Specific Therapeutic Approaches to Borderline Pathology: A Clinical

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IST DIE BORDERLINE- STÖRUNG EIN THEMA
FÜR STÖRUNGSSPEZIFISCHE
BEHANDLUNGSANSÄTZE?
John F. Clarkin, Ph.D.
Weill Medical College of Cornell University
Personality Disorder Institute

Psychoanalytiker/Kliniker
O. KERNBERG
E. CALIGOR

Forscher im Bereich Psychotherapie
J. CLARKIN
K. LEVY

M. STONE
F. YEOMANS
M. LENZENWEGER
Wissenschaftler im Bereich Neurokognition
M. POSNER
D. SILBERSWEIG
Eigene Erfahrung und Ansicht





Forscher: bipolare Störungen und BorderlinePersönlichkeitsstörungen
Kliniker
Therapeuten-Ansatz zu speziellen Störungen bei
Patienten
Psychotherapie-Forschung hat sich zu sehr auf
Therapieorientierungen konzentriert und den
Einzelheiten der Störung zu wenig Aufmerksamkeit
gewidmet
Der Therapeut ist genauso wichtig wie die
Behandlungsorientierung
Agenda





Störungsspezifische Psychotherapie: ein und der selbe
Behandlungsansatz funktioniert nicht in allen Fällen
Eigenschaften der Borderline-Störung
 Beobachtbares zwischenmenschliches Verhalten
 Interne Repräsentationen des Selbst und Anderer (Selbstund Objektrepräsentationen)
 Kognitive und emotionale Funktionen
Gemeinsame Eigenschaften von empirisch unterstützten,
modifizierten Behandlungsansätzen für die BorderlineStörung
Der TFP-Ansatz für Borderline-Störung
Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
Behandlungsmodifikationen für BPS
(Bordeline-Persönlichkeitsstörung



Sowohl kognitive Verhaltens- als auch psychodynamische
Therapeuten erkennen den Bedarf zur Modifikation der
Behandlung von Borderline-Störungen
DBT ist eine spezifische kognitive Verhaltensbehandlung für
Borderline-Störungen; wirksam im Vergleich zu TAU (Treatment as
usual: übliche Standardbehandlung) (Linehan, et al, 1991)
Mentalisierungsbasierte Behandlung (Mentalization Based
Treatment: MBT) und übertragungsfokussierte Psychotherapie
(Transference Focused Psychotherapy: TFP) sind Modifikationen
von psychodynamischen BPS-Behandlungen; als wirksam erweisen
sich beide (Bateman & Fonagy, 1999; Clarkin et al, 2007)
WELCHE EIGENSCHAFTEN HAT DIE
BORDERLINE-STÖRUNG?




Selbstverletzende Verhaltensweisen
Negativer Affekt in Verbindung mit geringer
Gefühlsbeherrschung
Eingeengte oder konflikthafte Beziehungen zu
Anderen (hyperaktivierend oder inaktivierend)
Interne Repräsentationen (Arbeitsmodelle) des
Selbst und Anderer sind extrem, verzerrt, von
früheren Erfahrungen beeinträchtigt
Zunehmender Konsens über
Persönlichkeitsstörungen


Auffassung des Selbst und Anderer
Zwischenmenschliches Verhalten
Livesley, 2000; Pincus, 2005
Schlüsselkonstrukte in Modellen für
Persönlichkeitsstörung (Lenzenweger & Clarkin, 2005)





Beeinträchtigte innere Arbeitsmodelle (Bowlby, 1979)
Maladaptive Schemata (Beck et al., 2004)
Eingeschränkte und inkohärente Konzepte über das Selbst und
Andere (Identitätsdiffusion) (Kernberg & Caligor, 2005)
Gestörte Bindung (Meyer & Pilkonis, 2005) führt zu gestörten
kognitiv-affektiven Motivationsmustern (Selbst- und
Objektrepräsentanzen, Ziele und Strategien zur Verfolgung
derselben)
Auffassungen des Selbst in Beziehungen werden aus der
Vergangenheit übernommen (Benjamin, 2005)
Elemente des zwischenmenschlichen
Funktionsvermögens
Interpersonal
Behavior
Cognitive and
emotional
functions
Internal
representations
1. Beobachtbares zwischenmenschliches
Verhalten


