Abrechnungseinheiten

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Thema Nr. 2
Alternative Vergütungssysteme zur
Fallpauschale im stationären Sektor
Christina Kreuzer – Frank Siegmund – Lars Nevermann
Gliederung
1. Problemstellung
2. Grundlagen Vergütungssysteme
3. Abrechnungseinheiten
4. Budgetsysteme
5. Anwendungsbeispiele
6. Fazit
1. Problemstellung
Problemstellung
• „Kostenexplosion“ im Gesundheitswesen
• Stationärer Sektor als großen Anteil der
Krankenkassenausgaben
• Finanzierbarkeit langfristig zu gewährleisten
• Kostensenkung  Gesundheitsversorgung
=> Problem: Einflussnahme auf die Kostenentwicklung
durch die Wahl des Vergütungssystems
Akteure
Krankenhaus/Arzt
Patient
Krankenkasse
: Geldstrom
: Leistungsstrom
Krankenhaus / Arzt : Leistungsanbieter
Patient :
Leistungsnachfrager
Krankenkassen :
Leistungsfinanzierer
Vergütungssystem zur
Verhaltenssteuerung
• Negative Anreize vermeiden – positive Anreize
schaffen
• Finanzielle Anreize stärker als nicht-monetäre
Anreize
• Optimum für die Krankenkasse muss auch für
den Arzt/Krankenhaus optimal sein
• Je größer die Eigenverantwortung desto größer
das Kostenbewusstsein
2. Grundlagen
Vergütungssysteme
Grundlagen Vergütungssysteme
Vergütungssystem
Entgeltverfahren
Abrechnungseinheit
Entgeltverfahren
Retrospektiv (Kostenerstattungsverfahren):
• alle entstandenen Kosten werden erstattet
• Vergütungssumme erst rückwirkend erfassbar
Prospektiv (Preisfestsetzungsverfahren):
• Leistungen werden nach Preisen vergütet
• Preise werden vorab festgelegt
• Preise beziehen sich auf Abrechnungseinheiten
Retrospektives Verfahren
Selbstkostendeckungsprinzip
• Offenlegung aller angefallenen Betriebskosten
• Kostenerstattung nach Prüfung auf Wirtschaftlichkeit
und Notwendigkeit
• An Kosteneinsparungen partizipieren nur die
Krankenkassen
 Fokus auf Kostennachweis
 Kein Anreiz zum Kostenbewusstsein
3. Die Abrechnungseinheiten
Abrechnungseinheiten

Um Krankenhausleistungen abzurechnen bedarf es einer
Grundlage auf der die Verrechnung erfolgt.

Diese Grundlage bilden die Abrechnungseinheiten.

Jeder Abrechnungseinheit wird ein Preis zugeordnet.
Abrechnungseinheiten
Der Einzelfall
Krankheitsfall
Patientengleiche Pauschale
Der Pflegetag
Abrechnung differenzierter
Behandlungsfälle
Indirekte Methode
Direkte Methode
DRG's PMC's
Die Einzelleistung

Abrechnung auf der untersten Aggregationsstufe



Bei der Einzelleistung wird jede Leistung einzeln
abgerechnet.
Beispiele für eine Einzelleistung: Fango, Massage...
Die erbrachte Gesamtleistung am Patienten ist die Summe der
Einzelleistungen.
Die Einzelleistung

Es besteht ein Anreiz die Summe der Einzelleistungen zu
maximieren, um möglichst viel Geld zu generieren.

Notwendige Menge an Einzelleistungen bei komplexen
Behandlungen schwer vom Finanzträger kontrollierbar.

Gute Vergleichbarkeit der Preis-Leistungs-Verhältnisse in den
Krankenhäusern (vor allem für Privatpatienten)

Mögliche negative Effekte durch zu viele Einzelleistungen (Bsp.
Röntgenbilder)
Der Krankheitsfall
Patientengleiche Pauschale

Der Krankheitsfall ist hier Abrechnungsgrundlage der
Krankenhausleistung.

