Therapiekonzept - SKM - Katholischer Verein für soziale Dienste
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SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste Bocholt e.V. Friesenstraße 5 46395 Bocholt Tel.: 02871-8891 Fax: 02871-14267 Email: [email protected] Therapiekonzept Ambulante medizinische Rehabilitation Pathologisches Spielen Ergänzung zum Therapiekonzept Alkohol-, Medikamenten und Drogenabhängigkeit Inhalt: Seite 1. Beratungsstelle für Suchtkranke, Suchtgefährdete und Angehörige des SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste Bocholt e.V. 4 1.1. Träger 1.2. Standort und Einzugsgebiet 1.3. Angebote des SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste 1.4. Personal der ambulanten medizinischen Rehabilitation 1.5. Räumlichkeiten 1.6. Vernetzungen 1.7. Öffentlichkeitsarbeit 4 4 4 6 7 7 8 2. Theoretische Grundlagen 8 2.1. Krankheitsmodelle 2.2. Diagnostische Kriterien nach ICD 10 und DSM 2.3. Persönlichkeitsmodell und Suchtverlauf 9 9 10 3. Rehabilitationsindikationen und -kontraindikationen 13 4. Rehabilitationsziele 13 5. Ambulante Therapie 14 5.1. Therapievertrag 5.2. Therapeutisches Setting 5.2.1. Einzelgespräche 5.2.2 Gruppengespräche 5.2.3. Bezugspersonengespräche 5.2.4. Sport und Freizeitverhalten 5.2.5. Regeldauer 5.2.6. Zeiten 5.2.7. Teamsitzungen 5.2.8. Indikationsteam/Beratungsstellenarzt 5.2.9. Supervision 5.2.10. Fortbildungen 14 14 14 15 16 16 16 17 17 17 18 18 6. Therapiephasen 18 6.1. 6.2. 6.3. 5.4. 18 19 19 20 Vorbereitung zur ambulanten medizinischen Rehabilitation therapeutische Orientierungs- und Intensivphase Stabilisierung/Rückfallprophylaxe Ablösungsphase 2 7. Besonderheiten im Verlauf 20 7.1. Krisen 7.2. Rückfall 7.3. ungeplante Maßnahmenbeendigungen 20 20 21 8. Dokumentation 21 8.1. Patientenunterlagen 8.1.1. Arztbericht 8.1.2. Sozialbericht 8.1.3. Zwischenbericht/ärztlicher Entlassungsbericht 8.2. EBIS 8.3. Evaluation 8.4. Qualitätsmanagement 21 22 22 22 22 22 22 9. Nachsorge 23 3 1. Beratungsstelle für Suchtkranke, Suchtgefährdete und Angehörige des SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste Bocholt e.V. 1.1. Träger Die Vereinsgründung des SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste Bocholt e.V. fand 1925 statt, damals unter dem Namen: „Sozialdienst Katholischer Männer – Ortsgruppe Bocholt“. Verantwortlich für den Verein ist bis heute ein ehrenamtlicher Vorstand. Dieser entschied sich im Jahr 1969 für den Schwerpunkt Suchtkrankenhilfe. Für den Vorstand, den Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste steht der Mensch stets im Mittelpunkt des Tun und Handelns. 1.2. Standort und Einzugsgebiet Die Stadt Bocholt liegt im westlichen Münsterland, direkt an der holländischen Grenze. Bocholt hat ca. 74.000 Einwohner. Die Beratungsstelle des SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste ist zusätzlich für die Städte Rhede und Isselburg tätig, der gesamte Einzugsbereich umfasst ca. 100.000 Einwohner. 1.3. Angebote des SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste Bocholt e.V. Beratungsstelle für Suchtkranke, Suchtgefährdete und Angehörige Die Beratungsstelle für Suchtkranke, Suchtgefährdete und Angehörige ist eingebettet in ein umfassendes Angebot für Menschen die Unterstützung in aktuellen Lebensfragen benötigen. Der SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste versteht sich als Teil des pluralen und öffentlichen Lebens und bietet dort mit seinen caritativen Diensten Hilfsangebote für Menschen in unterschiedlichen Notlagen an. Die Kernarbeitsbereiche sind Beratung, Vermittlung, Prävention und Therapie für suchtkranke Menschen. Folgende Prinzipien sind von besonderer Bedeutung: - Solidarität und christliche Mitmenschlichkeit sollen durch die Arbeit der Beratungsstelle verdeutlicht werden; Der Mensch steht mit seinen Nöten, Krankheiten und Notlagen im Mittelpunkt; Jeder Mensch hat ein Recht auf Hilfe und Unterstützung; 4 - Die Kontaktaufnahme erfolgt auf freiwilliger Basis; Ziel der Arbeit ist es Hilfe zur Selbsthilfe zu geben, soweit dies möglich ist; Unbedingte Verschwiegenheit und Vertraulichkeit wird zugesichert und erwartet; Die Richtlinien des Datenschutzes sind gewährleistet. Ambulant Betreutes Wohnen für suchtkranke und psychisch Menschen Das Ambulant Betreute Wohnen für suchtkranke und psychisch kranke Menschen ist eine sinnvolle und notwendige Ergänzung der Suchtberatung. Der SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste ist seit 2000 insbesondere für die Städte Bocholt, Rhede und Isselburg zuständig und erweiterte das Angebot für die Städte Borken, Raesfeld, Heiden und Reken. Ein Vertrag und eine Leistungsvereinbarung mit dem Landschaftsverband Westfalen-Lippe ist Grundlage der Arbeit. Seit Oktober 2015 haben wir zusätzlich die Leistungsvereinbarung für das Ambulant Betreute Wohnen für psychisch Kranke abgeschlossen, so dass wir den Menschen mit Komorbidität besser gerecht werden. Wohngemeinschaft Die Einrichtung einer Wohngemeinschaft für alleinstehende suchtkranke Männer ist im Jahr 1985 als ein weiterer Baustein dazu gekommen. Die Wohngemeinschaft des SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste verfügt über drei Plätze. Diese werden von Menschen aus dem Bereich Ambulant Betreutes Wohnen belegt und ist ein weiterer Baustein in der Suchtkrankenhilfe. „Kolibri“ Im Jahr 1989 begann die „familienorientierte Arbeit mit Kindern und Jugendlichen suchtabhängiger Eltern/-teile“; das Projekt trägt den Namen „Kolibri“ und ist weit über die Grenzen Bocholts bekannt. Diese wichtige prophylaktische Arbeit mit Kindern und Jugendlichen, die ein achtfach höheres Risiko haben, selbst wieder abhängig zu werden, wurde bis heute trotz finanzieller Engpässe mit viel Engagement, Ehrenamt und Spenden vom SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste aufrechterhalten. Im Schnitt werden 50 Kinder und Jugendliche jährlich betreut. Ambulante Medizinische Rehabilitation für Abhängigkeitskranke Die ambulante medizinische Rehabilitation für Abhängigkeitskranke ist seit 1994 Bestandteil des Angebotes für suchtkranke Menschen (SGB IX – 22. Juni 2001). Der SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste hält somit für den Südkreis Borken eine umfassende und komplette Versorgung für suchtkranke Menschen und deren Angehörige vor. Die ambulante medizinische Rehabilitation wird ebenfalls für drogenabhängige Menschen durchgeführt. Familienberatung Seit Bestehen des SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste