Antrag auf staatliche Anerkennung als Fachseminar für Altenpflege

Erhebungsbogen
Antrag auf staatliche Anerkennung als
Altenpflegeschule bzw. Fachseminar für Altenpflege
gem. § 5 Abs. 2 Satz 1 AltPflG (BGBl. I 2003 S. 1690)
Hinweise zum Ausfüllen: [ ] ankreuzen oder Zahl eintragen. Bitte möglichst online ausfüllen!
Spitzenverband:
Anschrift:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Homepage:
Name des Trägers:
Anschrift:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Homepage:
Name der Ausbildungsstätte:
Anschrift:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
Homepage:
Erste staatliche Anerkennung:
1
Größe der Ausbildungsstätte
Beantragte Klassen pro Jahr
[ ]
Zahl der Ausbildungsplätze pro Klasse
[ ]
Erster Ausbildungsbeginn:
Regelmäßiger Ausbildungsbeginn:
Kooperationsverträge mit Einrichtungen
(§ 4 Abs. 3 AltPflG, § 2 Abs. 2 AltPflAPrV)
(im Einzelnen siehe Anlage 5)
Name:
Anschrift:
Art der Einrichtung:
Träger der Einrichtung:
Name:
Anschrift:
Art der Einrichtung:
Träger der Einrichtung:
Name:
Anschrift:
Art der Einrichtung:
Träger der Einrichtung:
Name:
Anschrift:
Art der Einrichtung:
Träger der Einrichtung:
Kooperationsverträge und Beschreibungen bitte beifügen
2
Personelle Ausstattung des Fachseminars
Leitung des Fachseminars (§ 5 Abs. 2 Nr. 1 AltPflG)
Name, Vorname:
Berufsbezeichnung:
Pädagogische Ausbildung/Qualifikation:
Qualifikation gem. § 5 Abs. 2 Nr. 1 AltPflG
ja [ ]
nein [ ]
Qualifikation gem. § 3 Abs. 1 AltPflG-NRW
ja [ ]
nein [ ]
Qualifikation gem. § 3 Abs. 2 AltPflG-NRW
ja [ ]
nein [ ]
Unterrichtsstunden pro Woche
[
]
Unterricht in den Lernfeldern:
(gem. Ausbildungsrichtlinie)
Berufserlaubnis, Hochschulabschluss, Weiterbildungs- und/oder Tätigkeitsnachweise,
Arbeitsvertrag bitte beilegen
(Anlagemuster)
Stellvertretende Leitung des Fachseminars
Name, Vorname:
Berufsbezeichnung:
Pädagogische Ausbildung/Qualifikation:
Qualifikation gem. § 5 Abs. 2 Nr. 1 AltPflG
ja [ ]
nein [ ]
Qualifikation gem. § 3 Abs. 1 AltPflG-NRW
ja [ ]
nein [ ]
Qualifikation gem. § 3 Abs. 2 AltPflG-NRW
ja [ ]
nein [ ]
Unterrichtsstunden pro Woche
[
]
Unterricht in den Lernfeldern:
(gem. Ausbildungsrichtlinie)
Berufserlaubnis, Hochschulabschluss, Weiterbildungs- und/oder Tätigkeitsnachweise,
Arbeitsvertrag bitte beilegen
(Anlagemuster)
3
Lehrkräfte für theor. und prakt. Unterricht (hauptberuflich)
Name, Vorname:
Berufsbezeichnung:
Pädagogische Ausbildung/Qualifikation:
Qualifikation gem. § 3 Abs. 1 AltPflG-NRW
ja [ ]
nein [ ]
Qualifikation gem. § 3 Abs. 2 AltPflG-NRW
ja [ ]
nein [ ]
Unterrichtsstunden pro Woche
[
]
Unterricht in den Lernfeldern:
(gem. Ausbildungsrichtlinie)
Berufserlaubnisse, Hochschulabschlüsse, Weiterbildungs- und/oder Tätigkeitsnachweise,
Arbeitsverträge - Nachweise bitte beifügen
(Anlagemuster)
Lehrkräfte für theor. und prakt. Unterricht (nebenberuflich)
Namentliche Auflistung (inkl. Berufsqualifikation/pädagogische Qualifikation/zu
unterrichtende Lernfelder/Teilfernfelder/Stundenumfang/Arbeitsverträge) bitte beifügen
Praxisanleiter/innen (§ 2 Abs. 2 AltPflAPrV, § 3 Abs. 3 AltPflG-NRW)
(im Einzelnen siehe Anlage 5)
Pädagogische Zusatzqualifikation
(§ 2 Abs. 2 AltPflAPrV, § 3 Abs. 3 AltPflG-NRW)
ja [ ]
nein [ ]
Anlage 5
(Anlagemuster)
Organisation des Lehrbetriebs
Curriculum (§ 1 Abs. 1 – 3, Anlage 1 A und B zu § 1 AltPflAPrV)
Schulordnung ja [ ]
nein [ ]
Bitte beifügen
Rahmenplan (3 Ausbildungsjahre)
bitte beifügen
4
Anlage 6
