenings zu unterscheiden. Die Datenerhebungen zu den drei Screenings konnten deshalb nur im Querschnitt betrachtet werden. Dennoch liefern die beobachteten Daten zahlreiche Hinweise zur Beantwortung der genannten Forschungsfragen bzw. ermöglichen die Bildung neuer bzw. verfeinerter Hypothesen, wie nachfolgend dargelegt wird. 4 Datenbeschreibung Im Folgenden werden einige grundlegende Aspekte der erhobenen Daten dargestellt. Dabei geht es um die Abgrenzung des Untersuchungszeitraums, die Zahl der insgesamt dokumentierten Untersuchungen, die Verteilung der DEGUM-Stufen bei den berichtenden Ärzten und in den drei verschiedenen Screenings sowie um die Altersstruktur der untersuchten Frauen. 4.1 Untersuchungszeitraum Als Untersuchungszeitraum wird die Spanne zwischen der ersten dokumentierten sonographischen Untersuchung, die in der Auswertung berücksichtigt wurde und der letzten berücksichtigten Untersuchung definiert. Untersuchungszeitraum (nach Untersuchungsdatum) von bis Tage 01.04.2008 13.02.2009 318 Tabelle 1: Untersuchungszeitraum Wie Tabelle 1 zeigt, fand die erste durch die teilnehmenden Ärzte berichtete Sonographie am 01.04.2008 statt, die letzte am 13.02.2009. Zwischen beiden Daten liegen die 318 Tage. 4.2 Fragebögen je Screening Tabelle 2 zeigt, dass die teilnehmenden Ärzte während des Untersuchungszeitraums insgesamt 12293 sonographische Untersuchungen dokumentiert haben. Die Untersuchungen verteilen sich dabei etwa gleich auf die drei Screenings. Es besteht eine abnehmende Tendenz über die drei Screenings hinweg. Vermutlich gingen nicht mehr alle Frauen, die noch am ersten Screening teilgenommen haben auch zum zweiten. Auch am dritten Screening nahmen weniger Frauen teil, als am zweiten. Screening 1 Screening 2 Screening 3 gesamt 4167 4075 4051 12293 Tabelle 2: Fragebögen je Screening 9 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Leider ist es nicht möglich zu klären, ob am zweiten Screening nur Frauen teilnahmen, die sich bereits im ersten untersuchen lassen hatten. Die dazu notwendige einheitliche Pseudonymisierung der Frauen über die drei Screenings hinweg war, wie eingangs bereits erwähnt aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht möglich. 4.3 Häufigkeiten der DEGUM-Stufen in den drei Screenings Die Häufigkeitsverteilung der DEGUM-Stufen unter den berichtenden Ärzten und über die drei Screenings hinweg ist von zentraler Bedeutung für die nachfolgenden Zusammenhangsanalysen mit dem Fortbildungsstand bzw. Qualifikationsniveau der berichtenden Ärzte. Sie ist in Tabelle 3 zusammengefasst. Anzahl der teilnehmenden Ärzte nach DEGUM-Stufe und Screening ohne Stufe DEGUM-Stufe 1 DEGUM-Stufe 2 DEGUM-Stufe 3 gesamt absolut relativ* absolut relativ* absolut relativ* absolut relativ* absolut Screening 1 2256 54,1% 1585 38,0% 302 7,2% 24 0,6% 4167 Screening 2 2220 54,5% 1506 37,0% 324 8,0% 25 0,6% 4075 Screening 3 2245 55,4% 1469 36,3% 313 7,7% 24 0,6% 4051 *bezogen auf die Gesamtzahl aller Beobachtungen des Screenings 12293 Tabelle 3: Anzahl der teilnehmenden Ärzte nach DEGUM-Stufe und Screening Abbildung 1 zeigt, dass die relative Verteilung der DEGUM-Stufen über die drei Screenings hinweg weitgehend konstant bleibt. Die meisten Untersuchungen wurden durch Ärzte ohne DEGUM-Stufe dokumentiert gefolgt von Ärzten mit DEGUM-Stufe 1. Mehr als 90% der Untersuchungsberichte stammen aus diesen beiden Gruppen. Ärzte mit DEGUM-Stufe 2 reichten zwischen 7% und 8% der Berichte ein, während der Anteil von Ärzten mit DEGUM-Stufe 3 bei unter 1 % lag. Abbildung 1: Häufigkeiten der DEGUM-Stufen in den einzelnen Screenings Der sehr kleine Anteil von Ärzten mit DEGUM-Stufe 3 muss im Folgenden immer bedacht werden, wenn Vergleiche zu Ärzten mit anderen DEGUM-Stufen gezogen werden. 10 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG 4.4 Alter der untersuchten Frauen Das Alter der untersuchten Frauen wurde in Altersgruppen zu fünf Jahren zusammengefasst. Lediglich an den Rändern der Altersverteilung wurden Gruppen für unter 15-jährige und über 45-jährige gebildet. Abbildung 2 zeigt, dass die Verteilung der Altersgruppen über die drei Screenings hinweg nahezu identisch und annähernd symmetrisch ist. Die meisten untersuchten Frauen, ca. 65%, waren zwischen 25 und 34 Jahren alt, wobei die 25 bis 29-jährigen etwa gleich häufig vertreten waren, wie die 30-34jährigen. Nimmt man auch noch die Gruppen der 20 bis 24-jährigen und der 35 bis 39jährigen hinzu, sind bereits fast 95% der untersuchten Frauen erfasst. Häufigkeiten der Altersgruppen der untersuchten Frauen in den drei Screenings Screening 1 Screening 2 Altersgruppe absolut relativ absolut 0-14 Screening 3 relativ absolut relativ 3 0,1% 4 0,1% 6 0,1% 15-19 119 0,1% 123 3,0% 109 2,7% 20-24 619 14,9% 642 15,8% 603 14,9% 25-29 1431 34,3% 1382 33,9% 1299 32,1% 30-34 1308 31,4% 1266 31,1% 1339 33,1% 35-39 578 13,9% 568 13,9% 578 14,3% 40-44 101 2,4% 90 2,2% 107 2,6% 8 0,2% 0 0,0% 10 0,2% 4075 100,0% 4051 100,0% 45gesamt 4167 97,3% Tabelle 4: Häufigkeiten der Altersgruppen der untersuchten Frauen in den drei Screenings Abbildung 2: Häufigkeiten der Altersgruppen der untersuchten Frauen in den drei Screenings 11 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG 5 Zusammenhang zwischen DEGUM-Stufe und Befund Im Folgenden wird der Frage nachgegangen, ob ein Zusammenhang zwischen der Qualifikation des untersuchenden Arztes und den dokumentierten Befunden besteht. Die Qualifikation des Arztes wird dabei durch die DEGUM-Stufe gemessen. Die Zusammenhangsanalyse erfolgt durch Kreuztabellen und muss für alle drei Screenings getrennt nacheinander durchgeführt werden. 5.1 Häufigkeiten bestimmter Auffälligkeiten nach DEGUM-Stufe im ersten Screening Die erste Spalte von Tabelle 5 gibt einen Überblick über alle während des ersten Screenings abgefragten Befunde. Auf die ersten sechs Fragen konnte jeweils mit ja oder nein geantwortet werden. Bei einem „kritischen“ Befund kann der Arzt eine Konsiliaruntersuchung zu veranlassen. Ob dies auch tatsächlich geschehen ist, wurde in der nächsten Frage überprüft. Die drei letzten Fragen bezogen sich auf DEGUM-Kriterien und boten neben der Möglichkeiten mit Ja oder Nein zu antworten auch die Antwortmöglichkeit „keine Angabe“. In allen Fällen wurden in Tabelle 5 jeweils nur die Häufigkeiten der „kritischen“ Befunde dokumentiert, d.h. nur die Antworten, die auf ein erhöhtes Risiko für den Embryo schließen lassen. Dieses Vorgehen wurde gewählt, um die Darstellung übersichtlich zu halten. Variable Intraut. Sitz Embryo darst. Herzaktion Mehrlingsschw. Auffälligkeiten Wert nein nein nein ja ja Zeitger. Entw. nein Screening 1: Häufigkeit bestimmter Auffälligkeiten nach DEGUM-Stufen ohne Stufe DEGUM-Stufe 1 DEGUM-Stufe 2 DEGUM-Stufe 3 gesamt absolut relativ absolut relativ absolut relativ absolut relativ absolut relativ 10 0,4% 5 0,3% 4 1,3% 1 4,2% 20 0,5% 13 0,6% 3 0,2% 3 1,0% 0 0,0% 19 0,5% 42 1,9% 12 0,8% 7 2,3% 1 4,2% 62 1,5% 46 2,0% 41 2,6% 13 4,3% 0 0,0% 100 2,4% 61 2,7% 24 1,5% 12 4,0% 2 8,3% 99 2,4% 64 2,9% 57 3,6% 19 6,3% 0 0,0% 140 3,4% Konsiliaru. Veranl. ja 69 3,1% 48 3,0% 8 2,6% 1 4,2% 126 3,0% Ex. darstellb. k.A. 306 14,0% 277 17,7% 58 20,7% 18 78,3% 659 16,3% nein 42 1,9% 34 2,2% 4 1,4% 0 0,0% 80 2,0% k.A. 594 27,2% 512 33,0% 92 32,9% 19 82,6% 1217 30,1% nein 12 0,5% 5 0,3% 3 1,7% 0 0,0% 20 0,5% d. 36 78,3% 32 78,0% 10 76,9% 0,0 0,0% 78 78,0% m./d. 9 19,6% 6 14,6% 2 15,4% 0,0 0,0% 17 17,0% m./m. 1 2,2% 3 7,3% 1 7,7% 0,0 0,0% 5 5,0% Rücken. geschl. Mehrlings. typ d. dichorial m./d. monochorial/diamnial m./m. monochorial/monoamnial Tabelle 5: Häufigkeiten bestimmter Befunde nach DEGUM-Stufe im ersten Screening Die relativen Häufigkeiten in Tabelle 5 beziehen sich auf die Gesamtzahl der Beobachtungen mit einer bestimmten DEGUM-Stufe. So wurde beispielsweise im Rahmen des ersten Screenings durch 12 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Ärzte ohne DEGUM-Stufe in 0,4% der Fälle ein intrauteriner Sitz verneint. Die relativen Werte können somit als DEGUM-stufenbezogene Detektionsraten interpretiert werden. Insgesamt wurde am häufigsten eine zeitgerechte Entwicklung des Embryos verneint. Mehrlingsschwangerschaften und allgemeine Auffälligkeiten sind die am zweithäufigsten genannten Befunde. Abbildung 3 zeigt die relativen Häufigkeiten für die ersten sechs Variablen aus Tabelle 5 nach DEGUM-Stufen gruppiert sowie die relativen Häufigkeiten einer veranlassten Konsiliaruntersuchung. Bei der Interpretation der relativen Häufigkeiten, muss berücksichtigt werden, dass Ärzte mit DEGUMStufe 3 bezogen auf eine bestimmte Frage in maximal zwei Fällen „kritische“ Befunde berichteten. Für Ärzte ohne DEGUM-Stufe und mit den Stufen eins und zwei ergibt sich kein einheitliches Bild. So werden Mehrlingsschwangerschaften mit steigender Qualifikation des Arztes häufiger bejaht. Das gleiche gilt für die Verneinung einer zeitgerechten Entwicklung. Die Häufigkeit „kritischer“ Befunde hinsichtlich der Darstellbarkeit des Embryos, der Beobachtbarkeit der Herzaktion und allgemeiner Auffälligkeiten folgt hingegen eher einer anderen Verteilungsstruktur. Diese Befunde werden von Ärzten mit DEGUM-Stufe 1 seltener berichtet als von Ärzten ohne Stufe und Ärzten mit Stufe 2. Ein Vergleich zeigt, dass nicht in allen Fällen einer Dokumentation der in Abbildung 3 dargestellten Befunde auch tatsächlich eine Konsiliaruntersuchung veranlasst wurde. Abbildung 3: Relative Häufigkeiten ausgewählter Befunde nach DEGUM-Stufe im ersten Screening 13 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Abbildung 4: Kontrollbedürftige Befunde nach DEGUM, aufgeteilt nach DEGUM-Stufen im ersten Screening Abbildung 4 zeigt die relative Häufigkeit kritischer kontrollbedürftiger Befunde nach DEGUM. Auch hier ergibt sich kein eindeutiger Zusammenhang mit dem Fortbildungsstand des dokumentierenden Arztes. Auffällig erscheint auf den ersten Blick jedoch die besonders häufige Verneinung eines geschlossen Rückens bei Ärzten mit DEGUM-Stufe 2. Allerdings ist auch hier zu beachten, dass dem lediglich drei Beobachtungen zugrundeliegen. Abbildung 5: Relative Häufigkeit der Antwortoption „keine Angaben“ in Bezug auf die kontrollbedürftigen Befunden nach DEGUM Abbildung 5 zeigt, dass die Ärzte mit DEGUM-Stufe 3 am häufigsten die Antwortoption „keine Angaben“ zu kontrollbedürftigen Befunden wählte. Auf den anderen Fortbildungsstufen entschied sich ein wesentlich kleinerer Anteil der Ärzte für diese Option. Dieser Anteil ist bei den Ärzten ohne DEGUM-Stufe bis hin zu jenen mit Stufe 2 etwa gleich hoch. Allenfalls besteht in diesem Bereich ein leicht positiver Zusammenhang mit dem Fortbildungsstand der bearbeitenden Ärzte. 14 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Abbildung 6: Relative Häufigkeiten von Mehrlingsschwangerschaftstypen nach DEGUM-Stufen Abbildung 6 stellt die relative Häufigkeit der Mehrlingsschwangerschaftstypen dichorial, monochorial / diamnial und monochorial / monoamnial dar. Dabei fällt zunächst auf, dass von Ärzten mit DEGUM-Stufe 3 überhaupt keine Mehrlingsschwangerschaften berichtet wurden. Die Verteilung der drei Mehrlingsschwangerschaftstypen unter den durch Ärzte mit DEGUM-Stufe 1 und 2 berichteten Mehrlingsschwangerschaften ist nahezu identisch. Ärzte ohne DEGUM-Stufe dokumentierten den Typ monochorial / monoamnial im Vergleich dazu etwas seltener und den Typ mochorial / diamnal etwas häufiger. 