Erbrachte Leistungen werden als homogen betrachtet und mit
einer einheitlichen Pauschale abgegolten.
 Krankheitsfälle sind nicht homogen und verursachen
unterschiedliche Kosten, daher besteht hier die Möglichkeit
des Rosinenpickens mit möglichem Know-How und
Prestigeverlust.
 Kostenpauschale deckt evtl. die Kosten eines schweren
Krankheitsfalls nicht.
Der Krankheitsfall
Patientengleiche Pauschale

Die Liegedauer hat keinen Einfluß auf die Pauschale und es
ergibt sich der Anreiz durch eine Verringerung der Liegedauer
den Gewinn zu erhöhen.

Folgen einer verkürzten Liegedauer:
 Keine unnötig langen Krankenhausaufenthalte
 Evtl. negative Qualitätsbeeinflussung der Behandlung
 Drehtüreffekt, da pro Krankheitsfall abgerechnet wird
Der Krankheitsfall
Abrechnung differenzierter Behandlungsfälle –
Indirekte Methode

Die Fallpauschale wird unter Berücksichtigung des unterschiedlichen Ressourcenverbrauchs eines Krankenhauses berechnet
unter Beachtung, Messung und Auswertung folgender Faktoren:
 Daten über die Struktur des Krankenhauses
(Fachabteilungs-, Betten-, Personal-, Ärzteanzahl)
 Daten über die Patienten (Alter, Geschlecht, Beruf)
 Daten über die Region des Krankenhauses (Bettendichte)

Jedes Krankenhaus ermittelt einen Fallschwereindex
(durchschnittl. Ressourcenaufwand für einen durchschnittl.
Behandlungsfall) der der Basis für die Fallpauschale entspricht.
Der Krankheitsfall
Abrechnung differenzierter Behandlungsfälle Direkte Methode





Gruppierung von Patienten mit dem selben Krankheitsbild
Vergütung hängt vom Krankheitsfall ab (selbe Gruppe, selbe
Vergütung)
DRG‘s
Aufteilung in Hauptdiagnosegruppen und noch weitere
Untergliederung entspricht dann den DRG‘s
Kostenberechnung auf Basis von Kosten pro DRG
PMC’s
Eingruppierung des Patienten nach medizinischen
Gesichtspunkten in ein Modul mit dem dazugehörigen
Behandlungsweg
Vergütung auf Basis von Pflegetagen

alternative Möglichkeit: Bezahlung nach Pflegetagen

Leistung bezieht sich auf die tägliche Versorgung der Patienten
• Einzelleistungen, die pro Tag u. Patient erbracht werden,
werden mit Pauschale für jeden Tag vergütet

unterschiedliche Ausgestaltung von Pflegetagen möglich
Linearer Pflegesatz
• Pauschale, die Krankenhäuser erhalten, pro Tag gleich hoch
• Annahme dahinter: Ressourcenverbrauch pro Tag und Patient
jeden Tag gleich
• Anreize:
• Kosten pro Pflegetag werden gesenkt
• Zeit des Krankenhaus-Aufenthalts wird verlängert über
medizinisch sinnvolle Dauer
• Erhöhung des Patientenzahlen, allerdings nur bei solchen
Patienten, die ebenso ambulant behandelt werden könnten
• Effekt des cream-skimming (Rosinenpicken)
Degressiver Pflegesatz
• Unterschiedlicher Ressourcenverbauch im Zeitablauf der Behandlung
wird abgebildet
• Pflegetage zu Beginn der Behandlung werden als homogen
angesehen und mit höherem Preis bewertet als die Tage zum Ende der
Behandlung
Abteilungsbezogener Pflegesatz
• Festlegung von Pflegesätzen für die einzelne Fachabteilungen
• Anreiz: Bei Multimorbidität der Krankheitsbilder wird Patient in
Abteilung mit höchstem Abteilungspflegesatz verlegt
Pflegesätze nach Pflegeintensität
• Ausgestaltung erfolgt auf Basis der Unterscheidung in Intensiv-,
Normal-, Langzeit- und Minimalpflege
• je höher der Grad an Pflege, desto höher die Vergütung
Pflegesätze nach Versorgungsstufe
• sind Krankenhäuser aufgrund von Größe, Ausstattung und
Aufgabengebiet, auf das sie spezialisiert sind, einer
Versorgungsstufe zuzuordnen, erhalten sie eine pro-Tag Vergütung
in gleicher Höhe
Fazit Pflegetagsvergütungen
• leistungsorientierte Vergütung kaum möglich, da nicht
ersichtlich, welche medizinische Leistungen überhaupt erbracht
worden sind
• Erlöshöhe über Pflegesatz festgeschrieben
• Anreiz bei Leistungserstellung Kosten einzusparen
• Kostenanreizeffekt kann sich jedoch negativ auf die
Behandlungsqualität auswirken
- qualitativ hochwertige und in der Tendenz teure
Leistungen werden im geringeren Umfang erbracht
4. Budgetsysteme
Budgetsysteme

