Beispiel für einen Ersterhebungsbogen ()

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Mobiler Dienst
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Ambulante Beratung und Unterstützung
für Schülerinnen und Schüler mit Auffälligkeiten
in der emotionalen und sozialen Entwicklung
Liebe Kollegin, lieber Kollege,
Sie haben um beratende Unterstützung bei Ihrer Arbeit mit einem Kind gebeten, bei dem
Sie Probleme in seiner sozialen und emotionalen Entwicklung beobachten.
Zu unserer Vorbereitung, möchten wir Sie bitten, folgende Fragen zu beantworten und
uns den ausgefüllten Fragebogen vor unserem ersten Beratungstermin zurückzusenden.
Vielen Dank – Mit freundlichem Gruß
Ihre Beratungsteams
Daniela Frankenberg & Petra Focken-Hagemann
Claudia Krautwig & Maren Franke-Deneke
1. Personalien der Schülerin/des Schülers
Name/Vorname:
2. Kontaktaufnehmende Schule:
Schule:
Geb. am:
Ihr Name:
PLZ/Wohnort:
Ihre Funktion: (Klassenleitung etc.)
Straße:
Telefon:
Erziehungsberechtigte/r:
Fax-Nr:
Telefon:
E-Mail:
3. Schullaufbahn
Beginn der Schulpflicht:
Ggf. Zurückstellungsjahr:
Ggf. Maßnahme im
Zurückstellungsjahr:
Einschulungsjahr:
Schuljahr (z.B. 04/05)
Klasse (mit SKG beginnen, wenn dies bei
Zurückstellung zutrifft)
Schule
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4. Beratungsrahmen
4.1. Von wem wurde beschlossen, Beratung anzufordern? (Name, Funktion)
4.2. Weshalb fordern Sie Beratung an? (Konkrete Situationsbeschreibung ggf. auf einem
Extrablatt)
4.3. Liegen Schulleistungsprobleme vor? (Lesen, Schreiben, Mathematik)
5. Kind-Umfeld
5.1. Was ist Ihnen über die familiäre Situation des Kindes bekannt?
5.2. Wie gestaltete sich bisher die Zusammenarbeit zwischen Eltern und Schule?
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6. Interventionen
6.1. Welche Maßnahmen/Interventionen wurden von der Schule bereits unternommen?
6.2. Welche außerschulischen Interventionen sind Ihnen bekannt?
6.2.1. Ärztliche/psychologische Behandlung
6.2.2. Sonstige Therapien (Ergo, Sprache,…)
6.2.3. Zusammenarbeit mit dem Amt für Soziale Dienste (ASD)
6.2.4. Familienstützende Maßnahmen (Hausaufgabenbetreuung, Tagesgruppe, …)
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7. Beratungsziele
7.1. Was soll sich nach Ihrer Ansicht an der Situation ändern?
7.2. Wer kann Ihrer Ansicht nach etwas dazu beitragen?
7.3. Was erwarten Sie von uns als Beratungsteam?
Vielen Dank für Ihre Mühe - Ihre Beratungsteams
Daniela Frankenberg, Petra Focken-Hagemann
Claudia Krautwig, Maren Franke-Deneke
Kontakt:
Sehusaschule Seesen
Waisenhausstraße 2
38723 Seesen
Mobiler Dienst
Tel. 05381/937541
Fax 05381/937542
(Dienstag/Mittwoch)
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