2.4.13 FO Gesundheitsprüfung - Vorsorgestiftung der Verbände der
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2.4 Vorsorgestiftung VVM 2.4.13 FO Gesundheitsprüfung Vorsorgestiftung der Verbände der Maschinenindustrie c/o Ausgleichskasse Swissmem Persönlicher Fragebogen zum Gesundheitszustand Eintritt gemäss Art. 3 des Reglements (bzw. Art. 3 des Kaderreglements) Name, Vorname: Geburtsdatum: Firma: Eintritt in Firma per: Allgemeine Fragen an die zu versichernde Person 1. Fühlen Sie sich vollständig gesund? ja nein ja nein ja nein ja nein Wenn nein, warum? 2. Bitte geben Sie Ihre Körpermasse an: Grösse (cm) 3. Gewicht (kg) Sind Sie gegenwärtig in ärztlicher Behandlung oder steht eine solche bevor (Arzt, Naturarzt, Therapeut, etc.)? Wenn ja, warum? 4. Bestehen zur Zeit Krankheiten, Gebrechen oder Unfallfolgen? Steht eine Hospitalisation bevor? Wenn ja, welche? 5. Waren Sie in den letzten 5 Jahren länger als 1 Monat arbeits- oder erwerbsunfähig? Wenn ja, warum? Wann? Mutationsdatum: 15.05.2016 / Drita Muratovic Ablage: Document1 Von: Bis: Seite 1 von 3 2.4 Vorsorgestiftung VVM 2.4.13 FO Gesundheitsprüfung 6. Vorsorgestiftung der Verbände der Maschinenindustrie c/o Ausgleichskasse Swissmem Waren Sie bei Ihrer bisherigen Vorsorgeeinrichtung mit einem Gesundheitsvorbehalt (Leistungsausschluss, Leistungsbegrenzung, Prämienzuschlag) versichert? ja nein ja nein ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein Wenn ja, genaue Bezeichnung und Beginn und Dauer des Gesundheitsvorbehalts? Fragen zum Gesundheitszustand der zu versichernden Person 7. Beziehen Sie eine Rente wegen Invalidität oder haben Sie einen Antrag auf Leistungsbezug gestellt? Wenn JA, legen Sie bitte eine Kopie der Entscheide / Verfügungen / Anträge der genannten Institutionen bei. 8. 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 Wurde in den letzten 5 Jahren eine ambulante bzw. stationäre ärztliche/naturärztliche/therapeutische Behandlung durchgeführt? Zum Beispiel: Der Atemwege/-organe? Des Herzens, der Blutgefässe oder des Kreislaufsystems? Des Nervensystems oder der Psyche? Der Verdauungsorgane? Der Harn- oder der Geschlechtsorgane? Der Haut oder Allergien? Der Muskeln, Knochen, Gelenke oder Wirbelsäule? Des Stoffwechsels oder der Drüsen? Des Blutes oder Infektionskrankheiten? Der Sinnesorgane (Augen, Ohren, Nase)? Tumorleiden? An einer anderen, oben nicht genannten Erkrankung, Gebrechen oder Missbildung? Falls Sie unter Punkt 8 eine oder mehrere Fragen mit „Ja“ beantwortet haben, bitte hier näher beschreiben: Frage Art der Krankheit/Störung (Diagnose), der Beschwerden oder Ergebnis der Untersuchung/Behandlung/Check-up Mutationsdatum: 15.05.2016 / Drita Muratovic Ablage: Document1 Datum der letzten Behandlung Seite 2 von 3 Ohne Folgen geheilt ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein 2.4 Vorsorgestiftung VVM 2.4.13 FO Gesundheitsprüfung 9. Vorsorgestiftung der Verbände der Maschinenindustrie c/o Ausgleichskasse Swissmem Sind Sie in den letzten 5 Jahren von einem Psychiater, Psychologen, Psychotherapeuten beraten oder behandelt worden? ja nein 10. Sind Sie in den letzten 5 Jahren von einem Chiropraktiker, Physiotherapeuten oder Naturheilpraktiker beraten oder behandelt worden? ja nein 11. Nehmen/nahmen Sie in den letzten 5 Jahren regelmässig Medikamente ein oder wurde Ihnen deren Einnahme verordnet? ja nein 12. Sind Sie mit dem HIV-Virus / AIDS Virus betroffen? ja nein 13. Nehmen/nahmen Sie in den letzten 5 Jahren Drogen ein? ja nein 14. Trinken/tranken Sie in den letzten 5 Jahren regelmässig Alkohol (mehr als 0.5 l Wein oder 1 l Bier oder 1.5 dl Spirituosen täglich)? ja nein 15. Rauchen Sie mehr als 20 Zigaretten, 6 Zigarren oder 4 Pfeifen täglich? ja nein (ausgenommen Schwangerschaftsverhütungsmittel) 16. Name und Anschrift des Arztes, der am besten über Ihren Gesundheitszustand Auskunft erteilen kann 4. Erklärung Gemäss Art. 3 des Reglements macht die Vorsorgestiftung die Aufnahme in die Risikoversicherung für den das Obligatorium übersteigenden Teil vom Ergebnis der Gesundheitsprüfung abhängig und stützt sich dabei allenfalls auf eine ärztliche Untersuchung oder Auskunft. Ich bestätige, die vorstehenden Fragen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben. Ich ermächtige meine Ärzte, der Vorsorgestiftung die erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Ort, Datum Unterschrift des Arbeitnehmers Bitte beachten Sie: Das Formular soll den Gesundheitszustand bei Eintritt wiedergeben und darf deshalb frühestens einen Monat vor Eintritt ausgefüllt und verschickt werden. Bitte Formular senden an: Persönlich / Vertraulich Vorsorgestiftung der Verbände der Maschinenindustrie c/o Ausgleichskasse Swissmem Frau Drita Muratovic Pfingstweidstrasse 102 Postfach 615 8037 Zürich Telefon 044 / 388 34 67 Mutationsdatum: 15.05.2016 / Drita Muratovic Ablage: Document1 Seite 3 von 3
