Anmeldung Knochendichtemessung
Werbung
Kantonsspital Olten Baslerstrasse 150 CH-4600 Olten Telefon 062 311 42 41 Telefax 062 311 41 24 www.so-H.ch Departement Medizin PD Dr. med. Lukas Zimmerli Leiter Kliniksekretariat [email protected] Anmeldung Medizinische Klinik Fax: 062 311 40 56 Mail: [email protected] Patient Name, Vorname Geburtsdatum Adresse Telefon Krankenkasse Arztstempel und Unterschrift: Medizinische Klinik Chefarzt PD Dr. L. Zimmerli Innere Medizin Leitende ÄrztInnen Frau Ch. Arnold Interdisz. Notfallstation Dr. B. Blum Angiologie Frau Dr. S. Ernst Interdisz. Notfallstation Dr. Ch. Forster Nephrologie Frau Dr.D. Friess Hämatologie Frau Dr. S. Frigerio Neurologie PD Dr. M. Froh Gastroenterologie Dr. M. Jungi Palliativmedizin Dr. St. Kipfer Neurologie Dr. R. Lüthi Angiologie Dr. M. Maurer Pneumologie Dr. W. Mingrone Onkologie Dr. R.J. Piso Infektiologie/Spitalhygiene Prof. Dr. G. Rudofsky Endokrinologie/Diabetologie Frau Dr. C. Uhlmann Nussbaum Onkologie Indikationen für die Densitometrie (Pflichtleistungen gemäss KLV) Klinisch manifeste Osteoporose Fraktur nach inadäquatem Trauma; Knochen: Verminderung der Grösse ≥ 3.5 cm: Jahr: cm innerhalb (Zeitdauer): Corticosteroidtherapie (≥ 3 Monate) Präparat/Dosis: seit Hypogonadismus Ovarektomie im Alter von Jahren Chemo-/Strahlentherapie im Alter von Jahren Frühe Menopause (<45J) im Alter von Jahren Langzeit-Amenorrhoe seit Andere primärer Hyperparathyreoidismus gastrointestinale Erkrankungen Malabsorption Morbus Crohn Colitis ulcerosa Osteogenesis imperfecta Wiederholungsuntersuchung unter Osteoporosetherapie (jedes zweite Kalenderjahr) Datum der letzten Messung: Bisherige Osteoporosetherapie: Andere Indikationen (keine Pflichtleistungen gemäss KLV): familiäre Anamnese für Osteoporose chronisch kalziumarme Ernährung (ohne gastrointestinale Erkrankung) reguläre Menopause im Alter von Hysterektomie Hormonsubstitution seit Jahren im Alter von bis Jahren Präparat Hyperthyreose Oberärzte/-innen Dr. P. Berthold Frau Dr. S. Bürki Frau Dr. S. Gschwend Frau Dr. T. Kestenholz Immobilisation Medikamente: Antazida, Lithium, Antiepileptika, Antikoagulantien, Chemotherapie, Diuretika ausser Thiazide, Thyroxin (Zutreffendes unterstreichen) Andere (zBsp. Nikotin, Aethyl etc) Dr. D. Ribeiro Bemerkungen:
