Heidenreich, Uro, 15.08.2011 Onkologische Themen werden in
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Heidenreich, Uro, 15.08.2011 Onkologische Themen werden in Prüfung schwerpunktmäßig drankommen, Prostata ist ein Kernthema (Formen) Hoden: - Akutes, Tumor Blasen: - Blasenentlehrungs-Störungen Skrotum GFR: klinischer Einsatz: - - Spiegelt wieder, wie viel pro min durch Glomeruli transportiert werden 110-100/min, 95 bei Frauen Heute fast verdrängt durch Creatinin- und Harnstoffwerte Creatinin steigt an, wenn GFR unter 50 % Körper kann es leicht kompensieren, es fällt nicht auf Bei Fehlbildungen Kinder, oft OPs etc. : GFR kann dann mal gemacht werden: entweder nuklearmedizinisch (aus Tracer herausrechnen) oder KreatininClearance (12 h Harn sammeln + Blut) Neuerdings: andere teure Parameter, die noch nicht richtig benutzt Bestimmung nach Nieren-TP oder vor Eintritt Niereninsuffizienz, um zu monitoren, wann Dialyse einsetzt bei GFR 4 ml/min erst Dialyse Alltäglich: bei Kind gesammelt/bestimmt + zu niedriger Wert nur wenn man falsch rechnet die Kind hat andere Körperoberfläche, muss man mitberücksichtigen!, bei Kind höhere Normwerte Nierenarterienstenose: - - Urologen machen wenig Doppler Aber postoperativ mitbetreuen, aber auf Nephrologen angewiesen Mit Doppler gesehen: dicker Stamm, dann gering dahinter weniger Fluss Geschwindigkeit vor und nach Stenose bestimmen, Verwirbelung möglich Häufigste Manifestation: arterielle Hypertonie MR-Angiographie nicht wie früher Femoralis punktieren, sondern non-invasiv, aber MR-Angiographie sehr anwender-abhängig Resultat: Untergang Gewebe Narbengewebe: viele weiße Areale (Streifen) Schrumpfniere Narbenbildung Niere auch durch chronische oder rezidivierende Infekte wie Pyelonephritis, wenn nicht schnell behandelt, oder hauptsächliche angeborene Erkrankung: vesikorenaler Reflux (schleichende Entzündung, früher 30-40 % der Dialyse dadurch, heute bei fieberhaften Infekten Kind sofort danach suchen) Schrumpfniere - - Nierenbeckenabgangsstenose Hydronephrose/Aufweitung System Hydronephrotische Sackniere (ca. 4-5 Mal pro Jahr gesehen): kein Parenchym mehr Nierenuntergang möglich (nach 20 a), aber v.a. Druckatrophie o Schmerzt ganz selten, Infekt dazu, da Keim hinein kommt = Pyelonephrose Keime ins doch noch durchblutende Gewebe: Urosepsis (klassisch dafür: Thrombos fallen sehr früh sehr stark ab: Thrombozytopenie unklar, warum) oft nur noch Nephrektomie möglich Fall: auf Intensivstation, man dachte, der Patient sei hirntot, aber Angehörige bestanden auf Bauch öffnen: Größe Niere: Länge 11, Breite 7, 14 cm Harnleiterengstellen - Abgang: Stein 1 cm im Nierenbecken, der dann den Ureter verstopft Akzessorische Gefäße von weitem in enge Stelle Überkreuzung der Iliakalgefäße Akute Harnleiterkolik: - Mikrohämaturie (vielleicht sogar Marko-) = typisch, da der Stein durchwandert Im Gegensatz zu Harnwegsinfekt: Nitrite + Leukos DD: Tumor Schmerzen Spasmolytika geben + periphere Schmerzmittel (Novalgin, Buscopan, …) Ultraschall Nativ-CT (hat weniger Strahlung als Ausscheidungsurogramm, da hier mehrere Aufnahmen) Bei akuter Kolik darf man kein KM geben, da KM diuretisch sind wenn zu viel Flüssigkeit, dann wird es noch schlimmer Heute kann man Stein am nächsten Tag sofort entfernen: Zertrümmerung, Laser, … Ausscheidungsurogramm: - Es gibt nur noch wenige gute Indikationen dafür Nur 1 Ablaufbild (1 Bild) wenn man wissen will, wo der Stein ist