Antragsformular
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Gesundheitsund Fürsorgedirektion des Kantons Bern Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne Spitalamt Office des hôpitaux Rathausgasse 1 3011 Bern Telefon +41 31 633 79 65 Telefax +41 31 633 79 67 www.gef.be.ch [email protected] Verfahren zur Gewährung von Beiträgen zur Förderung einzelner medizinischer Innovationen gemäss Artikel 116 Spitalversorgungsgesetz (SpVG) Antragsformular Version 2016 Antragsformular 1 Kontaktperson Das Spitalamt benötigt während des gesamten Antrags- und Beitragsprozesses eine verantwortliche Kontaktperson des antragstellenden Listenspitals, die hier zu benennen ist. Institution/Organisation/Firma Name, Vorname Postadresse Telefon E-Mail 2 Bezeichnung der beantragten Leistung Die neue Leistung ist in gängiger Terminologie zu bezeichnen. Falls es sich um ein kommerzielles Produkt handelt, ist der entsprechende Produktenamen anzugeben. Ist die neue Leistung bereits in bestehenden Nomenklaturen (Tarmed, ICD-10-GM, CHOP, usw.) enthalten, ist dies zu vermerken. Generische Bezeichnung (kein Handelsname) Falls zutreffend: Handelsname der Leistung oder des Produktes Falls zutreffend: Bezeichnung und Position in existierenden Nomenklaturen (Tarmed, ICD-10GM, CHOP, etc.) 3 Zuordnung der Leistung / des Produkts Hier ist anzugeben, welcher Art die neue Leistung ist (z.B. eine medizinische Leistung an einem Patienten oder eine organisatorische Massnahme), was deren Zielsetzung ist (z.B. diagnostische oder therapeutische Zielsetzung) und in welchem Setting (ambulant oder stationär) sie angewandt wird. Bei der Leistung / dem Produkt handelt es sich um Seite 2 von 7 Antragsformular ☐ ein Medizinprodukt, das zur therapeutischen Selbstanwendung an die Patienten/innen abgegeben wird ☐ ein Medizinprodukt, das durch die Ärzte/innen, Therapeuten/innen oder das Pflegepersonal verwendet wird (inkl. Implantat) ☐ eine Untersuchung von Körperflüssigkeiten, -zellen oder -geweben ☐ ein medizinisches Verfahren / eine medizinische Leistung an einem/r Patienten/in ☐ eine organisatorische Massnahme ☐ anderes: mit ☐ präventiver ☐ diagnostischer ☐ therapeutischer ☐ rehabilitativer ☐ palliativer Zielsetzung mit Anwendung ☐ im ambulanten Setting ☐ im stationären Setting 4 Medizinische Beschreibung Hier ist zuerst das bestehende Verfahren darzustellen, inklusive seiner Schwierigkeiten und/oder Grenzen, weswegen es mit der neuen Leistung ergänzt oder ersetzt werden soll (Komparator). Dann ist die neue Methode detailliert zu beschreiben und die avisierte Patientenpopulation sowie die voraussichtliche Häufigkeit der Anwendung zu nennen. Weiter sind die Wirkung bzw. Zielsetzung der neuen Leistung im Vergleich zum bisherigen Verfahren aufzuzeigen und die Massnahmen zur Gewährleistung notwendiger Qualitätsanforderungen darzulegen. Schliesslich sind Angaben erforderlich, welches der Stand der Entwicklung der neuen Leistung national und/oder international ist und welche Evidenz für die neue Leistung bereits verfügbar ist. 4.1 Methode und Indikation Kurze Beschreibung des Komparators, d.h. der bisherigen Methode und Indikation (bei wem ist bisher von wem warum was wann wie wo gemacht worden, und welches sind die Schwierigkeiten und/oder Grenzen?) Seite 3 von 7 Antragsformular Detaillierte Beschreibung der neuen Methode (was wird neu von wem wann wie wo gemacht?) Genaue Indikation der neuen Methode Grösse der betroffenen Population in der Schweiz Voraussichtliche Häufigkeit der Anwendung in der Schweiz 4.2 Wirkung / Zielsetzung Welches ist der klinische oder organisatorische Mehrnutzen, qualitativ und quantitativ? Worin besteht die Ergänzung oder Ablösung des bisherigen Verfahrens (Komparator)? Führt die Innovation zu einer Prozessoptimierung? Wenn ja, wie? Führt die Innovation zu einer Optimierung der Ergebnisqualität? Wenn ja, wie? Wie werden die notwendigen Qualitätsanforderungen gewährleistet (Schulung der Ärzteschaft, des nichtärztlichen Personals, der Patientinnen und Patienten; weitere Qualitätssicherungsmassnahmen)? 