Manuskript Prof. Klaus Hennicke "Trauma und geistige Behinderung"

Trauma und geistige Behinderung
Fachtagung
Barmherzige Brüder Algasing
am 19.4.2012
Klaus Hennicke
Trauma und geistige
Behinderung
Zugänge zu einem bedrückenden
Thema
Gliederung
1. Was ist ein Trauma? Trauma ist mehr als Stress!
2. Bedrückendes Thema: Menschen mit geistiger
3.
4.
5.
6.
Behinderung und ihre hohen Risiken der
Traumatisierung
Symptomatik der posttraumatischen Störungen bei
Menschen mit geistiger Behinderung
Spektrum der Traumafolgestörungen
Diagnostik und therapeutische Strategien
Schlussfolgerungen für Psychiatrie und
Behindertenhilfe
Stress!
Bei jeder körperlichen oder seelischen
Belastung kommt es zum (automatischen,
angeborenen) Ablauf vegetativer
Reaktionsphasen des Organismus =
Stressreaktion als Anpassungsleistungen des
Organismus an die Belastungen
Entdeckt in den 1930er von Hans Selye (1907-1982), weltberühmter
österreichisch-kanadischer Mediziner
 Lehre vom Anpassungs- oder Adaptationssyndrom des Körpers
auf erhöhte Belastungen („Stresskonzept“, „Stressmodell“)
Trauma ist mehr als Stress!

Stress/Belastung
 Körper und Seele reagieren (aktivieren sich) auf die
Anforderungen, dabei zwei grundsätzliche Möglichkeiten:
1. Ich stelle mich der Herausforderung und mobilisiere
Kräfte, diese zu bewältigen („Kampf“)
2. Ich stelle mich nicht der Herausforderung und
mobilisiere Kräfte, mich irgendwie davor zu drücken
(„Flucht“)
 Ich habe Handlungsmöglichkeiten, damit
umzugehen! („Anpassung“)
Trauma ist mehr als Stress!

Disstress
 Körper und Seele reagieren (aktivieren sich)
andauernd auf Anforderungen, die ich letztlich nicht oder
nur unzureichend bewältigen kann:
1. Ich muss ständig „kämpfen“ ohne wirklich zu
„gewinnen“.
2. Ich versuche ständig zu „fliehen“ ohne den Anforderung
wirklich zu „entkommen“.
 Ich habe zwar Handlungsmöglichkeiten,
ohne aber wirkliche Bewältigungschancen!
(„Unzureichende Anpassung“  F43.2
Anpassungsstörung)
Trauma ist mehr als Stress!

Trauma
 Körper und Seele werden übermäßig aktiviert, ohne
die Situation bewältigen zu können,
1. … weil das Ausmaß der Bedrohlichkeit /Gefährlichkeit
extrem ist
2. … weil ich keine (wirklichen) Chancen habe, mich
dagegen zu wehren („schutzlos ausgeliefert“)
 Ich habe
keine Handlungsmöglichkeiten,
damit umzugehen! (keine „Anpassung“!)
Das bedeutet
1. Weder kämpfen noch fliehen können (sog. „traumatische
Zange“)  Erstarrung (Konstriktion)
2. Andauernde, fortwährende Aktivierung von Körper und
Seele („Hyperarousal“, übermäßiges Erregungsniveau)
3. Situation/Ereignis verbleibt unverändert/ unverarbeitet in
der Seele („Intrusion“)
 Seele und Körper sind nicht mehr ausreichend und nur
sehr wechselnd in der Lage, auf die innere seelische und
körperliche Situation Einfluss zu nehmen
(Regulationsstörung)
 Kernsymptomatik der posttraumatischen
Belastungsstörung
Der Terror im Kopf bleibt
Triggerbare, dh.
durch spezifische
Reize auslösbare
Erinnerungsfragmente und
Handlungsmuster 
Flashbacks
Folie: Lutz Besser,
2007
Bedrückendes Thema
Das hohe Risiko von Menschen mit
Intelligenzminderung
 stark belastenden, oftmals mit Gewalt
verbundenen Situationen ausgesetzt zu
sein, und
 dadurch traumatisiert zu werden!
Prävalenz von Misshandlung und
Missbrauch bei Menschen mit geistiger
Behinderung








