Vorlesung 2

Psychiatrie
Vor 2
Affektive Störungen
Definition: Affektive Störungen sind hauptsächlich durch eine krankhafte
Veränderung der Stimmung (Affektivität) meist zur Depression oder
gehobenen Stimmung (Manie) hin charakterisiert.
Historisches: Im Corpus hippocraticum (5. Jh. v. Chr.) wird im Rahmen der
Vier-Säfte-Lehre mit Melancholie ein mutlos-trauriger Geistesund
Gemütszustand beschrieben.
Manie bezeichnete ursprünglich einen Zustand des „Außer-sich-Seins". Im
Mittelalter hielt man Melancholie und Manie für gegensätzliche
Gemütszustände, die durch körperliche Erkrankungen verursacht werden.
Kraepelin (1913) ordnete depressive Zustände in die Rubrik des „manischdepressiven Irreseins" ein. Tellenbach (1961) beschrieb eine für die
Entwicklung einer Melancholie prädisponierende Persönlichkeitsstruktur
(Typus melancholicus).
Depression bezeichnete ursprünglich einen unspezifischen Zustand
(allgemeiner Abbau und Beeinträchtigung psychischer Funktionen). Im 20.
Jahrhundert setzte sich zunehmend die Bezeichnung manisch-depressive
Psychose durch. Synonym wurde der Begriff Zyklothymie verwendet (K.
Schneider).
In jüngerer Zeit wird der Begriff affektive Psychosen verwendet, mit
Einteilung in bipolare (zyklische) versus uni/monopolare Verlaufsformen.
Klassifikation:
Nach herkömmlicher Terminologie zählen zu den affektiven
Störungen affektive Psychosen und psychogene Depressionen.
Depressionen werden traditionell nach ihrer Ursache
unterschieden (psychogen, endogen, somatogen).
Unterschiedliche Modellvorstellungen legten lange Zeit
kontroverse Therapiekonzepte für affektive Störungen nahe.
Heute geht man von einer multifaktoriellen Bedingtheit
psychischer Störungen aus. Die Einteilung erfolgt deshalb
heute primär nach klinischen und psychosozialen Kriterien
(Schweregrad, Verlauf, Auslöser).
So sind Antidepressiva oft auch bei schwereren psychogenen
Depressionen wirksam. In jüngerer Zeit werden zum Teil auch
Angsterkrankungen zu den affektiven Störungen gezählt.
Epidemiologie:
Die Häufigkeitsrate von Depressionen beträgt 5-10% (Punktprävalenz),
das Lebenszeitrisiko an einer Depression zu erkranken ca. 15-17%.
10% der Patienten einer Allgemeinarztpraxis leiden an einer
behandlungsbedürftigen Depression.
Etwa 50% der Depressiven konsultieren keinen Arzt, etwa 50% werden
nicht als depressiv erkannt.
Das Morbiditätsrisiko bipolarer affektiver Psychosen (Bipolar I) wird
auf ca. 1 % geschätzt. 2/3 der affektiven Psychosen verlaufen
unipolar, 1/3 bipolar (depressive und manische Phasen).
Frauen erkranken etwa zweimal häufiger an Depressionen.
Durchschnittliches Ersterkrankungsalter:
unipolare Depression 30-45 Jahre, bipolare Erkrankung 20-35
Jahre.
Die Häufigkeit der Dysthymia beträgt ca. 2-10%.
Die Altersdepression ist die häufigste psychische Erkrankung bei über
65-Jährigen.
Aetiopathogenese:
Die Entstehung ist im Sinne des Vulnerabilitätskonzepts (anlagebedingte
Verletzlichkeit) multifaktoriell bedingt.
Genetische Faktoren:
Eine genetische Disposition konnte vor allem bei der bipolaren Form
der affektiven Psychosen nachgewiesen werden. Die Konkordanzrate
affektiver Psychosen liegt für eineiige Zwillinge bei ca. 65%, für
zweieiige Zwillinge bei ca. 20%.