5.2 Häufigkeiten bestimmter Auffälligkeiten nach DEGUM-Stufe im zweiten Screening Tabelle 6 zeigt die relativen Häufigkeiten bestimmter Auffälligkeiten getrennt nach der DEGUM-Stufe des berichtenden Arztes für das zweite Screening. Wieder wurden nur die Häufigkeiten der „kritischen“ Befunde dokumentiert – also Befunde, die auf ein erhöhtes Risiko für den Embryo schließen lassen. Wie zu lesen ist, soll anhand der ersten Zeile von Tabelle 6 dargestellt werden: Eine Einlingsschwangerschaft wurde insgesamt, d.h. über alle Fortbildungsniveaus hinweg, 89-mal verneint (vorletzte Spalte). Dies entspricht einem relativen Anteil von 2,2% aller im zweiten Screening dokumentierten Schwangerschaften. Ärzte ohne DEGUM-Stufe verneinten eine Einlingsschwangerschaft in 48 Fällen. Das entspricht einem relativen Anteil von 2.2% an allen durch Ärzte ohne DEGUM-Stufe dokumentierten Schwangerschaften usw. 15 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Screening 2: Häufigkeit bestimmter Auffälligkeiten nach DEGUM-Stufen DEGUM-Stufe DEGUM-Stufe DEGUM-Stufe ohne Stufe 1 2 3 gesamt Variable absolut relativ absolut relativ absolut relativ absolut relativ absolut relativ 48 2,2% 27 1,8% 14 4,3% 0 0,0% 89 2,2% 5 0,2% 1 0,1% 2 0,6% 0 0,0% 8 0,2% Plazentalok (Kontrolle) 36 1,6% 19 1,3% 6 1,9% 0 0,0% 61 1,5% zeitger. Entw. (nein) 31 1,4% 18 1,2% 3 0,9% 0 0,0% 52 1,3% k.B. körperl. Entwicklung (ja) 75 3,4% 65 4,3% 5 1,5% 2 8,0% 147 3,6% k.B. Fruchtwassermenge (ja) 140 6,3% 130 8,6% 21 6,5% 0 0,0% 291 7,1% k.B. Körperumriss (ja) 51 2,3% 63 4,2% 3 0,9% 1 4,0% 118 2,9% k.B. fetale Strukturen (ja) 79 3,6% 86 5,7% 5 1,5% 2 8,0% 172 4,2% k.B. Hertztätigkeit (ja) 63 2,8% 84 5,6% 6 1,9% 1 4,0% 154 3,8% k.B. Bewegung (ja) 54 2,4% 58 3,9% 3 0,9% 2 8,0% 117 2,9% Konsiliarunters. veranlasst (ja) 98 4,4% 76 5,0% 2 0,6% 1 4,0% 177 4,3% 15 0,7% 5 0,3% 1 0,3% 0 0,0% 21 0,5% 767 34,5% 277 18,4% 76 23,5% 0 0,0% 1120 27,5% Abw. von ovoider Kopfform (ja) 6 0,3% 2 0,1% 1 0,3% 0 0,0% 9 0,2% liquide intrakranielle Raumforderung (ja) 6 0,3% 5 0,3% 1 0,3% 1 4,0% 13 0,3% Konturauffälligkeiten (ja) 4 0,2% 0 0,0% 1 0,3% 0 0,0% 5 0,1% Fehlposition Herz (ja) 3 0,1% 2 0,1% 1 0,3% 1 4,0% 7 0,2% 726 32,7% 209 13,9% 76 23,5% 0 0,0% 1011 24,8% Einling (nein) Lebenszeichen (nein) Kontrollbedürftige Befunde Biometrieinterpretation nach DEGUM Erk. von Dysprop. (ja) Bestätigung Gestationsalter (k.A.) Fehlposition Herz (k.A.) intrathorakale zystische Strukturen (ja) intrathorakale zystische Strukturen (k.A.) Konturunterb. vordere Bauchwand (ja) Konturunterb. Vordere Bauchwand (k.A.) fehlende Darstellung Magen (ja) fehlende Darstellung Magen (k.A.) abnorme Flüssigkeitsans. Abdomen (ja) abnorme Flüssigkeitsans. Abdomen (k.A.) fehlende Darst. Harnblase (ja) fehlende Darst. Harnblase (k.A.) unregelm. Dorsale Kontur (ja) unregelm. Dorsale Kontur (k.A.) 2 0,1% 1 0,1% 2 0,6% 0 0,0% 5 0,1% 737 33,2% 205 13,6% 77 23,8% 1 4,0% 1020 25,0% 2 0,1% 0 0,0% 1 0,3% 1 4,0% 4 0,1% 711 32,0% 195 13,9% 75 23,1% 0 0,0% 981 24,1% 9 0,4% 6 0,4% 1 0,3% 0 0,0% 16 0,4% 699 31,5% 203 13,5% 76 23,5% 0 0,0% 978 24,0% 3 0,1% 2 0,1% 1 0,3% 1 4,0% 7 0,2% 713 32,1% 200 13,3% 78 24,1% 0 0,0% 991 24,3% 7 0,3% 7 0,5% 2 0,6% 0 0,0% 16 0,4% 710 32,0% 201 13,3% 74 22,8% 0 0,0% 985 24,2% 4 0,2% 2 0,1% 1 0,3% 1 4,0% 8 0,2% 735 33,1% 210 13,9% 81 25,0% 9 36,0% 1035 25,4% Tabelle 6: Häufigkeiten bestimmter Befunde nach DEGUM-Stufe in Screening 2 16 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Abbildung 7: Relative Häufigkeiten bestimmter Befunde nach DEGUM-Stufe in Screening 2 Abbildung 7 zeigt die ersten vier Variablen aus Tabelle 6: Einling (nein), Lebenszeichen (nein), kontrollbedürftige Plazentalokalisation und nicht zeitgerechte Entwicklung . Auffällig ist, dass Ärzte mit DEGUM-Stufe 3 keinen der dargestellten Befunde dokumentierten. Unter den Ärzten mit geringerer Fortbildungsstufe ist die Häufigkeit der dargestellten Befunde jeweils etwa gleichverteilt. Ein einheitliches Verteilungsmuster ist nicht zu erkennen. Auffällig ist der vergleichsweise hohe Anteil von Mehrlingsschwangerschaften bei Ärzten mit DEGUM-Stufe 2, der absolut jedoch nur 14 dokumentierten Mehrlingsschwangerschaften entspricht. 17 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Abbildung 8: Relative Häufigkeiten kontrollbedürfigter Befunde nach DEGUM-Stufe im zweiten Screening Abbildung 8 zeigt die relative Häufigkeiten „kritischer“ kontrollbedürftiger Befunde nach DEGUMStufen gruppiert. Bis auf den Befund „kontrollbedürftige Fruchtwassermenge (ja)“ zeigen alle Befunde eine ähnliche Verteilungsstruktur über die verschiedenen Fortbildungsniveaus der Ärzte hinweg: Verglichen mit Ärzten ohne DEGUM-Stufe berichten Ärzte mit DEGUM-Stufe 1 diese Befunde häufiger. Im Vergleich zu letzteren berichten Ärzte mit DEGUM-Stufe 2 die in Rede stehenden Befunde sehr viel seltener, während die relative Häufigkeit bei Ärzten mit der höchsten DEGUM-Stufe wieder deutlich zunimmt. Die hohen relativen Häufigkeiten bei Ärzten ohne Stufe und mit Stufe 1 gegenüber Ärzten mit Stufe 2 könnten durch folgende Hypothese erklärt werden: Ärzte ohne Stufe und mit Stufe 1 dokumentieren im Zweifel eher einen kritischen Befund, um dadurch eine Überweisung an einen Spezialisten auszulösen. Die bereits sehr gut qualifizierten Ärzte mit DEGUM-Stufe 2 sind sich dagegen in ihren Diagnosen wesentlich sicherer und stellen deshalb wesentlich seltener kritische Befunde fest. Der hohe relative Anteil kritischer Befunde bei Ärzten mit DEGUM-Stufe 3 muss dazu nicht in Widerspruch stehen. Bei diesen wenigen hochqualifizierten Ärzten konzentrieren sich vermutlich bereits im zweiten Screening in besonderem Maß die „schweren“ Fälle. Außerdem liegen der Darstellung für Ärzte mit Stufe 3 nur wieder sehr wenige Beobachtungen zugrunde. Die größere relative Häufigkeit kritischer Befunde bei Ärzten mit DEGUM-Stufe 1 gegenüber Ärzten ohne Stufe lässt sich dagegen vermutlich durch eine höhere Sensibilisierung der Ärzte mit Stufe 1 für die abgefragten Untersuchungskriterien und die mögliche Notwendigkeit einer Überweisung an einen anderen Arzt oder Spezialisten begründen. Abbildung 9: Relative Häufigkeit von Befunden zur Biometrieinterpretation nach DEGUM aufgeteilt nach DEGUM-Stufe 18 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Abbildung 9 zeigt die relativen Häufigkeiten der Befunde zur Biometrieinterpretation nach DEGUM gruppiert nach den DEGUM-Stufen der berichtenden Ärzte. Die Darstellung zeigt, dass die dargestellten Variablen in ihrer kritischen Ausprägung nur sehr selten berichtetet wurden. Ein einheitliches Verteilungsmuster über die DEGUM-Stufen hinweg ist nicht auszumachen. Die hohe relative Häufigkeit mancher Befunde bei Ärzten mit DEGUM-Stufe 3 beruht jeweils nur auf einer einzigen Beobachtung. Dies ist bei einem Vergleich der Detektionsraten zu berücksichtigen. Abbildung 10: Relative Häufigkeit „keine Angaben“ zur Biometrieinterpretation nach DEGUM über die DEGUM-Stufen Abbildung 10 zeigt die relative Häufigkeit der Antwortoption „keine Angabe“ auf die Frage nach den diversen Befunden zur Biometrieinterpretation nach DEGUM. Auch bei dieser Darstellung wurden die Daten nach den DEGUM-Stufen der berichtenden Ärzte gruppiert. Die Verteilungen zeigen alle eine gemeinsame Struktur: Hohe relative Häufigkeiten bei Ärzten ohne DEGUM-Stufe (>30%), deutlich geringere Häufigkeiten bei Ärzten mit Stufe 1 (ca. 15%) und ein Anstieg auf ein mittleres Niveau bei Ärzten mit Stufe 3. Eine Erklärung dieser Datenstruktur könnte darin bestehen, dass die DEGUMKriterien den Ärzten ohne DEGUM-Stufe weitgehend unbekannt sind und sie deshalb besonders häufig die Option „keine Angaben“ wählen. Ärzte mit DEGUM-Stufe 1 könnten dagegen bemüht sein, das Vorliegen von der durch die DEGUM vorgegeben Befunde möglichst eindeutig zu verifizieren. Sie wählen deshalb besonders selten die Antwortoption „keine Angabe“. Besonders erfahrene und sehr gut fortgebildete Ärzte mit DEGUM-Stufe 2 wählen dagegen mit mittlerer Häufigkeit die Option „keine Angabe“ und könnten damit am dichtesten bei der tatsächlichen Häufigkeit unentscheidbarer 19 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Fälle liegen. Ohne zusätzliche Daten muss diese Interpretation aber notwendig eine Hypothese bleiben. Besonders auffällig an Abbildung 10 ist schließlich die große Häufigkeit keiner Angaben zum Befund einer unregelmäßigen dorsalen Kontur durch Ärzte mit DEGUM-Stufe 3. Der dargestellten relativen Häufigkeit liegen 9 Fälle zugrunde (vgl. Tabelle 6). Leider existieren keine Hinweise, warum die Ärzte mit DEGUM-Stufe 3 speziell bei diesem Befund so häufig die Option „keine Angabe“ wählten. 5.3 Häufigkeiten bestimmter Auffälligkeiten nach DEGUM-Stufe im dritten Screening Tabelle 7 zeigt die relativen Häufigkeiten der abgefragten Befunde des dritten Screenings aufgeteilt nach den DEGUM-Stufen der berichtenden Ärzte. Auch im dritten Screening liegen die absoluten Häufigkeiten für kritische Ausprägungen einiger Variablen im einstelligen Bereich. Dies gilt für alle Befunde, die Ärzte mit DEGUM-Stufe 3 berichteten ebenso für einen Großteil der Variablen bei Ärzten mit DEGUM-Stufe 2 sowie jeweils bei der Variable „Lebenszeichen“ auch bei Ärzten mit DEGUMStufe 1 und Ärzten ohne DEGUM-Stufe. Häufigkeit bestimmter Auffälligkeiten nach DEGUM-Stufen DEGUM-Stufe DEGUM-Stufe DEGUM-Stufe 1 2 3 ohne Stufe Gesamt Variable Wert absolut relativ absolut relativ absolut relativ absolut relativ absolut relativ Einling nein 18 1,2% 4 1,3% 4 16,7% Lebenszeichen nein 2 0,1% 2 0,6% 1 Kontrolle 12 0,8% 5 1,6% nein 53 3,6% 13 4,2% Kontrollbed. Befunde (k.B.) körperliche Entwicklung ja 135 9,2% (k.B.) Fruchtwassermenge ja 107 (k.B.) Körperumriss ja 54 (k.B.) fetaler Strukturen ja (k.B.) Hertztätigkeit 52 2,3% 78 1,9% 4,2% 5 0,2% 10 0,2% 1 4,2% 23 1,0% 41 1,0% 1 4,2% 76 3,4% 143 3,5% 17 5,,4% 2 8,3% 185 8,2% 339 8,4% 7,3% 12 3,8% 1 4,2% 124 5,5% 244 6,0% 3,7% 3 1,0% 1 4,2% 58 2,6% 116 2,9% 67 4,6% 5 1,6% 1 4,2% 67 3,0% 140 3,5% ja 59 4,0% 2 0,6% 1 4,2% 57 2,6% 119 2,9% (k.B.) Bewegung ja 57 3,9% 2 0,6% 2 8,3% 51 2,3% 112 2,8% Konsiliaru. veranlasst ja 60 4,1% 5 1,6% 1 4,2% 63 2,8% 129 3,2% Plazentalok zeitger. Entw Tabelle 7: Relative Häufigkeiten bestimmter Befunde nach DEGUM-Stufe in Screening 3 20 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Abbildung 11: Relative Häufigkeiten ausgewählter Befunde nach DEGUM-Stufen gruppiert Abbildung 11 zeigt die relativen Häufigkeiten ausgewählter Befunde nach DEGUM-Stufen gruppiert. Ein einheitliches Verteilungsmuster ist nicht zu erkennen. Abbildung 12: Relative Häufigkeiten konrollbedürftiger Befunde nach DEGUM-Stufe gruppiert Abbildung 12 zeigt die relativen Häufigkeiten kontrollbedürftiger Befunde nach DEGUM-Stufe gruppiert sowie die relativen Häufigkeiten einer veranlassten Konsiliaruntersuchung. Im Vergleich wird deutlich, dass eine Konsiliaruntersuchung nur bei einem Teil der berichteten kritischen Befunde veranlasst wurde. Die Verteilungen der relativen Häufigkeiten der kontrollbedürftigen Befunde über die DEGUM-Stufen der berichtenden Ärzte weist jeweils ein ähnliches Verteilungsmuster auf: Kontrollbedürftige Befunde berichten Ärzte mit DEGUM-Stufe 1 häufiger als Ärzte ohne DEGUM-Stufe. Ärzte 21 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG mit DEGUM-Stufe 2 berichten dagegen seltener kontrollbedürftige Befunde als Ärzte ohne DEGUMStufe und Ärzte mit DEGUM-Stufe 3 berichten häufiger kontrollbedürftige Befunde als Ärzte mit DEGUM-Stufe 2. 