Life-time Prävalenz 90% (REYNOLDS 1997)
39-68% der Mädchen und 16-30% der Jungen werden vor ihrem
18. Geburtstag sexuell mißbraucht (SOBSEY 1994)
nahezu 100% der männl. und weibl. Heimbewohner (ZEMP 2002)
69% der Erwachsenen 75% der Kinder des ambulanten Klientels
(SINASON 1993)
14,3% des Klientels eines ambulanten Dienstes für Kinder und
Jugendliche waren als Opfer und als Täter in sexuellen Mißbrauch
verwickelt (21 Opfer, 6 Täter, 16 beides) (FIRTH et al. 2001)
Dunkelziffer 1:30 (d.h. nur ein Fall von 30 Mißhandlungsfällen bei
Menschen mit geistiger Behinderung wird bekannt) (THARINGER et
al. 1990)
Nur die krassesten Vorfälle in Einrichtungen werden berichtet
(MARCHETTI & McCARTNEY 1990)
Vgl. auch ZEMP et al., 1997; KLEIN et al., 1998
Warum ist diese Prävalenz
so hoch? (1)
Herabgesetzte Hemmungen der Täter






Geringschätzung bis aggressive Abwehr von Behinderten
Unterstellung, Behinderte wüssten nicht was mit ihnen
passiert
Hohes Suggestibilität (Strafandrohungen werden strikter
befolgt)
Behinderte können nicht darüber berichten; ihnen wird
auch nicht geglaubt
Geringe/fehlende Gegenwehr bei weitgehender
Außenorientierung der Behinderten (Objekt/Opferrolle;
fehlende eigene Maßstäbe)
Nähe-Distanz-Unsicherheit
Warum ist diese Prävalenz
so hoch? (2)


Weitgehende bis totale Abhängigkeit von
Betreuungspersonen (Grenzüberschreitungen
und Eingriffe in die körperliche und seelische
Autonomie sind selbstverständlich und
gerechtfertigt)  extreme Machtfülle
„Gewalt und Gegengewalt“ in der familiären
Erziehung und institutionellen Betreuung
(„Subkultur der Gewalt“)
Meinungen zu alltäglicher Gewalt
(Michalek, 2000)
Konfliktfall 1: „Der 23jährige geistig
behinderte Martin weigert sich
regelmäßig zu duschen. Jeden Samstag
zwingen ihn zwei männliche Betreuer
unter heftiger Gegenwehr dennoch
unter die Dusche." (Beurteilung durch
MitarbeiterInnen und BewohnerInnen)
Konfliktfall 3: „Der 40jährige Thorsten
tritt dem Zivi seiner Wohngruppe häufig
und mit Absicht schmerzhaft gegen die
Schienbeine. Der Zivi hat sich angewöhnt,
in gleichem Maße zurückzutreten."
(Beurteilung durch MitarbeiterInnen und
BewohnerInnen)
Das Risiko der Traumatisierung bei
Menschen mit geistiger Behinderung
ist signifikant erhöht, weil…
(1)
… Annahme der erhöhten Vulnerabilität
(kognitive Beeinträchtigung im Umgang mit Belastungen, Gefahren,
Gewalt; Geringe oder fehlende Sprachkompetenz)
… frühe emotionale Beeinträchtigungen
(unsichere Bindung, Deprivation, frühe Verlusterfahrungen;
unangemessene Erziehung)
… geringe/fehlende schützende Faktoren
(Verfügbarkeit/Qualität der sozialen Unterstützung)
… niedriger („früher“) sozio-emotionaler
Entwicklungsstand
Vgl. u.a. Voss, 2010; Senckel, 2008; Berger, 2005; Tomasulo & Razza, 2007; Herpertz-Dahlmann,
2008; Streek-Fischer et al., 2009; Mevissen & de Jongh, 2010; Fischer & Riedesser; 1999; Litz &
Roemer, 1996; Kapfhammer, 2000
Das Risiko der Traumatisierung bei
Menschen mit geistiger Behinderung
ist signifikant erhöht, weil…
(2)
… objektiv belastende, unangemessene Lebensumstände
(Über- und Unterforderungen, Unverständnis, Diskriminierung, Isolation,
Mobbing; „Förderterror“; medizinische Maßnahmen)
… häufig polytraumatisch
(multipel und/oder sequentiell und/oder kumulativ auf allen Dimensionen incl.
„geringer bewertete“ Belastungen, sog. Mikrotraumen)
… hohes Risiko der Retraumatisierung
… geringes Bewusstsein für die Risiken bei den
Betreuungspersonen und professionellen Helfern
… oftmals sehr nahe Beziehung zum Täter
Vgl. u.a. Voss, 2010; Senckel, 2008; Berger, 2005; Tomasulo & Razza, 2007; Herpertz-Dahlmann, 2008; Streek-Fischer et
al., 2009; Mevissen & de Jongh, 2010; Fischer & Riedesser; 1999; Litz & Roemer, 1996; Kapfhammer, 2000
Das bedeutet
zusammengefasst …