Neurobiologische Faktoren:
Neurochemische Korrelate: Die Amindefizit-Hypothese stellt einen
Zusammenhang zwischen depressiver Erkrankung und einer Verminderung
der Neurotransmitter Noradrenalin und Serotonin her. Diese Hypothese
wird durch den Wirkungsmechanismus der Antidepressiva (Steigerung der
Aminkonzentration im synaptischen Spalt) erhärtet.
Heute steht das Konzept der Dysbalance verschiedener
Neurotransmitter im Vordergrund. Wichtig sind wohl auch
Veränderungen der Dichte und Empfindlichkeit von Rezeptoren.
Bei Manien findet sich ein gesteigerter Katecholaminstoffwechsel.
Neuroendokrinologische Befunde:
weisen auf eine Störung der Regulation der Hypothalamus-HypophysenNebennierenrinden- bzw. Schilddrüsen-Achse hin (Hyperkortisolismus,
erniedrigte TSH-Freisetzung).
Hirnmorphologische Untersuchungen und bildgebende Verfahren:
zeigen eine Reduktion der grauen Substanz im präfrontalen Cortex und im
Hippocampus. In der funktionellen Bildgebung zeigen sich bei
unbehandelten Depressiven u.a. Minderungen der zerebralen Durchblutung
und Glukoseverwertung.
Chronobiologische Faktoren:
Es besteht teilweise eine saisonale Rhythmik, insbesondere bei sog.
„saisonaler (Herbst-Winter-) Depression". Tagesschwankungen bei
Depressiven sowie die typischen Durchschlafstörungen mit morgendlichem
Früherwachen bei „endogener" Depression sind Ausdruck einer zirkadianen
Rhythmusstörung. Die REM-Latenz ist verkürzt.
Psychophysiologische Untersuchungen konnten zeigen, dass bei
Depressiven ein mangelhaftes Ansprechen auf Umweltreize besteht.
Somatische Erkrankungen und Pharmaka können Ursachen, Kofaktoren
oder Auslöser von Depressionen und Manien sein.
Psychologische Faktoren:
Kritische (negative) Lebensereignisse:
(„Life events") finden sich gehäuft im Vorfeld von Depressionen
(psychoreaktive Auslösung, Stressreaktion). Es handelt sich wohl um eine
unspezifische Stressreaktion. In Krisenzeiten steigt die Prävalenz
affektiver Psychosen bzw. „endogener" Depressionen nicht an.
Psychodynamisch-psychoanalytische Modellvorstellungen:
Eine Störung der Mutter-Kind-Beziehung bzw. eine Ich-Schwäche kann
entscheidend für die Entwicklung einer depressiven Persönlichkeitsstruktur
sein.
Kognitions- und lerntheoretische Modellvorstellungen:
Der Depressive ist durch negative Wahrnehmung der eigenen Person, der
Umwelt und der Zukunft gekennzeichnet (sog. „kognitive Triade"). Stress
führt zur Aktivierung dieser depressionstypischen Kognitionen (Denkmuster).
Konzept der „gelernten Hilflosigkeit": Ein nicht veränderbarer, negativer
Stimulus führt zu Hilflosigkeitsverhalten. Depression kann als Störung der
Selbstwahmehmung, Selbstbewertung und Selbstverstärkung aufgefasst
werden.
Persönlichkeitsfaktoren: Der „Typus melancholicus" ist charakterisiert als
Primärpersönlichkeit, die sich durch Ordentlichkeit, „pathologische
Normalität" mit Überkorrektheit und Aufopferungsbereitschaft auszeichnet.
Symptomatik und klinische Subtypen
Depressive Episode
Leitsymptome sind depressive Verstimmung, Antriebshemmung,
Denkhemmung, Schlafstörungen.
Weitere Symptome: Interesse- und Initiativeverlust, Hoffnungslosigkeit
Entscheidungsunfähigkeit, Angst, innere Unruhe, Grübeln, Vitalstörungen
Der Depressive sieht sich selbst und die ihn umgebende Welt negativ. Ein
Teil der Depressiven kann auf Grund des äußeren Aspektes (prima vista)
erkannt werden.