ist dessen Aufgabe auch die klassische Sozialarbeit mit den Aufgaben in der Jugendhilfe und des allgemeinen sozialen Dienstes. Die Familienberatung ist eine wichtige Ergänzung der Suchtkrankenhilfe, da hier unter anderem rechtliche und finanzielle Probleme in Angriff genommen werden können. Dabei ist die Vernetzung mit dem Servicepunkt Ar5 beit, sowie der Entwicklungsgesellschaft Bocholt (EWIBO), die für Arbeitsplätze und Wiedereingliederung zuständig ist, von immenser Bedeutung. Drogenberatungsstelle Der SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste betreute von Anfang an auch drogenabhängige junge Menschen. Im Jahr 1988 wurde eine Drogenberatungsstelle eingerichtet, mit den Zuständigkeiten zunächst für Bocholt, Rhede und Isselburg, später erweiterte der SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste sein Angebot für den südlichen Kreis Borken mit den wöchentlichen Sprechstunden in Borken und Reken. Beratung bei Pathologischem Spielen Seit dem 1. April 2014 hat der SKM Katholischer Verein für soziale Dienste Bocholt e.V. ein eigenes Angebot im Bereich des Pathologischen Spielens (1/2 Personalstelle). Finanziert wird das Angebot von der Stadt Bocholt, die einen Teil der Vergnügungssteuer für die personelle Erweiterung der Beratung für pathologisches Spielen zur Verfügung stellt. Psychosoziale Begleitung Substituierter Eine sinnvolle Erweiterung der Drogenarbeit bildet seit 1999 die psychosoziale Begleitung Substituierter. Der SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste ist hier für den gesamten Südkreis Borken alleiniger Anbieter. Die enge Zusammenarbeit mit den substituierenden Ärzten und die psychosoziale Betreuung, Vermittlung in Arbeit, etc. macht einen großen Teil der Arbeit aus. Arbeit mit suchtgefährdeten/-abhängigen ALG II – Empfängern Seit 2013 bietet der SKM Katholischer Verein für soziale Dienste Bocholt e.V. eine sozialpädagogische Unterstützung für suchtgefährdete und suchtabhängige ALG II Empfänger an. Die Trennung Fallmanager und sozialarbeiterische Unterstützung zeigt nachhaltige Erfolge. Hausbesuche und niederschwellige Angebote bieten den Betroffenen wieder die Möglichkeit in den Arbeitsmarkt zu finden und/oder sich frühzeitig zur Beratung und Behandlung zu entscheiden (siehe Jahresbericht). 1.4. Personal der ambulanten medizinischen Rehabilitation Gemäß und analog der „Vereinbarung für Abhängigkeitserkrankungen“ (4. Mai 2001ff) arbeiten in der Suchtberatungsstelle (Anlage) im Bereich der ambulanten medizinischen Rehabilitation fünf hauptamtliche, therapeutische Mitarbeiter bestehend aus den Berufsgruppen Arzt/Psychiater, Diplom-Psychologen, DiplomSozialarbeiter bzw. Diplom-Sozialpädagogen. Näheres ist dem aktuellen Personalstandsplan, der halbjährlich aktualisiert wird, zu ersehen. 6 1.5. Räumlichkeiten Jede Fachkraft verfügt über ein eigenes Arbeitszimmer. Für die Gruppenarbeit stehen zwei Gruppenräume (36qm + 28 qm) zur Verfügung. Die Beratungsstelle ist behindertengerecht eingerichtet und der Umbau wurde von der Aktion Mensch gefördert. Die Drogenberatungsstelle verfügt über eine eigenen Gruppenraum, sowie einem niederschwelligen Cafebereich. 1.6. Vernetzungen Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste bringen ihre fachliche Kompetenz mit in die stationäre, qualifizierte Entgiftung (St. Vinzenz Hospital in Rhede, Psychiatrisches Krankenhaus) ein. Mit den Suchtpatienten führen dort die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wöchentlich eine Gruppe durch (á 75 Minuten), um den Kontakt zu den Patienten herzustellen, zu fördern und den Weg in die Beratungsstelle für die Betroffenen so leichter zu ermöglichen. Ebenfalls führen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste ein gemeinsames wöchentliches Team mit der Leitung der Suchtstation, um die Diagnosen, die möglichen Indikationen, den Behandlungsplan und die Perspektiven für den Patienten zu erarbeiten. Gemeinsame Zielvereinbarungen und Therapiepläne können so frühzeitig in Angriff genommen werden. Der fachliche Austausch ist effizient und hat sich über die Jahre für beide Seiten bewährt. Die Zusammenarbeit mit dem Beratungsstellenarzt ist auch an dieser Stelle gewährleistet. Die Suchtberatungsstelle des SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste arbeitet eng mit der Selbsthilfe (Kreuzbund und Anonyme Alkoholiker) vor Ort zusammen. Monatlich treffen sich die Gruppenleiter der Selbsthilfe mit dem therapeutischen Personal der Beratungsstelle zur Supervision. Dort wird auch die Übergabe der Patienten aus der ambulanten medizinischen Rehabilitation in die Gruppen besprochen. Gemeinsame Öffentlichkeitsarbeit (z.B. während der Suchtwoche) ist dabei selbstverständlich. Der Kreuzbund ist dabei sich auch für Spieler zu öffnen, daher sind die gemeinsamen Treffen für dieses Klientel wichtig geworden. In letzter Zeit häufen sich die gemeinsamen Kontakte mit den örtlichen Jugendämtern. Die mögliche Inobhutnahme (Ursache: § 8a SGB VIII) von jüngeren Kindern ist aufgrund der bekannten Vorfälle von Vernachlässigung zum aktuellen Thema geworden. Dies betrifft in letzter Zeit immer mehr Familien mit kleinen Kindern, in denen die Mütter trinken. Es entwickeln sich daraus eine Zusammenarbeit mit den Jugendämtern, der Sozialpädagogischen Familienhilfe und anderen Trägern der örtlichen Jugendhilfe. Jugendhilfe und Suchthilfe rücken enger zusammen. Eine weitere Vernetzung gibt es mit dem Krankenhaus Bocholt, dort gibt es ein prophylaktisches Angebot für Kinder und Jugendliche (unter 18 Jahren) und deren Eltern die alkoholisiert im Krankenhaus behandelt werden (Katertalk – Jahresbericht Kolibri). 