Bewerbungsbogen für Freiwilligen

Bewerbungsbogen für Freiwillige – Gesundheitszeugnis
NUESTROS PEQUEÑOS HERMANOS
Vertraulich
Name des/der Freiwilligen:
Geburtsdatum:
Land, in dem der Freiwilligeneinsatz stattfinden soll:
Name und Nummer der Versicherung (wenn vorhanden):
Der/die oben genannte Bewerber/in hat sich als Freiwillige/r in einem der neun
Kinderheime der Organisation Unsere Kleinen Brüder und Schwestern e.V./NPH
beworben, die mehr als 3500 Waisen- oder vernachlässigten Kindern in Mexico,
Honduras, Haiti, Guatemala, El Salvador, der Dominikanische Republik, Peru und
Bolivien ein Zuhause gibt.
Freiwillige arbeiten in einer Vielzahl von Positionen, wie beispielsweise als Verwalter,
Betreuer, Krankenschwestern, Lehrer, Therapeuten und Tutoren. Freiwillige leben und
arbeiten unter schwierigen Bedingungen und müssen fähig sein sich an das Leben in
einem fremden Land anzupassen. Das bedeutet, sich an fremdes Essen, eine fremde
Sprache und Kultur zu gewöhnen und damit zurechtkommen z.B. parasitären
Infektionen und anderen Stress auslösenden Faktoren ausgesetzt zu sein.
Für unsere Freiwilligen ist eine stabile Gesundheit von besonderer Bedeutung. Das
Vorliegen einer Erkrankung ist nicht zwangsläufig ein Ausschlusskriterium für die
Ausübung einer Tätigkeit als Freiwilliger, jedoch kann es in den Einsatzländern
schwierig sein die gleiche medizinische Versorgung zu erhalten, die der/die Freiwillige
aus dem Heimatland gewohnt ist. Die kinderdorfeigenen Einrichtungen der
gesundheitlichen Primärversorgung stehen den Freiwilligen uneingeschränkt zur
Verfügung.
Falls eine oder mehrere der im Folgenden spezifizierten Erkrankungen diagnostizierte
wurde(n), wird NPH gegebenenfalls weitere Informationen anfordern.
1
Vom Hausarzt auszufüllen:
Seit wann gehört der/die Bewerber/in zu Ihrem Patientenkreis?
Wurde bei dem/der Bewerber/in jemals eine der folgenden Diagnosen gestellt oder
besteht zur Zeit eine der unten genannten Erkrankungen?
JA
NEIN
Rezidivierende oder starke Kopfschmerzen
Schwindel oder Ohnmachtsanfälle
Hals-, Nasen-, Ohreninfektionen
Chronische oder rezidivierende Infektionen des
Respirationstraktes
Asthma
Falls ja, geben sie bitte die verschriebenen
Medikamente an und notieren sie Anzahl und
Häufigkeit der Anfälle
Hoher oder niedriger Blutdruck
Falls ja, geben sie ggf. verschriebene Medikamente an
und ob der Blutdruck stabil eingestellt ist
Rezidivierende Probleme des Gastrointestinaltraktes
Nierensteine oder -infektionen , Harnwegsinfektionen
Probleme mit Augen, Ohren, Nase, Hals oder Kiefer
oder Zahnprobleme, die besondere Behandlung
benötigen
Leber, Pankreas, Gallenblase
Diabetes Typ I oder Typ II oder andere endokrine
Erkrankungen
Depressionen, Angststörung oder übermäßiges
Grübeln
Psychiatrische Diagnosen
Erkrankungen von Blut oder Blutgefäßen, wie
Anämien, Blutungsneigung, Hämophilie etc.
Herzprobleme oder KHK
Erkrankungen des Immunsystems
Epilepsie oder neurologische Erkrankungen
Allergien (auf Medikamente, Impfungen oder
Impfbestandteile, Insektenstiche oder Nahrungsmittel
wie Eier oder Hefe)
Wenn ja, bitte benötigte Medikation angeben.
2
Bestehen sonstige Beschwerden oder eine Erkrankung, die nicht aufgelistet wurde und
für von Bedeutung sein könnte?
Nimmt der/die Bewerber/in dauerhaft Medikamente, um einer physischen oder
psychische Erkrankung vorzubeugen oder sie zu behandeln? Wenn ja, bitte nennen Sie
den Wirkstoffnamen (nicht Herstellernamen).
Falls der/die Bewerber/in eine dauerhafte Medikation benötigt, ist es möglich vor der
Ausreise einen Jahresvorrat zu erhalten?
Bestehen Umstände, die eine besondere Unterbringung des Bewerbers erfordern?
IMPFUNGEN
Bitte geben Sie das Datum der Verabreichung der unten genannten Impfungen an.
- Für NPH Einsätze obligatorische Impfungen
Tetanus/Diphterie
(Pertussis)
Hepatitis A
Hepatitis B
Thyphus
MMR
Gelbfieber (nur Bewerber für
Peru oder Bolivien)
Bitte notieren Sie hier, falls eine der oben genannten Impfungen nicht auf einem
aktuellen Stand sein sollte:
- Von NPH empfohlene Impfungen
Tollwut
Diagnostik
Zeitpunkt des letzten Tuberkulintest:
Resultat: (Angabe in mm)
Wenn positiv:
Datum der Thorax Röntgenuntersuchung:
Resultat der Thorax Röntgenuntersuchung:
Behandlungszeitraum:
Bitte beachten Sie: Das Ergebnis ist kein Ausschlusskriterium für den Freiwilligendienst.
3
Der Bewerber wir dieses Gesundheitszeugnis an den NPH Koordinator des
Einsatzortes senden. Sollte der NPH Koordinator weitere Fragen haben, so wird er das
Gesundheitszeugnis an den verantwortlichen medizinischen NPHI Regionalkoordinator
weiterleiten.
Für weitere landesspezifische Informationen und Empfehlungen besuchen Sie bitte die
Internetseite des US-amerikanischen Center for Disease Control: www.cdc.gov/travel
Kommentare und Anmerkungen:
** Durch Ihre Unterschrift bestätigen Sie, dass nach Ihrem Wissen der Gesundheitsstatus
des/der Bewerber/in einen mindesten 13 monatigen Einsatz in einem Entwicklungsland erlaubt.
Unterschrift des Arztes:
Name des Arztes in Druckschrift:
Adresse:
Datum:
Sollten Sie weitere Fragen zu gesundheitlichen Aspekten haben, kontaktieren Sie bitte
den NPHI Executive Medical Director: [email protected] für alle neun NPH-Gastländer.
VERTRAULICH
Revised by NPHI Medical Services, Augst 2011
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