5.4 Zusammenfassung der Ergebnisse zum Zusammenhang zwischen den DEGUM-Stufen der überweisenden Ärzte und den berichteten Befunden Im ersten Screening waren die drei am häufigsten berichteten Befunde unabhängig von der DEGUMStufe des untersuchenden Arztes. Unabhängig von der DEGUM-Stufe des behandelnden Arztes waren im ersten Screening die drei häufigsten genannten Befunde: eine nicht zeitgerechte Entwicklung des Embryos, Mehrlingsschwangerschaften und allgemeine Auffälligkeiten. Bei einem Teil der Befunde stieg die Häufigkeit mit der DEGUM-Stufe der berichtenden Ärzte an (vgl. Abbildung 3 und 4). Dies war bei Mehrlingsschwangerschaften und einer nicht zeitgerechten Entwicklung der Fall. Bei anderen Merkmalen ergab sich dagegen ein deutlicher Einbruch der Häufigkeiten bei Ärzten mit DEGUM-Stufe 1. Dies war bei allgemeinen Auffälligkeiten und nicht darstellbarem Embryo, bei fehlender Herzaktion und offenem Rücken der Fall. Mit dem Fortbildungsniveau der Ärzte steigende Detektionsraten können mit der höheren Konzentration von „Risikoschwangerschaften“ bei Spezialisten erklärt werden. Der Einbruch der Detektionsraten bei manchen Befunden bei Ärzten mit DEGUM-Stufe 1 ist dagegen schwieriger zu erklären. Geht man davon aus, dass die tatsächliche Verteilung der Merkmale bei Ärzten ohne DEGUM-Stufe und mit DEGUM-Stufe 1 etwa gleich ist, würde der der Rückgang der Detektionsraten bei Ärzten mit DEGUM-Stufe 1 auf eine zurückhaltendere Vergabe der betreffenden Diagnosen hinweisen. Möglich ist auch, dass sich Ärzte ohne DEGUM-Stufe bei unsicheren Befunden eher für die kritische Diagnose entscheiden, um eine Überweisung an einen Spezialisten auszulösen. Im zweiten Screening wiederholt sich die zuletzt beschriebene Verteilungsstruktur durchgehend bei den sog. kontrollbedürftigen Befunden (vgl. Abbildung 8). Allerdings ist der Rückgang der Detektionsraten hier bei Ärzten mit DEGUM-Stufe 2 zu beobachten. Die Erklärung könnte jedoch ähnlich gelagert sein: Ärzte mit geringerer Qualifikationsstufe sind im Schnitt möglicherweise häufiger unsicher über die Diagnose und wählen deshalb eher den kritischen Befund, um so eine Überweisung an einen Spezialisten auszulösen. Auch im dritten Screening ergibt sich bezüglich der sog. kontrollbedürftigen Befunde ein ähnliches Bild. Die Detektionsraten gehen bei Ärzten mit DEGUM-Stufe 2 deutlich zurück (vgl. Abbildung 12). Dieses Phänomen dürfte ähnlich zu erklären sein, wie im ersten und zweiten Screening. Die andreren Befunde im zweiten und dritten Screening folgen keinem einheitlichen Verteilungsmuster, sodass an dieser Stelle auf die detaillierte Darstellung in den vorangegangen Abschnitten verwiesen werden muss. 6 Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte Im Folgenden soll das Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte beschrieben werden. Dies erfolgt zunächst für alle Ärztegruppen gemeinsam. Im nächsten Abschnitt wird dann wieder zusätz22 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG lich nach den DEGUM-Stufen der berichtenden Ärzte differenziert. Bezüglich des Überweisungsverhaltens eines Arztes wird unterschieden, ob der berichtende Arzt eine Überweisung an einen Spezialisten für notwendig hält, d.h. ob diese erst zukünftig erfolgen soll oder ob die Überweisung an einen Spezialisten bereits erfolgt ist. Tabelle 8 zeigt die relativen Häufigkeiten einer als notwendig erachteten Überweisung an einen Spezialisten. Anhand der ersten Zeile soll gezeigt werden, wie zu lesen ist: Im Rahmen des ersten Screenings wurde in 299 Fällen eine Überweisung an einen Spezialisten für notwendig erachtet. Dies entspricht einem relativen Anteil von 7,2% aller im ersten Screening dokumentierten Untersuchungen in Screening 1. Umgerechnet auf ein Quartal ergeben sich daraus durchschnittlich 85 Überweisungen an einen Spezialisten im Rahmen des ersten Screenings. Auffällig an den in Tabelle 8 dargestellten Werten ist insbesondere der Rückgang des relativen Anteils im dritten Screening. Möglicherweise sind im fortgeschrittenen Stadium der Schwangerschaft Merkmale des Embryos so gut zu erkennen, dass eine Überweisung an einen Spezialisten nicht mehr in so vielen Fällen als notwendig erscheint. Denkbar ist auch, dass die schwierig zu beurteilenden Fälle bereits nach dem ersten und zweiten Screening an einen Spezialisten überwiesen wurden und deshalb der Anteil der Überweisungen nach dem dritten Screening zurückgeht. Häufigkeiten „Überweisung an einen Spezialisten soll erfolgen“ (ja) Gesamtzeitraum durchschnittlich im Quartal Screening absolut relativer Anteil* absolut 1 299 7,2% 85 2 326 8,0% 92 3 166 4,1% 47 * bezogen auf die Gesamtzahl alle Beobachtungen im Screening 1, 2 oder 3 Tabelle 8: Häufigkeit „Überweisung an einen Spezialisten soll erfolgen (ja) nach Screening“ Tabelle 9 zeigt die relativen Häufigkeiten für eine bereits erfolgte Überweisung an einen Spezialisten. Auffällig ist hier die Zunahme des relativen Anteils über die drei Screenings. Bis zum Abschluss des ersten Screenings wurden 2,4% der untersuchten Frauen an einen Spezialisten überwiesen; bis zum Ende des zweiten Screenings waren es bereits 7,5% und bis zum Ende des dritten Screenings 11,9%. Der Zuwachs dürfte mit der zwischen den Screenings verstrichenen Zeit zusammenhängen. Je länger die Schwangerschaft dauert, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass eine Überweisung an einen Spezialisten bereits erfolgt ist. Häufigkeiten „Überweisung an einen Spezialisten hat bereits stattgefunden“ (ja) Gesamtzeitraum durchschnittlich im Quartal Screening absolut relativer Anteil* absolut 1 98 2,4% 28 2 304 7,5% 86 3 481 11,9% 136 * bezogen auf die Gesamtzahl alle Beobachtungen im Screening 1, 2 oder 3 Tabelle 9: Häufigkeit „Überweisung an einen Spezialisten hat bereits stattgefunden (ja) nach Screening“ 23 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Abbildung 9 fasst die Informationen zu den relativen Anteilen aus Tabelle 8 und 9 graphisch zusammen. Deutlich kommt der stetige Zuwachs über die drei Screenings bei den bereits erfolgten Überweisungen zum Ausdruck. Ebenso deutlich ist der Rückgang bei den geplanten Überweisungen zwischen dem zweiten und dritten Screening zu erkennen. Abbildung 13: Relative Häufigkeiten für eine als notwendig erachtete bzw. bereits erfolgte Überweisung an einen Spezialisten 6.1 Zusammenhang zwischen Überweisungsverhalten und DEGUM-Stufe In diesem Abschnitt wird der Frage nachgegangen, ob ein Zusammenhang zwischen dem Überweisungsverhalten der Ärzte und ihrem Fortbildungsstand nach DEGUM besteht. Dabei wird erneut nach den drei Screenings differenziert. 6.1.1 Zusammenhang zwischen Überweisungsverhalten und DEGUM-Stufe im ersten Screening Tabelle 10 zeigt die relativen Häufigkeiten für eine als notwendig erachtete Überweisung an einen Spezialisten getrennt nach den DEGUM-Stufen der Ärzte. Der relative Anteil der Ja-Antworten ist bei den Ärzten ohne und mit DEGUM-Stufe 1 am höchsten. Am niedrigsten ist er bei Ärzten mit DEGUMStufe 2. Eine mögliche Interpretation dieser Beobachtung ist, dass die weniger qualifizierten Ärzte verstärkt zu Spezialisten überweisen. Der leichte Anstieg der Überweisungen bei Ärzten mit DEGUMStufe 3 muss dazu nicht in Widerspruch stehen, sondern kann vermutlich durch die bei diesen Spezialisten besonders konzentrierten „schweren Fälle“ erklärt werden. Im Detail interessant ist eventuell auch der geringfügige Unterschied zwischen Ärzten ohne DEGUM-Stufe und solchen mit DEGUMStufe 1. Letztere überweisen etwas häufiger als erstere. Dies könnte mit einer höheren Sensibilisierung von Ärzten mit DEGUM-Stufe 1 zu begründen sein. 24 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Häufigkeiten „Überweisung an einen Spezialisten soll erfolgen“ (ja) Gesamtzeitraum absolut Gesamtzeitraum relativer Anteil* durchschnittlich im Quartal absolut ohne 157 7,0% 44 1 135 8,5% 38 2 6 2,0% 2 3 1 4,2% 0 gesamt 299 7,2% 85 DEGUM-Stufe * bezogen auf die Gesamtzahl aller Beobachtungen im Screening 1, 2 oder 3 Tabelle 10: Häufigkeiten „Überweisung an einen Spezialisten soll erfolgen (ja) nach DEGUMStufe in Screening 1 Tabelle 11 zeigt die relativen Häufigkeiten für eine bereits erfolgte Überweisung an einen Spezialisten getrennt nach den DEGUM-Stufen der berichtenden Ärzte im ersten Screening. Das Verteilungsmuster folgt dabei dem der für notwendig erachteten Überweisungen, wenn auch auf etwas niedrigerem Niveau: Ein Zuwachs zwischen Ärzten ohne DEGUM-Stufe und solchen mit Stufe 1. Dann ein Rückgang bei Ärzten mit Stufe 2 und wieder ein Anstieg bei Ärzten mit Stufe 3. Häufigkeiten „Überweisung an einen Spezialisten hat bereits stattgefunden“ (ja) Gesamtzeitraum absolut relativer Anteil* durchschnittlich im Quartal absolut ohne 52 2,3% 15 1 42 2,6% 12 2 3 1,0% 1 3 1 4,2% 0 gesamt 98 2,4% 28 DEGUM-Stufe * bezogen auf die Gesamtzahl aller Beobachtungen im Screening 1, 2 oder 3 Tabelle 11: Häufigkeiten: „Überweisung an einen Spezialisten hat bereits stattgefunden (ja) nach DEGUM-Stufe in Screening 1 25 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Abbildung 14: Relative Häufigkeiten der für notwendig erachteten und bereits erfolgten Überweisungen an Spezialisten getrennt nach DEGUM-Stufe Abbildung 14 zeigt nochmals deutlich, dass die beiden Verteilungen über die DEGUM-Stufen hinweg demselben Muster folgen. Aus Abbildung 13 ist zu erkennen, dass im Screening 1 für alle DEGUM-Stufen zusammen die geplanten Überweisungen die bereits erfolgten in der relativen Häufigkeit klar dominieren. Diese Diskrepanz scheint bei den Ärzten ohne DEGUM-Stufe und mit Stufe 1 besonders stark ausgeprägt, während sie bei Ärzten mit DEGUM-Stufe 3 nahezu ausgeglichen ist. Kritisch zu prüfen wäre an dieser Stelle, ob nicht Ärzte mit DEGUM-Stufe 3 sich selbst als Spezialisten verstehen und Überweisungen von untersuchten Frauen durch andere Ärzte zu ihnen als bereits stattgefundene Überweisung zu einem Spezialisten interpretieren und folglich auf diese Frage mit ja antworteten. 6.1.2 Zusammenhang zwischen Überweisungsverhalten und DEGUM-Stufe im zweiten Screening Im Folgenden werden die Schritte zur Analyse des Zusammenhangs zwischen dem Überweisungsverhalten und der DEGUM-Stufe für das zweite Screening durchgeführt. Sie sind in ihrer Struktur bereits aus der Analyse des ersten Screenings bekannt. Tabelle 12 zeigt die absoluten und relativen Häufigkeiten für eine als notwendig erachtete Überweisung an einen Spezialisten getrennt nach den DEGUM-Stufen der berichtenden Ärzte im zweiten Screening. Zudem zeigt sie die auf ein Quartal umgerechneten durchschnittlichen Überweisungszahlen. Die Verteilung des relativen Anteils der Berichte, die eine Überweisung an einen Spezialisten für erforderlich halten, folgt etwa der selben Struktur, wie in ersten Screening auch: Von Ärzten ohne DEGUM-Stufe zu Ärzten mit DEGUM-Stufe1 steigt er zunächst an, fällt dann bei Ärzten mit DEGUMStufe 2 stark ab und steigt dann bei Ärzten mit DEGUM-Stufe 3 wieder deutlich an. Die Ursachen dürften ähnlich gelagert sein, wie im ersten Screening: Weniger qualifizierte Ärzte überweisen häufiger zu Spezialisten. Der größere Überweisungsanteil bei Ärzten mit Stufe 3 im Vergleich zu Ärzten mit Stufe 2 könnte wieder auf die höhere Konzentration besonders schwerer Fälle auf Stufe 3 zurückzuführen sein. 26 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Häufigkeiten „Überweisung an einen Spezialisten soll erfolgen“ (ja) Gesamtzeitraum durchschnittlich im Quartal DEGUM-Stufe absolut relativer Anteil* absolut ohne 165 7,4% 47 1 153 10,2% 43 2 5 1,5% 1 3 3 12,0% 1 gesamt 326 8,0% 92 * bezogen auf die Gesamtzahl aller Beobachtungen im Screening 1, 2 oder 3 Tabelle 12: Häufigkeiten „Überweisung an einen Spezialisten soll erfolgen (ja) nach DEGUMStufe in Screening 2 Tabelle 13 gibt die absoluten und relativen Häufigkeiten einer bereits erfolgten Überweisung an einen Spezialisten wieder sowie die durchschnittlichen Überweisungszahlen im Quartal. Auch im zweiten Screening folgt der Anteil der bereits erfolgen Überweisungen an einen Spezialisten der Verteilung der für erforderlich erachteten Überweisungen aus Tabelle 12. DEGUM-Stufe Häufigkeiten „Überweisung an einen Spezialisten hat bereits stattgefunden“ (ja) Gesamtzeitraum Gesamtzeitraum durchschnittlich im Quarabsolut relativer Anteil* tal absolut ohne 173 7,8% 49 1 121 8,0% 34 2 8 2,5% 2 3 2 8,0% 1 gesamt 304 7,5% 86 * bezogen auf die Gesamtzahl aller Beobachtungen im Screening 1, 2 oder 3 Tabelle 13: Häufigkeiten: „Überweisung an einen Spezialisten hat bereits stattgefunden (ja) nach DEGUM-Stufe in Screening 2 27 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Abbildung 15: Relative Häufigkeiten einer für notwendig erachteten bzw. bereits erfolgten Überweisung an einen Spezialisten. Abbildung 15 zeigt die relativen Häufigkeiten einer für notwendig erachteten bzw. bereits erfolgten Überweisung an einen Spezialisten im zweiten Screening. Sie zeigt nochmals anschaulich die bereits in Zusammenhang mit Tabelle 12 und 13 angesprochenen Zusammenhänge. Die relativen Häufigkeiten einer für notwendig erachteten bzw. bereits erfolgten Überweisung an einen Spezialisten fallen bei Ärzten mit DEGUM-Stufe 2 auffallend niedrig aus. Beide Verteilungen folgen über DEGUM-Stufen hinweg dem gleichen Muster. Im Rahmen des zweiten Screenings besteht keine eindeutige Dominanz der einen Verteilung durch die andere. Dies wird sich im Rahmen des dritten Screenings zugunsten der bereits erfolgten Überweisungen ändern. 