Arbeitsstatus und Familienstand
Bewertung der Qualität von Liebesbeziehungen und
Arbeitsleistung
Einteilung von Liebesbeziehungen
1. Fehlen von intimen Beziehungen
2. Kurze Beziehungen, Konflikte, fehlende sexuelle Kontakte
3. Kurze sexuelle Kontakte; fehlende Zärtlichkeit
4. Sexuelle Kontakte; triebhaft, fehlende Zärtlichkeit
5. Sexuelle Kontakte mit einem Partner ohne zärtliche Gefühle
6. Romantische Beziehung mit einem Partner, ohne sexuelle
Beziehung
7. Befriedigende sexuelle romantische Beziehung mit einem
Partner
Beurteilung der Arbeitsleistung
1. Keine freiwillige oder bezahlte Arbeit
2. Gelegentliche freiwillige Arbeit
3. Freiwillige oder bezahlte Arbeit in Teilzeit
4. Teilzeitarbeit, dem Ausbildungsstand nicht
entsprechend
5. Vollzeitarbeit, dem Ausbildungsstand nicht
entsprechend, keine Fehlzeiten
6. Effektive Vollzeitarbeit, dem Ausbildungsstand nicht
entsprechend
7. Vollzeitarbeit, dem Ausbildungsstand entsprechend,
Potenzial wird ausgeschöpft
Prozentsatz der Patienten mit Beziehungen
und/oder Arbeit
45
40
35
30
25
Relationships
Work
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
2. Interne Repräsentationen: Selbstbeurteilung der
Bindungsmuster (ECR) (Hazan & Shaver, 1987)



Sicher: Es ist relativ leicht, Anderen nahe zu kommen; es
stört mich nicht, mich auf andere zu verlassen und dass
Andere sich auf mich verlassen. Ich mache mir keine
Sorgen, verlassen zu werden oder dass mir jemand zu nahe
kommt.
Vermeidend: Es stört mich, Anderen zu nahe zu kommen; es
fällt mir schwer, Anderen zu vertrauen und mich auf sie zu
verlassen
Ängstlich: Ich finde, dass Andere nur ungern so nahe
kommen, wie ich es möchte; Ich mache mir Sorgen, dass
mein(e) Partner(in) mich nicht wirklich liebt oder nicht bei
mir bleiben möchte.
Innere Repräsentationen: Bindungsmuster bei BPS
et al, 2006)
sicher
anklammernd
vermeidend
5%
48,3%
46,7 %
(Levy
3. Kognitives/emotionales Funktionieren


Effortful control (Selbstregulation)
Neurokognitive Funktionen bei der Verarbeitung von
negativen Affekten
Neurokognitive Funktionen


Labortests über exekutive Funktionen: BPS und
Kontrollen zeigten signifikanten Unterschied in
WCST perseverative Antworten, % perseverative
Fehler und % Fehler (Lenzenweger, Clarkin, Fertuck,
& Kernberg, 2004)
fMRI-Prüfung der Unterdrückung unter dem Einfluss
von negativem Affekt: emotionale linguistische
go/no-go Aufgabe (Silbersweig, Clarkin, Goldstein,
Kernberg, et al, 2007)
Emotions-Stroop-Test
POSITIVE VERBAL
STIMULI
Go
No-go
NEUTRAL VERBAL
STIMULI
Go
No-go
NEGATIVE VERBAL
STIMULI
Go
No-go
Ergebnisse




Patienten bewerteten negative Worte negativer
Längere Reaktionszeiten bei Patienten während
No-go-Blöcken
Mehr übersehene Worte bei Patienten unter Nogo- und negativen No-go-Bedingungen
Mehr Handlungsfehler bei Patienten unter
negativer No-go-Bedingung
Neuroimaging-Ergebnisse


Verhaltenshemmung und negative Emotion: Bei den
Patienten zeigte sich eine Verringerung der ventromedialpräfrontalen (medial-orbitofrontalen, subgenal-anteriores
Cingulum) Aktivität
Verhaltenshemmung und negative Emotion:


