Anfrage Unfallversicherung An: ASSEKURANZ ServiceCenter

Anfrage Unfallversicherung
An:
FAX:
Email:
ASSEKURANZ ServiceCenter Südbaden
07663 / 834 2656 9
[email protected]
Versicherungsnehmer:
Anrede:
Titel:
Angestellt
Vorname:
Nachname:
Beamter / öffentlicher Dienst
Strasse Nr:
PLZ:
Wohnort:
Geburtsdatum:
Familienstand:
Staatsangehörigkeit:
Telefon:
Mobilnummer:
Familienstand:
Email:
erreichbar:
Vorversicherung:
Bestand eine Vorversicherung?
Vorversicherer:
Versicherungsnummer
Gekündigt von:
VN
VR
vormittags
Ja
Selbstständig
Ledig
nachmittags
Nein
abends
SEPA – Lastschrift?
Ja
Kündigungsgrund:
Vorversicherungstarife:
Verheiratet / Partner
Nein
Bruttojahresgehalt
Vorversicherungsbeitrag
€
Todesfallsumme
Unfalltagegeld Betrag
Übergangsleistung
kosmetische Operationen
Infektion durch geringfügige Verletzung
Krankenhaustagegeld
Kurbeihilfe
Infektion durch Insektenstiche
Bergungskosten
Kurbeihilfe
Infektionen Wundstarrkrampf+Tollwut
Alkoholklause
Medikamentenklausel
Sonstige Erweiterungen
Rettungsmaßnahme
Versehensklausel
Infektionskrankheiten
Sofortleistungen
Bewusstseinsstörungen durch Schlaganfall/Herzinfarkt
Eigenbewegung
Strahlenschäden
erweiterte Infektionsklausel
(Heilberufe)
tauchtypische Gesundheitsschäden
Röntgenklausel
Bauch- und Unterleibsbrüche
Pflegebedürftigkeit
Bitte selektieren Sie die Gefahren und Deckungserweiterungen, die für Ihre Versicherung erforderlich sind:
Umschulungsmaßnahme
Haushaltshilfegeld
Nachhilfeunterricht
Schulausfallgeld
ambulante Reha-Leistungen
Druckkammerkosten
Notizen:
Abschluss:
Telefonisch direkt mit dem Kunden
TG: Name Vorname:
Tel:
Über den TG
Email:
ASSEKURANZ ServiceCenter Südbaden – Im Brühl 20 – 79353 Bahlingen a.K. - Inh. B.Kehler – www.sc-suedbaden.de