Einsendebogen NRL Tularämie, Stand 21.01.2015
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Einsendebogen an das NRL für Tularämie Friedrich-Loeffler-Institut Institut für bakterielle Infektionen und Zoonosen Naumburger Str. 96a 07743 Jena Einsender Klicken Sie hier, um Text einzugeben. PD Dr. H. TOMASO Dr. H. HOTZEL 03641 804 2243 03641 804 2262 [email protected] [email protected] Sekretariat: Heike FRIEDRICH 03641 804 2220 [email protected] Ansprechpartner: Telefon: Email: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Datum, Uhrzeit der Materialentnahme: Klicken Sie Eingangsdatum FLI: hier, um Text einzugeben. Labor-Nr. FLI: Labor-Nr. Einsender: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Spezies: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Humane Probe ☐ Tier ☐ Patient, Initialen Geb.-Datum / Alter Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Geschlecht M ☐ W ☐ Region / Landkreis: Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Serum ☐ Blut ☐ Gewebeprobe ☐ Isolat ☐ Probenmaterial Serologie ☐ Kultur / PCR für Speziesbestimmung ☐ Gewünschte Untersuchungen Exposition/ Anamnese Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Klinische Form (ICD-10-GM) A21.0 Ulzeroglanduläre Tularämie ☐ Tiere Asymptomatisch ☐ A21.1 Okuloglanduläre Tularämie ☐ Verendet ☐ ☐ Sind weitere Personen / Tiere erkrankt/ gestorben? Ja ☐ Nein ☐ A21.2 Pulmonale Tularämie ☐ A21.3 Gastrointestinale Tularämie A21.7 Generalisierte Tularämie A21.8 Sonstige Formen ☐ Krank ☐ Getötet ☐ Bemerkungen Klicken Sie hier, um Text einzugeben. ☐ A21.9 Tularämie, nicht näher bezeichnet ☐ Das Eigentum an den bakteriellen Isolaten geht mit Zusendung an das Friedrich-Loeffler-Institut über. Mit freundlichen Grüßen Im Auftrag Unterschrift des Einsenders Einsendebogen NRL Tularämie Version 1 vom 20.01.2015 erstellt von: H. Tomaso
