Pupille

Horner-Syndrom
Blickdiagnose?
Pupille
G. Geerling
Pupillenstörungen
Diagnostische Grundregeln
G. Geerling
Pupillenstörungen
Gliederung
• Anatomie und Physiologie
• Afferente Störungen
• Efferente Störungen
• Pupillen-Quiz
Gliederung
• Anatomie und Physiologie
• Afferente Störungen
• Efferente Störungen
• Pupillen-Quiz
Pupille (lat. Pupilla): Püppchen
Aufbau des Auges
 Licht-brechende Medien
Brennpunkt
Akkommodierende monofokale Linse
Multifokale Linse
Physiologie
Funktion der Pupille: Blende
 Regelt Lichteinfall + Schärfentiefe
 Schneller Schutz vor Blendung
(Retina adaptiert langsam)
 Verbesserung der Schärfentiefe in der Nähe
Lichtreaktion
• Interindividuell verschieden
• < 30. SSW keine Lichtreaktion
• Größenänderung von 8 auf 1,5 mm in 0,5 s
Mydriasis
Miosis
Schärfentiefe
Unscharfes Sehen
Photophobie
Enges Gesichtsfeld
Kopfschmerz
Pupillenweite
• Beeinflusst von Sphinkter und Dilatator pupillae
• Reagiert auf Licht, Naheinstellung, Konvergenz
• Binokulare Helligkeitssummation
(Licht des linken und rechten Auges wirken sich additiv auf die
Stärke der Pupillenreaktion aus)
Binokulare Helligkeitssummation
Licht-Regelkreis
Lichteinfall
Spinkter pupillae
Pupillenweite
Afferenz
Dilatator pupillae
Efferenz
ZNS
Pupillomotoren
Sphinkter
Dilatator
•
•
•
•
•
• Ektodermaler Ursprung
• Nichtpigmentiertes anteriores
Irisepithel (Myoepitheliale
Ausläufer 40 - 60 µm radial)
• Schwächerer Muskel
Ektodermaler Ursprung
Am glatten Pupillenrand
Glatter Muskel im Irisstroma
1 mm breit, 0,1 mm dick
Stärkerer Muskel
• Parasympathisch innerviert
• Transmitter: Acetylcholin
=> Licht- / Nahreaktion
• Sympathisch innerviert
• Transmitter: Adrenalin
 Psychovegetative Einflüsse
 Pupillen-Grundweite
Irisatrophie
Fibrinöse Iritis
Vasodilatation => Entzündungsmediatoren
 Depolarisation
von Sphinkter
UND Dilatator
 Reizmiosis
Innervation des
pupillomotorischen Regelkreis
Afferenz
Afferenz:
Parasympathie
- Netzhaut
- N. opticus
- Chiasma opticum
- Corpus geniculatum laterale
Mittelhirn:
- Area praetectalis
- Nc. Edinger Westphal
Parasympathische Efferenz
Parasympathie
Efferenz:
- Nn. ciliares breves
- Ganglion ciliare
- N. oculomotorius
Mittelhirn:
- Area praetectalis
- Nc. Edinger Westphal
Parasympathicus (Lichtreflex)
Afferenz:
Parasympathie
Efferenz:
- Nn. ciliares breves
- Netzhaut
- Ganglion ciliare
- N. opticus
- Chiasma opticum
- N. oculomotorius
- Corpus geniculatum laterale
Mittelhirn:
- Area praetectalis
- Nc. Edinger Westphal
Mittelhirn:
- Area praetectalis
- Nc. Edinger Westphal
Normale Pupillenreaktion
Pupillenreaktion
Natürliche Miosis:
• Licht
• Naheinstellung (Akkommodation)
• Konvergenz
Natürliche Mydriasis:
• Dämmerung / Dunkelheit
• Blick in die Fern
 Sympathische Innervation
 M. dilatator pup. / M. Müller
Sympathische Innervation
Diagnostische Grundregeln
•
•
•
•
•
•
Inspektion
Patient fixiert in die Ferne
Lineal und Lichtquelle (fokussiert)
Abgedunkelter Raum
Immer mehrfach prüfen
Licht von unten
Wichtige Fragen
• Sind die Pupillen gleich groß (isokor)?