7 1.7. Öffentlichkeitsarbeit Eine Aufgabe der Suchtberatungsstelle des SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste ist es, das Thema „Suchterkrankungen, Missbrauch und Abhängigkeit“ im Blick zu haben und eine regelmäßige Öffentlichkeitsarbeit zu schaffen. Es gilt, im kirchlichen und gesellschaftlichen Raum auf die allgemeine Suchtproblematik hinzuweisen und Strategien der Veränderung zu entwickeln. Die Öffentlichkeitsarbeit mit den Themen Sucht und Abhängigkeit soll den Menschen die Schwellenangst nehmen, damit sie die Beratungsangebote des SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste wahrnehmen können. Regelmäßige öffentliche Auftritte bei „Suchtwochen“ und Ausstellungen zum Thema „Sucht und Abhängigkeit“ finden oft gemeinsam mit der Selbsthilfe statt. Im Jahr 2015 fanden Aktionstage „Sucht hat immer eine Geschichte“ statt, die vom Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein Westfalen gefördert wird. Besondere Angebote gab es auch im Bereich „pathologisches Spielen“ (siehe Anlage: Programmheft).. Die präventive Arbeit findet zudem in Schulen, Betrieben, Kindergärten und in der Öffentlichkeit statt. Ebenso ist „Kolibri“ als besonders anerkannte Präventionsmaßnahme zusehen, da sie mit einer Risikogruppe arbeitet (siehe 1.3.). Kinder und Jugendliche von „Spielern“ finden hier verlässliche Partner und können das Vertrauen in Erwachsene zurückgewinnen. In den politischen Gremien (Jugendhilfeausschuss, Sozialausschuss, Gesundheitsausschuss, GPV (Gemeindepsychiatrischer Verbund) im Kreis Borken) wird die Arbeit der Suchtberatungsstelle in regelmäßigen Abständen dargestellt und auf wichtige Entwicklungen hingewiesen, um gemeinsame prophylaktische Projekte zu entwickelt. 2. Theoretische Grundlagen Verschiedene Studien zeigen, dass 70 bis 90% der Erwachsenen zumindest schon einmal Glücksspiele gespielt haben. In Deutschland weisen 0,1 – 0,6% der erwachsenen Bevölkerung ein problematisches oder pathologisches Spielverhalten auf (Bühringer, Kraus, Sonntag, Pfeiffer-Gerschel & Steiner, 2007; Buth & Stöver, 2008, zit.n. Mörsen, Löffler, 2008). Die Repräsentativerhebung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA) aus dem Jahr 2013 ermittelte einen Anteil von 0,82 % von Menschen mit problematischem Glücksspielverhalten in der deutschen Bevölkerung (Die Bundesregierung: Drogen- und Suchtbericht 2014). Laut der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen wird von 436.000 beratungs- und behandlungsbedürftigen pathologischen Spielern ausgegangen(Jahrbuch Sucht 2015). Als die größte Gruppe der Betroffenen in den unterschiedlichen Institutionen des deutschen Hilfesystems wurden die Geldautomatenspieler identifiziert, aber auch Glücksspiele im Internet, sowie Fußballwetten zählen zu den Spielformen mit einem erhöhten Suchtpotenzial (Meyer, 2008, zit.n. Mörsen, Löffler, 2008). Die belegbaren Zahlen sind in den letzten Jahren erheblich gestiegen, teilweise in unterschiedlichen Untersuchungen bis zu 50% Steigerung in den letzten drei Jahren (Jahrbuch Sucht 2015). 8 2.1. Krankheitsmodelle Die Folgen von (chronischen) Erkrankungen werden im ICF-Modell als das Ergebnis einer Wechselwirkung von Krankheit, Individuum und seinem Kontext dargestellt. Zum Kontext eines Menschen gehören sowohl die Lebensgeschichte und Persönlichkeit als auch die physische und soziale Umwelt. Dabei spielt der Lebenshintergrund meist eine große Rolle bei der Frage, ob ein gesundheitliches Problem bzw. eine Krankheit (Bezugssystem: ICD 10) eines Menschen zu einer Gefährdung oder Einschränkung seiner Teilhabe am Arbeitsleben und an der Gesellschaft führt. Die ICF bietet einen systematischen Ansatz zur Betrachtung der Aus- und Wechselwirkungen einer gesundheitlichen Beeinträchtigung. Diese geschieht auf den Ebenen der Strukturen und Funktionen, der Aktivitäten und der Teilhabe an Lebensbereichen (z.B. Erwerbsleben, Erziehung/Bildung, Selbstversorgung) einer Person vor dem Hintergrund ihrer Lebenswelt. Dabei finden sowohl mögliche Barrieren als auch Förderfaktoren Berücksichtigung. Zu den funktionalen Problemen, d.h. den negativen Auswirkungen von Krankheiten auf das Leben eines Betroffenen, gehören bei Menschen mit substanzbezogenen Störungen vor allem Beeinträchtigungen in den Bereichen der Kommunikation, der Emotionen, der Selbstversorgung, des häuslichen Lebens, der Interaktionen mit anderen Menschen und des Erwerbslebens. Unter Berücksichtigung der individuellen biographischen, sozialen, kulturellen und materiellen Lebensbedingungen stellt die Teilhabe (Partizipation) in diesen Bereichen die zentrale Zielkomponente für die Rehabilitation dar (SGB 9). Die Bedeutung und Akzeptanz des biopsychosozialen Modells für die Rehabilitation ist heutzutage nahezu unbestritten (Schliehe 2006). Eine erfolgreiche Therapie muss den gesamten Kontext mit einbeziehen, eine rein individualpsychologische (analytische) Therapie wird bei Menschen mit pathologischem Glücksspiel eher nicht funktionieren. 2.2. Diagnostische Kriterien nach ICD 10 und DSM Charakteristische Merkmale von Missbrauch und Abhängigkeit sind in den internationalen Klassifikationssystemen (ICF, ICD-10 und DSM 5) definiert und diagnostizierbar. Im neuen Diagnostikmanual DSM 5 wird erstmals das pathologische Glücksspiel als nicht stoffgebundene Störung im Kapitel „Sucht und zugehörige Störungen“ aufgenommen. Außerdem wird der Substanzmissbrauch und –abhängigkeit zu einem gemeinsamen Störungsbild der „Substanzgebrauchsstörungen“ zusammengeführt, in dem nun unterschiedliche Schweregrade der Störung benannt werden können. Außerdem liefert der neue DSM 5 auch das Kriterium „Craving“, das sich auch schon im ICD-10 wiederfindet. Nach ICD 10 besteht die Störung Pathologisches Glücksspiel im häufig wiederholten episodenhaften Glücksspiel. Diese beherrscht die Lebensführung des Betroffenen und führt zur Beeinträchtigung oder Verfall der sozialen, materiellen, beruflichen und familiären Werte. Die Spieler beschreiben einen intensiven, kaum kontrollierbaren Spieldrang, ihre Erwerbsfähigkeit wird dabei gefährdet, sie machen hohe Schulden, lügen, stehlen oder handeln ungesetzlich, um an Geld zu kommen. Daneben stehen die gedankliche und bildliche Vorstellung des Spielvorgangs und seine Begleitumstände im Lebensvordergrund, die sich in Form unterschiedlicher Stressoren in der Häufung weiterer sich gegenseitig potenzierenden belastenden Situationen äußern 9 und erheblich verstärken sowie zum dramatischen Szenario in allen Beziehungen des sozialen Nahraum, bis zur Zerstörung, wirken können. Nach ICD 10 (F 63. 0) sind diagnostische Kriterien für pathologisches Spielen: Wiederholte (zwei oder mehr) Episoden von Glücksspiel über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr. Diese Episoden bringen den Betroffenen keinen Gewinn, sondern werden trotz subjektivem Leidensdruck und Störung der Funktionsfähigkeit im täglichen Leben fortgesetzt. Die Betroffenen beschreiben einen intensiven Drang, zu spielen, der nur schwer kontrolliert werden kann. Sie schildern, dass sie nicht in der Lage sind, das Glücksspiel durch Willensanstrengung zu unterbrechen. Die Betroffenen sind ständig mit Gedanken oder Vorstellungen vom Glücksspiel oder mit dem Umfeld des Glücksspiels beschäftigt. Das DSM 5 liefert differenzierte Kriterien und bezeichnet das pathologische Spielen als andauernd und wiederkehrend fehlangepasstes Spielverhalten, was sich in mindestens 5 der folgenden Merkmale ausdrückt: Anders als im DSM IV wurde das Kriterium „Illegale Handlungen, um das Spielen zu finanzieren“ nicht in den Katalog zur Diagnostik übernommen. Alle weiteren Kriterien sind weitestgehend gleich geblieben. 