Menschen mit Intelligenzminderung sind –
aufgrund zahlreicher individueller und
psychosozialer Bedingungen und
Faktoren - einem hohen Risiko ausgesetzt,
belastende Erfahrungen zu machen und
durch diese Belastungen traumatisiert zu
werden.
Diese Risiken sind signifikant höher als bei
nicht intelligenzgeminderten Personen
Symptomatik
der Traumareaktion
(„Kernsymptome“: Konstriktion,
Intrusion, Hyperarousal) und
Traumafolgestörungen (zahlreiche
Verhaltensauffälligkeiten und
psychische Störungen) und ihre
„Gestaltung“ bei Menschen mit
Intelligenzminderung
1. Konstriktion
„Einschnürung“, „Erstarrung“, „Vermeidung“,
seelische Lähmung/Betäubung, „Einfrieren“
 Vermeidung von Situationen und Reizen, die als
bedrohlich empfunden werden und die daraus
resultierende psychische Erstarrung
 Ausweitung dieser Vermeidungshaltung, um die
möglichen Risiken zu verringern
2. Intrusion
Aufdrängen, Eindringen und Verbleiben
 unauslöschliche Prägung durch die traumatische
Erfahrung, welche sich in Form von ungewollt
aufdrängenden Gedanken und Erinnerungen an das
traumatische Ereignis äußert  „flashbacks“ oder
Nachhallerlebnisse
3. Hyperarousal
Chronisch erhöhtes (vegetatives und psychisches)
Erregungsniveau („ständiger Alarmzustand“) mit
 Schlafstörungen (Einschlaf-, Durchschlafschwierigkeiten, Albträume),
 allgemeinen Angstsymptomen
 Erniedrigung der Reizschwelle (erhöhte
Schreckhaftigkeit und Lärmempfindlichkeit)
 Erhöhte motorische Aktivitätsniveau (Unruhe,
Rastlosigkeit bei rascher Erschöpfbarkeit)
Weitere posttraumatische
Äußerungsformen/ Veränderungen

Dissoziation (Trennung und Auflösung zusammengehörender Denk-, Handlungs- od. Verhaltensabläufe
va. der traumatischen Erlebnisse)
Desintegration der persönlichen Identität, des Gedächtnisses, der
Wahrnehmung und des Bewusstseins

Derealisation und Depersonalisation (Verlassen
des Körpers und der Realität)
Auflösung der Einheit von Ich/Person und Umwelt; Entfremdung
einer Person gegenüber sich selbst und seiner Umwelt 
traumhaft-unwirklich; Zuschauer auf sich selbst

Affektregulationsstörung (Erschwerte Möglichkeit,
innere gefühlsmäßige Zustände zu kontrollieren)
Konstriktion
bei Menschen mit geistiger Behinderung
emotionale Verarmung oder Abstumpfung,
emotionsloses, roboterhaftes Verhalten

Kontakt- und Beziehungsunfähigkeit

Rückzug in die eigene Welt („psychose-ähnlich“)

körperliche Einengung und Erstarrung („Autistische
Züge“)

ausgeprägte Vermeidungsstrategien

Haltung der Unentrinnbarkeit in Gewaltsituationen,
absolute Hilflosigkeit, willenloses Opfer
(DD: Dissoziation, Derealisation, Depersonalisation)

Instrusion/Nachhallerinnerung
bei Menschen mit geistiger Behinderung

Nicht einfühlbare, situationsunabhängige oder durch
Reize ausgelöste („getriggerte“) Extremverhaltensweisen („Außer-sich-Geraten“)

