Depression und Suizidalität
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Depression und Suizidalität im Kontext von Beratungsstellen Konzept: Dr. Dipl. Psych. David Althaus / Rita Schäfer M.A. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Ludwig-Maximilians-Universität München 1. Begrüßung und Vorstellung Ablaufplan 1. Begrüßung & Vorstellung 2. Häufigkeit und Verbreitung von Depression 3. Symptome und Ursachen 4. Behandlung 5. Suizidalität 6. Seminarabschluss Die Ausweitungspartner bundesweit Flensburg Rostock Lübeck Schwerin Wilhelmshaven Hamburg-Harburg Ostfriesland Gifhorn Berlin Bielefeld Magdeburg Marsberg Düsseldorf Eisenhüttenstadt Göttingen Duisburg Dortmund Leipzig Bad Wildungen Bonn Dresden / Kreischa Aachen Schwalm-Eder-Kreis Gießen Wetteraukreis Wiesbaden Würzburg Bamberg Hanau Mainz Ansbach Alzey Groß-Gerau Erlangen Nürnberg Cham Fürth Stuttgart Regensburg Neckar-Alb Ingolstadt Augsburg Göppingen Dillingen Wasserburg Memmingen Bad Grönenbach Kempten rot: Ausweitungspartner blau: in Planung Bündnis gegen Depression: 4-Ebenen-Aktionsprogramm Öffentlichkeitsarbeit, Aufklärung Kooperation mit Hausärzten Ziel: Bessere Versorgung depressiver Patienten Angebote für Betroffene und Angehörige Zusammenarbeit mit Multiplikatoren: z.B. Pfarrer, Lehrer, Altenpflegekräfte, Medien 2. Häufigkeit und Verbreitung von Depression YLD: Schätzmaß unter Berücksichtigung von Dauer und Beeinträchtigung Belastung durch Krankheiten in den entwickelten Ländern 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 (WHO-Studie von Murray & Lopez 1997) Epidemiologie in Deutschland ca. 5% • Rund 5% der Bevölkerung leiden gegenwärtig unter einer depressiven Erkrankung • Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer • Erkrankung betrifft alle Altersgruppen Ca. jede 4. Frau und jeder 8. Mann erkranken im Laufe des Lebens an einer Depression. Der Grossteil der Erkrankten bleibt ohne ausreichende Behandlung Depression bleibt oft unerkannt Viele Betroffene erkennen die eigene Depression nicht Körperliche Symptomatik überdeckt häufig die Depression Depression wird unzureichend behandelt Viele Betroffene haben Angst, sich in psychiatrische Behandlung zu begeben (vor allem Vorbehalte gegen Psychopharmaka) Zu oft kommen ungeeignete Methoden zum Einsatz (z.B. ungeeignete Medikamente) Auch bei „geeigneter“ Behandlung viele Anwendungsfehler (z.B. zu niedrige Dosierung) Diagnostisches und therapeutisches Defizit Betroffene Personen in BRD: 4 Mio In hausärzt. Behandlung 2,4 - 2,8 Mio. 60-70% Korrekt diagnostiziert 1,2 - 1,4 Mio. 30-35% Adäquate Therapie 400.000 10% 3. Symptome und Verlauf Kasuistik (Video oder live) Beobachtungsaufgabe: Welche Symptome schildert die Patientin? Wie ist der zeitliche Verlauf der Erkrankung? Wie wirkt die Patientin auf Sie (z.B. Körpersprache)? Anschließend sammeln der Beobachtungen im Plenum (Flipchart). Die verschiedenen Ebenen der Depression Psyche Körper Verhalten Merkmale einer Depression: Psychische Symptome Denken, Fühlen, Motivation sind beeinträchtigt Niedergeschlagenheit Gefühl der Sinnlosigkeit Interesselosigkeit Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit Gefühl der Gefühllosigkeit Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Suizidgedanken Merkmale einer Depression: Körperliche Symptome Gewichtsabnahme, verminderter Appetit Schlafstörungen: Durchschlafstörungen, Morgentief Druck- und Engegefühl im Hals und über der Brust Schweißausbrüche, Herzklopfen, rheuma-ähnliche chronische Schmerzzustände Sexuelle Lustlosigkeit Kraftlosigkeit und fehlende Frische, rasche Erschöpfbarkeit Merkmale einer Depression: Verändertes Verhalten Sozialer Rückzug Psychomotorische Hemmung / Agitiertheit Veränderte (Körper) - Sprache Antriebslosigkeit / Apathie Suizid, Suizidversuche, Suizidankündigungen Haupt- und Nebenkriterien nach ICD-10 Suizidgedanken / Suizidale Handlungen Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Verlust von Interesse u. Freude Depressive Stimmung Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit Verminderter Antrieb Schlafstörungen Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Appetitminderung Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Differentialdiagnose Ausschluss körperlicher Ursachen: endokrine / hormonelle Störungen (z.B. Schilddrüsenfunktionsstörung) neurologische Erkrankungen Viruserkrankungen Tumoren Autoimmunerkrankungen medikamentöse Ursachen Daher: ärztliche Untersuchung unverzichtbar! Beschreibung: Arten und Verlauf Einzelne depressive Episode (knapp die Hälfte der Betroffenen erlebt nur eine einzelne depressive Phase) Zeit dauerhaft beschwerdefrei Beschreibung: Arten und Verlauf Schwere Depression (phasisch, unipolar, Major Depression) Dysthymie („neurotische Depression“) Beschreibung: Arten und Verlauf Manisch Depressive Erkrankung (Bipolare affektive Störung): Neben depressiven Phasen treten Zustände von übermäßiger Aktivität, gehobener Stimmung und allgemeiner Angetriebenheit, manchmal auch Gereiztheit auf. Bipolare Störungen erfordern DRINGEND medikamentöse Behandlung. Fallbeispiel: Frau Meyer (50 Jahre) wendet sich an Sie: Seit dem Tode ihres Mannes vor 6 Wochen zeigen sich folgende Veränderungen: sie fühlt sich niedergeschlagen und traurig leidet unter Schlafstörungen sieht keinen Lebenssinn mehr und klagt viel sie hat das Interesse an ihrer Arbeit (Lehrerin) verloren sie fühlt sich erschöpft und müde Hat Frau Meyer eine Depression? Was müsste man noch erfragen? Wie kann man ihr helfen? Depression ist nicht einfach Trauer Die Veränderungen sind nicht nur eine nachvollziehbare vorübergehende Reaktion auf eine äußere Belastung (z.B. Verlustsituation) Die Beschwerden bestehen über Wochen und Monate, ohne dass es zu einer „Anpassung“ an die Situation kommt Der äußere Anlass allein erklärt nicht die depressive Symptomatik (häufig reichen „kleine“ Auslöser) Fehleinschätzung als „Befindlichkeitsstörung“ Für die depressive Erkrankung spricht: Affektstarre und mangelnde Schwingungsfähigkeit (meist spürbar im direkten Kontakt) Gefühl der Gefühllosigkeit Trauer steht nicht in Vordergrund Schuldgefühle und Ausmaß an Hoffnungslosigkeit keine Ablenkbarkeit Suizidalität Wahnsymptomatik (Versündigung, Verarmung) Verlauf (gab es bereits früher depressive Episoden?) Sichere Diagnosestellung nur durch Fachkraft möglich (PsychiaterIn oder PsychologIn)! 4. Ursachen depressiver Erkrankungen Psychische und biologische Ursachen: Bei jedem Patienten gibt es 2 Seiten „EINER Medaille“ Psychosoziale Aspekte Vulnerabilität z. B. negative Lebenserfahrungen, Kindheit, Persönlichkeit Neurobiologische Aspekte genetische Faktoren (Hinweise durch Zwillingsund Adoptionsstudien) Auslöser akute Belastungen, Stress, Beförderung, neue Aufgaben, Mobbing z. B. Überaktivität der Stresshormonachse Depressiver Zustand depressive Symptomatik im Erleben und Verhalten z. B. Dysfunktionen der Neurotransmitter Serotonin / Noradrenalin Zusammenfassung I • Depression kann jeden treffen • Depression hat viele Gesichter • Abgrenzung zu Trauerreaktionen wichtig! • Die Ursachen von Depression sind immer komplex 5. Behandlungsmöglichkeiten Die Behandlung der Depression Zentrale Behandlungssäulen: • Eine vertrauensvolle therapeutische Beziehung • Medikamentöse Behandlung (v.a. Antidepressiva) • Psychotherapie • Psychoedukation und Einbindung Angehöriger Weitere Behandlungsverfahren (im