6.1.3 Zusammenhang zwischen Überweisungsverhalten und DEGUM-Stufe im dritten Screening Im Folgenden werden die Schritte zur Analyse des Zusammenhangs zwischen dem Überweisungsverhalten und der DEGUM-Stufe für das dritte Screening durchgeführt. Sie sind bereits aus der Analyse des ersten und zweiten Screenings bekannt. Tabelle 14 zeigt die absoluten und relativen Häufigkeiten einer für notwendig erachteten Überweisung an einen Spezialisten im dritten Screening, getrennt nach den DEGUM-Stufen der berichtenden Ärzte. Zudem zeigt sie die durchschnittlichen Überweisungszahlen im Quartal. Das bekannte Muster der ersten beiden Screenings zeigt sich auch hier: Ärzte ohne DEGUM-Stufe erachten eine Überweisung an einen Spezialisten zusammen mit Ärzten mit DEGUM-Stufe 1 recht häufig als erforderlich. Dass Ärzte mit Stufe 1 diese Einschätzung sogar noch etwas häufiger teilen als Ärzte ohne Stufe könnte an einer größeren Sensibilisierung der Ärzte mit Stufe 1 liegen. Ärzte mit DEGUM-Stufe 2 erachten eine Überweisung an einen Spezialisten am seltensten für notwendig. Auffällig im dritten Screening ist der hohe Anteil an Ärzten mit DEGUM-Stufe 3, die eine Überweisung an einen Spezialisten für erforderlich halten. Ursache dafür könnte erneut die höhere Konzentration „schwerer“ Fälle bei Ärzten mit Stufe 3 sein. Dieser Effekt würde im Rahmen des dritten Screenings 28 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG besonders deutlich wirken, da wegen des fortgeschrittenen Gestationsalters genügend Zeit für den Konzentrationsprozess durch Überweisung von weniger qualifizierten Ärzten bestanden hat. Häufigkeiten „Überweisung an einen Spezialisten soll erfolgen“ (ja) Gesamtzeitraum absolut Gesamtzeitraum relativer Anteil* durchschnittlich im Quartal absolut ohne 87 3,9% 25 1 71 4,8% 20 2 4 1,3% 1 3 4 16,7% 1 gesamt 166 4,1% 47 DEGUM-Stufe * bezogen auf die Gesamtzahl aller Beobachtungen im Screening 1, 2 oder 3 Tabelle 14: Häufigkeiten „Überweisung an einen Spezialisten soll erfolgen (ja)“ nach DEGUMStufe in Screening 3 Tabelle 15 zeigt die absoluten und relativen Häufigkeiten der bereits erfolgten Überweisungen an einen Spezialisten sowie die durchschnittlichen Überweisungszahlen im Quartal getrennt nach den DEGUM-Stufen der berichtenden Ärzte. Häufigkeiten „Überweisung an einen Spezialisten hat bereits stattgefunden“ (ja) Gesamtzeitraum absolut Gesamtzeitraum relativer Anteil* durchschnittlich im Quartal absolut ohne 276 12,3% 78 1 187 12,7% 53 2 10 3,2% 3 3 8 33,3% 2 gesamt 481 11,9% 136 DEGUM-Stufe * bezogen auf die Gesamtzahl aller Beobachtungen im Screening 1, 2 oder 3 Tabelle 15: Häufigkeiten: „Überweisung an einen Spezialisten hat bereits stattgefunden“ (ja) nach DEGUM-Stufen im dritten Screening 29 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Abbildung 16: Relative Häufigkeiten der für notwendig erachteten und der bereits erfolgten Überweisungen an eine Spezialisten im dritten Screening, getrennt nach DEGUM-Stufen Abbildung 16 zeigt, dass die Verteilung des relativen Anteils der bereits erfolgten Überweisungen der Verteilung der für erforderlich erachteten Überweisungen - wie im ersten und zweiten Screening auch. Allerdings dominieren im dritten Screening, bei fortgeschrittenen Gestationsalter, die bereits erfolgten Überweisungen die noch für notwendig gehaltenen. Dies war im ersten und zweiten Screening noch umgekehrt. 6.2 Zusammenhang zwischen dem Überweisungsverhalten und dem Alter der untersuchten Frauen Im Folgenden wird der Frage nachgegangen, ob ein Zusammenhang besteht zwischen dem Überweisungsverhalten der Ärzte und dem Alter der untersuchten Frau. Tabelle 16 zeigt die absoluten und relativen Häufigkeiten einer für notwendig erachtete Überweisung an einen Spezialisten aufgeteilt nach den drei Screenings und den Altersgruppen der untersuchten Frauen. Anhand der ersten Zeile soll gezeigt werden, wie zu lesen ist: Im Rahmen des ersten Screenings hielten die berichtenden Ärzte bei zwei Frauen im Alter zwischen 0 und 14 Jahren eine Überweisung an einen Spezialisten für erforderlich. Dies entspricht einem relativen Anteil von 66,7% aller Frauen zwischen 0 und 14 Jahren, die im Rahmen des ersten Screenings untersucht wurden. Im Rahmen des zweiten Screenings hielten die berichtenden Ärzte ebenfalls bei zwei Frauen im Alter zwischen 0 und 14 Jahren eine Überweisung an einen Spezialisten für erforderlich. Dies entspricht einem relativen Anteil von 50% aller Frauen zwischen 0 und 14 Jahren, die im Rahmen des zweiten Screenings untersucht wurden, usw. 30 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Häufigkeit "Überweisung an einen Spezialisten soll erfolgen" (ja) Screening 1 Altersgruppe Screening 2 Screening 3 absolut relativ absolut relativ absolut relativ 2 66,7% 2 50,0% 3 50,0% 15-19 4 3,4% 4 3,3% 2 1,8% 20-24 15 2,4% 25 3,9% 30 5,0% 25-29 44 3,1% 68 4,9% 35 2,7% 30-34 63 4,8% 105 8,3% 57 4,3% 35-39 134 23,2% 98 17,3% 28 4,8% 40-44 35 34,7% 24 26,7% 9 8,4% 2 25,0% 0 0,0% 2 20,0% 299 7,2% 326 8,0% 166 4,1% 0-14 45gesamt Tabelle 16: Häufigkeit „Überweisung an einen Spezialisten soll erfolgen“ (ja) gruppiert nach Altersgruppe der untersuchten Frauen und Screening Tabelle 17 zeigt die absoluten und relativen Häufigkeiten einer bereits erfolgten Überweisung an einen Spezialisten aufgeteilt nach den drei Screenings und den Altersgruppen der untersuchten Frauen. Häufigkeit "Überweisung an einen Spezialisten hat bereits stattgefunden" (ja) Screening 1 Altersgruppe Screening 2 Screening 3 absolut relativ absolut relativ absolut relativ 2 66,7% 2 50,0% 2 33,3% 15-19 0 0,0% 1 0,8% 3 2,8% 20-24 10 1,6% 20 3,1% 44 7,3% 25-29 24 1,7% 57 4,1% 103 7,9% 30-34 23 1,8% 90 7,1% 145 10,8% 35-39 32 5,5% 110 19,4% 142 24,6% 40-44 7 6,9% 24 26,7% 38 35,5% 45- 0 0,0% 0 0,0% 4 40,0% 98 2,4% 304 7,5% 481 11,9% 0-14 gesamt Tabelle 17: Häufigkeit „Überweisung an einen Spezialisten hat bereits stattgefunden“ (ja) gruppiert nach Altersgruppe der untersuchten Frauen und Screening 31 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Abbildung 17: Relative Häufigkeiten einer erforderlichen oder bereits erfolgten Überweisung an einen Spezialisten gruppiert nach Altersgruppen der untersuchten Frauen im Rahmen des ersten Screenings Abbildung 17 zeigt die relativen Häufigkeiten einer erforderlichen bzw. einer bereits erfolgten Überweisung an einen Spezialisten getrennt nach Altersgruppen der untersuchten Frauen. Dabei wird deutlich, dass die relative Häufigkeit der erforderlichen und der bereits erfolgten Überweisungen zunächst mit dem Alter der über 14-jährigen untersuchten Frauen zunimmt und bei den 4044jährigen ihr Maximum erreicht. Je älter also die untersuchte Frau, desto häufiger wird eine Überweisung an einen Spezialisten für notwendig erachtet und auch durchgeführt. Bei den angesprochenen Altersgruppen dominieren die Häufigkeiten als notwendig angesehener Überweisungen die Häufigkeiten bereits erfolgter Überweisungen. Eine Ausnahme bilden die sehr jungen Frauen im Alter von 0-14 Jahren. Hier erachten die berichtenden Ärzte eine Überweisung an einen Spezialisten wesentlich häufiger für erforderlich und geben auch wesentlich häufiger an, bereits an einen Spezialisten überwiesen zu haben, als in allen anderen Altersgruppen. Auch gibt es bei diesen sehr jungen Frauen keine Diskrepanz zwischen den Häufigkeiten der als notwendig eingeschätzten und der bereits erfolgten Überweisungen. 32 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Abbildung 18: Relative Häufigkeiten einer erforderlichen oder bereits erfolgten Überweisung an einen Spezialisten getrennt nach Altersgruppen der untersuchten Frauen im Rahmen des zweiten Screenings Abbildung 18 zeigt die relativen Häufigkeiten einer erforderlichen oder bereits erfolgten Überweisung an einen Spezialisten getrennt nach Altersgruppen der untersuchten Frauen im Rahmen des zweiten Screenings. Die Struktur gleicht im Wesentlichen der aus dem ersten Screening in Abbildung 17: Hohe Häufigkeiten bei den sehr jungen Frauen zwischen 0 und 14 Jahren. Dann ein Anstieg von sehr niedrigem Niveau bei den 15-19jährigen bis hin zu den 40-44jährigen. Bei den ganz jungen und den Frauen ab 35 Jahren ist allerdings eine Veränderungen im Vergleich zum ersten Screening zu beobachten: In diesen Altersgruppen dominiert der Anteil der bereits stattgefundenen Überweisungen den Anteil der erforderlichen. Dies deutet darauf hin, dass die berichtenden Ärzte bei diesen Altersgruppen verstärkt auf eine schnelle Überweisung an einen Spezialisten drängen. Abbildung 19: Relative Häufigkeiten einer erforderlichen oder bereits erfolgten Überweisung an einen Spezialisten getrennt nach Altersgruppen der untersuchten Frauen im Rahmen des dritten Screenings 33 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Abbildung 19 schließlich zeigt die Häufigkeiten einer erforderlichen oder bereits erfolgten Überweisung an einen Spezialisten getrennt nach Altersgruppen der untersuchten Frauen im Rahmen des dritten Screenings. Auch im dritten Screening ergibt sich das aus den beiden ersten bekannte Grundmuster: ein Anstieg der relative Häufigkeiten mit dem Alter der untersuchten Frauen und besonders hohe relative Häufigkeiten bei den ganz jungen. Deutlich domminieren im dritten Screening die bereits erfolgten Überweisungen an einen Spezialisten die lediglich für notwendig erachteten. Einzige Ausnahme bilden die ganz jungen Frauen. Ein Blick auf die absoluten Zahlen in Tabelle 16 und 17 zeigt jedoch, dass der Rückgang bei den relativen Häufigkeiten der bereits erfolgten Überweisungen um fast 20 Prozentpunkte gegenüber den als notwendig erachteten bei den ganz jungen Frauen durch einen Rückgang um lediglich einen Überweisungsfall ausgelöst wird. 6.3 Zusammenfassung zum Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte Über die drei Screenings hinweg nimmt mit fortlaufender Zeit die Häufigkeit der für erforderlich gehaltenen Überweisungen an einen Spezialisten ab und die Häufigkeit der bereits erfolgten Überweisungen an einen Spezialisten nimmt zu (vgl. Abbildung 13). Zum Zeitpunkt des ersten Screenings betrug der Anteil der bereits an einen Spezialisten überwiesenen Frauen 2,4%. Dem entsprechen 28 Überweisungen im Quartal. Zum Zeitpunkt der Dokumentation des zweiten Screenings lag der Anteil der bereits an einen Spezialisten überwiesenen Frauen bereits bei 7,5%. Dem entsprechen 86 Überweisungen im Quartal. Im dritten Screening stieg ihr Anteil weiter auf 11.9%. Dem entsprechen 136 Überweisungen im Quartal (vgl. Tabelle8). Je höher Gestationsalter, desto höher der Anteil und die Absolute Häufigkeit bereits erfolgter Überweisungen an einen Spezialisten. Der Anteil der Dokumentationen in denen eine Überweisung an einen Spezialisten für erforderlich erachtet wurde, lag dagegen im ersten bei Screening bereits bei 7,2%. Dem entsprechen 85 Überweisungen im Quartal. Während des zweiten Screenings lag der Anteil der für erforderlich erachteten Überweisungen ähnlich hoch bei 8%. Dem entsprechen 92 Überweisungen im Quartal. Während des dritten Screenings lag der Anteil der für erforderlich erachteten Überweisungen an allen Dokumentationen dagegen nur noch bei 4,1%. Dem entsprechen 47 Überweisungen im Quartal. Dies weist darauf hin, dass nach dem zweiten Screening der Großteil der abklärungsbedürftigen Befunde bereits gestellt ist, denn im dritten Screening halbiert sich etwa der Anteil der Befunde, die einen Überweisung an einen Spezialisten erforderlich machen. Die Verteilungen der für erforderlich gehaltenen und bereits erfolgten Überweisungen über die drei DEGUM-Stufen hinweg zeigen in allen drei Screenings als gemeinsames Merkmal den Rückgang der relativen Häufigkeit bei Ärzten mit DEGUM-Stufe 2. Dies deckt sich mit dem Befund, dass Ärzte ohne DEGUM-Stufe und mit DEGUM-Stufe 1 verstärkt zu Ärzten mit DEGUM-Stufe 2 überweisen. Überweisende Ärzte mit DEGUM-Stufe 3 müssen aufgrund der geringen absoluten Häufigkeiten von Überweisungen in dieser Gruppe wieder gesondert betrachtet werden. Bezüglich des Zusammenhangs zwischen Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte und dem Alter der untersuchten Frauen bleibt festzuhalten, dass mit zunehmendem Alter der untersuchten Frauen der Anteil der Überweisungen an einen Spezialisten zunimmt. 