Verlust der Selbststeuerung und Kontrollverlust

Autoaggressionen

Reinszenierungen der traumatischen Erlebnisse
(DD: Dissoziation, Depersonalisations-,
Derealisationszustände, Affektregulationsstörung)
Hyperarousal
bei Menschen mit geistiger Behinderung

Unruhe, Hyperaktivität bis Erethie

Impulskontrollunfähigkeit

schwere affektive, aggressive Entäußerungen

Schlafstörungen, Schreien
(DD: Konstriktion, Dissoziation, Affektregulationsstörung)
Kernsymptomatik der
posttraumatischen Reaktionen …
… nämlich: Störungen der
Selbstregulationsfähigkeiten
wirken kumulativ auf die behinderungstypischen
Regulationsprobleme (Affekt, Motorik, körperliche
Bedürfnisse) (vgl. Sack, 2005; Voss, 2010; Sarimski, 2000; Došen, 2010)
d.h. einige der „behinderungstypischen“
Verhaltensweisen könnten auch Ausdruck einer
posttraumatischen Belastungsreaktion sein
Traumafolgestörungen

Psychophysische Veränderungen,
Verhaltensauffälligkeiten und
psychische Störungen infolge
traumatisierender Lebenserfahrungen
bzw. erlittener Traumata
Traumafolgestörungen
Allgemeine Erkenntnisse
1. Es gibt keinen direkten und unmittelbar
nachvollziehbaren Zusammenhang zwischen den
belastenden bzw. den traumatisierenden Ereignis/sen
und den seelischen Kurzzeit- und Langzeitfolgen
2. Folgen sind von zahlreichen objektiven und
persönlichen Faktoren abhängig und daher im
Einzelfall nicht voraussagbar
3. Es muss von äußerst vielgestaltigen Reaktionsformen
mit unterschiedlichen Symptomatiken, Störungsbildern
und Langzeitfolgen ausgegangen werden
Traumafolgen
Schwerwiegende Belastungen/Trauma sind grundlegende
Risikofaktoren für psychische Störungen; dabei kann jedes
Störungsbild und jede Verhaltensauffälligkeit im Prinzip Folge
traumatischer Lebenserfahrungen sein.
 Die Störungsbilder und Auffälligkeiten sind daher aufgrund
ihrer Vielgestaltigkeit und Komplexität oftmals nicht
eindeutig zu diagnostizieren
Die Aussagen gelten auch für Menschen mit geistiger
Behinderung!
 D.h. eine Vielzahl (30-50%) der ungewöhnlichen
Verhaltensauffälligkeiten (z.B. Problemverhalten,
Herausforderndes Verhalten o. challenging behavior) könnten
auch Folge traumatischer Lebenserfahrungen sein
 Dringende Berücksichtigung in der Diagnostik!

Posttraumatische Störungsbilder,
Traumafolgestörungen und Komorbiditäten
Sucht
Akute
BelastungsReaktion /
F 43.0
Posttraumatische
Störungsbilder
ADHS
Präsuizidales
Syndrom / SVV
Somatoforme
Störungen /
F 45. …
EssStörungen
Mod.n.: zptn – Lutz Besser - 2007
Dissoziative
Störungen /
ZwangsF. 44. …
Störungen
Epidemiologie
Traumfolgestörungen


Punktprävalenz: 5 - 10%
Lebenszeitprävalenz




10 - 18% für Frauen
5 - 10% für Männer
„Subsyndromale“ Störungsbilder (die nicht dem Vollbild der
psychischen Störung PTSD entsprechen) sind wesentlich
häufiger als PTSD
Komorbide Störungen in 50 - 70%
Quellen: Kapfhammer, 2000; Flatten et al. 2001; Hamblen, 2002

Bei Menschen mit geistiger Behinderung:
2,5 – 60% (Mevissen & de Jongh, 2010)
Warum hat nicht jede schwere
oder Extrembelastung
tiefgreifende seelische Folgen?