Jährliche Leistungsbewertung
gem. § 3 Abs. 1 AltPflAPrV
ja
[ ]
ja
[ ]
Nachweis der Ausbildungszeiten
gem. § 3 Abs. 2 AltPflAPrV
Fehlzeitenerfassung
z.B. durch Klassenbuch – Muster bitte beifügen
Räumliche Ausstattung des Fachseminars
Anzahl der Klassenräume (Je 1 Raum für je 25 SchülerInnen): [ ]
Größen:
qm
Möblierung, Ausstattung:
Anzahl der Lehrerzimmer:
Größen:
[
]
qm
Möblierung, Ausstattung:
Sekretariat
Schulsekretärin: Vollzeit:
[ ]
Eigener Raum: ja [ ]
nein [ ]
Größe:
Teilzeit [ ] mit
qm
Möblierung, Ausstattung:
Gruppenräume
[ ]
Demonstrationsräume [ ]
Quadratmeter:
Möblierung:
Demonstrationsbetten:
Anzahl der Instrumente:
Medienleiste:
Nachtschränke:
Pflegeartikel:
Weitere Demoräume, siehe Anlage 
5
Wochenstunden
nein [ ]
Aufenthaltsraum
[ ]
Teeküche
[ ]
Bibliothek
[ ]
Medienraum
[ ]
Archiv/Lagerraum [ ]
Anzahl der Personal-Toilettenräume (geschlechtsgetrennt) [ ]
Anzahl der Schüler-Toilettenräume (geschlechtsgetrennt) [ ]
Anlage 8
(Anlagemuster)
Sächliche Ausstattung des Fachseminars
EDV-Anlage
[ ]
Fotokopierer
[ ]
Overheadprojektor
[ ]
Videoanlage mit Kamera
[ ]
Monitor
[ ]
Filmprojektor
[ ]
Diaprojektor
[ ]
Beamer
[ ]
Unterrichtsmaterial, Anschauungsmaterial
Lehrbücher, Zeitschriften, Nachschlagewerke
[ ]
Skelette und anatomische Modelle
[ ]
Knochensätze und Muskelmodelle
[ ]
Wandtafeln, Dias, Unterrichtssoftware,
[ ]
6
Die sachliche Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben wird bestätigt:
Für den Träger des Fachseminars:
________________________
Ort, Datum
___________________________________
Unterschrift/Stempel
Leitung des Fachseminars:
________________________
Ort, Datum
___________________________________
Unterschrift/Stempel
Erhebungsbogen bitte möglichst online ausfüllen und versenden!
Die Unterschriften und Anlagen bitte per Post senden.
Begehung durch Bezirksregierung am:
7
Für Schule und Träger
Handels-/Vereinsregisterauszug
(notfalls Gesellschaftsvertrag oder Satzung)
Kooperationsverträge
Bitte beilegen!
8
Leitung der Schule
(§ 5 Abs. 2 Nr. 1 AltPflG, § 3 Abs. 1 oder 2 AltPflG-NRW)
Berufserlaubnis
(amtlich beglaubigt)
Einschlägiger pädagogischer Hochschulabschluss
(amtlich beglaubigt)
Weiterbildungs- u. Tätigkeitsnachweise
Arbeitsvertrag
Bitte beilegen!
9
Stellvertretende Leitung der Schule
Berufserlaubnis
(amtlich beglaubigt)
Einschlägiger pädagogischer Hochschulabschluss
(amtlich beglaubigt)
Weiterbildungs- u. Tätigkeitsnachweise
Arbeitsvertrag
Bitte beilegen!
10
Hauptberufliche Lehrkräfte für den theoretischen und praktischen
Unterricht
Name
Vorname
Berufsbezeichnung
Qualifikation
a) Gem. § 3 Abs. 1 AltPflG-NRW
b) Gem. § 3 Abs. 2 AltPflG-NRW
Berufserlaubnisse
(amtlich beglaubigt)
Einschlägiger pädagogischer Hochschulabschluss
(amtlich beglaubigt)
Weiterbildungs- und/oder Tätigkeitsnachweise
Arbeitsverträge
Bitte beilegen!
11
Anlage 5
Praxisanleiter/innen
(§ 2 Abs. 2 AltPflAPrV)
Name
Vorname
Berufserlaubnis
a) mind. zweijährige Berufserfahrung
b) Berufspädagogische
Qualifikation gem. § 2
Abs. 2 S. 2 AltPflAPrV
Einrichtung (Heim,
ambulante
Pflegeeinrichtung, Klinik
etc.)
Anzahl der PraktikumsanleiterInnen insgesamt
[
]
davon mit 200 Stunden pädagogischer Zusatzqualifikation
[
]
12
Anlage 6
Curriculum
(§ 1 Abs. 1 – 3, Anlage 1 A und B zu § 1 AltPflAPrV)
Schulordnung
Bitte beifügen!
13
Anlage 7
Rahmenplan (3 Ausbildungsjahre)
Bitte beifügen!
14
Anlage 8
Raumpläne (1:100)
mit genauer Raumfunktionsbezeichnung
bitte beifügen!
15