1. Starkes Eingenommen sein vom Glücksspiel 2. Immer höhere Einsätze, um die gewünschte Wirkung zu erreichen. 3. Wiederholt erfolglose Versuche, das Spielen zu kontrollieren, zu verringern oder zu stoppen 4. Unruhig und gereizt beim Versuch, das Spielen einzuschränken oder auf zu geben. 5. Spielt, um Problemen oder negativen Gefühlen zu entkommen. 6. Spielen, um Verluste auszugleichen ("hinterherjagen"). 7. Belügen von Angehörigen, vertuschen des Spielens. 8. Wichtige Beziehungen oder der Arbeitsplatz wurden wegen des Spielens gefährdet oder verloren. 9. Verlässt sich darauf, dass andere ihm Geld breitstellen. Der Spieler verlässt sich darauf, dass andere die Schulden begleichen, um die durch das Spielen verursachte hoffnungslose finanzielle Situation zu überwinden. Das medizinische Handeln wird erweitert um die ganzheitliche bio-psycho-soziale Betrachtung, bei der Krankheiten und Krankheitsfolgen vor dem Hintergrund der Lebenswelt des betroffenen Menschen It. ICF gesehen werden. 2.3. Persönlichkeitsmodell und Suchtverlauf Zur Erklärung der Entstehung von Glücksspielsucht wird ein multifaktorielles Bedingungsgefüge zu Grunde gelegt: Glücksspielsucht entsteht in der Interaktion zwischen sozialen, psychischen und physischen Voraussetzungen des Individuums, seiner sozialen Umwelt und der Beschaffenheit des Suchtmittels. Dem Verständnis der Psychodynamik von Menschen mit einer Abhängigkeitsstörung liegt der psychoanalytisch orientierte Ich-psychologische Ansatz zu Grunde. Störungen und Fehlentwicklungen in bestimmten Phasen des Sozialisationsprozesses sind Fixierungsstellen im Sinne von Dispositionen für spätere Erkrankungen. Zentraler psychodynamischer Aspekt in der Entwicklung des pathologischen Glücksspiels ist ein Abhängigkeits-Autonomiekonflikt. Sein Kern wird durch eine massive Selbstwertstörung gebildet. Auf phänomenologischer Ebene zeigt sich eine deutlich eingeschränkte Gefühlsregulation, aus der sich massive Beziehungsstörungen ergeben. 10 Nach Petry (1998) lassen sich in der Regel zwei Typen von pathologischen Glücksspielern unterscheiden: Bei dem zahlenmäßig überwiegenden Teil der vom pathologischen Glücksspiel Betroffenen handelt es sich um den narzisstisch-persönlichkeitsgestörten Glücksspielertyp. Kennzeichen ist hier eine ausgeprägte Sinnproblematik, die sich auf dem Hintergrund der Selbstwertstörung bzw. eines negativen Selbstkonzeptes entwickelt. Die Patienten bilden eine sehr selbstbezogene Persönlichkeit aus. Nach außen wird die Selbstwertstörung durch diametrales Verhalten in der Art einer selbstsicheren und dominanten Fassade verdeckt. Der Zweite Typ von behandlungsbedürftigen Glückspielern weist psychopathologisch eine konsistent erhöhte Depressivität und Impulsivität auf. In der Literatur wurde wiederholt auf den Zusammenhang zwischen unsicherdistanzierter Bindungsrepräsentation und den postulierten Störungen des Selbstwertes, der Gefühlsregulation und der Beziehungsgestaltung hingewiesen. (Jörg Petri (2003): Glücksspielsucht, Hogrefe Verlag) Bezogen auf die Rolle im Gemeinwesen sehen wir nach ICF den vom pathologischen Glücksspiel Betroffenen mit seinen Wechselwirkungen zwischen dem gesundheitlichen Problem (ICD 10) und den Umweltfaktoren. Neben seinen Schädigungen (Funktionsstörungen, Strukturschäden), v. a. mentale Funktionen, Strukturen des Nervensystems, mit dem Verdauungs-, Stoffwechsel und endokrinen System in Zusammenhang stehende Strukturen, stehen insbesondere auch die Beeinträchtigung der Aktivitäten und der Partizipation (Teilhabe) im Mittelpunkt der Rehabilitation. Dazu gehören v. a. die Aspekte Lernen und Wissensanwendung, allgemeine Aufgaben und Anforderungen, interpersonelle Interaktionen und Beziehungen, bedeutende Lebensbereiche und Gemeinschafts-, Soziales und staatsbürgerliches Leben. Dabei fassen wir die Glücksspielsucht als Ausdruck eines Entscheidungsprozesses des Süchtigen auf, der meist unbewusst geschieht. Entsprechend wirkt sich diese Symptomatik negativ im gesamten sozialen Umfeld (Arbeit und privates Umfeld) aus. Im DSM IV wird die narzisstische Persönlichkeitsstörung wie folgt charakterisiert: „Ein tiefgreifendes Muster von Großartigkeit (in Phantasie und Verhalten), Bedürfnis nach Bewunderung und Mangel an Empathie.“ (Jens B. Asendorpf (2007): Psychologie der Persönlichkeit. S. 271). Die weiter beschriebenen Kriterien lassen sich auch auf die Glücksspielsüchtigen des narzisstischen Persönlichkeitstyps übertragen. Insbesondere zeigt sich dies im Eingenommen sein von Phantasien grenzenlosen Erfolgs und Macht in den Gewinnerwartungen und den Kontroll-Illusionen, bezogen auf das Glücksspiel. Im DSM5 wird die narzisstische Persönlichkeit nicht mehr als eigenständige Diagnose aufgeführt. Dennoch kann durch die Beschreibung des Verhaltens anhand von sechs Persönlichkeitsmerkmalen ggf. die Diagnose „Persönlichkeitsstörung“ gestellt werden. Bei der kleineren Gruppe depressiv-neurotischer bzw. mit einer Persönlichkeitsstörung vom selbstunsicher/ vermeidenden Typ Glücksspielabhängiger liegt eine stark ausgeprägte Verminderung der selbst- und fremdbezogenen Wertschätzung vor. Auch hier bildet eine massive Selbstwertproblematik die Basis für eine stark verminderte Sinnerfülltheit. Die Gefühle von Wertlosigkeit werden durch die negativen Konsequenzen, die aus der Glücksspielsicht entstehen (z.B. Schulden), und den sich daraus ergebenden Schuldgefühlen verstärkt. Als weitere Folge ergibt sich eine schwere Beeinträchtigung der Selbstaktualisierung. Die Patienten zeigen bis auf das Glücksspiel, das sie in einer zwanghaft süchtigen Weise verfolgen, wenig Interesse und Freude an allen Lebensaktivitäten. Die innere Bedürfnisstruktur beider Glücksspieltypen, die sich aus einer durch Nichtbeachtung oder Abweisung charakterisierten frühen Eltern-Kind-Beziehung ergibt und in deren Dienst das Glücksspiel funktional eingesetzt ist, bezieht sich auf die Ge11 fühlsabwehr, die Konfliktvermeidung und die Selbstwertsteigerung. Die Glücksspielangebote stellen eine äußere Anreizsituation dar, die die Möglichkeit bietet, den Selbstwert zu erhöhen, die Gefühle zu regulieren und ein distanziert kontrolliertes Interaktionsmuster herzustellen (Petry, 2013, S.13). Zu