Kanton Zürich A1004 Unterlagen für die baurechtliche Vorprüfung eines Hubtisches (Hebebühne) 1 Allgemeines Standort, PLZ/Ort: Bauherrschaft: _____________________________ Strasse: _________________________________ Nr.: _________ ___________________________________________________________________________________________ Vertreten durch: ___________________________________________________________________________________________ Montagebetrieb: ___________________________________________________________________________________________ Standort des Hubtisches: im Innern eines Gebäudes im Freien ______________________________________________ 2 Art der Anlage, gesetzliche Anforderungen, Normen und Richtlinien 2.1 Komm.-Nr.: 2.2 Art der Anlage: Neuanlage Ersatz der Anlage [1]; Fabrikat / alte Komm.-Nr.: _______________________________ / __________________________ Umbau der Anlage [1]; Fabrikat / alte Komm.-Nr.: _______________________________ / __________________________ 2.3 Art des Antriebes: elektromechanisch 2.4 _________________________________ elektrohydraulisch __________________________________________________ Gesetzliche Anforderungen / angewandte Normen / Mitgeltende Bestimmungen Neu- und Ersatzanlagen, gemäss Maschinenrichtlinie 2006/42/EG [2]: Angewandte Normen (Nachweis Sicherheits- und Gesundheitsanforderungen) SN EN 1570-1 ________________________________________________________________________________ auf andere Weise wie folgt: _________________________________________________________________________ Umbau von Anlagen [3]: Angewandte Normen, technische Vorschriften oder Spezifikationen _____________________________________________________________________________________________________ Mitgeltende Bestimmungen, die erfüllt werden: Brandschutzrichtlinien der VKF bzw. Feuerpolizeivorschriften der Kantone Gewässerschutzgesetz (GSchG) SR 814.20 Art. 22, Gewässerschutzverordnung (GSchV) SR 814.201) _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 3 Hauptdaten [*]: Nenntragfähigkeit: _______ kg Maschinenraum: Falls ja; Falls nein; ja nein Lage des Maschinenraumes: Anordnung der Antriebsmaschine: Anordnung des Steuerschrankes: Stand: Mai 2013 Seite 1 von 3 Seiten Nenngeschwindigkeit: ____ m/s Hubhöhe: _______ m oben unten seitlich ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Formular Nr. A1004 Kanton Zürich 4 Plattform 4.1 Länge: 4.2 Freie Höhe über der Plattform (höchste Hubstellung): 5 Steuerplatz 5.1 Anzahl: _______ 5.2 Massnahmen gegen unbefugte Benutzung: 6 Schutzeinrichtungen 6.1 Art der trennenden Schutzeinrichtung unter der Plattform: Schürze Umwehrung Schutzleiste gegen Einklemmen Zusätzliche Massnahmen bei Anordnung eines Steuerplatzes auf der Plattform: _______ m Breite: ________m Art der Trittfläche: _________________________________________ _______ m Anordnung(en): ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________ ________________________________________ 6.2 Abstützeinrichtung für Wartungsarbeiten unter der Plattform: ja nein 6.3 Schutz gegen Übergeschwindigkeit, Art: ________________________________________________________________________ 7 Tragmittel [*] 7.1 Art der Tragmittel: 8 Bemerkungen 8.1 Neuanlagen und Ersatz von Anlagen 8.1.1 Der Hubtisch (Hebebühne) ist dem Konformitätsbewertungsverfahren gemäss Artikel 12 der Maschinenrichtlinie 2006/42/EG zu unterziehen. 8.1.2 Beim Inverkehrbringen der Anlage hat der Montagebetrieb der zuständigen Stelle eine Kopie der Konformitätserklärung einzureichen. 8.2 Umbau von Anlagen 8.2.1 Nach dem Umbau muss eine Bestätigung eingereicht werden, welche die einwandfreie Ausführung der Umbauarbeiten gemäss den eingereichten Unterlagen zur Vorprüfung und die sichere Funktion der Anlage nachweist (z.B. Endabnahmeprotokoll des Montagebetriebes). Scheren Ketten Seile Heber ________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Stand: Mai 2013 Seite 2 von 3 Seiten Formular Nr. A1004 Kanton Zürich Die Unterzeichnenden bestätigen, dass sie die Originalvorlage ab Internet unverändert übernommen haben. Ort: _______________________________________________ Ort: Datum: ____________________________________________ Datum: ______________________________________________ Unterschrift der Bauherrschaft oder deren Vertreter: Unterschrift des Montagebetriebes: ___________________________________________________ ________________________________________________ _____________________________________________________ 9 Beilagen 9.1 Pläne des Architekten: Grundrissplan des Gebäudes, in welchem der Hubtisch zur Aufstellung kommt Situationsplan des Areals, auf welchem der Hubtisch zur Aufstellung kommt Vertikalschnitt des Einbaubereichs des Hubtisches Übersichtsplan (Grundriss) über die Anordnung und Kennzeichnung bei Gebäuden mit mehreren Hubtischen 9.2 Pläne und technische Angaben des Montagebetriebes: Dispositionsplan der Anlage. Anordnung der Maschine und der wesentlichen Einrichtungen, Anordnung der zugehörigen Beleuchtung Allfällige Baumusterprüfbescheinigung Legende: Zutreffendes ankreuzen. [1] Neue Gebäude- und Anlageteile sind in diesem Formular und auf den Plänen besonders zu kennzeichnen (z.B. rot unterstreichen). [2] Der Inverkehrbringer hat mit einer Kopie der Konformitätserklärung nachzuweisen, dass die grundlegenden Gesundheits- und Sicherheitsanforderungen eingehalten werden. [3] Der Montagebetrieb hat die einwandfreie Ausführung der Umbauarbeiten und die sichere Funktion der Anlage nachzuweisen. [*] Diese Angaben sind für die wiederkehrende Prüfung der Anlage erforderlich. D i e s e s F o r m u l a r k a n n n a c h d e m A u s f ü l l e n o h n e Un t e rs c h ri f t e n k o p i e r t w e rd e n . S ä m t l i c h e E x e m p l a re s i n d o ri g i n a l z u u n t e rz e i c h n e n . Stand: Mai 2013 Seite 3 von 3 Seiten Formular Nr. A1004 Kanton Zürich