Dr - Institut für Hämatopathologie Hamburg

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Dr. med. Markus Tiemann
Dr. med. Christoph Schulte
Prof. Dr. med. Katharina Tiemann
Fachärzte für Pathologie und Molekularpathologie
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Institut für Hämatopathologie · Postfach 54 06 40 · 22506 Hamburg
CHECKLISTE zur Beauftragung einer BRCA1/2-Mutationsanalyse bei gesetzlich
krankenversicherten Patientinnen
1. „Antrag auf Kostenübernahme durch die GKV“ ausfüllen und von der Patientin unterschreiben lassen
2. „Bevollmächtigung und Abtretungsvereinbarung“ ausfüllen und von der Patientin unterschreiben
lassen
3. Untersuchungsauftrag vollständig ausfüllen
4. Antrag auf Kostenübernahme, Untersuchungsauftrag, Bevollmächtigung an HpH faxen
040/707085-110
5. Ggf. Versand des Tumorgewebes an das Institut für Hämatopathologie veranlassen
Zu Rückfragen steht Ihnen Prof. Dr. K. Tiemann, Tel. 040/707085-320 zur Verfügung.
Dr. med. Markus Tiemann
Dr. med. Christoph Schulte
Prof. Dr. med. Katharina Tiemann
Fachärzte für Pathologie und Molekularpathologie
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Institut für Hämatopathologie · Postfach 54 06 40 · 22506 Hamburg
Antrag auf Übernahme der Kosten für den BRCA-Test am Tumorgewebe
Vor- und Zuname: ______________________________
Versichertennummer: ___________________________
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich befinde mich derzeit nach Diagnose eines high-grade serösen Ovarialkarzinoms in ärztlicher
Behandlung. Es ist eine Therapie mit Olaparib vorgesehen. Zwingende Voraussetzung dafür ist die
molekularpathologische Testung auf somatische BRCA1/2-Mutationen.
Die Abrechnung des Pathologen/der Pathologin, der/die den BRCA-Mutationstest am Tumor für mich
durchführt, erfolgt nach
GOÄ
4872 analog
Anzahl
21
Leistung
BRCA1/2 – Mutationsdiagnostik
zzgl. Versand- und Transportkosten gem. §10 GOÄ.
Hiermit beantrage ich die Übernahme dieser Kosten. Gleichzeitig bitte ich, von einer Kontaktaufnahme
mit mir abzusehen.
Mit Wirkung vom heutigen Tage habe ich in einer separaten Bevollmächtigungs- und
Abtretungsvereinbarung das
Institut für Hämatopathologie
Fangdieckstr. 75a
22547 Hamburg
entsprechend §13 SGB X ermächtigt, die Kosten für den BRCA-Test in meinem Namen bei Ihnen
geltend zu machen und ggf. alle in diesem Zusammenhang notwendigen Rechtsmittel einzulegen.
Ich weiß, dass diese Ermächtigung Sie entsprechend §13 SGB X verpflichtet, die gesamte
Korrespondenz zu meinem Antrag auf Kostenübernahme ab sofort mit dem o.g. Bevollmächtigten zu
führen. Ich wäre Ihnen sehr verbunden, wenn Sie mich über Ihre Entscheidung zur Kostenübernahme
ebenfalls in Kenntnis setzen könnten.
Aufgrund der Schwere der Erkrankung bitte ich um zeitnahe Bearbeitung.
Mit freundlichen Grüßen
Datum, Unterschrift
Dr. med. Markus Tiemann
Dr. med. Christoph Schulte
Prof. Dr. med. Katharina Tiemann
Fachärzte für Pathologie und Molekularpathologie
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Institut für Hämatopathologie · Postfach 54 06 40 · 22506 Hamburg
BEVOLLMÄCHTIGUNG UND ABTRETUNGSVEREINBARUNG
Versicherte/-r
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
Versichert bei ………………………………….Versichertennummer…………………………………..
(Krankenkasse)
hat bei der o.g. Krankenkasse die Kostenübernahme für einen BRCA1/2-Mutationstest am
Tumorgewebe beantragt und bevollmächtigt hiermit das
Institut für Hämatopathologie
Fangdieckstr. 75a
22547 Hamburg
entsprechend §13 SGB X, die Kosten für den BRCA-Test in ihrem Namen bei der o.g. Krankenkasse
geltend zu machen sowie alle ggf. in diesem Zusammenhang notwendigen Rechtsmittel, z.B. im Falle
einer Ablehnung der Kostenübernahme, einzulegen.
Zudem tritt die Versicherte ihre Ansprüche auf Erstattung der Kosten für die Durchführung des BRCAMutationstests vollumfänglich an die bevollmächtigte Pathologie ab. Sie ermächtigt sie, diese Kosten
direkt bei der Krankenversicherung geltend zu machen.
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Datum, Unterschrift
Dr. med. Markus Tiemann
Dr. med. Christoph Schulte
Prof. Dr. med. Katharina Tiemann
Fachärzte für Pathologie und Molekularpathologie
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Auftrag zur molekularpathologischen Untersuchung von
Tumorgewebe auf BRCA1/2-Mutationen
Hinweis: Die hiermit beauftragte Analyse dient ausschließlich der Untersuchung auf therapierelevante
BRCA1/2-Mutationen im Tumorgewebe. Diese Untersuchung stellt keine Keimbahnanalytik dar, erlaubt
keine Aussage zur Keimbahnsituation und erfordert daher auch keine Aufklärung nach dem
Gendiagnostikgesetz (GenDG).
Patientenetikett (bitte hier aufkleben)
Anfordernder Arzt:
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Name, Vorname
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geboren am
Tel. für Rückfragen:
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PLZ/Wohnort
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Station/ Ambulanz:
Straße
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Versicherungsnummer
Der zu untersuchende Paraffinblock
o liegt bei
o wird separat übersandt
Die Kostenübernahme erfolgt
o durch die Patientin selbst (Privatpatientin oder Selbstzahlerin)
→ unterschriebene Kostenübernahmeerklärung beilegen!
o
durch die gesetzliche Krankenkasse
o
stationär
ₒ ambulant
→ Antrag auf Kostenübernahme !
→ Bevollmächtigung und Abtretungserklärung !
→ ambulant: zusätzlich Überweisungsschein !
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Stempel
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Datum, Unterschrift des Arztes
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