aber auch hier nicht mehr richtig Es ist allgemein seltener Blutversorgung des Ureters: - Muss man für operativen Eingriff unbedingt wissen Oberes 2/3 Bis zur Iliacalbifurkation: aus Aorta, A. renalis + hauptsächlich davon abhängig, dass Adventitia des Harnleiters Blut bekommt, wenn Adventitia bei OP kaputt Narben, Bei Nieren-TP oft Problem der distalen - - Harnleiterenge, da von Hauptgefäßversorgung abgeschnitten + Adventitia nicht durchblutet Unteres 1/3: aus A. iliaca interna + Äste Sehr flexibel von Mensch zu Mensch Harnleiter liegt nah am hinteren Peritoneum, Präparation oft entlang Peritoneum, die Blutversorgung des Harnleiters oft kaputt macht --> Harnleiterverletzung + - nekrose als Komplikation Nierenarterie: 5 Äste: vorn 4, hinten 1 hinterer Ast schwierig zu finden Atherosklerose: - = oft Hauptproblem bei Nieren-TP Wand ist dick, gelblich + blättert auseinander: Intima trennt sich von Media Bei OP muss man die Plaques herausnehmen nur Media+ Adventitia bleibt Harnsteinentfernung: - - Wenn < 5 mm: Spontanabgang möglich Wenn klein + im Harnleiter: fast nur über endoskopische Maßnahmen behandelt Etrakorporale Stoffwellenlithotripsie (EKST?): Zertrümmung: deutlich geringere Rate Erfolg, aber hier im Gegensatz zur Endsokopie Narkose notwendig Offene OP ganz ganz selten, wenn dann bei Kindern, weil Geräte zu groß für sie Onkologie, Heidenreich Niere: Sonographisch Nierentumor diagnostiziert: - - Solider Tumor Niere = immer bösartig bis Gegenteil beweisend Nach Sono: immer CT mit und ohne KM relativ gute Anhaltspunkte, ob benigne/maligne Maligne Tumoren: Steigerung Hounsfield Einheit mehr als 30 = fast immer maligne Maligne Tumore: oft Mischbild wie Landkarten-Muster: Nekrose + solides Gewebe Im Zweifelsfall jeden soliden Tumor freilegen + möglichst organ-erhaltend operieren Je älter der Patient, desto weniger rasch wächst der Tumor + desto weniger schlimm bei älterem Patienten: abwarten, kontrollieren, nichts tun, da ca. 80 % nie eine Therapie brauchen; jüngere Patienten: jeglicher Nierentumor freilegen + Organ-erhaltend operieren: Organ-Histo (welcher Nieren-Typ?) Biopsie bei kleinen Tumoren gut entnehmbar, bei größeren macht man es nicht, da er zum einen meist maligne ist und man zum anderen viele Biopsien entnehmen müsste, was - CT oder MRT egal: gleiche Sensitivität junge Patienten strahlenintensitätsarm, bei älteren spielt dies nicht mehr so die Rolle Operative Zugangswege: - - - - Klassich: Flanke = retroperitoneal bei allen Nierentumoren mit Größe 4-5 cm ca.,egal wo sie liegen: zwischen 11. + 12. Rippe ins Retroperitoneum, Gefäße darstellen, Nieremobilisieren + dann Tumor, Bei Thromben: transperitoneal da V. cava inferior bei Entefernung Thrombentumor muss man diese so verschließen, dass kein Blutverlust entsteht Thorakoabdominell: 7. Interkostalraum, Pleura eröffnen + Diaphrama durchtrennen o Bei großen Oberpol-/Nebennierentumoren oder Cava-Thromben, die in Nähe enden Laparoskopisch: roboterassistiert: minimalinvasiv trasperitoneal Niere entfernen: 4-5 kleine Inzisionen Therapie: - 7 cm Größe kleiner: immer organ-erhaltend (Leitlinie) keine Nephrektomie Jeder Nierentumor organ-erhaltend sofern möglich Bei Nephrektomie sterben deutlich häufiger an kardiovaskulären Bereiterkrankungen, da verbleibende Niere hyperfiltriert, arterielle Hypertonie Nierenspende: - Meist deutlich jünger, lebenserwartung 50-60 a Nephrologen sagen, es ist egal ob sie 1 doer 2 Nieren