Dr - Institut für Hämatopathologie Hamburg
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Dr. med. Markus Tiemann Dr. med. Christoph Schulte Prof. Dr. med. Katharina Tiemann Fachärzte für Pathologie und Molekularpathologie ______________________________________________ Institut für Hämatopathologie · Postfach 54 06 40 · 22506 Hamburg CHECKLISTE zur Beauftragung einer BRCA1/2-Mutationsanalyse bei gesetzlich krankenversicherten Patientinnen 1. „Antrag auf Kostenübernahme durch die GKV“ ausfüllen und von der Patientin unterschreiben lassen 2. „Bevollmächtigung und Abtretungsvereinbarung“ ausfüllen und von der Patientin unterschreiben lassen 3. Untersuchungsauftrag vollständig ausfüllen 4. Antrag auf Kostenübernahme, Untersuchungsauftrag, Bevollmächtigung an HpH faxen 040/707085-110 5. Ggf. Versand des Tumorgewebes an das Institut für Hämatopathologie veranlassen Zu Rückfragen steht Ihnen Prof. Dr. K. Tiemann, Tel. 040/707085-320 zur Verfügung. Dr. med. Markus Tiemann Dr. med. Christoph Schulte Prof. Dr. med. Katharina Tiemann Fachärzte für Pathologie und Molekularpathologie ______________________________________________ Institut für Hämatopathologie · Postfach 54 06 40 · 22506 Hamburg Antrag auf Übernahme der Kosten für den BRCA-Test am Tumorgewebe Vor- und Zuname: ______________________________ Versichertennummer: ___________________________ Sehr geehrte Damen und Herren, ich befinde mich derzeit nach Diagnose eines high-grade serösen Ovarialkarzinoms in ärztlicher Behandlung. Es ist eine Therapie mit Olaparib vorgesehen. Zwingende Voraussetzung dafür ist die molekularpathologische Testung auf somatische BRCA1/2-Mutationen. Die Abrechnung des Pathologen/der Pathologin, der/die den BRCA-Mutationstest am Tumor für mich durchführt, erfolgt nach GOÄ 4872 analog Anzahl 21 Leistung BRCA1/2 – Mutationsdiagnostik zzgl. Versand- und Transportkosten gem. §10 GOÄ. Hiermit beantrage ich die Übernahme dieser Kosten. Gleichzeitig bitte ich, von einer Kontaktaufnahme mit mir abzusehen. Mit Wirkung vom heutigen Tage habe ich in einer separaten Bevollmächtigungs- und Abtretungsvereinbarung das Institut für Hämatopathologie Fangdieckstr. 75a 22547 Hamburg entsprechend §13 SGB X ermächtigt, die Kosten für den BRCA-Test in meinem Namen bei Ihnen geltend zu machen und ggf. alle in diesem Zusammenhang notwendigen Rechtsmittel einzulegen. Ich weiß, dass diese Ermächtigung Sie entsprechend §13 SGB X verpflichtet, die gesamte Korrespondenz zu meinem Antrag auf Kostenübernahme ab sofort mit dem o.g. Bevollmächtigten zu führen. Ich wäre Ihnen sehr verbunden, wenn Sie mich über Ihre Entscheidung zur Kostenübernahme ebenfalls in Kenntnis setzen könnten. Aufgrund der Schwere der Erkrankung bitte ich um zeitnahe Bearbeitung. Mit freundlichen Grüßen Datum, Unterschrift Dr. med. Markus Tiemann Dr. med. Christoph Schulte Prof. Dr. med. Katharina Tiemann Fachärzte für Pathologie und Molekularpathologie __________________________________________ Institut für Hämatopathologie · Postfach 54 06 40 · 22506 Hamburg BEVOLLMÄCHTIGUNG UND ABTRETUNGSVEREINBARUNG Versicherte/-r …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… Versichert bei ………………………………….Versichertennummer………………………………….. (Krankenkasse) hat bei der o.g. Krankenkasse die Kostenübernahme für einen BRCA1/2-Mutationstest am Tumorgewebe beantragt und bevollmächtigt hiermit das Institut für Hämatopathologie Fangdieckstr. 75a 22547 Hamburg entsprechend §13 SGB X, die Kosten für den BRCA-Test in ihrem Namen bei der o.g. Krankenkasse geltend zu machen sowie alle ggf. in diesem Zusammenhang notwendigen Rechtsmittel, z.B. im Falle einer Ablehnung der Kostenübernahme, einzulegen. Zudem tritt die Versicherte ihre Ansprüche auf Erstattung der Kosten für die Durchführung des BRCAMutationstests vollumfänglich an die bevollmächtigte Pathologie ab. Sie ermächtigt sie, diese Kosten direkt bei der Krankenversicherung geltend zu machen. ______________________________________________ Datum, Unterschrift Dr. med. Markus Tiemann Dr. med. Christoph Schulte Prof. Dr. med. Katharina Tiemann Fachärzte für Pathologie und Molekularpathologie ______________________________________________ Institut für Hämatopathologie · Postfach 54 06 40 · 22506 Hamburg Auftrag zur molekularpathologischen Untersuchung von Tumorgewebe auf BRCA1/2-Mutationen Hinweis: Die hiermit beauftragte Analyse dient ausschließlich der Untersuchung auf therapierelevante BRCA1/2-Mutationen im Tumorgewebe. Diese Untersuchung stellt keine Keimbahnanalytik dar, erlaubt keine Aussage zur Keimbahnsituation und erfordert daher auch keine Aufklärung nach dem Gendiagnostikgesetz (GenDG). Patientenetikett (bitte hier aufkleben) Anfordernder Arzt: ________________________________ _____________________________ Name, Vorname __________________________________ geboren am Tel. für Rückfragen: __________________________________ ______________________________ PLZ/Wohnort ___________________________________ Station/ Ambulanz: Straße ___________________________________ ________________________________ Versicherungsnummer Der zu untersuchende Paraffinblock o liegt bei o wird separat übersandt Die Kostenübernahme erfolgt o durch die Patientin selbst (Privatpatientin oder Selbstzahlerin) → unterschriebene Kostenübernahmeerklärung beilegen! o durch die gesetzliche Krankenkasse o stationär ₒ ambulant → Antrag auf Kostenübernahme ! → Bevollmächtigung und Abtretungserklärung ! → ambulant: zusätzlich Überweisungsschein ! ____________________________ Stempel _____________________________ Datum, Unterschrift des Arztes
