Anfrage Unfallversicherung An: ASSEKURANZ ServiceCenter
Werbung
Anfrage Unfallversicherung An: FAX: Email: ASSEKURANZ ServiceCenter Südbaden 07663 / 834 2656 9 [email protected] Versicherungsnehmer: Anrede: Titel: Angestellt Vorname: Nachname: Beamter / öffentlicher Dienst Strasse Nr: PLZ: Wohnort: Geburtsdatum: Familienstand: Staatsangehörigkeit: Telefon: Mobilnummer: Familienstand: Email: erreichbar: Vorversicherung: Bestand eine Vorversicherung? Vorversicherer: Versicherungsnummer Gekündigt von: VN VR vormittags Ja Selbstständig Ledig nachmittags Nein abends SEPA – Lastschrift? Ja Kündigungsgrund: Vorversicherungstarife: Verheiratet / Partner Nein Bruttojahresgehalt Vorversicherungsbeitrag € Todesfallsumme Unfalltagegeld Betrag Übergangsleistung kosmetische Operationen Infektion durch geringfügige Verletzung Krankenhaustagegeld Kurbeihilfe Infektion durch Insektenstiche Bergungskosten Kurbeihilfe Infektionen Wundstarrkrampf+Tollwut Alkoholklause Medikamentenklausel Sonstige Erweiterungen Rettungsmaßnahme Versehensklausel Infektionskrankheiten Sofortleistungen Bewusstseinsstörungen durch Schlaganfall/Herzinfarkt Eigenbewegung Strahlenschäden erweiterte Infektionsklausel (Heilberufe) tauchtypische Gesundheitsschäden Röntgenklausel Bauch- und Unterleibsbrüche Pflegebedürftigkeit Bitte selektieren Sie die Gefahren und Deckungserweiterungen, die für Ihre Versicherung erforderlich sind: Umschulungsmaßnahme Haushaltshilfegeld Nachhilfeunterricht Schulausfallgeld ambulante Reha-Leistungen Druckkammerkosten Notizen: Abschluss: Telefonisch direkt mit dem Kunden TG: Name Vorname: Tel: Über den TG Email: ASSEKURANZ ServiceCenter Südbaden – Im Brühl 20 – 79353 Bahlingen a.K. - Inh. B.Kehler – www.sc-suedbaden.de
