Fragebogen Drittmittelstipendien - Ernst-Moritz-Arndt
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Fragebogen für Drittmittel-Stipendiaten der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Dem Fragebogen sind folgende Anlagen beizufügen: - unterschriebener tabellarischer Lebenslauf (wenn nicht schon in den Bewerbungsunterlagen) - letztes Schulzeugnis (Hochschulreife) für Studierende im Erststudium als einfache Kopie Kopie Immatrikulationsnachweis - für Promotionsstipendiaten: Zeugnisse über die wissenschaftliche Ausbildung – beglaubigte Kopie, Bestätigung der Annahme als Doktorand (erfolgt durch das zuständige Dekanat der ErnstMoritz-Arndt-Universität Greifswald) - Kopie - für Ausländer/innen: gültige Aufenthaltserlaubnis/Visum zum Zwecke der Inanspruchnahme eines Stipendiums an der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald - ggf. Sonderurlaubsgenehmigung, sofern ein Arbeits-/Dienstverhältnis besteht 1. Antragsteller/in Akademischer Grad/Titel Name, Vorname Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit Familienstand Name und Geburtsdaten der Kinder derzeitige Dienststellung/Tätigkeit Dienstherr/Arbeitgeber Telefon (mit Vorwahl) Private Adresse Telefon (mit Vorwahl) E-Mail-Adresse 2. Wissenschaftlicher Werdegang 2.1 Hochschulreife (wann, wo?) 2.2 Studium (Fächer, Studienorte, Studiendauer) 2.3 Wissenschaftliche Prüfungen (wann, wo, bei wem, Prädikat?) 2.4 Datum der Promotion: Note: 2.5 Thema der Promotion oder der wissenschaftlichen Arbeit: 2.6 Wissenschaftliche Tätigkeit seit Abschluss des Studiums 2.7 Berufsziel 3. Tätigkeiten außerhalb der Wissenschaft 3.1 Wehrdienst/Ersatzdienst/Kinderbetreuung von bis von bis 3.2 Berufsausbildung (Fach, Dauer) 3.3 Berufstätigkeit als 4. 5. Wurden die Arbeiten bereits aus Mitteln der Öffentlichen Hand, einer Stiftung, eines Verbandes oder dergleichen gefördert? Nein Ja, durch: ggf. gesondertes Blatt beifügen Az. der Förderung Forschungsvorhaben Thema (bitte spezifisch, aber kurz formulieren) Dauer des beantragten Stipendiums (in Monaten) In Aussicht genommener Beginn Wissenschaftliche Betreuung während der Laufzeit des Stipendiums: Betreuer: Institution: An welcher Forschungsstelle werden Sie voraussichtlich anschließend arbeiten? Haben oder hatten Sie an anderer Stelle einen Antrag auf Gewährung eines Stipendiums zu dem unter 5. genannten Thema gestellt? Ja, bei (bitte Zeitraum, Art und Höhe der [beantragten] Zuwendung, Bearbeitungsstand, Datum der [zu erwartenden]Entscheidung angeben, ggf. auf einem besonderen Blatt erläutern) Nein (Sobald ich bei einer anderen Institution einen solchen Antrag einreiche, werde ich Sie umgehend unterrichten) 6. Wirtschaftliche Verhältnisse Welche monatlichen Bruttoeinkünfte (aus Berufstätigkeit, einschließlich Übergangsgeld, Stipendien usw.) bleiben voraussichtlich während der Laufzeit des Stipendiums erhalten? Beziehen Sie Auslands-BAföG oder haben Sie Auslands-BAföG beantragt? Nein Ja, durch: ggf. gesondertes Blatt beifügen Az. der Förderung 7. Bankverbindung IBAN 8. BIC bei: Zuständiges Finanzamt: Identifikationsnummer: Hinweis: Gem. § 1 Abs.1 Satz 1 MV werden die entsprechenden Daten an das zuständige Finanzamt übermittelt. 9. Elektronische Speicherung der Daten Ich bin damit einverstanden, dass die zur Bearbeitung meines Antrages erforderlichen Daten von der Ernst-Moritz-ArndtUniversität, Stabstelle Berufungen und Stipendien, elektronisch gespeichert und verarbeitet, sowie im Rahmen des Begutachtungs- und Entscheidungsverfahrens an die entsprechenden Gremien weitergeleitet werden. Ich verpflichte mich, jede Änderung gegenüber den Angaben in diesem Fragebogen unverzüglich der Stabstelle Berufungen/Stipendien schriftlich anzuzeigen. _________________________________ ___________________________ Ort, Datum Unterschrift Hinweis Der Fragebogen ist zusammen mit allen erforderlichen Anlagen zur Bearbeitung des Stipendienantrages rechtzeitig, i.d.R. mindestens vier Wochen vor dem beabsichtigten Beginn des Stipendiums, bei der Stabstelle Berufungen und Stipendien einzureichen. Postanschrift: Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Stabstelle Berufungen Stipendien Adresse: Domstraße 14, 17487 Greifwald Telefon: 03834-86 1357 Telefax: 03834-86 1211 E-Mail: [email protected]