Einzelfall indiziert) • • • • • Lichttherapie Wachtherapie EKT Soziotherapie Sport Wirkung nur bei saisonaler Depression belegt meist nur im Rahmen stationärer Therapie mögl. bei schwerer therapieresistenter Depression z.B. bei Wiedereingliederungsmaßnahmen kann für einen Teil der Patienten hilfreich sein Wirksamkeit der Therapien 60-80% der Betroffenen kann mit einer Behandlung entsprechend gültiger Richtlinien gut geholfen werden. Leichte und mittelschwere Depressionen: Vergleichbare Wirksamkeit von Psychotherapie und Antidepressiva (längere Wirklatenz bei Psychotherapie) Schwere Depressionen: Pharmakotherapie meist unverzichtbar! Häufig ist Kombinationsbehandlung sinnvoll Phasenprophylaxe sowie Psychotherapie reduzieren das Wiedererkrankungsrisiko Pflanzliche Mittel (v.a. Johanniskraut) nur bei leichteren depressiven Verstimmungen sinnvoll Vorurteile und Ängste bezüglich Antidepressiva Bei einer repräsentativen Befragung von 1426 Personen glaubten 69% 80% Zudem: dass Antidepressiva die Persönlichkeit verändern dass Antidepressiva abhängig machen Obwohl Antidepressiva in den meisten Fällen gut verträglich sind, glauben 71% der Befragten, sie hätten starke Nebenwirkungen!! Befragte verwechseln Antidepressiva, Beruhigungsmittel und Neuroleptika! Wichtigste Medikamente in der Psychiatrie 1. Beruhigungsmittel / Tranquilizer: wirken sehr schnell / wichtig für akute Krisen dämpfen und machen schläfrig Gewöhnungseffekt und bei längerer Anwendung Suchtgefahr bei Depression höchstens kurzfristig sinnvoll 2. Neuroleptika: Bei Psychosen unverzichtbar! dämpfen teilweise die Persönlichkeit ältere Präparate haben unangenehme Nebenwirkungen zur Depressionsbehandlung meist nicht notwendig 3. Antidepressiva: keine Veränderung der Persönlichkeit leichte bis mittlere Nebenwirkungen keine Dosissteigerung notwendig / keine Suchtgefahr Gründe für eine erfolglose Pharmakotherapie Angst vor Medikamenten, grundsätzliche Ablehnung Absetzen des Medikaments nach wenigen Tagen, da anfangs oft nur Nebenwirkungen spürbar sind (Wirklatenz 2-6 Wochen) Absetzen des Medikaments nach Wirkeintritt; unangenehme Nebenwirkungen verschwinden sofort, antidepressive Wirkung hält meist noch kurz an; dann häufig Rückfall (Antidepressiva sollten mind. 6 Monate eingenommen werden). Mangelnde Aufklärung der Patienten über die Medikation und fehlende Einbindung der Angehörigen. Bei wiederkehrenden Depressionen ist eine Dauerbehandlung oft wichtig. Psychotherapie Richtlinienpsychotherapie (von Krankenkasse erstattet): Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Therapie, Psychoanalyse Vorgehen innerhalb der kognitiven Verhaltenstherapie: Aufbau angenehmer Aktivitäten, Abbau von Belastungen Tagesstrukturierung Korrektur fehlerhafter Überzeugungen Verbesserung des Sozial- und Kommunikationsverhaltens Problemlösetraining Was kann man tun, wenn der Verdacht besteht, dass ein Klient depressiv ist? Aufbau einer ruhigen und vertrauensvollen Atmosphäre den andern ermutigen, von sich zu sprechen Den eigenen Eindruck „überprüfen“ Handelt es sich „nur“ um eine vorübergehende Krise oder ergeben sich Hinweise auf eine psychische Erkrankung? den eigenen Verdacht (auf Depression) und Notwendigkeit zusätzlicher Hilfe mitteilen Empfehlung nach weiterer Abklärung geben Demonstration im Plenum Auswertung Rollenspiel Auswertung der exemplarischen Demonstration eines Gesprächs zwischen Betroffenem und Helfer. Beobachtungen aus dem Plenum: Wahrnehmung und Einordnung eigener Gefühle. Was hat der Helfer gut gemacht, was sehen Sie kritisch? Wie schätzen Sie den Fall ein? Zusammenfassung II • Depression ist häufig erfolgreich behandelbar • Bezüglich Psychiatrie / Psychotherapie / Psychopharmaka gibt es viele Ängste und Vorurteile • Für den Erfolg der Behandlung ist die Beziehung zwischen Patient und Behandler entscheidend. Beide müssen sich auf die Behandlung einlassen! 