34 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG 7 Zusammenhang zwischen Befund und Überweisungsverhalten Im Folgenden wird der Frage nachgegangen, welcher Zusammenhang zwischen dem Befund der sonographischen Untersuchung und dem Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte besteht. Dazu werden die drei Screenings wieder getrennt und nacheinander betrachtet. 7.1 Zusammenhang zwischen Befund und Überweisungsverhalten im ersten Screening Tabelle 18 zeigt das Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte im ersten Screening. In bekannter Weise wird differenziert, ob eine Überweisung an einen Spezialisten als erforderlich erachtet wurde und ob diese bereits erfolgt ist. Auch wird dokumentiert, ob einen Konsiliaruntersuchung veranlasst wurde. Anhand der ersten Zeile soll gezeigt werden, wie zu lesen ist: Ein intrauteriner Sitz wurde insgesamt 20-mal verneint. In zwei dieser Fälle wurde einen Überweisung an einen Spezialisten für erforderlich erachtet. Dies entspricht einem relativen Anteil von 10%. In einem Fall war die Überweisung an einen Spezialisten zum Berichtszeitpunkt bereits erfolgt. Dies entspricht einem relativen Anteil von 5%. In vier Fällen wurde eine Konsiliaruntersuchung veranlasst. Dies entspricht einem Anteil von 20%. Am häufigsten hielten die befragten Ärzte eine Überweisung für erforderlich bei Mehrlingsschwangerschaften (27%), bei allgemeinen Auffälligkeiten (22,2%) und bei nicht zeitgerechter Entwicklung (10,7%). Demgegenüber hielten die berichtenden Ärzte bei nicht darstellbaren Extremitäten nur in 6,3% aller Fälle eine Überweisung an einen Spezialisten für notwendig und bei der Diagnose „offener Rücken“ sogar nur in 5% der Fälle. Bereits erfolgt war eine Überweisung an einen Spezialisten am häufigsten bei den Befunden „allgemeinen Auffälligkeiten“ (11,1%) und „Mehrlingsschwangerschaft“ (7,%). Am geringsten ist der Anteil der bereits erfolgten Überweisungen bei den Befunden „nicht zeitgerechte Entwicklung“ und „Extremitäten nicht darstellbar“ (1,3%). Der Anteil der veranlassten Konsiliaruntersuchung war am höchsten bei den Befunden „allgemeine Auffälligkeiten“ (34,3%), „Embryo nicht darstellbar“ (21,1%) und „kein intrauteriner Sitz“ (20%). Am geringsten war er bei den Befunden „Mehrlingsschwangerschaft“ (10,0%) und „Extremitäten nicht darstellbar“ (6,3%). Besonders gering war der Anteil der für erforderlich erachteten bzw. bereits erfolgten Überweisungen und der veranlassten Konsiliaruntersuchungen, wenn die berichtenden Ärzte die Möglichkeit hatten, die Antwortoption „keine Angabe“ zu wählen. Offensichtlich war diese Antwortoption für die berichtenden Ärzte überwiegend nicht mit einem besonderen Abklärungsbedarf bezüglich des Befundes verbunden. 35 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Screening 1: Überweisungsverhalten nach Befund Überweisung an Überweisung an KonsiliarunterSpezialisten Spezialisten suchung veranerforderlich bereits erfolgt lasst gesamt absolut relativ absolut relativ absolut relativ Intrauteriner Sitz (nein) 20 2 10,0% 1 5,0% 4 20,0% Embryo darstellbar (nein) 19 3 7,1% 1 5,3% 4 21,1% Herzaktion (nein) 62 4 6,5% 2 3,2% 10 16,1% 100 27 27,0% 7 7,0% 10 10,0% Mehrlingsschwangerschaft (ja) Auffälligkeiten (ja) 99 22 22,2% 11 11,1% 34 34,3% 140 15 10,7% 4 2,9% 15 10,7% Ex. darstellbar (nein) 80 5 6,3% 1 1,3% 5 6,3% Ex. darstellbar (k.A.) 659 29 4,4% 11 1,7% 18 2,7% zeitgerechte Entwicklung (nein) Rücken geschlossen (nein) 20 1 5,0% 1 5,0% 3 15,0% Rücken geschlossen (k.A.) 1217 68 5,6% 21 1,7% 28 2,3% Tabelle 18: Überweisungen in Abhängigkeit vom Befund in Screening 1 Abbildung 20: Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte in Abhängigkeit des Befundes im ersten Screening Abbildung 20 zeigt eine graphische Darstellung des Überweisungsverhaltens der berichtenden Ärzte in Abhängigkeit des Befundes im ersten Screening. Das Diagramm zeigt die relativen Anteile der untersuchten Frauen mit einem bestimmten Befund, für die eine Überweisung an einen Spezialisten als notwendig erachtet wurde oder bereits erfolgte oder für die eine Konsiliaruntersuchung veranlasst wurde. Die exakten Daten dazu finden sich in Tabelle 18. 36 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG 7.2 Zusammenhang zwischen Befund und Überweisungsverhalten im zweiten Screening Im Folgenden wird der Frage nach einem Zusammenhang zwischen dem Untersuchungsbefund und dem Überweisungsverhalten der beteiligten Ärzte im zweiten Screening nachgegangen. Dazu werden die Analyseschritte aus der Darstellung des ersten Screenings wiederholt. Die Tabellen 19 und 20 zeigen in bereits bekannter Darstellung das Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte in Abhängigkeit vom Untersuchungsbefund im zweiten Screening. Wie üblich, wird differenziert, ob eine Überweisung an einen Spezialisten als erforderlich erachtet wurde und ob diese bereits erfolgt ist bzw. ob einen Konsiliaruntersuchung veranlasst wurde. Abweichend vom Vorgehen im ersten Screening wurde die Tabelle zum Überweisungsverhalten nach Befund zweigeteilt. Der erste Teil (Tabelle 19) enthält die eindeutig „kritischen“ Befunde. Das sind jene Befunde, die eindeutig auf ein erhöhtes Risiko für den Embryo hinweisen. Der zweite Teil (Tabelle 20) enthält die Fälle in denen die berichtenden Ärzte die Antwortoption „keine Angabe“ gewählt haben. Dieses Vorgehen wurde gewählt, um bei der Vielzahl der im zweiten Screening zu berücksichtigenden Befundvariablen eine übersichtlichere Darstellung zu erzielen. Screening 2: Überweisungsverhalten nach Befund Überweisung an Spezialisten erforderlich gesamt Überweisung an Spezialisten bereits erfolgt Konsiliaruntersuchung veranlasst absolut relativ absolut relativ absolut relativ 89 41 46,1% 28 31,5% 27 30,3% 8 2 25,0% 1 12,5% 5 62,5% 61 8 13,1% 6 9,8% 4 6,6% k.B. Fruchtwassermenge (ja) 291 31 10,7% 29 10,0% 26 8,9% k.B. körperlich Entwicklung (ja) 147 25 17,0% 19 12,9% 36 24,5% k.B. Körperumriss (ja) 118 18 15,3% 13 11,0% 26 22,0% k.B. fetale Strukturen (ja) 172 41 23,8% 22 12,8% 52 30,2% k.B. Herztätigkeit (ja) 154 27 17,5% 18 11,7% 38 34,7% k.B. Bewegung (ja) 117 18 15,4% 13 11,1% 26 22,2% 21 10 47,6% 10 47,6% 14 66,7% 9 2 22,2% 2 22,2% 6 66,7% 13 5 38,5% 6 46,2% 6 46,2% Konturauffälligkeiten (ja) 5 2 40,0% 1 20,0% 5 100,0% Fehlposition Herz (ja) 7 3 42,9% 2 28,6% 3 42,9% intrathorakale zystische Strukturen (ja) 5 2 40,0% 1 20,0% 3 60,0% Konturunterb. vordere Bauchwand (ja) 4 2 50,0% 2 50,0% 3 75,0% 16 2 12,5% 1 6,3% 5 31,3% 7 3 42,9% 2 28,6% 6 85,7% 16 4 25,0% 3 18,8% 6 37,5% 8 3 37,5% 3 37,5% 5 62,5% Einling (nein) Lebenszeichen (nein) Plazentalok (Kontrolle) erk. v. Dysproportionen (ja) Abw. v. ovoider Kopfform (ja) liquide intrakranielle Raumforderung (ja) fehlende Darst. Magen / atypische Pos. (ja) atyp. Flüssigkeitsans. Abdomen (ja) fehlende Darst. Harnblase (ja) unregelmäßige dorsale Kontur (ja) Tabelle 19: Überweisungen in Abhängigkeit vom Befund in Screening 2 37 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Der Anteil als notwendig eingeschätzter Überweisungen an einen Spezialisten war am höchsten bei einer „Konturunterbrechung der vorderen Bauchwand“ (50%), bei „Erkennen von Dysproportionen“ (47,6%) und bei „Mehrlingsschwangerschaften“ (46,1%). Eine Überweisung an einen Spezialisten war am häufigsten bereits erfolgt bei einer „Konturunterbrechung der vorderen Bauchwand“ (50%), bei „Erkennen von Dysproportionen“ (47,6%) und bei „liquiden intrakraniellen Raumforderungen“ (46,2%). Der Anteil der Veranlassten Konsiliaruntersuchungen war am höchsten bei „Konturauffälligkeiten“ (100%), „atypischen Flüssigkeitsansammlungen im Abdomen“ (85,7%) und bei einer „Konturunterbrechung der vorderen Bauchwand“ (75%). Am geringsten war der Anteil der als notwendig erachteten Überweisungen an einen Spezialisten bei einer „kontrollbedürftigen Plazentalokalisation“ (13,1%), bei „fehlender Darstellung bzw. atypischer Position des Magens“ (12,5%) und bei einer „kontrollbedürftigen Fruchtwassermenge“ (10,7%). Der Anteil der bereits erfolgten Überweisungen an einen Spezialisten war am geringsten bei einer „kontrollbedürftigen Fruchtwassermenge“ (10%), einer „kontrollbedürftigen Plazentalokalisation“ (9,8%) und einer „fehlenden Darstellbarkeit bzw. atypischen Position des Magens“ (6,3%). Der Anteil der bereits veranlassten Konsiliaruntersuchungen war am geringsten bei den Befunden „kontrollbedürftige Fruchtwassermenge“ (8,9%) und „ kontrollbedürftige Plazentalokalisation“ (6,6%). Abbildung 21: Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte in Abhängigkeit des Befundes im zweiten Screening Abbildung 21 zeigt eine graphische Darstellung des Überweisungsverhaltens der berichtenden Ärzte in Abhängigkeit des Befundes im zweiten Screening. Das Diagramm zeigt die relativen Anteile der untersuchten Frauen mit einem bestimmten Befund, für die eine Überweisung an einen Spezialisten 38 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG als notwendig erachtet wurde oder bereits erfolgte bzw. für die eine Konsiliaruntersuchung veranlasst wurde. Die exakten Werte können Tabelle 19 entnommen werden. Tabelle 20 zeigt, wie angekündigt, das Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte, falls im zweiten Screening explizit keine Angaben zu bestimmten Befunden gemacht wurden. Screening 2: Überweisungsverhalten nach Befund Überweisung an Überweisung an Spezialisten Spezialisten erforderlich bereits erfolgt gesamt absolut relativ absolut relativ Konsiliaruntersuchung veranlasst absolut relativ erk. v. Dysproportionen (k.A.) 961 62 6,5% 63 6,6% 36 3,7% Abw. v. ovoider Kopfform (k.A.) 979 63 6,4% 63 6,4% 36 3,7% liquide intrakranielle Raumforderung (k.A.) 988 64 6,5% 64 6,5% 37 3,7% Konturauffälligkeiten (k.A.) 1022 72 7,0% 69 6,8% 46 4,5% Fehlposition Herz (k.A.) 1011 67 6,6% 66 6,5% 39 3,9% intrathorakale zystische Strukturen (k.A.) 1020 66 6,5% 69 6,8% 49 3,9% Konturunterb. vordere Bauchwand (k.A.) 981 70 7,1% 68 6,9% 43 4,4% fehlende Darst. Magen / atypische Pos. (k.A.) 978 64 6,5% 65 6,6% 40 4,1% atyp. Flüssigkeitsans. Abdomen (k.A.) 991 65 6,6% 67 6,8% 40 4,0% fehlende Darst. Harnblase (k.A.) 985 64 6,5% 63 6,4% 39 4,0% 1035 64 6,2% 63 6,1% 41 4,0% unregelmäßige dorsale Kontur (k.A.) Tabelle 20: Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte, falls im zweiten Screening explizit keine Angaben zu bestimmten Befunden gemacht wurden In Abbildung 22 werden die relativen Anteile der untersuchten Frauen für die eine Überweisung an einen Spezialisten als notwendig erachtet wurde oder bereits erfolgte bzw. für die eine Konsiliaruntersuchung veranlasst wurde und zu deren Untersuchungsbefund explizit keine Angabe gemacht wurde dargestellt. Dabei zeigt sich, dass die Verteilung dieses Anteils über alle Befunde hinweg im Wesentlichen unverändert bleibt. Es ist deshalb vermutlich davon auszugehen, dass andere Einflussgrößen (z.B. die in Tabelle 19 dargestellten Befunde) das Überweisungsverhalten der Ärzte bestimmen. 