Fragebogen Drittmittelstipendien - Ernst-Moritz-Arndt

Fragebogen für Drittmittel-Stipendiaten der
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Dem Fragebogen sind folgende Anlagen beizufügen:
- unterschriebener tabellarischer Lebenslauf (wenn nicht schon in den Bewerbungsunterlagen)
- letztes Schulzeugnis (Hochschulreife) für Studierende im Erststudium als einfache Kopie
Kopie Immatrikulationsnachweis
- für Promotionsstipendiaten: Zeugnisse über die wissenschaftliche Ausbildung – beglaubigte
Kopie, Bestätigung der Annahme als Doktorand (erfolgt durch das zuständige Dekanat der ErnstMoritz-Arndt-Universität Greifswald) - Kopie
- für Ausländer/innen: gültige Aufenthaltserlaubnis/Visum zum Zwecke der Inanspruchnahme
eines Stipendiums an der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
- ggf. Sonderurlaubsgenehmigung, sofern ein Arbeits-/Dienstverhältnis besteht
1. Antragsteller/in
Akademischer Grad/Titel
Name, Vorname
Geburtsdatum
Geschlecht
Staatsangehörigkeit
Familienstand
Name und Geburtsdaten der Kinder
derzeitige Dienststellung/Tätigkeit
Dienstherr/Arbeitgeber
Telefon (mit Vorwahl)
Private Adresse
Telefon (mit Vorwahl)
E-Mail-Adresse
2. Wissenschaftlicher Werdegang
2.1 Hochschulreife (wann, wo?)
2.2 Studium (Fächer, Studienorte, Studiendauer)
2.3 Wissenschaftliche Prüfungen (wann, wo, bei wem, Prädikat?)
2.4 Datum der Promotion:
Note:
2.5 Thema der Promotion oder der wissenschaftlichen Arbeit:
2.6 Wissenschaftliche Tätigkeit seit Abschluss des Studiums
2.7 Berufsziel
3. Tätigkeiten außerhalb der Wissenschaft
3.1 Wehrdienst/Ersatzdienst/Kinderbetreuung
von
bis
von
bis
3.2 Berufsausbildung (Fach, Dauer)
3.3 Berufstätigkeit als
4.
5.
Wurden die Arbeiten bereits aus Mitteln der Öffentlichen Hand, einer Stiftung,
eines Verbandes oder dergleichen gefördert?
Nein
Ja, durch: ggf. gesondertes Blatt beifügen
Az. der Förderung
Forschungsvorhaben
Thema (bitte spezifisch, aber kurz formulieren)
Dauer des beantragten Stipendiums (in Monaten)
In Aussicht genommener Beginn
Wissenschaftliche Betreuung während der Laufzeit des Stipendiums:
Betreuer:
Institution:
An welcher Forschungsstelle werden Sie voraussichtlich anschließend arbeiten?
Haben oder hatten Sie an anderer Stelle einen Antrag auf Gewährung eines Stipendiums
zu dem unter 5. genannten Thema gestellt?
Ja, bei (bitte Zeitraum, Art und Höhe der [beantragten] Zuwendung, Bearbeitungsstand, Datum der [zu
erwartenden]Entscheidung
angeben,
ggf.
auf
einem
besonderen
Blatt
erläutern)
Nein (Sobald ich bei einer anderen Institution einen solchen Antrag einreiche, werde ich Sie umgehend
unterrichten)
6.
Wirtschaftliche Verhältnisse
Welche monatlichen Bruttoeinkünfte (aus Berufstätigkeit, einschließlich Übergangsgeld,
Stipendien usw.) bleiben voraussichtlich während der Laufzeit des Stipendiums erhalten?
Beziehen Sie Auslands-BAföG oder haben Sie Auslands-BAföG beantragt?
Nein
Ja, durch: ggf. gesondertes Blatt beifügen
Az. der Förderung
7. Bankverbindung
IBAN
8.
BIC
bei:
Zuständiges Finanzamt:
Identifikationsnummer:
Hinweis: Gem. § 1 Abs.1 Satz 1 MV werden die entsprechenden Daten an das zuständige Finanzamt übermittelt.
9.
Elektronische Speicherung der Daten
Ich bin damit einverstanden, dass die zur Bearbeitung meines Antrages erforderlichen Daten von der Ernst-Moritz-ArndtUniversität, Stabstelle Berufungen und Stipendien, elektronisch gespeichert und verarbeitet, sowie im Rahmen des
Begutachtungs- und Entscheidungsverfahrens an die entsprechenden Gremien weitergeleitet werden.
Ich verpflichte mich, jede Änderung gegenüber den Angaben in diesem Fragebogen
unverzüglich der Stabstelle Berufungen/Stipendien schriftlich anzuzeigen.
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Ort, Datum
Unterschrift
Hinweis
Der Fragebogen ist zusammen mit allen erforderlichen Anlagen zur Bearbeitung des
Stipendienantrages rechtzeitig, i.d.R. mindestens vier Wochen vor dem beabsichtigten
Beginn des Stipendiums, bei der Stabstelle Berufungen und Stipendien einzureichen.
Postanschrift: Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Stabstelle Berufungen Stipendien
Adresse:
Domstraße 14, 17487 Greifwald
Telefon:
03834-86 1357
Telefax: 03834-86 1211
E-Mail:
[email protected]