In anderen Fällen werden (fast) ausschließlich körperliche Beschwerden
geschildert (larvierte Depression). Bei Verdacht muss die Symptomatik
gezielt exploriert werden.
Aufgrund des Erscheinungsbildes werden unterschieden:
-gehemmte Depression
-agitierte Depression
-larvierte (somatisierte) Depression: Sie ist durch diffuse/multiple
körperliche Beschwerden und Missempfindungen wie Kopfdruck, Schwindel,
Herzsensationen, Obstipation oder andere unspezifische funktionelle
Störungen gekennzeichnet.
Leitsymptome der „endogenen„ (major) Depression sind:
ein „Gefühl der Gefühllosigkeit", Anhedonie,
Tagesschwankungen, Vitalstörungen (Leibgefühlstörungen),
Durchschlafstörungen/Früherwachen, Denkhemmung,
„grundloses" Auftreten, Selbstanklage.
Bei der psychotischen Depression:
kommt es zum Auftreten von Wahnideen (z.B. Verarmungs-,
Versündigungswahn). Es kann auch zu Halluzinationen
kommen.
Sonderformen der Depression:
-lnvolutions-/Spätdepression (nach dem 45. Lebensjahr)
-Altersdepression (nach dem 60. Lebensjahr)
-Wochenbettdepression
-Rapid Cycling (mehr als 4 Phasen pro jähr).
Manie
Leitsymptome:
-inadäquat gehobene Stimmung
-Antriebssteigerung
-beschleunigtes Denken
-Selbstüberschätzung (Megalomanie)
Weitere Symptome: Euphorie, Hyperaktivität,
Rededrang, Ideenflucht.
Fatale Folgen können sein: vermehrte Geldausgabe,
Distanzlosigkeit,Enthemmung
Weniger stark ausgeprägte Manien (Hypomanien)
können mit ihrer mitreißenden Euphorie und
Antriebssteigerung positive Züge aufweisen
Anhaltende affektive Störungen
Dysthymia
Bezeichnet eine chronische depressive Verstimmung leichteren Grades.
Die Betroffenen fühlen sich müde, unzulänglich, beklagen sich und schlafen
schlecht, sind aber meist fähig, mit den Anforderungen des täglichen Lebens
fertig zu werden.
Weitere, der Dysthymia nahe stehende Formen:
rezidivierende kurze depressive Störung, minore Depression
prämenstruelles dysphorisches Syndrom.
Zyklothymia
Bei der Zyklothymia handelt es sich um eine im frühen Erwachsenenleben
einsetzende, chronisch verlaufende, andauernde Instabilität der Stimmung
mit zahlreichen Perioden leichter Depression und leicht gehobener
Stimmung.
Andere Formen
Stehen bei einer Depression oder Manie die psychotischen Symptome
Wahn und Halluzination ganz im Vordergrund, kann das Mischbild einer
schizoaffektiven Psychose vorliegen . Gelegentlich können depressive
und manische Symptome simultan vorkommen (gemischte Episode).
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Die Diagnose wird primär klinisch gestellt (psychopathologischer
Befund, gezielte Anamnese, ätiologische Faktoren).
Depressive Episode
Diagnostik: Zunächst muss differenziert werden, ob die
depressive Verstimmung Krankheitswert hat.
Diagnostische Kriterien der depressiven Episode nach ICD-10
und DSM-IV. Zur Abschätzung des Schweregrades dienen
standardisierte Beurteilungsskalen, Fragebögen können als
Diagnosehilfe für die Praxis dienen.
Nach Erhebung der Anamnese und des psychopathologischen
Befundes folgendes Basisprogramm:
-internistische und neurologische Untersuchung
-Laborparameter (z. B. BKS, Blutbild, Schilddrüsenwerte)
-EEG, evtl. CT oder NMR.
