Herausgabeerklärung für Projektberichte

Suchtprävention und Gesundheitsförderung an
Mittel- und Berufsfachschulen
Antrag für finanzielle Unterstützung von Projekten und Aktivitäten
Anleitung:
Bitte Daten gemäss Checkliste und Planungshilfe erfassen.
Bitte den ausgefüllten Antrag:
 1x in elektronischer Form mailen an: [email protected]
 1x in Papierform (inkl. Originalunterschriften) per Post an:
Mittelschul- und Berufsbildungsamt, Prävention und Sicherheit, Vigeli Venzin,
Ausstellungsstrasse 80, Postfach, 8090 Zürich
Metainformation
Arbeitstitel (Projekt)
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Schuljahr
[bitte hier Text einfügen...]
Zeitraum des Projektes
Start: [bitte hier einfügen...]
Ende: [bitte hier einfügen...]
Schule (inkl. Adresse)
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Kontaktperson
[bitte hier Text einfügen...]
Telefonnummer
[bitte hier Text einfügen...]
E-Mail Adresse
[bitte hier Text einfügen...]
Mitgliedschaft beim Kantonalen Netzwerk
Gesundheitsfördernder Schulen
Bildungsdirektion Kanton Zürich
Mittelschul- und Berufsbildungsamt
Prävention und Sicherheit
www.mba.zh.ch
Ja
Nein
Vigeli Venzin
Leiter Prävention und Sicherheit
Ausstellungsstrasse 80, Postfach
8090 Zürich
[email protected]
043 259 78 59
1.
Kurzzusammenfassung
1.1
Themenbereich
Körperliche Gesundheit KG
Psychische Gesundheit PG
Soziale Gesundheit SG
Suchtprävention SP
Frühintervention FI
Strukturelle/Organisatorische Themen SOT
1.2
Grundzüge des Projekts in drei Sätzen
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2.
Projektbegründung
2.1
Bedarf- und Bedürfnisnachweis
[bitte hier Text einfügen...]
2.2
Ähnliche (eigene oder fremde) Projekte
[bitte hier Text einfügen...]
3.
Intendierte Wirkungen
3.1
Ziele (intendierte Wirkungen)
[bitte hier Text einfügen...]
3.2
Langfristigkeit und Nachhaltigkeit: Was wird dafür getan?
[bitte hier Text einfügen...]
4.
Zielgruppen
4.1
Zielgruppen des geplanten Projektes bzw. der geplanten Aktivität
[bitte hier Text einfügen...]
4.2
Grösse der Zielgruppe(n)
[bitte hier Text einfügen...]
4.3
Partizipation der Zielgruppen bei der Planung und Durchführung (Wie?)
[bitte hier Text einfügen...]
4.4
Andere Qualitätskriterien bezüglich Zielgruppe (Chancengleichheit, ethnische
Zugehörigkeit, Geschlechtergerechtigkeit usw.)
[bitte hier Text einfügen...]
2/5
5.
Vorgehensweise und Projektorganisation
5.1
Strategien (Ansätze, Methoden)
[bitte hier Text einfügen...]
5.2
Zeitlicher Rahmen (Beginn, Dauer, Ende)
[bitte hier Text einfügen...]
5.3
Projektphasen / Meilensteine
[bitte hier Text einfügen...]
5.4
Beizug einer externen Fachberatung
[bitte hier Text einfügen...]
6.
Ressourcen
6.1
Schätzung der Gesamtkosten
[bitte hier Text einfügen...]
6.2
Anteil der Eigenmittel
[bitte hier Text einfügen...]
6.3
Anteil an Fremdmittel
Antrag an Fachstelle für Betrag von Fr. [bitte hier einfügen...]
Antrag an Kantonales Netzwerk für Betrag von Fr. [bitte hier einfügen...]
Antrag an andere Institution für Betrag von Fr. [bitte hier einfügen...]
7.
Auswertung des Projektes
7.1
Inhalte und Form der Auswertung
[bitte hier Text einfügen...]
8.
Gutschrift des allfälligen Unterstützungsbeitrages
8.1a Interne Verrechnungsanweisung (bei kantonalen Schulen)
Buchungskreis:
Sachkonto:
Kostenstelle:
Innenauftrag/Leistungsträger:
Mitteilung:
[bitte hier einfügen...]
[bitte hier einfügen...]
[bitte hier einfügen...]
[bitte hier einfügen...]
[bitte hier Text einfügen...]
8.1b Überweisung auf Bank- oder Postkonto (bei privaten Schulen)
3/5
Name und Adresse des Empfängers:
[bitte hier Text einfügen...]
Bank (Name, PLZ/Ort):
Bankkonto-Nr.:
Bankclearing:
[bitte hier Text einfügen...]
[bitte hier einfügen...]
[bitte hier einfügen...]
Postkonto-Nr.:
[bitte hier einfügen...]
Mitteilung:
[bitte hier Text einfügen...]
Namen und Unterschriften
Antragsteller
[bitte hier Text einfügen...]
Datum
[bitte hier einfügen...]
Schulleitung
[bitte hier Text einfügen...]
Datum
[bitte hier einfügen...]
4/5
Unterschrift
Unterschrift
Suchtprävention und Gesundheitsförderung an
Mittel- und Berufsfachschulen
Herausgabeerklärung für Projektberichte
Mit dieser Erklärung bestimmen Sie, ob Ihr Projektbericht an Drittpersonen abgegeben werden
darf oder nicht. Bitte kreuzen Sie den gewünschten Punkt an und senden Sie uns das Formular
unterzeichnet zurück.
Herausgeber
[bitte hier Text einfügen...]
Herausgabe des Berichtes:
uneingeschränkt
an folgende Zielgruppen, Personen usw.:
[bitte hier Text einfügen...]
nur nach Rücksprache mit dem Verfasser / der Verfasserin
Name und Unterschrift
Herausgeber
[bitte hier Text einfügen...]
Datum
[bitte hier einfügen...]
5/5
Unterschrift