beachten ist ebenso, dass sich im Laufe der Entwicklung einer Glücksspielsucht eine Eigendynamik mit den vielfältigen Folgen im sozialen, physischen und psychischen Bereich entwickelt, die bei der Rehabilitation wesentlich berücksichtigt wird. Demzufolge ist in jedem individuellen Fall zu fragen, inwieweit die aktuelle psychosoziale Situation durch innerpsychisch bedingte Arrangements geprägt ist, und wo das vor-liegende Krankheitsbild ausgeprägte sekundäre Folgeerscheinungen aufweist, die inzwischen losgelöst von der ursprünglichen Dynamik eine Bedeutsamkeit entwickelt haben. Auf der Basis des biopsychosozialen Modells der Komponenten von Gesundheit verstehen wir Glücksspielsucht somit als wichtigen Interaktionsbeitrag des Patienten in seinem Beziehungsfeld. In diesem Sinne erhält das Glücksspiel auch eine beziehungshaltende Funktion. Für die anderen Beteiligten im Beziehungsfeld des Spielers bedeutet Glücksspielsucht, dass ihre Handlungen sich so auf das Spielen eingependelt haben, dass es stabilisierend wirkt. Bei Glücksspielsüchtigen existiert wie bei stoffgebundenen Suchterkrankungen ein Kontrollverlust bezogen auf das Suchtmittel. Der Betroffene spielt so lange, bis er kein Geld mehr hat. Zunehmend müssen neue Geldquellen erschlossen werden – die Schulden nehmen zu – es beginnt der Kreislauf von Spielen, Schulden, Spielen. Die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft tritt aufgrund der sich entwickelnden Problematik mehr und mehr in den Hintergrund. Insbesondere sind dadurch auch die Erwerbstätigkeit und Erwerbsfähigkeit durch Leistungseinbruch und körperliche wie innerliche Abwesenheit beeinträchtigt. Das gesamte Erleben und Verhalten wird zunehmend auf das Glücksspiel ausgerichtet. Die schnelle Abfolge von Gewinn und Verlust führt in einen rauschähnlichen Zustand. Viele Spieler sprechen von Entspannungs- und Erleichterungsgefühlen während des Glücksspieles. Konsequenzen sind: • Schulden werden unüberschaubar. • Lügen und Schuldgefühle gegenüber Freunden und Familie nehmen zu. • Die Einengung der Interessen auf das Glücksspiel führen zur Reduzierung sozialer Kontakte, Beziehungsabbrüchen und Isolation sowie zur Vernachlässigung des Arbeitsplatzes. • Der Alltag des Spielers wird immer bedrückender. • Der Zwang zum Spielen bewirkt Unzuverlässigkeit und Unregelmäßigkeit (Abwesenheit von der Arbeit, Geldbeschaffung durch kriminelle Delikte wie Unterschlagung). • Die berufliche Leistungsfähigkeit und Alltagskompetenz lassen nach, was Überforderungsgefühle hervorrufen. • Die Vernachlässigung der Arbeit, Rückzug sowie eine depressive Verarbeitung des Suchtverhaltens mit Scham- und Schuldgefühlen so wie Selbstentwertung führen nicht selten zu Suizidgedanken. • Psychosomatische Begleiterscheinungen wie Schlafstörungen, Schweißausbrüche, Zittern, motorische Unruhe und Magenkrämpfe sind häufig zu beobachten. Dies ist mit den Entzugserscheinungen bei stoffgebundenen Süchten zu vergleichen. 12 • Grundsätzlich besteht die Gefahr der Suchtverlagerung, wenn Betroffene zu Beruhigungs- und Schlafmitteln oder Alkohol und Drogen greifen. 3. Rehabilitationsindikationen und -kontraindikationen Unser Rehabilitationsangebot für Pathologische Glücksspieler richtet sich hauptsächlich an: vom pathologischen Glücksspiel Betroffene die Fähigkeit zur Spielabstinenz sollte gewährleistet sein die Fähigkeit zur aktiven Mitarbeit, d.h. zur regelmäßigen Teilnahme an Gruppe und Einzelgesprächen sollte vorhanden sein die als Therapieziel den Erhalt der Erwerbsfähigkeit haben, bzw. wieder in den Arbeitsmarkt wollen wenn eine Kostenzusage für eine medizinische Rehabilitation Sucht vorliegt, oder wenn eine Kostenzusage des Rentenversicherungsträgers für eine ambulante Nachsorge vorliegt. Kontraindikationen für eine ambulante Rehabilitation der vom pathologischen Glücksspiel Betroffenen sind: akute Suizidgefährdung, akute psychotische Krankheitsentwicklung, keine Auseinandersetzung mit Rückfällen permanentes Spielen mangelnde Mitwirkungsbereitschaft. In diesen Fällen bereitet der SKM Katholischer Verein für soziale Dienste Bocholt e.V. die Betroffenen auf eine stationäre Therapie vor. 4. Rehabilitationsziele Ziele der medizinischen Rehabilitation bei Pathologischen Glücksspielen sind: 1. Glücksspielabstinenz 2. Behebung oder Minderung von körperlichen und psychischen Störungen 3. (Wieder-) Eingliederung in das Erwerbsleben. Die Rehabilitation hat die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit zum Ziel. Voraussetzung ist, dass der pathologische Spieler spielabstinent leben will und kann. Unser Verständnis von Heilung basiert darauf, dass eine spielabstinente Lebensweise dann erfolgreich sein kann, wenn eine allgemeine Verbesserung der Lebenssituation erreicht ist. Hierzu gehört insbesondere auch die Wiederherstellung und Stabilisierung der Erwerbsfähigkeit bzw. das Lindern der Erkrankung. 13 Vor dem Hintergrund der sehr umfassenden Auswirkungen der Erkrankung, sind die konkreten Ziele der Therapie transparent mit den Betroffenen zu entwickeln (Therapieplan) und individuell zu bewerten: Spielabstinenz zu erreichen und dauerhaft zu erhalten; die eigene Lebensgeschichte zu verstehen; alternative Bewältigungsstrategien zu entwickeln; alternative Freizeitgestaltung zu entwickeln; die Beziehungen zu beleuchten und zu klären; das soziale Umfeld tragfähig zu machen; das Selbstwertgefühl zu steigern; emotionale Defizite (z.B. Nähe – Distanz – Problematik, Angststörungen, etc.) zu benennen und zu bearbeiten; eine solide Basis für das weitere Leben zu schaffen; einen verantwortungsvollen Umgang mit Geld zu finden; bei Bedarf: Herstellung von Kontakten zu Schuldnerberatung, bzw. Insolvenzberater; bei Bedarf: Einbeziehung der Partner/-innen und/oder der Familienmitglieder; bei Bedarf: Einbeziehung des Arbeitgebers, bzw. Schule, Ausbildungsträger; die berufliche Integration zielgenau zu fördern bzw. das berufliche Umfeld/ die Rolle im Arbeitskontext zu reflektieren. Die Bedeutung von (Tages-)Struktur im Leben eines pathologischen Spielers ist Rechnung zu tragen, daher ist der Therapieplan und die Konkretisierung der Therapieziele unabdingbare Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie. 5. Ambulante Therapie Konkrete Darstellung des Therapieablaufes: 5.1. Therapievertrag Vor Beginn der Therapie unterschreiben der Patient und der Einzeltherapeut (als Vertreter der Beratungsstelle) einen Therapievertrag. 