Bei den Patienten zeigte sich eine Verringerung der
ventromedial-präfrontalen Aktivität & Steigerung der
erweiterten Amygdala- und ventralen Corpus striatumAktivitäten
Diese Aktivitäten korrelierten signifikant mit Messungen von
Traits (MPQ) für verringerte Affekthemmung und erhöhte
negative Emotion
Diskussion



OFC-Läsionen/Fehlfunktion klinisch mit Störung der sozioemotionalen Kontrolle verbunden
Bei BPS kann eine Tendenz zu heftigen negativen
Gefühlen, gekoppelt mit Versagen der Top-DownKontrolle, den Prozess bestimmen
Negative affektive Erinnerungen/Zustände können
Verhalten vorantreiben, ohne Kontrolle durch sich
entwickelnde sozio-emotionale Kontexte
Auswirkungen
Verfolgendes
Objekt
Affektzustand:
gequältes
Selbst
Hypervigilante
Angst
Der Affektzustand der Angst und Hypervigilanz in
Verbindung mit HPA-Hyperreaktivität ist mit einer
spezifischen inneren Objektbeziehung verbunden, die
ein verfolgendes Objekt und ein gequältes Selbst
umfasst.
(Gabbard,2005)
Aspekte der Borderline-Pathologie, die
Behandlungsmodifikationen erforderlich machen




Chronisches suizidales und parasuizidales Verhalten
(Linehan)
Die Therapie beeinträchtigende Verhaltensweisen (Linehan)
Defizite beim Selbstverständnis und dem Verständnis
Anderer bzgl. Emotionen, Kognitionen, Motivationen
(Mentalisierung) (Bateman & Fonagy)
Die Persönlichkeitsorganisation bei BPS macht spezifische
Modifikationen der therapeutischen Beziehung erforderlich
(Kernberg)
GEMEINSAMKEITEN VON WIRKSAMEN BEHANDLUNGEN
FÜR BPS-PATIENTEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sehr strukturierte Behandlungen
Bemühung zur Verbesserung der Compliance
Klarer Behandlungsfokus
Theoretisch hoch-kohärent für Therapeut und Patient
Relativ lange Behandlungen
Fördern der Bildung einer starken Bindungsbeziehung
zwischen Therapeut und Patient; Therapeut ist relativ aktiv
Gute Einbindung in andere Leistungen für den Patienten
(Bateman & Fonagy, 1999)
Drei für BPS modifizierte Behandlungen
DBT
MBT
TFP
Strukturiert
Vertrag
Vertrag
Verbesserung der
Comliance
Bestätigung
Bemühung,
Wahrnehmungen des
Patienten zu verstehen
Eruieren von
Einwänden gegen
Vertrag; bei
Nichterscheinen
nachfragen
Klarer Zielpunkt
Fähigkeiten
Mentalisierung
Integration von Selbst–
Objekt
Repräsentationen
Kohärent für Patient
und Therapeut
Erklärung des
zugrunde liegenden
Prinzips der
Behandlung
Erklärung des
zugrunde liegenden
Prinzips der
Behandlung
Verantwortlichkeiten
vertraglich festgelegt
Förderung der
Beziehungsbildung
Bestätigung
Fokus auf Verstehen
von Störungen
2 Sitzungen pro
Woche
TFP: EIN OBJEKTBEZIEHUNGS-ANSATZ FÜR BPSPATHOLOGIE





Strukturiert
Compliance wird verbessert
Fokus
Kohärent für Patient und Therapeut
Beziehungsbildung wird unterstützt
TFP: Strukturiert




Behandlung beginnt mit Aushandlung eines Vertrags
zwischen Therapeut und Patient
Vertrag legt die allgemeinen Verantwortlichkeiten
von Patient und Therapeut fest
Vertrag legt Verantwortlichkeiten bzgl. Agieren fest
(z.B. Selbstverletzungen, Suizidgedanken & verhalten)
Auf das Rahmenwerk (Vertrag) wird bei jeder
Vertragsverletzung Bezug genommen
TFP: Verbesserung der
Therapietreue