• Bei Anisokorie (>1mm), welche Pupille ist pathologisch (weite
oder enge)?
– Prüfung durch gleichzeitiges bds. Aufdecken
– Betrachtung bei heller und dunkler Umgebung
– Anisokorie größer bei Dunkelheit:
Sympathikus-Schaden der engeren Pupille
– Anisokorie größer bei Helligkeit:
Parasympathikus-Schaden der engeren Pupille
Wichtige Fragen
• Reagieren die Pupillen auf Licht?
• Ist die Nahreaktion intakt?
• PERRLA (Pupils Equal Round Reactive to Light and Accommodation)
• Gibt es morphologische
Schäden?
Gliederung
• Anatomie und Physiologie
• Afferente Störungen
• Efferente Störungen
• Pupillen-Quiz
Afferente Störungen
Leitungsstörungen des Sehnerven:
• Neuritis nervi optici (stets RAPD!)
• Optikuskompression, -zerrung, -durchtrennung
• Optikusatrophie (auch Glaukom)
Merke:
Refraktionsanomalie, Medientrübungen => NIE Pupillenstörung
„Amaurotische Pupillenstarre“
• Fehlende Lichtscheinwahrnehmung
• Pupille und Efferenz intakt
Direkte Beleuchtung
Indir. Beleuchtung
Blindes Auge
Gesundes Auge
fehlt
positiv
positiv
fehlt
Amaurotische Pupillenstarre
Merke: Afferente Störungen führen nicht zu einer Anisokorie!
? Welches ist das betroffene Auge ?
Das linke Auge!
Aus H. Wilhelm (Kohlhammer Verlag) Pupillenreaktionen - Pupillenstörungen
Relatives Afferenzdefizit
• Direkte Pupillenreaktion auf der erkrankten
Seite schlechter als auf der gesunden Seite
 Seitenvergleich: Swinging flashlight-Test
Swinging Flashlight-Test
2 Sekunden Beleuchtung, dann schneller Wechsel zum Partnerauge
RAPD
Quelle: Prof. H. Wilhelm (Tübingen)
Swinging flashlight-Test
• Normal: Pupille ändert sich nicht oder kontrahiert sich.
• Pathologisch: Pupille wird weiter oder reagiert nicht so schnell
und so stark wie am Partnerauge.
• Nur relative Aussage
– Relatives Afferentes PupillenDefizit (RAPD)
– Nicht möglich bei bds. Störungen.
Zusammenfassung
Afferente Störungen
• Resultieren nicht in einer Anisokorie
• Bei Optikusaffektion (Neuritis!)
• Swinging flashlight-Test zum Nachweis einseitiger oder
asymmetrischer Optikusaffektion
(sollte von jedem Arzt beherrscht werden!)
• Trübungen der brechenden Medien führen nicht zu einem RAPD
Gliederung
• Anatomie und Physiologie
• Afferente Störungen
• Efferente Störungen
• Pupillen-Quiz
Efferente Störungen
• Parasympathikus
• Sympathikus
• Supranukleäre Störung
– Argyll-Robertson / Parinaud-Sy.
• Muskuläre Störungen
• Funktionelle Störung
Efferente Pupillenstörungen
Leitsymptom: Anisokorie
Problem Anisokorie:
• Rechts Mydriasis (Parasympathikus) oder link Miosis (Sympathikus)?
Schneller Test
• Lichtreaktion: Pupillenweite im Hell-/Dunkelvergleich
• Im Dunkeln Zunahme => Sympathikusstörung der engeren Pupille, …
Physiologische Anisokorie
•
•
•
•
Bis zu 40% der Bevölkerung 0,4 mm Differenz
Hohe Variabilität, inkl. Lateralität
Differenz im Hellen und Dunklen identisch
Überdiagnostik vermeiden!
Efferente Pupillenstörungen
• Physiologische Anisokorie
• Okulomotorius-Parese (Parasympathikus)
• Pupillotonie (Adie-Syndrom / Parasympath.)