39 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Abbildung 22: Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte, falls im zweiten Screening explizit keine Angaben zu bestimmten Befunden gemacht wurden 7.3 Zusammenhang zwischen Befund und Überweisungsverhalten im dritten Screening Im Folgenden wird der Frage nach einem Zusammenhang zwischen dem Untersuchungsbefund und dem Überweisungsverhalten der beteiligten Ärzte im dritten Screening nachgegangen. Dazu werden die Analyseschritte aus den beiden vorangehenden Screenings wiederholt. Tabelle 21 zeigt in bereits bekannter Darstellung das Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte in Abhängigkeit vom Untersuchungsbefund im dritten Screening. Wie bisher wird differenziert, ob eine Überweisung an einen Spezialisten als erforderlich erachtet wurde und ob diese bereits erfolgt ist bzw. ob einen Konsiliaruntersuchung veranlasst wurde. Der Anteil als notwendig eingeschätzter Überweisungen an einen Spezialisten war am höchsten bei Mehrlingsschwangerschaften (32,1%), bei fehlenden Lebenszeichen des Embryos (30%) und bei einer nicht zeitgerechten Entwicklung (23,8%). Der höchste Anteil bei den bereits erfolgten Überweisungen ergab sich bei Mehrlingsschwangerschaften (46,2%), nicht zeitgerechter Entwicklung des Embryos (32,9%) und bei einer kontrollbedürftigen Plazentalokalisation (31,7%). Eine Konsiliaruntersuchung wurde relativ am häufigsten veranlasst bei fehlenden Lebenszeichen (60%), kontrollbedürftigen fetalen Strukturen (32,9%) und kontrollbedürftiger Herztätigkeit (30,3%). Der geringste Anteil bei den für notwendig erachteten Überweisungen an einen Spezialisten ergab sich bei kontrollbedürftiger Fruchtwassermenge (13,3%) und kontrollbedürftiger Bewegung (17%). Der geringste Anteil bei den bereits erfolgten Überweisungen an einen Spezialisten ergab sich bei fehlenden Lebenszeichen (10%). Konsiliaruntersuchung wurden mit der geringsten relativen Häufigkeit bei kontrollbedürftiger Fruchtwassermenge (14,7%) und bei Mehrlingsschwangerschaften (15,9%) veranlasst. Screening 3: Überweisungsverhalten nach Befund gesamt Überweisung an Spezialisten erforderlich Überweisung an Spezialisten bereits erfolgt Konsiliaruntersuchung veranlasst absolut relativ absolut relativ absolut relativ Einling (nein) 78 18 32,1% 36 46,2% 12 15,4% Lebenszeichen (nein) 10 3 30,0% 1 10,0% 6 60,0% Plazentalok (Kontrolle) 41 9 22,0% 13 31,7% 10 24,4% Zeitger. Entwicklung (nein) 143 34 23,8% 47 32,9% 41 28,7% k.B. Fruchtwassermenge (ja) 339 45 13,3% 63 18,6% 50 14,7% k.B. körperl. Entwicklung (ja) 244 49 20,1% 61 25,0% 64 26,2% k.B. Körperumriss (ja) 116 22 19,0% 23 19,8% 34 29,3% k.B. fetale Strukturen (ja) 140 29 20,7% 38 27,1% 46 32,9% k.B. Herztätigkeit (ja) 119 24 20,2% 22 18,5% 36 30,3% k.B. Bewegung (ja) 112 19 17,0% 21 18,8% 29 25,9% Tabelle 21: Überweisungen in Abhängigkeit vom Befund in Screening 3 Abbildung 23 zeigt die relativen Häufigkeiten einer als erforderlich eingeschätzten oder bereits erfolgten Überweisung an einen Spezialisten bzw. einer veranlassten Konsiliaruntersuchung in Abhängigkeit vom Befund der Untersuchung im dritten Screening. Die Darstellung basiert auf den Werten aus Tabelle 21. 40 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Abbildung 23: Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte in Abhängigkeit des Befundes im dritten Screening 7.4 Zusammenfassung der Ergebnisse zum Zusammenhang zwischen Befund und Überweisungsverhalten Die Daten zeigen keinen offensichtlichen stabilen Zusammenhang zwischen dem Untersuchungsbefund und dem Überweisungsverhalten der untersuchenden Ärzte. In Tabelle 22 wurden die Befunde, die am häufigsten eine Überweisung bzw. Konsiliaruntersuchung nach sich zogen zusammengefasst und gegenübergestellt. Überweisung erforderlich Überweisung bereits erfolgt Konsiliaruntersuchung veranl. Screening 1 Mehrlingsschwangerschaft 27,0% allgemeine Auffälligkeiten allgemeine Auffälligkeiten 22,2% Mehrlingsschwangerschaft nicht zeitger. Entw. 10,7% - 11,1% allg. Auffälligkeit 7,0% Embryo n. darstellb. - 34,3% 21,1% kein intrauteriner Sitz 20,0% 100,0% Screening 2 Konturunt. vord. Bauchwand 50,0% Konturu. vord. Bauchwand 50,0% Konturauffälligkeiten Erk v. Dysproportionen 47,6% Erk v. Dysproportionen 47,6% atyp. Flüssig. Abdomen 85,7% Mehrlingsschwangerschaft 46,1% liquide intrakran. Raumford. 46,2% Konturunt. vord. Bauchw. 75,0% Mehrlingsschwangerschaft 32,1% Mehrlingsschwangerschaft 46,2% fehlende Lebenszeichen 60,0% fehlende Lebenszeichen 30,0% nicht zeitger. Entw. 32,9% kontrollb. fetale Strukturen 32,9% nicht zeitgerechte Entw. 23,8% kontrollbed. Platzentalok. 31,7% kontrollb. Herztätigkeit Tabelle 22: Die Befunde, die am häufigsten eine Überweisung nach sich ziehen, nach Screenings getrennt 30,3% Screening 3 41 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Im ersten Screening dominieren Mehrlingsschwangerschaften und allgemeine Auffälligkeiten, im zweiten Screening Konturunterbrechungen der vorderen Bauchwand und erkannte Dysproportionen und im dritten Screening Mehrlingsschwangerschaften und fehlende Lebenszeichen. 8 Fazit und Ausblick Ein Teil der eingangs genannten Forschungsfragen konnte eindeutig beantwortet werden. Dies gilt für die Frage, wie viele sonographische Untersuchungen durch Ärzte mit welchem Fortbildungsstand (DEGUM-Stufe) dokumentiert wurden aber auch für die Fragen, wie viele Überweisungen an einen Spezialisten im Schnitt im Quartal erfolgten und welcher Zusammenhang zwischen dem Überweisungsverhalten der berichtenden Ärzte und dem Alter der untersuchten Frauen bestand. So steigt z.B. mit zunehmendem Alter der untersuchten Frauen der Anteil der Untersuchungsberichte, die eine Überweisung an einen Spezialisten als erforderlich dokumentieren. Schwieriger gestaltet sich dagegen die Antwort auf die Frage nach dem Zusammenhang zwischen der Qualifikation der untersuchenden Ärzte und den berichteten Befunden. Bei manchen Befunden steigen die Detektionsraten mit dem Fortbildungsstand der untersuchenden Ärzte an. Dies deutet auf eine höhere Konzentration sog. „Risikoschwangerschaften“ bei höher qualifizierten Ärzten hin. Bei anderen Befunden ergibt sich dagegen ein Rückgang der Detektionsraten bei Ärzten mit mittlerem Fortbildungsstand. Möglicherweise wählen geringer qualifizierte Ärzte bei diesen Befunden „sicherheitshalber“ die kritische Diagnose, um zur genaueren Abklärung eine Überweisung an einen Spezialisten zu veranlassen. Hinsichtlich der Frage nach dem Zusammenhang zwischen dem Fortbildungsstand und dem Überweisungsverhalten der untersuchenden Ärzte bleibt festzuhalten: Ärzte ohne DEGUM-Stufe und mit Stufe 1 überweisen im Rahmen einer Überweisung an einen Spezialisten verstärkt zu Ärzten mit DEGUM-Stufe 2. Der Befund, der mit Abstand am häufigsten und über alle Screenings hinweg eine Überweisung an einen Spezialisten auslöst ist eine Mehrlingsschwangerschaft. Die anderen Befunde, die eine Überweisung an einen Spezialisten erforderlich machen oder zu einer bereits erfolgten Überweisung führen, variieren dagegen mit den verschiedenen Screenings bzw. mit dem Gestationsalter. Auffällig in diesem Zusammenhang ist auch, dass die Befunde, die zu einer Konsiliaruntersuchung führten, sich teilweise von den Befunden unterscheiden, die zu einer Überweisung an einen Spezialisten führten bzw. diese erforderlich machten. Die aufgezeigten Erklärungsansätze zu den gefundenen Datenstrukturen können teilweise nur als Hypothesen bezeichnet werden. Dies gilt insbesondere, insofern sie Annahmen hinsichtlich der Überlegungen und Motivationen der berichtenden Ärzte für bestimmte Handlungen treffen. Als Hypothesen wären diese Erklärungsansätze ggf. durch eine geeignete Befragung im Rahmen einer Folgeuntersuchung überprüfbar. Nichtsdestotrotz liefert die vorliegende Studie erste verlässliche Daten und belastbare Ergebnisse auf einem bisher kaum untersuchten Forschungsfeld. 42 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Anhang Der erste Teil des Anhangs enthält Screenshots der Fragebögen zur elektronischen Dokumentation der sonographischen Untersuchungen im KVB-Savenet. Im zweiten Teil wird das Informationsschreiben für die untersuchten Frauen exemplarisch dokumentiert, das auf der Grundlage der erfragten Untersuchungsergebnisse erstellt wurde. 43 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG 1 Screenshots des Fragebogens zur elektronischen Dokumentation 1.1 Startbildschirm der des Dokumentationsportals 44 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder 1.2 Fragebogen zum ersten Screening 45 FoMaG Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder 1.3 Fragebogen zum zweiten Screening 46 FoMaG Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder 47 FoMaG Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder 48 FoMaG Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder 1.4 Fragebogen zum dritten Screening 49 FoMaG Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder 50 FoMaG Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG 2 Dokumentation der Patienteninformation zu den Untersuchungsbefunden 2.1 Patienteninformation zu den Befunden des ersten Screenings Ergebnisse der ersten Ultraschalluntersuchung im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge Sehr geehrte Patientin, Sie waren zur Schwangerschaftsvorsorge in unserer Praxis. Dort haben wir mit Ihnen eine Ultraschalluntersuchung im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge durchgeführt, die auch mit Detailangaben in Ihrem Mutterpass dokumentiert wurde. Bei dieser Ultraschalluntersuchung kann der Arzt aufgrund der Größe des Embryos das Alter und den Geburtstermin des Kindes errechnen. Er kann im Ultraschall auch sehen, ob Mehrlinge erwartet werden. Es gibt verschiedene Arten, die Schwangerschaftswochen zu berechnen. Bei der ersten Angabe im Mutterpass 'SSW (LR)' wird von dem letzten Tag Ihrer letzten Periode ausgegangen. (SSW= Schwangerschaftswoche, LR= Letzte Regel) Intrauteriner Sitz In Ihrem Mutterpass wurde bei 'intrauteriner Sitz' „Ja“ angekreuzt: Das bedeutet, dass der Embryo in der Gebärmutterhöhle sitzt. Somit hat er den für ihn natürlich besten Platz in Ihrer Gebärmutter gefunden. In Ihrem Mutterpass wurde bei 'intrauteriner Sitz' „Nein“ angekreuzt: Das bedeutet, dass der Embryo nicht in der Gebärmutterhöhle sitzt. Wenn in der 9. SSW die Schwangerschaft nicht in der Gebärmutter nachzuweisen ist, besteht der dringende Verdacht auf eine Extrauterinschwangerschaft; also eine Schwangerschaft, bei der sich der Keim außerhalb der Gebärmutter entwickelt (Eileiter- oder Bauchhöhlenschwangerschaft). Diesen Hinweis sollten Sie mit Ihrem Arzt noch einmal persönlich besprechen. Embryo darstellbar Etwa ab der siebten Woche, mit einer Größe ab einem Millimeter, sollte der Embryo darstellbar sein. Herzaktion Ab einer Größe des Embryos von etwa zwei Millimeter kann zumeist bereits die Herzaktion gesehen werden. Mehrlingsschwangerschaft 51 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Eine Mehrlingsschwangerschaft liegt vor, wenn sich in der Gebärmutter mehr als ein Embryo entwickelt. Dadurch sind im Schwangerschaftsverlauf regelmäßige und engmaschigere Untersuchungen bei Ihrem Facharzt notwendig Nur bei Mehrlingsschwangerschaft Die folgenden Erläuterungen geben Auskunft über die Art der Mehrlingsschwangerschaft. Die medizinischen Begriffe sollen hier kurz erläutert werden. Bei offenen Fragen über die Bedeutung oder