Festlegung der gegenseitigen Verantwortlichkeiten für den
Fall, dass eine Behandlung erfolgt (Vertrag)
Falls Patient bei Sitzung nicht erscheint, telefonische
Nachfrage
Falls Patient den Vertrag verletzt, Neuverhandlung des
Vertrags
Jeder Hinweis auf selbstverletzendes Verhalten oder
Zerstörung der Behandlung erhält hohe Priorität bei der
Sitzung
TFP: Eindeutiger Fokus



Aktuelles Verhalten ausserhalb der Therapie:
Arbeit, Beziehungen
Aktuelles Verhalten des Patienten gegenüber dem
Therapeuten: hyperaktivierend und inaktivierend
Aktuelle Erfahrung in der Beziehung zwischen
Patient und Therapeut
Objektbeziehungsmodell der BPO
Selbst
Wirkt sich aus auf
Andere
Die Objektbeziehungs-Dyade
Übertragung



Die Aktivierung von inneren Objektbeziehungen in der
Beziehung zum Therapeuten
Diese internalisierten Beziehungen mit bedeutsamen
Bezugspersonen sind keine buchstäblichen Repräsentationen
von früheren Beziehungen, sondern sind durch Fantasien und
Abwehrhaltungen modifiziert.
Innere Objektbeziehungen bei Borderline-Patienten



wurden voneinander isoliert und abgetrennt,
schliessen eingebildete Verfolgungs- und idealisierte Beziehungen
ein.
Das Arbeiten mit Objektbeziehungen, die im Hier und Jetzt
aktiviert werden, erzeugt eine “erfahrungsnahe” Therapie
Innenwelt des Patienten
-S1
-a1
S = Selbst-Repräsentation
O = Objekt-Repräsentation
a = Affekt
Beispiele
S1 = unterwürfige, missbrauchte Figur
O1 = Harsche Autoritätsfigur
a 1 = Furcht
S2 = kindlich-abhängige Figur
O2 = Ideale, gebende Figur
a2 = Liebe
S3 = Kraftvolle, kontrollierende Figur
O3 = schwache, sklavische Figur
a3 = Zorn
-O1
+S2
.
+a2
+O2
-O3
-a3
usw.
-S3
Warum den Zielpunkt auf
ÜBERTRAGUNG legen?

Erfahrung des Selbst

…und des Therapeuten
a1
S1
S1
O1
S2
S2
a2
O2
a3
S3
O3
S3
OBJEKTBEZIEHUNGS-WECHSELWIRKUNGEN:
OSZILLATION
Objekt-Rep
Selbst-Rep
Furcht, Misstrauen,
Hass
Opfer
Verfolger
Furcht, Misstrauen,
Hass
Verfolger
Opfer
(Oszillation üblicherweise im Verhalten, nicht im Bewusstsein)
OBJEKTBEZIEHUNGS-WECHSELWIRKUNGEN :
ABWEHR
Furcht, Misstrauen,
Hass
Verfolger
Gegensätze
Opfer
Sehnsucht, Liebe
Fürsorglich versorgtes Kind
Perfekter Versorger
TFP: Kohärent für Patient und Therapeut


Im Behandlungsvertrag sind die
Verantwortlichkeiten von Patient und Therapeut
sorgfältig festgelegt
Klärung führt zur Auseinandersetzung und führt zur
Interpretation im Hier und Jetzt
TFP: Beziehungsbildung wird unterstützt


Sitzungen regelmässig 2-mal pro Woche
Aufmerksamkeit wird auf unausgesprochene und
ausgesprochene Beziehungs-Konzeptualisierungen
gelenkt
Randomisierte Kontrollstudie (Clarkin, et al, 2007)






BPS bei Männern und Frauen im Alter zwischen 18 und 50
Jahren
Einschlusskriterien: Axis II BPS
Ausschlusskriterien: Schizophrenie, bipolare Störung,
Essstörung und Substanzabhängigkeit
Randomisierte Verteilung auf eine von drei Behandlungen:
TFP, DBT, SPT
Bei bestehender Indikationslage, Medikamentierung mittels
Algorithmus
Beurteilung zu vier Zeitpunkten im Lauf der einjährigen
Behandlungsdauer
Zusammenfassung: Klinische Veränderung