6. Suizidalität Depression und Suizidalität ca. 15 % mit schwerer Depression versterben durch Suizid ca. 25 % weisen einen Suizidversuch auf ca. 70 % haben Suizidgedanken 90 % der Suizidenten litten unter psychiatrischen Erkrankungen, am häufigsten Depression (40-70 %) Todesursachen im Vergleich: BRD 2001 Suizid 11000 Drogen 1835 Verkehr 7100 Mord 914 Aids 900 0 2000 4000 (Daten des Bundesamtes für Statistik und BMI) 6000 8000 10000 12000 Suizide in Deutschland 2002 900 800 Männlich 700 Weiblich 600 500 400 300 200 100 0 (Daten des Bundesamtes für Statistik) Suizidraten in Deutschland 2002 120 100 Männlich Weiblich 80 60 40 20 0 (Daten des Bundesamtes für Statistik) Akute Suizidalität: Risikogruppen • für Suizid: ältere Männer • für Suizidversuch: junge Frauen (14-24 Jahre) • Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen (Depression Suchterkrankungen, Psychosen) • akute krisenhafte Ereignisse (z.B. Arbeitslosigkeit, Schulden, Scheidung, Inhaftierung, Verlusterlebnisse, Traumatisierung) • Mangelnde Unterstützung durch Angehörige oder Freunde. Keine Einbindung in feste Strukturen, soziale Isolierung • Zeit nach der Entlassung aus stationär psychiatrischer Behandlung • Chronische körperliche Erkrankungen • Suizidversuche in der Vorgeschichte oder in der Familiegeschichte • Hohe narzisstische Kränkbarkeit • starke Verleugnungstendenz und mangelndes Hilfesuchverhalten („mir geht es gut; ich brauche keine Hilfe..“) Die eigenen Erfahrungen mit Suizidalität 10 Min Austausch zu zweit: Wo und wie ist Ihnen Suizidalität begegnet (beruflich oder privat)? Was waren die beteiligten Gedanken und Gefühle? Wie haben Sie damals reagiert? Wie beurteilen Sie rückblickend die Situation? Wann ist Suizidalität gefährlich? Viele (nicht psychisch kranke) Menschen erleben im Laufe des Lebens Situationen, in denen sie sich mit der Möglichkeit des eigenen Todes beschäftigen Ein großer Teil berichtet in diesem Zusammenhang über passive Todeswünsche und Suizidgedanken Meist geht davon keine akute Gefahr eines Suizids aus. Risiko steigt erheblich, wenn Vorstellungen sehr drängend werden und konkrete Pläne gemacht werden Aber: bei Verdacht sollte Suizidalität immer genau exploriert werden Die verschiedenen Stadien von Suizidalität Anzahl betroffener Menschen Mäßige Suizidgefahr Passive Todeswünsche Erwägung Hohe Suizidgefahr Suizidgedanken Suizidideen Suizidpläne Vorbereitungen Ambivalenz Suizidale Handlungen Entschluss Indikatoren für akute Suizidgefahr Drängende Suizidgedanken Große Hoffnungslosigkeit und starke Schuldgefühle Starker Handlungsdruck („ich halte das nicht länger aus!“) Massive narzistische Kränkung starke Impulsivität (erhöhte Gefahr bei Drogen- oder Alkoholkonsum) Zunehmender sozialer Rückzug Verabschiedung von Menschen, Verschenken von Wertgegenständen Regelung letzter Dinge (Testament, Versicherungen, Papiere) Offene und verdeckte Ankündigung von Suizid („es wird aufhören, so oder so...“) Patient reagiert gereizt, aggressiv oder ist agitiert Konkrete Suizidpläne oder Vorbereitung suizidaler Handlungen Abklärung von Suizidalität: Kernfragen vom Allgemeinen zum Konkreten: passiver Todeswunsch? abstrakte Suizidgedanken? konkrete Suizidideen? aktive Planung? Vorbereitungen? Suizidankündigungen? frühere Suizidversuche Für eine Bewertung entscheidend: Wie hoch ist der akute Handlungsdruck einzuschätzen? Abklärung von Suizidalität: Formulierungshilfen „Gibt es in ihrer derzeitigen schwierigen Situation auch Gedanken an den Tod?