haben Urologe glaubt dies nicht Onkozytom: - Aus Anteilen eines Sammelrohres hervorgehend Gutartig Problem: meist erkennt man sie nicht Manchmal Hinweis im CT, wenn gewisse Größe: 4-5 cm radspeichenPhänomen: von innerer narbe wie kleine Gefäßzüge nach außen ziehend Problem: nur 10 % der Onkozytome haben dieses Radspeichen-Phänom 2. Zeichen im CT: bei KM-Gabe reichern nicht so viel KM an wie maligner Tumor Nativ- vs. KM-CT: geringere Dichte wie umliegendes Gewebe oft Prognosefaktor: - Tumorgröße: < 7 cm T1 T3: ins Gefäßsystem infiltrierend (in venöses System) - Grading (Differenzierung) Wenn diese vorkommen, Risiko höher, dass Metastasen kommen, aber nicht benutzbar Nierentumor: - Immer Therapie, da viele lokale Komplikationen möglich, aber je kleiner, desto besser therapierbar Fall: älterer Patient + viele Komorbiditäten o Perkutan sonographisch oder CT-gesteuert punktieren, Hitzetherapie: verkochen keine Probleme Lokalwachstum Häufigsten: - Hellzellige = klarzellige -CA: 85-90 % 2.: papilläre Chromophobe, eosinophile etc., die nicht so prognostische Bedeutung Hellzellig papillär interessiert: da Prognose anders: o Hellzellig: Mutation …Gen o Papillär: ..Onkogen Urothel-CA: - - - Es gibt kein klassisches Screening Screening Urin + Nachsehen Mikrohämaturie kann man machen, wie Bayer macht es Mikrohämaturie muss man weiter abklären Bei ab 45 a Alter ist diese immer verdächtig für CA Woher kommt diese? Zusätzlich Urin-Zytologie: veränderte Zellen? zu 100 % aussagekräftig bei G3, bei G1-2 nur 50 % aussagekräftig, da vielleicht zu wenig Zellen Harnröhre + Blase abbilden Wenn keine Hinweise hier: Fluoreszenz-Zytographie: Hexamenolevolinsäure: Farbsubstanz durch Tumorzellen aufgenommen bei Zystoskopie leuchten alle Areale, die CIS, Neuplasien sind Resektion Wenn diese und Urin-Zytologie negativ: Retrograde Ureterouregraphie: Ureterenkatherer einfügen + langsam KM in Ureter geben Tumoren? Letzter Schritt: Harnleiter-/Becken-Spiegelung Wenn Tumor gesichert: Biopsie weitere Abklärung Mutationen im Detail für Klinik nicht relevant Multilobulärer Befall der Blase: - = multilobuläre Entstehung Entstehung, weil im Urin Karzinogen - - Es gibt einige Areale, die früher durch exogene Stoffe zur Tumorbildung prädisponiert, andere haben schon Mutationen in sich + es dauert noch, bis sie zum Tumor werden Dies ist das besondere bei allen Urothel-CA (Nierenbecken, Harnleiter, Blase): auch in Nachsorge immer ganzes System eroieren Am häufigsten in Blase, wahrscheinlich da längste Speicherung hier o Aber auch in Niere + Harnleiter min. 1 Mal in Nachsorge Man weiß, wenn Tumoren reserziert: viel Tumormaterial in Blase noch umherschwimmend, kann sich dort festsetzen + neuen Tumor bilden dort ist für Entstehung nicht so bewiesen, für Phase nach Resektion + Ausbildung Rezidiv indirekt bewiesen o Nach Resektion immer Chemotherapie: 50 % absinken der Rezidivrate dadurch o Einige Kliniken z. B. radikale Zystektomie mit Robotern: Gefahr, die Blase zu früh zu eröffnen viele Patienten ausgedehnte Retroperitoneal-CA, Peritoneum ist Nährboden Standard: - Zystoskopie: o Frühformen entdecken o Zum anderen, nachdem man reserziert hat, um zu sehen, ob man auch wirklich alles reserziert hat o Farbstoff ist teuer nicht immer angewandt, aber hier immer o Rezidivrate + Mortalistätsrate nimmt ab dadurch o In Nachsorge: rechts + links Sehr starker Befall des Harnleiters - - Wie sieht Niere oberhalb aus?: meist