Das Budgetsystem soll die gesamten Kosten über eine feste
Periode steuern, dazu werden Kosten und Leistungen des
Krankenhauses vor der Periode geschätzt.

Grundlage ist eine Abrechnungseinheit (z.B. Pflegetag).

Kosten des Krankenhauses können in fixe und variable Kosten
aufgeteilt werden.
Budgetsysteme

Grundlage für die Schätzungen bilden Vergangenheitswerte.

Das Budget ergibt sich aus der Summe der geschätzten
Fixkosten und dem Produkt der geschätzten variablen Kosten
mit der geschätzten Summe an Abrechnungeinheiten über die
Periode.

Das Budget geteilt durch die geschätzten Leistungseinheiten,
ergibt den Betrag, den das Krankenhaus für jede
Abrechnungseinheit über die Periode im voraus erhält.
Budgetsysteme
Die Budgets
Das Budget ohne
Ausgleichsregelung
Budgets mit
Ausgleichsregelung
Das fixe
Budget
Das flexible
Budget
Das populationsbezogene
Budget
Das Budget ohne Ausgleichsregelung

Die vor der Periode dem Budget zu Grunde gelegte Menge an
finanziellen Mitteln pro Abrechnungseinheit wird für jede
erbrachte Leistungseinheit gezahlt.

Es erfolgt nach der Periode kein Ausgleich.
Das Budget ohne Ausgleichregelung
Das Budget ohne Ausgleichregelung

Es besteht ein Anreiz das Budget zu überschreiten, da die
Fixkosten ab Erreichen des Budgets gedeckt sind, jede weitere
über die Periode gezahlte Abrechnungeinheit aber weiter einen
Fixkostenanteil enthält.

Budgetunterschreitung führt in der Regel zu Verlusten, da die
Fixkosten nicht gedeckt werden können.

Heutige Leistung ist später Grundlage der Budgets der
Folgeperioden.
Das Budget mit Ausgleichregelung
Das fixe Budget

Zahlungen pro Leistungseinheit über die Periode entsprechen
dem Budget ohne Ausgleichsregelung.

Zahlungen über die im Budget festgelegte Menge müssen nach
der Periode erstattet werden.

Werden Leistungen unter den im Budget geschätzten erbracht,
wird trotzdem das komplette Budget bezahlt
Das Budget mit Ausgleichregelung
Das fixe Budget
Das Budget mit Ausgleichregelung
Das fixe Budget

Es besteht kurzfristig ein Anreiz die im Budget geplante
Leistungsmenge nicht zu unterschreiten.

In der langen Frist erfolgt die Berechnung des Budgets aber auf
Vergangenheitswerten, was dem Krankenhaus in den Folgeperioden zur Last fallen würde.
Flexibles Budget auf Basis von Pflegetagen

Problem des fixen Budgets: Gewinne und Verluste sind rein
belegungsabhängig

Lösung: Flexibilisierung des Budgets, d.h. Anpassung an tatsächliche
Belegung

Kalkulation von Budget und Tagespauschale erfolgt von Vorgehensweise
analog zu fixem Budget

Unterschied: geplante Gesamtkosten bzw. Budget wird in Fix- und variable
Kosten unterteilt