Objektive Bedingungen und Umstände
Subjektive Voraussetzungen
Traumafolgen
Objektive Bedingungen



Art und Weise, Dauer, Schweregrad und Brutalität des
Missbrauchs/der Gewalt (Körperlich, sexuell,
emotional: Ausmaß der Demütigung, Erniedrigung ,
körperlichen Verletzung, Schmerz, „Todesnähe“)
Häufung traumatischer Ereignisse bzw. Umstände und
deren zeitliche Verlaufsstruktur; individuelle
Lerngeschichte (frühere Traumaerfahrungen)
Emotionale Beziehung zwischen Täter und Opfer
(Angehöriger, Nahestehende Vertrauensperson,
fremde Person)
Fischer & Riedesser; 1999; Litz & Roemer, 1996; Kapfhammer, 2000
Traumafolgen
Subjektive Bedingungen




Primärpersönlichkeit: Lebensalter und Entwicklungsstand (je
jünger, desto verletzender); Abwehr-, Coping- und
Persönlichkeitsstile und deren Wahrnehmungs/Verarbeitungsmöglichkeiten
das Ausmaß der erlebten Bedrohung und Gewalt
Schützende Bedingungen und Faktoren (die die Folgen
abmildern können): Verfügbarkeit und Qualität
persönlicher/sozialer Unterstützung; „Erholungs“Möglichkeiten im Umfeld)
Vorhandensein von Risikofaktoren, die dessen Auswirkungen
noch verstärken können ( Menschen mit
Intelligenzminderung)
Fischer & Riedesser; 1999; Litz & Roemer, 1996; Kapfhammer, 2000
Diagnostik der PTSD bei
Menschen mit geistiger
Behinderung

Es gibt keine speziellen diagnostischen
Instrumente!  PTSD ist eine
klinische Diagnose

Symptomatik (spezifische Ausgestaltung)

Verhaltensbeobachtung, Verhaltensanalyse

Ausführliche, differenzierte Anamnese
Diagnostik posttraumatischer
Störungsbilder und der
Traumafolgestörungen (1)

Nachweis belastender/traumatisierender Lebensereignisse

Einschätzung ihrer Qualität und Quantität


häufig „Einbruch in die Kontinuität der Lebensentwicklung“
und mit nachhaltigen Entwicklungs-blockaden
(Sorgfältige Anamnese, Biografiearbeit, „Rehistorisierung“)
Klinisch-psychiatrische Untersuchung (Symptomatologie
und ihre „Ausgestaltung“ bei Menschen mit geistiger
Behinderung), der zusätzlichen („komorbiden“) Störungen
und der Traumafolgestörungen
(Exploration und Verhaltensbeobachtung)
Diagnostik posttraumatischer
Störungsbilder und der
Traumafolgestörungen (2)



Qualität der Kontaktgestaltung und der Beziehungsfähigkeiten (z.B. impulsiv, aggressiv; verweigernd,
verschlossen)
Beachtung von Übertragungsphänomene
Verhaltensanalyse bei Verdacht auf „Triggersituationen“
(nur möglich in Betreuungskontexten)
Grundsätzliche therapeutische
Strategien bei posttraumatischen
Störungen


Stabilisierung
(Voraussetzung für alle nächsten
Stufen)
Spezielle Traumatherapie
(„Traumabearbeitung“: manchmal nicht
möglich oder auch nicht notwendig!)

Rehabilitation und Re-Integration,
Normalisierung
Stabilisierung
Erhöhung der selbstregulatorischen
Möglichkeiten und Fähigkeiten
Selbstberuhigung, Selbstmanagement,
Affektwahrnehmung, Sorgsamkeit, Achtsamkeit
…
… im Kontext von (personalem) Schutz,
Sicherheit, Fürsorge, Pflege, Empathie,
Autonomie, Respekt, Akzeptanz (
Reaktivierung alter Tugenden der Fürsorge)
Kontextgestaltung:
Heil-Pädagogische Strategien in der
Behindertenhilfe zur Stabilisierung

Beziehungsgestaltung: „eine wohlwollende, Sicherheit
spendende Beziehung anbieten“, „brachliegende
Ressourcen reaktivieren, neue Kompetenzen aufbauen
und das Selbstbild in eine positive Richtung beeinflussen“
(Senckel, 2008), klare überschaubare Strukturen schaffen,
Retraumatisierungen vermeiden
( Schaffung eines „sicheren Ortes“;
z.B. Luxen, 2011; Kühn, 2011; Saathoff 2011)