4.3 Stand der Entwicklung (national/international) Einsatz der Innovation (seit wann wie oft von wem bei wem warum wann wie wo angewendet? Angabe, ob schweizweit mehrere Spitäler, schweizweit erstes Spital, weltweit erstes Spital) Swissmedic Registrierung / CE-Zertifizierung 4.4 Evidenz Kurze zusammenfassende Beschreibung der Evidenzlage Seite 4 von 7 Antragsformular Hauptpublikationen (Literaturangaben und kurze Beschreibung, Angabe der Evidenzklasse und/oder Empfehlungsstärke) Anzahl Publikationen (zur beantragten Indikation sowie total) Anzahl Patientinnen und Patienten in Publikationen (zur beantragten Indikation sowie total) Kontrollfrage: Sind die Angaben unter 4. in sich kohärent? 5 Finanzielle Auswirkungen Hier ist zuerst im Detail darzustellen, welche Kosten die neue Leistung generiert und anzugeben, wie die Finanzierung national und international geregelt ist. Dann ist im Einzelnen darzulegen, mit welchen Erlösen gerechnet wird, inklusive Versicherungsleistungen, Beiträge oder Abgeltungen anderer Gemeinwesen oder Beiträge Privater (Art. 116 Abs. 2 SpVG); falls keine anderweitigen Beiträge vorliegen, ist dies explizit zu deklarieren. Gestützt darauf ist aufzuzeigen, welche ungedeckten Mehrkosten (Deckungslücke) beim Einsatz der einzelnen neuen Leistung entstehen und welche ungedeckten Mehrkosten bei der realistischerweise zu erwartenden Menge der neuen Leistung entstehen. 5.1 Kosten / Finanzierung der neuen Leistung Vollkostenangaben, inkl. Detailangaben zu den relevanten Einzel- und Gemeinkosten Finanzierung in der Schweiz heute (Grundversicherung, Zusatzversicherung, Selbstzahler, …) Finanzierung in anderen Ländern 5.2 Erlössituation in Ihrem Spital Gesamterlös, inkl. Versicherungsleistungen, Beiträge oder Abgeltungen anderer Gemeinwesen und Beiträge Privater (bei OKP-Vergütung ambulant: Angabe der angesteuerten TARMED-Positionen inkl. Taxpunkte, Taxpunktwerte und effektive Minutagen, der weiteren verrechenbaren Leistungen und des verrechenbaren medizinischen Bedarfs; bei OKP-Vergütung stationär: Angabe der angesteuerten DRG(s) inkl. geltende Kostengewichte, effektive Kostengewichte und geltende Basispreise, und der Zusatzentgelte). Falls keine zusätzlichen Erlöse aus einer der oben erwähnten Quellen vorliegen, dies bitte explizit deklarieren. Seite 5 von 7 Antragsformular 5.3 Darlegung der bestehenden Deckungslücke Nennung und Quantifizierung der hauptsächlichen Kostentreiber und der hauptsächlichen ungedeckten Mehrkosten sowie Angabe des effektiven Case Mix Index und der durchschnittlichen ungedeckten Mehrkosten pro Fall (Unterdeckung). Liegen bis zur Einreichung des Gesuchs im Beitragsjahr weniger als drei abgerechnete Fälle vor, müssen zur verlässlicheren Darlegung der Deckungslücke folgende Angaben aus dem Vorjahr gemacht werden, sofern für diese Periode mehr als drei Fälle vorliegen: einerseits die Fallzahlen und Kostendaten, andererseits die Erlösdaten. Hinweis: Zur nachfolgenden Berechnung der Deckungslücke müssen den Erlösdaten des Vorjahres die im Beitragsjahr geltenden Tarifwerte zugrunde gelegt werden. Die dabei getroffenen Annahmen sind im Einzelnen darzulegen. Prognostizierte (realistischerweise zu erwartende) Anzahl Fälle im Beitragsjahr Beantragter Gesamtbeitrag (Unterdeckung pro Fall mal prognostizierte Anzahl Fälle) Kontrollfrage: Sind die Angaben unter 5. in sich und mit den Angaben unter 4. kohärent? 6 Prozess Hier ist Rechenschaft darüber abzulegen, welche Schritte zur Abbildung der medizinischen Innovation in der entsprechenden Tarifstruktur bereits unternommen worden bzw. geplant sind. Zudem ist (sofern möglich) ein Hinweis zu machen, ob und wenn ja, wann und von wem für eine vergleichbare neue Leistung bereits ein Beitragsgesuch beim Spitalamt eingereicht worden ist. Ist ein CHOP-Code/eine TARMED-Position beantragt (genaue Beschreibung, bitte Antrag beilegen)? Ist der Tarifeinbau (SwissDRG, TARMED-Analogie) beantragt (genaue Beschreibung, bitte Antrag beilegen)? Welche Schritte zur Abbildung in der entsprechenden Tarifstruktur sind geplant? Vergleichbare Innovation beim Spitalamt bereits eingereicht (wenn ja, wann und von wem)? Seite 6 von 7 Antragsformular 7 Vertraulichkeit, Datum, Unterschrift Hier sind die gemachten Angaben zu beglaubigen und gleichzeitig zu bestätigen, dass die im Antragsformular enthaltenen Angaben an verwaltungsexterne Stellen (Gutachter, Mitglieder des Beirats) weitergeleitet werden dürfen. Ort, Datum Unterschrift, Stempel Beilagen Seite 7 von 7