5.2. Therapeutisches Setting Im therapeutischen Setting werden die formalen Rahmenbedingungen der ambulanten medizinischen Rehabilitation dargestellt und formuliert und entsprechend umgesetzt (Antragsverfahren, Arztbericht, Sozialbericht, etc.). 5.2.1. Einzelgespräche In der Regel bieten die therapeutischen Mitarbeiter dem Patienten alle zwei Wochen ein Einzelgespräch á 50 Minuten an, sie können auch in aktuellen Krisen kurzfristig und in kürzeren Abständen (mehrmals pro Woche 50 Minuten) in Anspruch nehmen. . 14 Die Einzelgespräche sind insbesondere erforderlich - in persönlichen Krisen bei frühen traumatischen Erlebnissen (z.B. sexuelle Übergriffe) bei sexuellen Problemen in der Partnerschaft bei Gewalt in der Partnerschaft bei zusätzlichen Diagnosen (z.B. Angststörung, Essstörungen, ADHS, Borderline Störung, Persönlichkeitsstörungen) bei der Vorbereitung und Nachbereitung der Gruppenarbeit, wenn diese besonders belastend vom Patienten erlebt worden ist. 5.2.2. Gruppengespräche Die wöchentlichen Gruppengespräche á 100 Minuten sind wesentliches therapeutisches Mittel, um Veränderungen der Patienten langfristig zu sichern. Grundlegende Gruppenregeln für den Gruppenbesuch sind - Abstinenz Regelmäßigkeit des Besuches (Kontinuität) Selbstverantwortung Verschwiegenheit der Patienten untereinander Die Gruppen werden von einem anerkannten Therapeuten geleitet, gemeinsam mit einem Co-Therapeuten. Die Vertretung ist untereinander geregelt. Die Gruppen sind halboffen gestaltet, so dass immer Patienten an unterschiedlichen Punkten ihres Therapieprozesses zusammen in einer Gruppe sind. Der Zeitpunkt der Gruppenaufnahme wird durch den Beratungsstellenarzt und die Beratungsstelle gesteuert, um die Prozessqualität zu gewährleisten. Die Gruppenstärke liegt bei höchstens 8 Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Der Umgang mit Genderthematiken findet Niederschlag in Gruppengesprächen. Dabei geht es vordergründig um die Zuordnung von Rollen in „typisch männlich“ und „typisch weiblich“, aber auch um die Geschlechtsrolle. Besprochen wird das in der Gesellschaft normiertes Rollenverständnis von Mann und Frau. Ziel ist es einerseits Verständnis für die eigene Rolle und Geschichte zu entwickeln, andererseits die Freiheit der Wahl zurückzuerlangen, dass ich als Mensch anders handeln kann, in meinem Verhalten nicht festgelegt bin. Die Gruppen können teilweise in eine Männer- und Frauengruppe aufgeteilt werden, da die Themen unterschiedlich bewertet werden und die Offenheit der Teilnehmer sich anders gestaltet. Anschließend werden die gleichen Themen wieder gemeinsam diskutiert. Zu bestimmten Indikationen finden bei Bedarf Gruppenangebote statt, z.B. zu folgenden Thematiken: - Angst Raucherentwöhnung Partnerschaft Borderline Erkrankung Entspannung, Autogenes Training, Muskelentspannung nach Jacobsen 15 - Umgang mit Geld (Pathologischem Spielen) Das Autogene Training wird von einem ausgebildeten zertifizierten Kollegen durchgeführt. 5.2.3. Bezugspersonengespräche Während der ambulanten medizinischen Rehabilitation ist es selbstverständlich, dass das Gespräch mit der Bezugsperson, bzw. den Bezugspersonen stattfindet. Wissenschaftlich ist inzwischen eindeutig belegt, dass der Einbezug der Familie in den therapeutischen Prozess eine langfristige Abstinenz fördert. Gerade die familiären Veränderungen während der Therapie eines Familienmitgliedes gilt es zu begleiten, zu fördern und zu stützen (Sander 1993). Die Dauer der Bezugspersonengespräche ist ebenfalls 50 Minuten pro Kontakt. Die Bezugspersonengespräche finden möglichst früh im therapeutischen Prozess statt. Die Anzahl richtet sich nach dem Bedarf der Co-abhängigen. Die Beratungsstelle bietet für diesen Kreis eine Gruppe an. Für Kinder und Jugendliche bietet der SKM - Katholischer Verein für soziale Dienste eine eigene Beratungsstelle („Kolibri“) an, hier werden Kinder und Jugendliche aus Suchtfamilien langfristig betreut, um dem hohen Risiko einer eigenen Suchtabhängigkeit (Zobel 2001, Klein 2008) vorzubeugen. Die Kontakte mit den Kindern und Jugendlichen werden nicht mit dem Rentenversicherungsträger abgerechnet. 5.2.4. Sport- und Freizeitverhalten Das Sport und Freizeitverhalten gewinnt in der Beratung und Therapie einen immer größeren Stellenwert. Die Beratungsstelle bietet Unterstützung und Kontakt zu Sportvereinen, Fitnesszentren, etc. an. In der Therapie werden die Patienten unterstützt und ermutigt, ihre Freizeit wieder aktiv zu gestalten. Im Freizeitbereich bietet die Beratungsstelle gemeinsame Aktionen und Rituale an, so z.B. autogenes Training, Tanzen, Männergruppe, Frauengruppe, Osterbasteln, Spaziergänge, Weihnachtsfeier. Die einzelnen Angebote werden von Sozialarbeitern und Sozialpädagogen durchgeführt. Das Tanzen wird extern von einer Tanzpädagogin (die ebenso mit den Krankenkassen zusammen arbeitet) mit therapeutischer Zusatzausbildung auf Honorarbasis geleitet. 5.2.5. Regeldauer Die ambulante medizinische Rehabilitation wird in der Regel vom Rentenversicherungsträger für ein halbes Jahr (40 + 4 Einheiten) bewilligt. In der Regel kann die Rehabilitation, wenn sie medizinisch durch den Beratungsstellenarzt begründet ist, verlängert werden, so fern der Leistungsträger dieser Verlängerung zustimmt. 16 Bei einer Nachsorge bewilligt die Deutsche Rentenversicherung 20 Therapieeinheiten und 2 Bezugspersonengespräche für sechs Monate. In begründeten Einzelfällen kann die Nachsorge verlängert werden, wieder um 20 plus 2 Einheiten für weitere sechs Monate, danach ist die Nachsorge beendet.. 5.2.6. Zeiten Die Einzelgespräche (á 50 Minuten) werden persönlich mit dem Bezugstherapeuten vereinbart, die Öffnungszeiten der Beratungsstelle sind von Montag bis Freitag zwischen 8.00 Uhr bis 18.00 Uhr. Es können bei Bedarf Termine nach 18.00 Uhr vereinbart werden. Die Gruppe sollte allen Betroffenen die Teilnahme ermöglichen, daher in den Nachmittags- bzw. Abendstunden stattfinden. Eine Therapieunterbrechung ist nur in begründeten Ausnahmefällen möglich. Sollte ein krankheitsbedingter Ausfall länger als vier Wochen dauern, wird dies dem Leistungserbringer mitgeteilt. Für Urlaubsinteressen während der ambulanten medizinischen Rehabilitation ist eine Höchstdauer von drei Wochen nicht zu überschreiten. 