Drei strukturierte Behandlungen (TFP, DBT, SPT) sind mit
signifikanten Veränderungen in mehreren Bereichen
verbunden
TFP war prädiktiv für eine signifikante Verbesserung in
6 Bereichen, DBT war prädiktiv in 4 und SPT in 5
Bereichen.
In direkten Kontrastanalysen (Varianzanalysen) war nur
bei suizidalem Verhalten ein trendmässiger Vorteil von
TFP und DBT gegenüber SPT zu erkennen
▪
Clarkin, Levy, Lenzenweger & Kernberg, 2007
BPS: Veränderungsmechanismen



DBT: Veränderungen bei Borderline-Patienten werden durch
das Erlernen von Affektregulierungsfähigkeiten im Kontext
der therapeutischen Bestätigungen bewirkt (Linehan)
MBT: Veränderungen bei Borderline-Patienten werden durch
verstärkte Mentalisierung bewirkt (Bateman & Fonagy)
TFP: Veränderungen bei Borderline-Patienten werden durch
Integration von Selbst- und Objekt-Repräsentationen und mit
damit in Zusammenhang stehenden Affekten bewirkt
(Kernberg)
Veränderungsmechanismus bei TFP



Bei erfolgreicher Behandlung findet beim Patienten eine
Entwicklung statt. Diese geht von heftigen, abgespaltenen,
negativen Auffassungen des Selbst und Anderer weg und hin
zu affektiv- und kognitiv-nuancierten und komplexeren
Auffassungen des Selbst und Andere.
Die Erfahrung dieses Veränderungsprozesses wird im
Rahmen der sich entwickelnden Vorstellung von Therapeut
und Selbst in der therapeutischen Beziehung gemacht
Dieser Veränderungsprozess wird mit der Reflective
Functioning Scale (Skala für die reflexive Funktion)
abgebildet
Reflexive Funktion
(Fonagy, Target, Steele, Steele, 1998)


Unter der Reflexionsfunktion (reflective functioning)
versteht man definitionsgemäss die Fähigkeit, über
sich selbst und Andere in mentalen Zuständen
(Emotionen, Intentionen, Motivationen) zu denken
oder zu mentalisieren
RF wird aufgrund von spezifischen Items des Adult
Attachment Interviews (AAI) erfasst
Veränderung der RF als Funktion der Zeit und
Behandlung (Levy et al, 2006)
4.5
4.3
4.1
3.9
3.7
3.5
3.3
3.1
2.9
2.7
2.5
TFP
DBT
SPT
RF Time 1
RF Time 2
ZUSAMMENFASSUNG UND
SCHLUSSFOLGERUNGEN




Kognitive Verhaltens- und psychodynamische Forscher
sehen einen Bedarf für Behandlungs-modifikationen für
Borderline-Pathologie
Die Modifikationen der Behandlung richten sich speziell
auf die Eigenschaften der Borderline-Störung:
Impulsivität, Affektdysregulierung,
Beziehungsschwierigkeiten
Unterschiedliche Behandlungen sind wirksam, jedoch nur
bei ungefähr 60% der Patienten
Weiterentwicklung der Behandlung durch:
Erkennung von BPS-Untergruppen
 Konzentration auf die Veränderungsmechanismen

ZUSAMMENFASSUNG UND
SCHLUSSFOLGERUNGEN (2)





Die Psychotherapie muss auf einen Fokus konzentriert erfolgen,
um wirksam und effizient zu sein
Fokusse sind die beim Patienten bestehenden Problembereiche
Die „Probleme“ der Patienten stehen in einem Kontext, d.h.
dem Kontext der Persönlichkeit des Patienten
Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen können bei der
Problemlösung mit dem Therapeuten zusammenarbeiten
(kollaborativ)
Bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen bestehen Hindernisse
für eine kooperative Problemlösung
ZUSAMMENFASSUNG UND
SCHLUSSFOLGERUNGEN (3)


Die Feinabstimmung der Behandlung hängt nicht nur
von der Diagnose ab, sondern auch von nichtdiagnostischen Problempunkten (Beutler & Clarkin)
Je schwerwiegender die Pathologie, desto genauer
muss die Behandlung abgestimmt werden
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