über die Auswirkungen auf Ihre Schwangerschaft wenden Sie sich bitte jederzeit an Ihren betreuenden Facharzt. Dichorial, monochorial-diamniot monochorial-monoamniot Dichorial bedeutet, dass das Ultraschallbild Zwillinge mit zwei getrennten Plazenten (Mutterkuchen) und Fruchthöhlen aufzeigt. Das bedeutet, dass beide Zwillingskinder einen eigenen Mutterkuchen für ihre Versorgung haben. Bei dichorialen Zwillingen wird eine zumindest vierwöchige Ultraschalluntersuchung einschließlich routinemäßiger sonographischer Vermessung des Gebärmutterhalses empfohlen. Ab der 18. Woche sollten dichoriale Zwillinge in circa drei- bis vierwöchigen, ab der 31. Woche in etwa zweiwöchigen Intervallen untersucht werden. Monochorial-diamniot bedeutet, dass das Ultraschallbild Zwillinge mit nur einer Plazenta (Mutterkuchen), aber zwei Fruchthöhlen aufzeigt. Das bedeutet, dass die Zwillingskinder sich zwar einen Mutterkuchen teilen, sich aber in zwei getrennten Fruchthöhlen entwickeln können. Ca. 20% aller Zwillinge sind monochorial-diamniot. Bei monochorialen Zwillingen sollten die Kontrollen alle ein bis zwei Wochen stattfinden. Ihr Facharzt wird Ihnen diesen Hinweis und die Folgen für den Schwangerschaftsverlauf gerne näher erläutern. Monochorial- monoamniot bedeutet, dass das Ultraschallbild Zwillinge mit nur einer Plazenta (Mutterkuchen) und einer Fruchthöhle aufzeigt. Diese Zwillingskonstellation ist sehr selten (0,3% aller Zwillingsschwangerschaften) und bedarf einer intensiven Überwachung durch den Facharzt. Dieser wird Sie über alle weiteren Details aufklären. Auffälligkeiten Auffälligkeiten bedeuten, dass ungewöhnliche Ergebnisse bei der Ultraschalluntersuchung festegestellt wurden. Wenn Auffälligkeiten vorhanden sind, sollten Sie sich diese von Ihrem Arzt genau erklären lassen. Scheuen Sie sich nicht vor Fragen, Ihr Facharzt steht Ihnen gerne mit Rat zur Seite. Zeitgerechte Entwicklung Die Ultraschall-Untersuchung zeigt eine zeitgerechte Entwicklung des Embryos. Ihr Baby entwickelt sich also genau richtig. Wenn dies nicht der Fall ist, ist eine weitere Kontrolle dieser Befunde erforderlich. Ihr Facharzt wird Ihnen mit Unterstützung und Beratung zur Seite stehen. Konsiliaruntersuchung veranlasst 52 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Konsiliaruntersuchung, das bedeutet, dass eine Untersuchung durch einen weiteren Arzt erforderlich ist. Extremitäten darstellbar Die Extremitäten sind darstellbar, das bedeutet, die Arme und Beine Ihres Kindes, konnten in der Ultraschalluntersuchung dargestellt werden. Wenn das nicht der Fall ist, sprechen Sie diesen Befund bitte mit Ihrem Facharzt ab. Rücken geschlossen Beim Befund „Rücken geschlossen“, ist alles in Ordnung. Der offene Rücken stellt eine Hemmungsfehlbildung dar, bei der ein oder mehrere nebeneinander liegende Wirbelbögen nicht geschlossen sind. Am häufigsten findet sich diese Fehlbildung in der Lendenwirbelsäule und im Kreuzbeinbereich, sie kann aber auch die Brustwirbelsäule betreffen. Diese Diagnose sollte auf jeden Fall eine weitere Kontrolle zur Folge haben. Bitte lassen Sie sich hierzu von Ihrem Facharzt beraten und aufklären. Messergebnisse Mit der Sonographie lässt sich die Größenentwicklung des Kindes anhand der Körpermaße zuverlässig erfassen. Bei allen Ultraschall-Untersuchungen werden bestimmte Messergebnisse in den Mutterpass eingetragen, um die Entwicklung Ihres Kindes nachzuvollziehen. FS (Fruchtsack) Der Fruchtsack stellt den Durchmesser der Fruchthöhle dar, in der sich Ihr Kind entwickelt. SSL (Scheitel-Steiß-Länge) Die Scheitel-Steiß-Länge bezeichnet die Sitzhöhe des ungeborenen Kindes. Sie misst den Abstand zwischen Gesäß und oberer Kopfbegrenzung. Da die Scheitel-Steiß-Länge zunächst linear mit dem Schwangerschaftsalter wächst, stellt sie ein zuverlässiges Bestimmungsmaß für das Schwangerschaftsalter dar. BPD (Biparietaler Durchmesser) Der Biparietaler Durchmesser misst den Kopfdurchmesser von Schläfe zu Schläfe, das heißt den Kopf Ihres Kindes im Längsschnitt. Eine Schwangerschaft bedeutet für jede Frau eine große Herausforderung. Wir hoffen Ihnen mit dieser Erklärung zur Ultraschalluntersuchung etwas geholfen zu haben, so dass Sie auch schon jetzt an der Entwicklung Ihres Kindes teilhaben können. Wenn Sie ungeklärte Fragen haben, wenden Sie sich bitte jederzeit an Ihren Facharzt, der Ihnen gerne mit Rat und Tat zur Seite steht. Freundliche Grüße 53 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Name Ihres Arztes 2.2 Patienteninformation zu den Befunden des zweiten Screenings Ergebnisse der zweiten Ultraschalluntersuchung im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge Sehr geehrte Patientin, Sie waren zur Schwangerschaftsvorsorge in unserer Praxis. Dort haben wir mit Ihnen eine Ultraschalluntersuchung im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge durchgeführt, die auch mit Detailangaben in Ihrem Mutterpass dokumentiert wurde. Bei diesem Ultraschall kann Ihr Arzt schon genauere Auskünfte zu Ihrem Baby geben. Wertvolle Informationen über die körperliche Entwicklung, Wachstum und Größe Ihres Kindes sollen dabei gewonnen werden: Hierfür werden die Gliedmaßen gemessen, das Skelett und die Vitalität der Organe überprüft. Es gibt zwei Arten, die Schwangerschaftswochen zu berechnen. Bei der ersten Angabe im Mutterpass 'SSW (LR)' wird von dem letzten Tag Ihrer letzten Periode ausgegangen. (SSW= Schwangerschaftswoche, LR= Letzte Regel) Aufgrund der Ultraschalluntersuchung kann aber die Schwangerschaftswoche korrigiert werden. Das bedeutet, dass der Arzt durch diese Ergebnisse das Alter des Embryos in Wochen genauer bestimmen kann. Einling Wird im Ultraschall ein Einling dargestellt, bedeutet das, Sie bekommen mit hoher Wahrscheinlichkeit nur ein Kind. Wenn im Ultraschall kein Einling dargestellt werden konnte, bedeutet dies, Sie bekommen Mehrlinge. Einzelheiten dazu besprechen Sie bitte mit Ihrem betreuenden Frauenarzt. Lebenszeichen Durch die Ultraschalluntersuchung werden Lebenszeichen des Kindes angezeigt. Sollte das nicht der Falll sein, klären Sie die Hintergründe zu diesem Befund bitte mit Ihrem Arzt. Bitte sprechen Sie bei Ihm diesbezüglich alle Unsicherheiten an. Plazentalok/ -struktur Plazentalok steht für Plazentalokalisation und gibt Auskunft über den Sitz des Mutterkuchens in der Gebärmutter. Die Plazentastruktur beschreibt den Aufbau des Mutterkuchens. Die Plazenta ist ein Organ, das in der Schwangerschaft aufgebaut wird. Sie verbindet den mütterlichen und den kindlichen Kreislauf und sorgt über die Nabelschnur für die Ernährung des Kindes im Mutterleib. Wurde „normal“ angekreuzt, ist der Sitz und die Struktur der Plazenta im Ultraschall normal. Das bedeutet für Sie, dass ihr Kind durch den Mutterkuchen bestmöglich versorgt werden kann. 54 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Wurde „Kontrolle“ angekreuzt, dann ist der Sitz und die Struktur der Plazenta im Ultraschall als kontrollbedürftig eingestuft. Die Ultraschalluntersuchung konnte Ihrem Arzt Hinweise geben, so dass dieser mit einer weiteren Ultraschalluntersuchung Aufschluss über Hinweiszeichen auf bestehende oder zu erwartende Komplikationen ersehen kann. Bitte sprechen Sie Ihren Arzt auf alle für Sie offenen Fragen an. Kommentar zum Sitz der Plazenta Die Plazenta kann in verschiedenen Bereichen der Gebärmutter sitzen. Wenn bei der Ultraschalluntersuchung der Sitz der Plazenta genauer bestimmt werden konnte, kann Ihr Arzt diesen hier kommentieren. Beachten Sie bitte: Ein Kommentar zum Sitz der Plazenta bedeutet nicht, dass Ihre Plazenta ungewöhnlich, oder an der falschen Stelle sitzt. Es ist nur eine Beschreibung des Sitzes der Plazenta im Ultraschall-Bild. Wenn Sie die Bedeutung des eingetragenen Kommentars nicht verstehen, fragen Sie Ihren betreuenden Facharzt nach der weiteren Erläuterung. Hier einige Kommentarerklärungen: anterior oder VW (Vorderwand): Das bedeutet die Plazenta liegt an der vorderen Bauchwand, das heißt an Ihrer Bauchwand. posterior oder HW (Hinterwand):. Ihre Plazenta liegt an der hinteren Bauchwand, das heißt zum mütterlichen Rücken. SW (Seitenwand): Ihre Plazenta liegt an der Seitenwand Ihrer Gebärmutter. Fundus: Die Plazenta liegt an der Oberkante der Gebärmutter. Zeitgerechte Entwicklung Wenn „Ja“ angekreuzt ist: Die Ultraschalluntersuchung zeigt eine zeitgerechte Entwicklung des Embryos. Ihr Baby entwickelt sich also genau richtig. Wenn „Nein“ angekreuzt ist: Die Ultraschalluntersuchung zeigt keine zeitgerechte Entwicklung des Embryos. Die Ergebnisse legen dar, dass sich Ihr Baby nicht vorhergesehen entwickelt. Deswegen ist eine weitere Kontrolle dieser Befunde erforderlich. Ihr Facharzt wird Ihnen mit Unterstützung und Beratung zur Seite stehen. Kontrollbedürftige Befunde In diesem Abschnitt geht der Arzt Hinweiszeichen, so genannte kontrollbedürftige Befunde, nach, mit denen er prüfen kann, ob sich in Ihrer Schwangerschaft alles gut entwickelt. Ein kontrollbedürftiger Befund muss nicht immer sofort ein Risiko oder eine Komplikation darstellen, sollte aber sorgfältig beobachtet und gegebenenfalls genauer untersucht werden. Fruchtwassermenge Das klare oder milchige Fruchtwasser füllt die ganze Fruchtblase aus und kann dem Embryo so ideale Lebensbedingungen bieten. Die Fruchtwassermenge ist ein Hinweiszeichen auf den Zustand des Babys. 55 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Körperumriss Der Körperumriss Ihres Kindes sollte befundfrei dargestellt werden, wenn keinerlei Auffälligkeiten vorliegen. Fetale Strukturen Bei dem Hinweiszeichen fetale Strukturen werden alle erkennbaren Organe Ihres Kindes auf Auffälligkeiten untersucht. Herztätigkeit Die Herztätigkeit bedeutet, dass das Herz des Kindes gemäß seiner natürlichen Entwicklung schnell und regelmäßig schlägt. Bewegung Im Ultraschall werden die Bewegungen Ihres Kindes untersucht. Starre und sich ständig wiederholende Bewegungen des Kindes können ein Hinweis auf Auffälligkeiten sein. Hier sollten zusätzliche Untersuchungen erfolgen. Der Facharzt wird Sie über weitere Details aufklären. Konsiliaruntersuchung veranlasst Konsiliaruntersuchung bedeutet, dass eine Untersuchung durch einen weiteren Arzt zur Abklärung von Unklarheiten notwendig ist. Messergebnisse Mit der Sonographie lässt sich die Größenentwicklung des Kindes anhand seiner Körpermaße zuverlässig erfassen. Bei allen Ultraschalluntersuchungen werden bestimmte Messergebnisse in den Mutterpass eingetragen, um die Entwicklung Ihres Kindes nachzuvollziehen. BPD (Biparietaler Durchmesser) Der Biparietaler Durchmesser misst den Kopfdurchmesser von Schläfe zu Schläfe, das heißt den Kopf Ihres Kindes im Querdurchschnitt. FOD (Fronto-okzipitaler Durchmesser) Hier wird der Kopfdurchmesser von der kindlichen Stirn zum Hinterkopf gemessen. KU (Kopfumfang) Hier wird der Kopfumfang Ihres Kindes gemessen. ATD (Abdominaler Transversal-Durchmesser) Der Abdominaler Transversal-Durchmesser misst den Bauchdurchmesser Ihres Kindes von der linken zur rechten Bauchseite bzw. von Rippe zu Rippe. APD (Anterior-posterior Durchmesser) 56 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Der Anterior-posterior Durchmesser ist der Durchmesser des Babybauchs vom Rückgrat bis zum Bauchnabel. AU (Abdomenumfang) Der Abdomenumfang ist der Umfang des Bauchs Ihres Kindes. FL (Femurlänge) Die Femurlänge bezeichnet die Länge des Oberschenkels Ihres Babys. (Der Wert des Oberschenkels entspricht, mit Sieben multipliziert, in etwa der Gesamtlänge Ihres Kindes). HL (Humeruslänge) Die Humeruslänge bezeichnet die Länge der Oberarmknochen. Biometrieinterpretation nach DEGUM Die nächsten Angaben sind über die Kriterien der Mutterschaftsvorsorge hinausgehende Hinweiszeichen, die bei der Ultraschalluntersuchung die Möglichkeit bieten weitere Auffälligkeiten im Schwangerschaftsverlauf frühzeitig festzustellen. Ihr Arzt ist aber