darüber auch noch Tumor Nephrektouretrektomie Wenn nur noch 1 Niere da: Harnleiter komplett wegnehmen + durch Ileum ersetzen Mehr paliativ: Prothese implatieren = Detour (Umleitung): kräftige Prothese mit innerem Siliconschlauch, herum ist ein Goretex-Mantel oft Cervix-/OvarialCA; Harnleiterschiene muss man regelmäßig wechseln, deshalb: Punktion Niere, diese Stelle aufdehnen (ca. 1 cm): Siliconschlauch im Nierenbecken + Goretex-Schlauch an anderer Stelle, Blase freilegen 3-4 cm: Prothese Subkutan in Blase schieben Urin läuft nicht durch Blase, sondern außen herum, keine Nachteile Auch Ersatzblase möglcih: aus terminalem Ileum Hernleiter + Blase fast immer durch Darm ersetzbar Nephrektomie: - Bei klassischem hellzelligen: nur proximalen Anteil des Harnleiters resizieren Wenn im Becken Niere: ganzer Harnleiter mit Blasenmanschette entfernen Prostatahyperplasie - - - Prostatavergrößerung: 80 % aller Männer über 65 a: 20 % davon ProstataErkrankt Indikation Therapie: Miktionsbeschwerden: irritativ Detrusor ist relativ dick: detrusor kann 1-2 cm dicke haben hier restharnBildung, abgeschwächter Harnstrahl Wenn irritativ im Vordergrund: Medikamente: Alpha-Blocker spezifisch auf alpha-1 Rezeptoren im Bereich der Kapsel + Blase; 5alpha-Reduktaseinhibitoren: Umwandlung in Testosteron hemmen = typische konservative Therapie (diese Kombi) Wenn dies nicht hilft: OP: transurethral von innen resezieren Alles was größer 5 mm: transvesikourethral: von außen öffnen: Prostata innen weiches parenchym + außen hart man geht in den Harnleiter + schält die Prostata mit dem Finger aus der Kapsel aus --< Prostata herausnehmen + reserzieren Kapsel bleibt bestehen + peripherer Drüsenanteil (wo CA entstehen kann) innerer Schließmuskel zerstört retrograde Ejakulation manche Männer wollen kein operative Therapie Therapie, nur weil Prostata vergrößert, nicht: da nur 1/5 von ihnen Therapie braucht; Symptomatik und Größe Prostata korreliert gar nicht Harnstrahlabschwächung ist sehr subjektiv manche stört es nicht, wenn sie 10 min auf WC sind, andere stört es schnell Wenn 100 ml Restharn = sicher Therapie-Indikation, um Infektionen zu verändern, oder wenn man schon Steine etc. hat Prostata-CA: - Rektal: 10-20 % aller nur entdeckt Nur PSA-Bestimmung und –Verlauf sonst nur PSA: wenn man nur 1 grenzwertigen Wert hat, dann kann man damit nicht so viel anfangen, wenn man einen Wert im Verlauf von 3-4 Jahren hat Wenn pro Jahr um mehr als einen bestimmten Wert erhöht: 40-50 % haben CA Freies PSA (nicht an Albumin) und gebundenes: je niedriger Quotient, desto niedriger Risiko Z. B. Mann mit 50 a Wert unter 1 in 8 a erst nächster PSA; wenn über 1: engmaschige Kontrolle Hodentumore – Biopsie: - Bei Fragen der Fertilität und nach testikulärer intraepithelialer Neoplasie: Immer wenn solider Tumor im Hoden: bei typischem Alter 95 % maligne Biopsie nur über inguinalen Zugang Hodentumore: - Ursprungszelle: TIN oder CIN - Seminom und Nicht-Seminom: momentan diskutiert, ob aus Seminomen Nicht-Seminome werden können Differenzierung in diese beiden: Seminom durch Strahlen-/Chemotherapie, Nicht-Seminom: Chemo oder operativ (kein Ansprechen auf Strahlung) Bildgebung: - NotfallSituation: Koliken Flankenschmerz Nativ-CT: über 90 % Sensitivität Mini-Steine Ausscheidungsurogramm da nur 30-40 % Sensitivität Vor OP: Ausscheidungsurogramm oder KM-Darstellung bessere Aussagekraft Urogramm nur noch zu ganz bestimmten Indikationen
