Aus Vorfällen lernenBEISPIELE FÜR SCHWACHE SIGNALE UND

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AUS VORFÄLLEN LERNENBEISPIELE FÜR SCHWACHE
SIGNALE UND DENKFALLEN
Chronisches Unbehagen = Beachtung schwacher Signale und Denkfallen
Was sind die Signale?
Schwache Signale sind Anzeichen dafür, dass etwas in unserer
Umgebung möglicherweise nicht in Ordnung ist und dass einige
der Schutzvorrichtungen, die einen Zwischenfall verhindern
sollen, ihre Funktion nicht erfüllen oder nicht vorhanden
sind.
Hier einige Beispiele:
 Korrosion an Stellen, an denen wir sie nicht erwartet
hätten ...
 Ein ungewöhnlicher Geruch, den wir beim Besuch einer
Produktionsanlage wahrnehmen ...
 Eine Pumpe, die ungewöhnliche Vibrationen aufweist ...
 Ein neuer Mitarbeiter, der ein wichtiges Bauteil
überrascht betrachtet ...
 Ein Messinstrument, das einen unerwarteten Wert
anzeigt ...
 Dokumentation zu kritischen Vorgängen, die nicht
vollständig ausgefüllt ist …
 Verfahrensbeschreibungen, die Fehler enthalten oder
überholt sind …
 Entscheidungen, Standards oder übliche Verfahren nicht
einzuhalten …
 Aufsichtsführende, die wiederholt Bedenken von weniger
erfahrenen Mitarbeitern in den Wind schlagen.
Was ist eine Denkfalle bzw. kognitive Verzerrung?
Der
Begriff
Denkfalle
beschreibt
die
Tendenz
eines
Menschen, sich in seinen Gedanken trotz gegenteiliger
Fakten übermäßig durch vorhandene Denkmuster (Dinge, deren
Eintreten man sich wünscht oder erwartet) oder durch
Emotionen leiten zu lassen. Auch der Unwille, Dinge selbst
zu beurteilen, führt oft zu fehlgeleiteten und voreiligen
Schlüssen.
Durch diese Denkfallen kann unser Denken in allen Bereichen
von der Wahrnehmung und Deutung von Informationen bis zur
Beurteilung und Entscheidungsfindung beeinflusst werden.
Beispiele für Denkfallen:
 Die Tendenz, ein Risiko zu unterschätzen, da es mit Aufgaben
verbunden ist, die wir regelmäßig ohne Zwischenfall
durchführen, und das uns daher vertraut geworden ist
(Risikonormalisierung).
 Die Tendenz, nach Informationen zu suchen, die unsere
Erwartungen erfüllen, bzw. Informationen so zu
interpretieren, dass dies der Fall ist. Die Tendenz,
Informationen, die in einer bestimmten Situation nicht in
unser Denkmuster passen, auszublenden oder andere
Erklärungen zu finden, die diese Informationen aufheben
(Bestätigungsfehler).
 Die Tendenz, übermäßig optimistisch zu sein und die
Erfolgswahrscheinlichkeit zu überschätzen (Wunschdenken,
unrealistischer Optimismus).
 Die Tendenz, eine begonnene Strategie auch dann
weiterzuverfolgen, wenn sich die Umstände ändern und Risiken
steigen.
 Die Tendenz, der Meinung einer Peergroup zustimmen zu
wollen.
 Die Tendenz, Risiken entsprechend der Darstellung eines
Problems wahrzunehmen (Framing). Beispielsweise wird die
Feststellung „Die Erfolgswahrscheinlichkeit beträgt 90 %“
als positiver und mit geringerem Risiko behaftet
wahrgenommen als die Feststellung „Die Gefahr eines
Misserfolgs beträgt 10 %“.
Schnell und langsam denken
Im Allgemeinen wendet unser Gehirn das schnelle Denken an –
das ist in alltäglichen und Routinesituationen durchaus
angebracht. Allerdings müssen wir uns bewusst sein, dass
wir dabei leicht in Denkfallen stolpern können. Wir
schließen voreilige Schlüsse und betrachten erst danach die
Tatsachen. Wenn wir HSSE-relevante Entscheidungen treffen,
müssen wir Denkfallen vermeiden, indem wir langsame,
rationale Denkprozesse anwenden.
 Schnelles Denken: intuitiv, mühelos, emotional, voreilige
Schlüsse ziehend, automatisch, immer aktiv
 Langsames Denken: bewusst, anstrengend, rational, auf
Beweisen basierend, selten aktiv, muss aktiviert werden
„Chronisches Unbehagen wird erreicht, wenn wir eine Kultur
geschaffen haben, in der wir auf schwache Signale achten
und bei Risikobewertung und Entscheidungsfindung effektive
sowie frühzeitige Maßnahmen ergreifen.“
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