durch die bundesweiten Vorgaben im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge nicht verpflichtet diese zu dokumentieren. Wenn bei den nun folgenden Hinweiszeichen keine Angaben angegeben sind, bedeutet dies nicht, dass Auffälligkeiten erkannt worden sind! Erkennen von Dysproportionen Dysproportionen bedeutet, dass die Messergebnisse Abweichungen von den Normwerten einer normal verlaufenden Schwangerschaft gezeigt haben. Erkennen von Hinweiszeichen auf fetale Wachstumsretardierung und fetale Makrosomie Fetale Wachstumsretardierung und fetale Makrosomie drücken Abweichungen des Kindgewichts von der Gewichts-Normkurve in Bezug auf die Schwangerschaftsdauer aus. Abweichungen zur Gewichts-Normkurve bedeuten, dass Ihr Kind statistisch zu den zehn Prozent der leichtesten oder der schwersten Kinder in diesem Schwangerschaftsabschnitt gehört. Um eine genauere Analyse dieses Befundes zu gewährleisten sollten allerdings individuelle Angaben (z.B. Ihre Größe und Gewicht, Mehrlingsschwangerschaft etc.) und genetische Faktoren mit betrachtet werden. Bitte klären Sie genauere Untersuchungsergebnisse mit Ihrem betreuenden Facharzt ab. Erkennen auffälliger Strukturveränderungen (Hinweiszeichen) Kopf Abweichung von der ovoiden Kopfform (z.B. Brachyzephalie, "Lemon sign"), d.h. dass die Kopfform von der Norm abweicht. Auffälligkeiten der Kopfform können Hinweise auf weitere Krankheitsbilder 57 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG ergeben. In diesem Fall sollten eingehend weitere Hinweiszeichen untersucht werden. Bitte besprechen Sie mit Ihrem Arzt das weitere Vorgehen ab und klären Sie mit ihm alle offenen Fragen. Vorliegen liquider intrakranieller Raumforderungen Intrakraniell bedeutet innerhalb des Schädels und bezeichnet alle Strukturen, die innerhalb der Schädelhöhle liegen. Liquide intrakranielle Raumforderungen sind Flüssigkeitsansammlungen im Schädel. Hals Konturauffälligkeiten (z.B. Hygroma colli). Bei diesem Hinweiszeichen werden Konturauffälligkeiten des Halses, also Abweichung des normalen Halsumrisses untersucht. Thorax Diskrepanz zwischen Herz/Thorax-Relation, Fehlposition des Herzen. Thorax bezeichnet den Brustkorb. Bei diesem Hinweiszeichen wird geprüft, ob das Herz eine normale Größe im Vergleich zur Brustkorbfläche einnimmt und an der richtigen Stelle sitzt. Intrathorakale zystische Strukturen oder Ergüsse Intrathorakal bedeutet innerhalb des Brustkorbes und bezeichnet alle Strukturen, die innerhalb des Brustkorbes liegen. Zystische Strukturen oder Ergüsse (Flüssigkeitsansammlungen) bieten Hinweiszeichen auf Erkrankungen, die einer weiteren Abklärung bedürfen. Abdomen Abdomen bezeichnet den Bauch. Bei den folgenden Hinweiszeichen untersucht der Arzt den Bereich des Rumpfes zwischen Brustkorb und Becken. Konturunterbrechungen an der vorderen Bauchwand Bei diesem Hinweiszeichen werden bei der Ultraschalluntersuchung die Umrisse der vorderen Bauchwand, dass heißt die Bauchdecke Ihres Babys untersucht. Dabei werden Störungen der Kontinuität, also der Durchgängigkeit der Bauchdecke geprüft. Fehlende Darstellung des Magens oder dessen atypische Position Hier wird überprüft, ob der Magen auf dem Ultraschallbild korrekt darstellbar ist und dieser am richtigen Platz sitzt. Atypische Flüssigkeitsansammlungen im Abdomen Eine atypische Flüssigkeitsansammlung im Abdomen ist eine Flüssigkeitsansammlung im Bauchbereich, die nicht der naturgemäßen Körperentwicklung entspricht. Fehlende Darstellung der Harnblase Bei diesem Hinweiszeichen prüft der Arzt ob er auf dem Ultraschallbild die Harnblase Ihres Kindes sehen kann. 58 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Rücken Unregelmäßige dorsale Kontur im Längsschnitt Eine dorsale Kontur bedeutet die Kontur also der Umriss des Rückens. Bei diesem Hinweiszeichen werden bei der Ultraschalluntersuchung die Umrisse des Rückens Ihres Kindes im Längsschnitt, das heißt in Seitenansicht auf Unregelmäßigkeit untersucht. Dabei wird auf Auffälligkeiten der Kontinuität, also der Durchgängigkeit des Rückens und besonders auf die Geschlossenheit der Hautkontur über der Wirbelsäule geachtet, wo Fehlbildungen auftreten können. Eine Schwangerschaft bedeutet für jede Frau eine große Herausforderung. Wir hoffen Ihnen mit dieser Erklärung zur Ultraschalluntersuchung etwas geholfen zu haben, so dass Sie auch schon jetzt an der Entwicklung Ihres Kindes teilhaben können. Wenn Sie ungeklärte Fragen haben, wenden Sie sich bitte jederzeit an Ihren Facharzt, der Ihnen gerne mit Rat und Tat zur Seite steht. Freundliche Grüße Name Ihres Arztes 59 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG 2.3 Patienteninformation zu den Befunden des dritten Screenings Ergebnisse der dritten Ultraschalluntersuchung im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge Sehr geehrte Patientin, Sie waren zur Schwangerschaftsvorsorge in unserer Praxis. Dort haben wir mit Ihnen eine UltraschallUntersuchung im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge durchgeführt, die auch mit Detailangaben in Ihrem Mutterpass dokumentiert wurde. Bei diesem Ultraschall steht die Beurteilung der kindlichen Entwicklung im Vordergrund. Außerdem werden die Kindslage und die Lage des Mutterkuchens genau untersucht. Diese Untersuchungsergebnisse können Auskunft über den kommenden Geburtsverlauf geben. Einling Wurde bei Einling „Ja“ angekreuzt, konnte im Ultraschall ein Einling dargestellt werden. Das bedeutet, Sie bekommen ein Kind. Wurde „Nein“ ankreuzt, konnte im Ultraschall kein Einling dargestellt werden. Das bedeutet, Sie bekommen Mehrlinge. Einzelheiten dazu besprechen Sie bitte mit Ihrem betreuenden Frauenarzt. Kindslage Die Kindslage gibt Auskunft über die Position Ihres Kindes in der Gebärmutter. Die Lage des Ungeborenen wechselt im Verlauf der Schwangerschaft mehrmals, manchmal dreht sich das Kind auch noch kurz vor der Geburt. Die Kindslage gewinnt erst gegen Ende der Schwangerschaft an Bedeutung und kann Hinweise auf den Geburtsverlauf geben. Wenn Sie die Bedeutung des eingetragenen Kommentars nicht verstehen, fragen Sie Ihren betreuenden Facharzt nach der weiteren Erläuterung. Hier einige Kommentarerklärungen: SL (Schädellage oder auch Kopflage): Hier liegt das Baby mit dem Kopf nach unten in der Gebärmutter. BEL (Beckenendlage): Bei dieser Lage weist das Gesäß zum Geburtskanal. Eine Beckenendlage liegt vor, wenn das Kind unmittelbar vor der Geburt mit dem Becken nach unten zum Geburtskanal liegt. QL (Querlage): Eine Querlage liegt vor, wenn der Körper des Kindes unmittelbar vor der Geburt mit der Längsachse des mütterlichen Körpers einen rechten Winkel bildet. Die Querlage tritt bei weniger als einem Prozent aller Geburten auf und ist dringend kontrollbedürftig. Wenn keine manuelle Wendung des Kindes von außen gelingt, ist nur ein Kaiserschnitt möglich. Bei Fragen wird Sie Ihr Frauenarzt über die Bedeutung individuell beraten. Lebenszeichen Die Ultraschalluntersuchung zeigt die Lebenszeichen Ihres Kindes. 60 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Plazentalok/ -struktur Plazentalok steht für Plazentalokalisation und gibt Auskunft über den Sitz des Mutterkuchens in der Gebärmutter. Die Plazentastruktur beschreibt den Aufbau des Mutterkuchens. Die Plazenta ist ein Organ, das in der Schwangerschaft aufgebaut wird. Sie verbindet den mütterlichen und den kindlichen Kreislauf und sorgt über die Nabelschnur für die Ernährung des Kindes im Mutterleib. Kommentar Die Plazenta kann in verschiedenen Bereichen der Gebärmutter sitzen. Wenn bei der Ultraschalluntersuchung der Sitz der Plazenta genauer bestimmt werden konnte, kann Ihr Arzt diesen hier kommentieren. Beachten Sie bitte: Ein Kommentar zum Sitz der Plazenta bedeutet nicht, dass Ihre Plazenta ungewöhnlich, oder an der falschen Stelle sitzt. Es ist nur ein Vermerk ihres Arztes wo er die Plazenta im Ultraschall-Bild gesehen hat. Wenn Sie die Bedeutung des eingetragenen Kommentars nicht verstehen, fragen Sie Ihren betreuenden Facharzt nach der weiteren Erläuterung. Hier einige Kommentarerklärungen: Anterior oder VW (Vorwand): Das bedeutet die Plazenta liegt an der vorderen Bauchwand. Posterior oder HW (Hinterwand): Ihre Plazenta liegt an der hinteren Bauchwand. SW (Seitenwand): Ihre Plazenta liegt seitlich in der Gebärmutter. Fundus: Die Plazenta liegt seitlich im oberen Bereich der Gebärmutter. Zeitgerechte Entwicklung Die Ultraschalluntersuchung zeigt, ob eine zeitgerechte Entwicklung des Embryos vorliegt. Wenn ja, entwickelt sich Ihr Baby also genau richtig. Kontrollbedürftige Befunde In diesem Abschnitt geht der Arzt Hinweiszeichen, so genannte kontrollbedürftige Befunde, nach, mit denen er prüfen kann, ob sich in Ihrer Schwangerschaft alles gut entwickelt. Ein kontrollbedürftiger Befund muss nicht immer sofort ein Risiko oder eine Komplikation darstellen, sollte aber sorgfältig beobachtet und gegebenenfalls genauer untersucht werden. Fruchtwassermenge Das klare oder milchige Fruchtwasser füllt die ganze Fruchtblase aus und kann dem Embryo so ideale Lebensbedingungen bieten. Die Fruchtwassermenge spiegelt den Zustand der Mutter und des Babys wieder. Körperliche Entwicklung Untersucht wird hier die körperliche Entwicklung Ihres Kindes Wenn Sie normal verläuft, zeigt das Ultraschall-Bild eine naturgemäße Entwicklung. 61 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Fetale Strukturen Fetale Strukturen sind die Organe des Kindes. Hier werden alle erkennbaren Organe Ihres Kindes auf Hinweiszeichen untersucht. Herztätigkeit Hier wird die Herztätigkeit bei der Untersuchung untersucht. Wenn alles in Ordnung ist, dann schlägt das Herz gemäß seiner natürlichen Entwicklung schnell und regelmäßig. Bewegung Im Ultraschall wurden die Bewegungen Ihres Kindes untersucht. Sind diese entwicklungsgemäß ist Ihr Kind wohlauf. Konsiliaruntersuchung veranlasst Konsiliaruntersuchung bedeutet, dass eine weitere Untersuchung durch einen weiteren Arzt zur Abklärung von Unklarheiten notwendig ist. Messergebnisse Mit der Sonographie lässt sich die Größenentwicklung des Kindes anhand seiner Körpermaße zuverlässig erfassen. Bei allen Ultraschalluntersuchungen werden bestimmte Messergebnisse in den Mutterpass eingetragen, um die Entwicklung Ihres Kindes nachzuvollziehen. BPD (Biparietaler Durchmesser) Der Biparietaler Durchmesser misst den Kopfdurchmesser von Schläfe zu Schläfe das heißt den Kopf Ihres Kindes im Querdurchschnitt. FOD (Fronto-okzipitaler Durchmesser) Hier wird der Kopfdurchmesser von der kindlichen Stirn zum Hinterkopf gemessen. KU (Kopfumfang) Hier wird der Kopfumfang Ihres Kindes gemessen. ATD (Abdominaler Transversal-Durchmesser) Der Abdominaler Transversal-Durchmesser misst den Bauchdurchmesser Ihres Kindes von der linken zur rechten Bauchseite bzw. von Rippe zu Rippe. APD (Anterior-posterior Durchmesser) Der Anterior-posterior Durchmesser ist der Durchmesser des Babybauchs vom Rückgrat bis zum Bauchnabel. AU (Abdomenumfang) 62 Forschungszentrum für Management im Gesundheitswesen Universität der Bundeswehr München, 85577 Neubiberg Prof. Dr. Günther Braun, Dipl.-Volkswirt Andreas Binder FoMaG Der Abdomenumfang ist der Umfang des Bauches Ihres Kindes. FL (Femurlänge) Die Femurlänge bezeichnet die Länge des Oberschenkels Ihres Babys. (Der Wert des Oberschenkels entspricht, mit Sieben multipliziert, in etwa der Gesamtlänge Ihres Kindes). HL (Humeruslänge) Die Humeruslänge bezeichnet die Länge der Oberarmknochen. Eine Schwangerschaft bedeutet für jede Frau eine große Herausforderung. Wir hoffen Ihnen mit dieser Erklärung zur Ultraschalluntersuchung etwas geholfen zu haben, so dass Sie auch schon jetzt an der Entwicklung Ihres Kindes teilhaben können. Wenn Sie ungeklärte Fragen haben, wenden Sie sich bitte jederzeit an Ihren Facharzt, der Ihnen gerne mit Rat und Tat zur Seite steht. Freundliche Grüße Name Ihres Arztes 63