Annahme bei Einführung dieses Ansatzes (1986) in BRD:
75% der Gesamtkosten sind fix, 25% sind variabel;
variable Kosten belegungsabhängig und damit direkt von Krankenhäusern
beeinflussbar
Grafische Darstellung
Plan- Gesamtkosten
Erwartete Gesamteinnahmen
Vorläufige
Gesamteinnahmen
Ax‘‘
Plan-Gesamtkosten
=flexibles Budget
Gx‘‘
Gesamtkosten bei
erhöhter
Wirtschaftlichkeit
Fixkosten
Ax‘
Belegung
X‘
X*
X‘‘
Fazit

Flexibles Budget gewährleistet, dass genau die Leistungsmenge
bezahlt wird, die produziert worden ist

Gewinnmöglichkeiten nur dadurch vorhanden, dass bei
Leistungserstellung variable Kosten unter geplantes Niveau (25%)
gesenkt werden

Problematisch: Zugrundelegung des Pflegetages
→ Unterstellung gleichen Ressourcenverbrauches pro Tag; Anreiz zu
cream-skimming
→ Lösung: Budget auf Basis von Fällen
Budget auf Basis von Fällen

Kalkulation des Budgets erfolgt analog zu bisherigen Ansätzen

Anpassung des Budgets bei
 Abweichung der tatsächlichen Fallzahlen von geplanten
 Änderung der Fallstruktur

Damit bessere Abbildung des Leistungsgeschehens im Krankenhaus
Populationsbezogenes Budget

Idee: Leistungsmessung anhand Größe und Struktur von zu versorgender
Bevölkerung

Vergütung erfolgt für „potentielle Patienten“, nicht tatsächlich behandelte
Patienten

Vorgehensweise:




Potentielle Patienten werden entweder über zwangsweise Zuordnung oder
freies Einschreibeverfahren Krankenhäusern zugeordnet
Versicherte werden in Risikoklassen eingeteilt; jedes Mitglied einer
Risikoklasse lässt ähnlichen Ressourcenverbrauch erwarten
Nach Einordnung in Risikoklassen: Krankenhaus erhält für jeden
Patienten „risikoangepasste“ Kopfpauschale
Summe über alle dem Krankenhaus zugeordneten Personen ergibt
Jahresbudget
Anreize

Kosten werden bei Leistungserstellung so gering wie möglich
gehalten

Bei freier Einschreibung durch Versicherte:
 Qualitätsdruck für Krankenhäuser, da Gefahr des Verlustes der
Patienten bei nächster Einschreibung

Problem: Anreiz für Krankenhäuser, Patienten verfrüht zu
entlassen

Fazit: Gewährleistung, dass Patienten kostengünstig und effizient
versorgt werden
5. Anwendungsbeispiele
Schweiz
• Krankenhausleistungen werden in allgemeine und
private Abteilungen unterteilt
• Vergütung der allgemeinen Abteilungen durch
Krankenkassen anhand von Tagespflegesatz
• Vergütung der privaten Abteilungen vom Patienten
oder durch Zusatzversicherung
• Bei Defizit Kostenübernahme möglich
Italien
• Unterscheidung zwischen öffentlichen Krankenhäuser
und Privatkliniken
• Nationaler Gesundheitsdienst vergütet die
öffentlichen Krankenhäuser auf Selbstkostenbasis
• Nationaler Gesundheitsdienst ist deren Eigentümer
• Vergütung der Privatkliniken durch Tagespflegesätzen
oder durch Selbstzahlung
Frankreich
• Öffentlichen und anerkannte, private Krankenhäuser
werden anhand eines Budgets mit
Ausgleichszahlungen vergütet
• Restlichen Privatkliniken können zwischen
Pflegesätzen oder freier Preisgestaltung wählen
England
• Krankenhausleistungen werden anhand eines fixen
Budgets vergütet
• Als Bestimmungs- und Abrechnungseinheit gilt die
Kopfpauschale bzw. die Bevölkerungszahl in der
jeweiligen Region
6. Fazit
Fazit

Kostenbewußtsein steigt mit zunehmender
Eigenverantwortung

Je differenzierter die Abrechnungseinheiten, desto geringer
die Spielräume der Krankenhäuser => leistungsorientierte
Vergütung

In der Praxis streten Vergütungssysteme häufig in
Mischformen auf
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