• Horner-Syndrom (Sympathikus)
• Muskuläre Störungen (Pupillen-Quiz)
Okulomotoriusparese
parasympathische
Fasern außen oben
• Mydriasis mit Senkung und Abduktion
• Pupillenstarre und Akkommodationslähmung sind Zeichen für
eine Kompression (Tumor / Trauma / Aneurysma)
• Ischämien sparen die Pupille aus (Diabetes mellitus),
=> nur äußere Augenmuskelbeteiligung
Pupillotonie
• Lichtreaktion schlecht, Nahreaktion besser
Sog. Licht-Nah-Dissoziation
• Anisokorie (Mydriasis, Jahre später Miosis)
• Langsame, wurmartige Bewegung => im Dunkeln enger, im Hellen
weiter als gesunde Pupille
• Cholinerge Neuropathie (Ggl. ciliare, N. ciliares)
–
–
–
–
Adie-Sy.: Pupillotonie + Hyporeflexie
Ross-Sy.: Adie + Hemiandhidrose
Shy-Drager-Sy.: Ross + Kreislaufdysreg.
Riley-Day-Sy.: Shy-Drager + Schmerz-/Temperaturdysreg.
Pupillotonie
• Hypersensibilität auf Acetylcholin (Parasympathomim.)
Pilo 0,1% => 30% Verengung, 2. Auge: <10% Verengung
• Idiopathisch: Frauen, Beginn 3. Lebensdekade
• Sekundär: Trauma, Zoster, Ischämie, (Tumor, Bolulismus)
• Therapie: (Sonnen)Brille, Thymoxamin
• Ausweis! Gefahr unnötiger Notfall-Ops
Pupillotonie
Horner-Syndrom
• Miosis, Anhidrosis,
Ptosis, (PseudoEnophthalmus)
• Anisokorie die im
Dunkeln zunimmt
• Redilatationsdefizit
• Licht-Nahreaktion ok
• Ursachen:
Tumor, Trauma (auch Geburt),
vaskulär, unklar (40%)!
• Lokalisation mit
pharmakologischen Tests
N. ciliares longus
Zusammenfassung
Efferente Störungen (Leitsymptom Anisokorie):
• Okulomotoriusparese
• Pupillotonie (Adie-Syndrom)
• Horner-Syndrom
Differentialdiagnose:
• Toxische Störungen (Opiate, Alkaloide)
• Ophthalmika (Mydriatika, Glaukommedikamente)
Muskuläre Störungen
Pathomechanismen
1. Anomalie / Dystrophie (Angeborene Fehlbildungen)
2. Degeneration (Altersbedingt, Metabolisch)
3. Entzündung
• Infektionsbedingt
• Immunogen
4. Tumoren benigne / maligne
5. Trauma
Gliederung
• Anatomie und Physiologie
• Afferente Störungen
• Efferente Störungen
• Pupillen-Quiz
Iriskolobom
Iriskolobom
Axenfeld-Rieger-Anomalie/-Syndrom
Iriszysten
Miotika
Iridodialyse
Hintere Synechien
Glaukom-Anfall
Basale Iridektomie
Malignes Melanom der Aderhaut
Perforierende Verletzung
Pathomechanismen
1. Anomalie / Dystrophie (Angeborene Fehlbildungen)
2. Degeneration (Altersbedingt, Metabolisch)
3. Entzündung
• Infektionsbedingt
• Immunogen
4. Tumoren benigne / maligne
5. Trauma
Take Home Messages
• Anisokorie ist Leitsymptom einer efferenten Störung!
• Afferente Störungen führen nicht zu einer Anisokorie, aber zu
einem RAPD!
Literatur
G. K. Lang (Thieme)
F. Grehn (Fischer)
G. Kommerell: Störungen der Pupillenmotorik
In: H. Kaufmann; S. 562-567
Literatur
Kohlhammer, Helmut
Wilhelm,
PupillenreaktionenPupillenstörungen
Pupillenstörungen
Ende – Pupille