Differenzialdiagnose:
-somatogener Depressionen
-symptomatische Depression (Folge extrazerebraler Erkrankungen)
-organische Depression (Folge zerebraler Erkrankungen)
-pharmakogene Depression
Bei Altersdepression mit ausgeprägten kognitiven Störungen kann die
Abgrenzung zur beginnenden Demenz schwierig sein
Beim Vorliegen psychotischer Symptome muss eine schizoaffektive oder
schizophrene Psychose ausgeschlossen werden. Häufig besteht eine
Komorbidität zu Angsterkrankungen.
Somatisierte Depressionen müssen von somatoformen Störungen,
hypochondrischen Störungen und Neurasthenie abgegrenzt werden.
Bei (chronischen, schweren) somatischen Erkrankungen und auch bei
Essstörungen kann es zu (sekundären) „reaktiven depressiven
Anpassungsstörungen" kommen. Auch Trauer- und Belastungsreaktionen
fallen nicht unter die primär affektiven Störungen.
Manie
Diagnostik. Entscheidend sind der psychopathologische
Befund und die typische Fremd- und Eigenanamnese. Die
diagnosischen Kriterien sind in Tab. 4.7 aufgeführt.
Differenzialdiagnose: Ausschluss von somatogenen Ursachen
Schizophrenien, schizoaffektiven Psychosen und
Persönlichkeitsstörungen
Anhaltende affektive Störungen
Typisch für die Dysthymia ist die chronische, länger als 2 Jahre
dauernde depressive Verstimmung.
Anhaltende Stimmungsinstabilität mit Perioden leichter
Depression und leicht gehobener Stimmung kennzeichnet die
Zyklothymia.
Therapie Depressive Episode
Grundlage ist das stützende ärztliche Gespräch (supportive
Psychotherapie). Es stehen entweder die (alleinige) Therapie mit
Antidepressiva, die Psychotherapie oder andere Therapieformen im
Vordergrund.
Behandlungsstrategie:
Akutbehandlung
Erhaltungstherapie evtl. Rezidivprophylaxe
Initial steht die Abschätzung der Suizidalität im Vordergrund.
Leichte depressive Episoden werden durch supportive Psychotherapie
behandelt. Ausgeprägte Depressionen erfordern spezifische Therapien.
Im Zentrum der biologischen Behandlungsverfahren stehen heute
Antidepressiva (s.S. 483ff.). Bei Suizidalität muss immer die kleinste
Packungsgröße eines Präparates verordnet werden.
Trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) haben sich bei der Behandlung
von Depressionen bewährt. Die Dosierung erfolgt einschleichend. Nachteile
dieser Substanzen sind anticholinerge Nebenwirkungen und
Blutdrucksenkung.
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) (z.B. Paroxetin)
weisen keine anticholinergen Effekte auf, allerdings kann es zu Unruhe und
Übelkeit kommen.
Der reversible Monoaminoxidase-A-Hemmstoff Moclobemid bedarf keiner
Diätrestriktionen. Als Nebenwirkungen können Unruhe und Schlafstörungen
auftreten, weshalb kein Einsatz bei agitierten Depressionen erfolgen sollte.
Auch selektiv serotonerg und/oder noradrenerg (z. B. Mirtazapin,
Reboxetin) wirkende Antidepressiva sind verfügbar.
Schlafstörungen erfordern oft die zusätzliche Gabe eines Hypnotikums.
Ausgeprägte innere Unruhe kann auch tagsüber die Kombination mit einem
Benzodiazepin oder niedrigpotenten Neuroleptikum erfordern.
Bei leichtgradigen Depressionen: Therapieversuch mit Johanniskraut.
Spricht der Patient nach 3-4 Wochen nicht auf das ausreichend
dosierte Antidepressivum an, sollte auf ein anderes Mittel
gewechselt werden.
Von zentraler Bedeutung ist die zuverlässige Einnahme der
Medikamente (Compliance). Hierzu bedarf es einer
umfassenden Information und Aufklärung des Patienten
(Psychoedukation).
Bei rezidivierendem Verlauf kommt die Rezidivprophylaxe mit
einem Antidepressivum oder lithium in Betracht.