Heranführen an angenehme, positive, entlastende
Zustände (evtl. mit imaginativen Techniken; Achtung: Nur
unter fachpsychologischer Anleitung!)
Kontextgestaltung:
Heil-Pädagogische Strategien in der
Behindertenhilfe zur Stabilisierung





Körperliche Stabilisierung (Pflege, Bewegung, Ernährung,
Selbstwahrnehmung/“Achtsamkeit“
Lernen, die eigenen Grenzen zu kennen und zu stärken,
auch im Sinne von Grenzsetzungen gegenüber versuchten
Übergriffen!
Sichtweise der Betreuungspersonen im Alltag (verändern):
das auffällige Verhalten ist nicht primär behinderungsbedingt, sondern …
Intensivbetreuung?
Evtl. Einsatz von Psychopharmaka zur (vorübergehenden)
Beeinflussung belastender, störender, schmerzhafter
Symptome
Versuch einer rationalen Behandlung!
Wichtiger
Hinweis:
Neuroleptika
sind nicht die
primäre Option!
Zwingend sind
Multimodale Hilfe- und
Unterstützungsangebote von
verschiedenen Fachdisziplinen
unterschiedlichen Berufsgruppen
Multimodalität heißt, therapeutisch
wirksame Interventionen …



auf verschiedenen Ebenen
(Klient, Herkunftsfamilie, Heim-Mitarbeitergruppe, Umfeld)
mit unterschiedlichen Methoden
(körperlich-medizinische, psychologische, heil/sozialpädagogische, soziale)
in verschiedenen Settings



stationär in der psychiatrischen Klinik zur kurz-/mittelfristigen
Krisenintervention, Diagnostik, Behandlung und zur Einleitung
ambulanter Hilfen
Stationär im Heim zur langfristigen Stabilisierung
( Kontextgestaltung, Traumpädagogik), Intensivbetreuung?
Ambulante (heil-)pädagogische und psychotherapeutische
Therapieangebote
„State-of-the-Art“: Therapie
Mevissen, L., de Jongh, A. (2010): PTSD and its treatment in people with
intellectual disabilities. A review of the literature. Clinical Psychology Review 30
(2010) 308-316


keine empirisch-wissenschaftlich begründeten
Behandlungsmethoden für PTSD bei Menschen mit
geistiger Behinderung; einige Einzelfall- und
Therapieberichte, aber keine Studien
Methoden:





Psychopharmakotherapie
Kognitiv-behaviorale Therapien
EMDR
Psychodynamische Konzepte
Empfehlung: Orientierung und Modifikation der
Erfahrungen bei nichtbehinderten Klienten
Aber …
… ermutigende
klinische Erfahrungen
in allen Kontexten der
psychosozialen
Versorgung
Verlag der Bundesvereinigung Lebenshilfe e.V.
ISBN 978-3-88617-319-8
17,50 €
Schlussfolgerungen für die
Psychiatrie/Psychotherapie

Einrichtung spezialisierter (teil-)staionärer psychiatrischpsychotherapeutischer Diagnostik- und Behandlungsangebote
für Menschen mit Intelligenzminderung
(gem. Art.24 der UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit
Behinderungen )



Qualifizierung des ambulanten Angebots
Etablierung eines klinisch-wissenschaftlichen Zugangs zu den
seelischen Störungen bei Menschen mit geistiger Behinderung
Einrichtung von Kooperationsangeboten für die
Behindertenhilfe „in Augenhöhe“
 Bringeschuld der Psychiatrie
Schlussfolgerungen für die
Behindertenhilfe




Verstärkte Wahrnehmung der außergewöhnlichen
Verhaltensauffälligkeiten bei Menschen mit
Intelligenzminderung als Ausdruck innerseelischer Zustände
(seelische Störungen, Traumfolgestörungen)
Verstärkte Nutzung interner Ressourcen für den (heil)pädagogischen und alltagspädagogischen Umgang
(Professionalisierung)
Bereitstellung eines „therapeutischen Milieus“
Einleitung externer Hilfen und Vernetzung mit regionalen
Hilfeangeboten ( Intensivierung der Problemanzeigen)
Ich danke Ihnen sehr für Ihre
Aufmerksamkeit !