5.2.7. Teamsitzungen Wöchentliche Teamsitzungen der therapeutischen Mitarbeiter á 120 Minuten sind obligatorisch. In den Teamsitzungen werden regelmäßige Fall- und Gruppenbesprechungen geführt. Ziel ist es, die Prozess- und Ergebnisqualität der Therapie stetig weiter zu entwickeln und zu optimieren. Die Integration der unterschiedlichen therapeutischen Ansätze führen zu sehr intensiven Fallbesprechungen. An den Teamsitzungen nehmen alle therapeutischen Mitglieder der ambulanten medizinischen Rehabilitation teil. Sollten Differenzen bei der Beurteilung von therapeutischen Interventionen von Patienten auftauchen, ist der Fall im Indikationsteam vorzustellen, die Letztverantwortung für die weitere Therapie trägt immer der Beratungsstellenarzt. 5.2.8. Indikationsteam/Beratungsstellenarzt Ein regelmäßiges Indikationsteam, das vom Beratungsstellenarzt geleitet wird, hat folgende Aufgaben und Schwerpunkte: - Vorstellung und Indikationsstellung (stationär versus ambulant) der Patienten für eine ambulante medizinische Rehabilitation Erörterung des Therapieplanes Verlauf der Gruppenarbeit – Gruppentherapeutische Interventionen Fallbesprechungen Entscheidungen über Verlängerungen der ambulanten medizinischen Rehabilitation Entscheidung über den Abbruch der ambulanten medizinischen Rehabilitation durch die Einrichtung 17 Im Indikationsteam werden die Patienten, die für eine ambulante medizinische Rehabilitation vorgesehen werden, besprochen. In Einzelfällen kann das Indikationsteam zu der Entscheidung gelangen, dass eine stationäre Therapie indiziert ist. Das Indikationsteam findet mindestens sechs Mal im Jahr statt. Zusätzlich finden bei Bedarf Gespräche zwischen Beratungsstellenarzt und den zuständigen Therapeuten statt. Bei Differenzen zum Vorgehen im therapeutischen Prozess trägt der Beratungsstellenarzt die therapeutische Verantwortung und entscheidet über das weitere Vorgehen. 5.2.9. Supervision Die Supervision durch einen anerkannten externen Supervisor ist Bestandteil für die Durchführung der ambulanten medizinischen Rehabilitation. Die Supervision umfasst jeweils 90 Minuten. Dabei werden wesentliche Aspekte besprochen, das Team, die Teamarbeit und der therapeutische Prozess der Patienten. Dabei ist es Ziel, die Qualität der Arbeit weiter zu verbessern (Ergebnisqualität und Prozessqualität). Die Supervision findet monatlich – ausgenommen die Ferienmonate – statt, mindestens 10 Mal im Jahr. Der Beratungsstellenarzt kann gegebenenfalls an der Supervision teilnehmen. 5.2.10. Fortbildungen Regelmäßige Fortbildungen für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die in der ambulanten medizinischen Rehabilitation eingebunden sind, werden vom SKM - Katholischer Verein für soziale Dienste unterstützt und gewährleistet. Ziel ist es, die Qualität der therapeutischen Arbeit zu erhalten und neue Entwicklungen der Wissenschaft aufzunehmen und umzusetzen. 6. Therapiephasen 6.1. Vorbereitung zur ambulanten medizinischen Rehabilitation Der Aufnahme in die ambulante medizinische Rehabilitation gehen eine Motivationsphase und die intensive Diagnostik voraus. Voraussetzung für eine erfolgreiche Rehabilitation ist eine ausreichende Motivation des Patienten, eine vertrauensvolle Beziehung zum Bezugstherapeuten, die Herstellung eines tragfähigen Gruppenzusammenhaltes und die Bestätigung der individuellen Entscheidung für die Durchführung der Rehabilitationsmaßnahme. Zu dieser Anfangsphase gehört die grundlegende Informationsvermittlung der Patienten über die Folgen des Suchtmittelmissbrauches. 18 6.2. therapeutische Orientierungs- und Intensivphase Mit der Integration des Patienten in seine Therapiegruppe und sein Therapieteam beginnt die nächste Phase, in deren Mittelpunkt die Auseinandersetzung des Patienten mit seiner Suchtproblematik steht. Eigenes Erleben und die eigene „Suchtkarriere“ sind wichtiger Bestandteil dieser Vertiefung mit der eigenen Geschichte. Diese erste Orientierungsphase dauert in der Regel 4 bis 6 Wochen. Durch den intensiven Austausch mit anderen Gruppenmitgliedern und durch empfohlene Literatur (z.B. Lebensgeschichten anderer Betroffener, Lebensgeschichten Kindern und Jugendlichen aus suchtkranken Familien) gewinnt der Patient ein Verständnis für die eigene Krankheitsentwicklung und die funktionale Bedeutung, die das Spielen für ihn ganz persönlich hat. Diese Lebensgeschichten motivieren die Patienten oft, ein eigenes Tagebuch zu schreiben, ihre Geschichte neu und ausführlich zu beschreiben. Hier gilt es, die Krankheitseinsicht zu klären und die Veränderungsmotivation zu festigen. In dieser Phase wird ebenso aktiv und intensiv der individuelle Therapieplan bearbeitet. In der weiteren Therapie geht es wesentlich darum, die neuen Verhaltensweisen im Alltag zu überprüfen und die dort gemachten Erfahrungen mit anderen Gruppenmitgliedern und den Therapeuten zu bearbeiten. Auf dieser Grundlage hat der Patient die Möglichkeit, alternative Verhaltensstrategien, soziale Kompetenz und Beziehungsfähigkeit zu trainieren, um so zu neuen Lebensperspektiven zu gelangen. Diese intensive Phase dauert bei den einzelnen Patienten unterschiedlich lang. Die wissenschaftlichen Untersuchungen gehen davon aus, dass jahrelanges Spielen und massive frühkindliche Traumata den Therapieprozess erheblich verlängern. Insbesondere ist darauf zu achten, dass eine Verlagerung der Sucht möglich ist – die Erfahrungen zeigen, dass der Missbrauch von Alkohol nahe liegt. 6.3. Stabilisierung/Rückfallprophylaxe Rückfälle und die Verhinderung von Rückfällen sind permanent Thema in den Therapiegruppen. Dabei ist es das Ziel, die individuellen Rückfallgefährdungen zu entdecken und Verhaltensalternativen zu entwickeln und zu stärken. Ist das Therapieziel erreicht, und der Patient hat für sich eine zufriedene Lebensperspektive entwickelt, kommt die Phase der Stabilisierung. Diese sehr euphorische Phase ist manchmal von Rückfällen begleitet und daher von besonderer Bedeutung im Therapieverlauf. Ziel ist es, das Maximum der Selbstwirksamkeit für den Patienten zu erreichen. Die Phase der Stabilisierung dient der Überprüfung der vorangegangenen Schritte. Die Stabilisierungsphase dauert in der Regel 8 Monate. 19 6.4. Ablösungsphase In der Ablösungsphase, die vier bis sechs Wochen dauert, sind die thematischen Schwerpunkte: - Abschied nehmen Transferleistungen erarbeiteter Einsichten und Verhaltensänderungen Übergang in die Selbsthilfe „Angst vor der Loslösung aus der Therapie“ Der Patient wird motiviert und ermutigt, in der Ablösungsphase eine Selbsthilfegruppe zu besuchen. Ziel ist es, dass der Patient die Selbsthilfegruppe nutzt, um eine Möglichkeit zu behalten, in Konfliktsituationen bei anderen betroffenen Menschen Unterstützung zu erhalten. Wissenschaftlich ist inzwischen belegt, dass der Besuch der Selbsthilfe die Abstinenz stärkt (Lindenmeyer 2000) und die Rückfallgefahr erheblich mindert. Im Einzelgespräch mit dem Bezugstherapeuten wird eine Abschlussbilanzierung durchgeführt, die Abschlussuntersuchung beim Beratungsstellenarzt ist obligatorisch. Der Patient erhält so ein Feedback und kann so gestärkt seine weiteren Schritte tun. Das selbstverständliche Angebot, in Zukunft bei persönlichen Krisen schnell einen Kontakt mit dem Einzeltherapeuten zu erhalten, fördert den Ablösungsprozess. 