Weitere biologische Therapieverfahren:
Schlafentzugsbehandlung (endogene Depression)
Elektrokrampftherapie (z.B. wahnhafte Depression)
Lichttherapie (bei Herbst-Winter-Depression).
Bewegungs- und Sporttherapie sowie Physiotherapie haben sich
als Begleittherapie ebenfalls bewährt.
Spezielle Psychotherapieverfahren:
-kognitive Verhaltenstherapie
-interpersonelle Psychotherapie
-tiefenpsychologisch fundierte oder psychoanalytische Therapie
-Partnertherapie
-Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie
-Für die stationäre Behandlung ist die Ergotherapie ein wichtiges
Element.Zielsetzungen sind u.a. Tagesstrukturierung und Training von
Konzentration und Ausdauer.
Neben dem therapeutischen Basisverhalten (Ausstrahlung von Empathie,
Verständnis) müssen allgemeine Regeln beachtet werden. Dem Patienten
sollen Mut und Hoffnung vermittelt werden (häufige, bekannte, gut
behandelbare, prognostisch günstige Krankheit).
Der Patient sollte keine wichtigen Entscheidungen in der akuten Phase
fällen. Entlastung und Entpflichtung sollte auch durch Krankschreibung
erfolgen.
Familie und Bezugspersonen sollten einbezogen werden.
Das Wiedererlangen von Selbstverantwortung und Eigeninitiative muss
zur Vermeidung von Chronifizierung angestrebt werden.
Manie
Wegen des meist fehlenden Krankheitsgefühls ist die Akutbehandlung
häufig schwierig. Bei ausgeprägter Symptomatik ist eine stationäre
Behandlung erforderlich, wegen fehlender Krankheitseinsicht evtl. eine
richterliche Einweisung notwendig Entscheidend ist die medikamentöse
Therapie mit Carbamazepin u./o. einem Neuroleptikum.
Gleichzeitig sollte darauf geachtet werden, dass der Patient sich
psychomotorisch abreagieren kann.
Langzeitbehandlung und Rezidivprophylaxe
Nach der Akuttherapie mit Antidepressiva sollte eine Rückfallprophylaxe
erfolgen. Mehr als 2 schwere oder 3 depressive Episoden sind eine
Indikation für eine Langzeittherapie. Bei bipolaren affektiven Psychosen und
rezidivierenden Manien wird eine Rezidivprophylaxe mit Lithium bzw.
Carbamazepin durchgeführt.
Anhaltende affektive Störungen
Die Dysthymia wird mit Antidepressiva (SSRI) und kognitiver oder
Verhaltenstherapie behandelt. Bei der Zyklothymia erfolgt in der Regel
keine Therapie.
Verlauf
Nur 25% der Depressionen verlaufen einphasig, 75 % der Erkrankungen
rezidivieren. Bipolare affektive Psychosen weisen eine höhere Phasenzahl
auf.
Nach jeder Krankheitsphase kommt es in der Regel zur Vollremission. 15-30 %
der Depressionen verlaufen chronisch.
Die Dauer unbehandelter depressiver und manischer Episoden beträgt
durchschnittlich sechs Monate. Manische Phasen sind im Durchschnitt
kürzer. Im höheren Lebensalter dauern depressive Phasen häufig länger
(durch [him-organische Faktoren?) und weisen eine größere Tendenz zur
Chronifizierung auf.
Beim Rapid-Cycling kommt es zum raschen Wechsel zwischen Manie und
Depression. Diese besondere Form tritt vor allem bei Frauen auf.
Der Verlauf von Dysthymien variiert; 50% beginnen vor dem 25. Lebensjahr,
ein Teil geht später in „Major Depressionen" über. Zyklothymien gehen in
15-50% in eine bipolare Störung über.
Komorbidität
Verschiedene somatische und v. a. psychische Erkrankungen (z.B. Diabetes
mellitus; Schlaf-, Angststörungen, Abhängigkeiten) sind bei Depressionen
gehäuft.