“ „Was genau meinen Sie damit, dass Todsein besser wäre?“ „Denken Sie dabei auch an Suizid?“ „An was denken Sie genau, wenn Sie sagen, sie könnten sich umbringen?“ „Haben Sie sich die ... (z.B. Medikamente) schon besorgt?“ „Wie oft und wie lange kommen die Gedanken an Suizid?“ „Haben Sie darüber schon mit jemandem gesprochen?“ „Haben Sie schon einmal versucht sich das Leben zu nehmen?“ „Gibt es denn auch Dinge, die Sie noch am Leben halten?“ Beispiel: Gespräch mit Betroffenem Auswertung der exemplarischen Demonstration eines Gesprächs zwischen Betroffenem und Helfer. Beobachtungen aus dem Plenum: Wahrnehmung und Einordnung eigener Gefühle. Was hat der Helfer gut gemacht, was sehen Sie kritisch? Wie schätzen Sie akute Suizidalität ein? Depression und Suizidalität: Umgang mit Betroffenen Suizidankündigung ernstnehmen (als Notsignal verstehen) Suizidalität offen ansprechen Bagatellisierung oder Dramatisierung vermeiden Vertrauensvolle Gesprächsatmosphäre schaffen Hoffnung vermitteln Feste Vereinbarungen treffen Hohe Beziehungsdichte sichern (engmaschige Betreuung) Vorgehen bei akuter Suizidalität 1. Zeitgewinn. Suizidalität in der Regel kein Dauerzustand. Akute suizidale Krise kann in relativ kurzer Zeit wieder abklingen. • Kann eine suizidale Handlung verzögert werden, so erhöhen sich deutlich die Chancen, dass der Mensch überlebt. 2. Einfühlsam Zuhören. (keine Lösungsvorschläge unterbreiten, geduldiges und verständnisvolles Zuhören reicht) 3. zusätzlich Hilfe hinzuzuziehen. Können Angehörige hinzugezogen werden? Gibt es (oder gab es) einen behandelnden Psychiater. Besteht ein Vertrauensverhältnis zum Hausarzt? Wo ist die nächste psychiatrische Klinik oder Notfallambulanz? • Gegebenenfalls zu Arzt oder in Notfallambulanz begleiten Vorgehen bei Zwangseinweisung Falls akute Selbst- oder Fremdgefährdung vorliegt und sich der Patient nicht als kooperativ zeigt: Polizei verständigen, die dann vor Ort entscheidet, ob die betreffende Person in eine Klinik gebracht wird. Fast immer folgen die Beamten dabei der Empfehlung des Arztes Patienten wird von Polizei und Sanitätern in eine psychiatrische Klinik gebracht. Fachärztliche Urteil entscheidet über Unterbringung in einer geschlossenen Abteilung. In den meisten Bundesländern kann Patient gegen seinen Willen nur 24 Stunden in einer Klinik untergebracht werden. Eine längere Unterbringung gegen den Willen des Patienten ist nur durch richterlichen Beschluss möglich, der innerhalb der 24 Stunden durch die Klinik eingeholt werden muss. 7. Seminarabschluss Zusammenfassung III • Depression kann jeden treffen • Abgrenzung zu Trauer / Befindlichkeitsstörungen ! • Depression ist häufig erfolgreich behandelbar • Suizide geschehen zu 90% im Kontext psychischer Erkrankungen • Bei Verdacht auf Depression Suizidalität immer aktiv explorieren • Bei akuter Suizidalität: weitere Hilfe hinzuziehen Literaturverzeichnis Hegerl U., Althaus D., Reiners H. (2005) Das Rätsel Depression – Eine Krankheit wird entschlüsselt. Beck Verlag, München Andrew Solomon (2001) Saturns Schatten. Die dunklen Welten der Depression. S. Fischer Verlag, Frankfurt am Main Josuran, Ruedi u.a. (2003). Mittendrin und nicht dabei. Mit Depressionen leben lernen. Econ Taschenbuch Verlag, München. Reiners, H. (2002). Das heimatlose Ich. Aus der Depression zurück ins Leben. Kösel Verlag, München. Wolfersdorf, M. (2000). Der suizidale Patient in Klinik und Praxis. Suizidalität und Suizidprävention. WVG: Stuttgart. Homepage des Bündnisses geg. Depression: www.buendnis-depression.de Für Angehörige: Rosen L.E., Amador X.F. (2002). Wenn der Mensch, den du liebst, depressiv ist. Wie man Angehörigen oder Freunden hilft. Rowohlt Taschenbuch, Reinbek.