7. Besonderheiten im Verlauf 7.1. Krisen Im Verlauf einer Therapie ist damit zu rechnen, dass die Auseinandersetzung mit der eigenen Geschichte, mit abhängigkeitsfördernden Umständen und Eigenschaften und mit notwendigen Veränderungsschritten Krisen hervorrufen können. Kriseninterventionen gehören somit zum Therapieprozess, oft sind die Interventionen entscheidend für eine grundlegende Verhaltensänderung. Entscheidend für eine erfolgreiche Bewältigung dieser oft als bedrohlich erlebten Zustände sind neben den individuellen Fertigkeiten und Kompetenzen des Betroffenen eine enge und adäquate Begleitung durch den Bezugstherapeuten und die soziale Unterstützung der Gruppenmitglieder. Krisen sind Chancen für eine weitere Entwicklung und stehen häufig am Anfang einer erheblichen Veränderung und/oder Einsicht in das eigene Verhalten. Ein deutlich gestiegener zeitlicher Einsatz des Bezugstherapeuten während einer Krise und einzeltherapeutische Maßnahmen können den Patienten möglicherweise vor einem Rückfall bewahren. 7.2. Rückfall Rückfälligkeit wird als ein Symptom der Suchterkrankung betrachtet, das keineswegs auf fehlende Motivation zur Abstinenz zurückzuführen ist, sondern konstruktiv zur Aufarbeitung problematischer Situationen (Körkel, 1996) genutzt werden kann, gerade bei Pathologischem Glücksspiel ist die Bearbeitung der Rückfälle von besonderer Bedeutung. 20 Bei einem Rückfall wird grundsätzlich erwartet, dass sich der Betroffene beim Bezugstherapeuten meldet und den Vorfall auch in der Gruppe bespricht. Ehrlichkeit ist notwendig. Oberstes Prinzip im Umgang mit einem Rückfall ist ein mit dem Betroffenen abgestimmtes individuelles Vorgehen. Der Rückfall muss intensiv bearbeitet werden, sonst ist ein Therapieabbruch in Erwägung zu ziehen. Häufige Rückfälle können zum Abbruch der Therapie führen. 7.3. ungeplante Maßnahmebeendigungen Wenn der Patient von sich aus abbricht, zu einer Sitzung nicht erscheint, wird er für die nächste Sitzung erneut eingeladen. Telefonische Kontakte, eine schriftliche Einladung, eventuell ein Hausbesuch, telefonische Kontakte mit Lebensgefährten sind Bestandteil dieser Anstrengungen. Sollte der Patient nicht binnen 14 Tagen wieder im ambulanten Setting integriert sein, wird die ambulante Therapie beendet und der Deutschen Rentenversicherung binnen weiteren 14 Tagen der Endbericht zugesandt. Gründe für eine vorzeitige Entlassung durch den SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste können sein: - wiederholtes unentschuldigtes Fehlen in den Therapieeinheiten dauerhafte oder mehrfache Rückfälligkeit Ausübung und/oder Androhung von Gewalt Dauerhafter Missbrauch von Alkohol, Drogen (Suchtverlagerung) Respektloses und/oder entwürdigendes Verhalten gegenüber Mitpatienten oder Mitarbeitern, das eine weitere vertrauensvolle Zusammenarbeit unmöglich macht. Grundsätzlich sollte alles versucht werden, dem Patienten eine Möglichkeit zur positiven Bearbeitung der Vorfälle zu geben. Die Patienten haben die Möglichkeit in der Beratungsstelle gemeinsam mit dem Therapeuten eine neue Bestandsaufnahme zu machen, der Besuch der Motivationsgruppe und Einzelgesprächen sind obligatorisch. 8. Dokumentation Die Patientenakten werden von den Einzeltherapeuten geführt, der Datenschutz ist einzuhalten. 8.1. Patientenunterlagen Die Berichte werden verantwortlich geführt, sie werden zehn Jahre in der Beratungsstelle des SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste aufbewahrt. 21 8.1.1. Arztbericht Zum Bewilligungsverfahren gehört das „Ärztliche Gutachten“. Dies wird bei der ambulanten medizinischen Rehabilitation verantwortlich durch den Beratungsstellenarzt in der Rehabilitationseinrichtung erstellt. 8.1.2. Sozialbericht Der Sozialbericht wird auf dem Vordruck der Deutschen Rentenversicherung vom Einzeltherapeuten mit dem Patienten gemeinsam erstellt und wird dem Beratungsstellenarzt vorgelegt. 8.1.3. Zwischenbericht/ärztlicher Entlassungsbericht Der Zwischenbericht sowie der ärztliche Entlassungsbericht wird vom Beratungsstellenarzt und dem Einzeltherapeuten erstellt und soll dem Leistungsträger binnen zwei Wochen übersandt werden, sofern kein Abbruch stattgefunden hat. 8.2. EBIS Die Beratungsstelle dokumentiert ihre Arbeit mit dem anerkannten Statistikprogramm EBIS und verpflichtet sich, den Kerndatensatz regelmäßig und zeitnah dem Institut für interdisziplinäre Sucht- und Drogenforschung (Hamburg) zur Auswertung zur Verfügung zu stellen. 8.3. Evaluation Eine Evaluation der Arbeit der ambulanten medizinischen Rehabilitation soll in der Regel jährlich durchgeführt werden. Die Patientenzufriedenheit wird systematisch erfasst. 8.4. Qualitätsmanagement Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste arbeiten kontinuierlich an der Qualitätssicherung. Die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Therapie soll stetig weiter entwickelt und optimiert werden. Der SKM – Katholischer Verein für soziale Dienste hält sich an die Rahmenbedingungen des Qualitätsmanagements des Diözesancaritasverbandes. Eine Zertifizierung durch den Caritasverband ist erfolgt. Stetige Reflexion des eigenen Handelns und die Offenheit gegenüber Kritik und Rückmeldung von allen Seiten gehört zum Risikomanagement der Beratungsstelle und ist wichtige Voraussetzung für die Steigerung der Therapiequalität. Eine Vernetzung mit anderen Einrichtungen in Bocholt, Rhede, Isselburg und Borken, ist dabei selbstverständlich und permanent zu überprüfen und bei Bedarf zu 22 verändern. Unterstützend können zum Beispiel folgende Einrichtungen unterschiedlicher Träger sein: - sozialpädagogische Familienhilfe Jugendämter Schuldnerberatung Eheberatung Servicepunkt Arbeit, Arbeitsagenturen Bewährungshilfe Ärzte niedergelassene Psychotherapeuten Banken 10. Nachsorge Die Nachsorge nach stationärer Therapie ist ein wesentlicher Bestandteil der Beratungsstelle. Weiteres unterstützendes Angebot kann dann das Ambulant Betreute Wohnen für Suchtkranke sein. Bocholt, den 17. November 2015 Bernhard Pacho verantwortlich für das Konzept Geschäftsführer 23
