Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel
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Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel „Über Grenzen und Chancen in der Arbeit mit chronifizierten Suchtpatienten aus medizinischer, psychotherapeutischer und sozialer Perspektive. Zum Handlungsspielraum vernetzter Suchtarbeit in der Gemeinde“ Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Was charakterisiert Menschen mit chronischer (Alkohol-)Abhängigkeit und Mehrfachschädigung ? • • • • • Langjähriger Substanzkonsum Vielfache Entgiftungen Alkoholtoxische gesundheitliche Folgeschäden Eingeschränkte Bereitschaft zur Mitarbeit Umfangreiche psychosoziale Probleme wie soziale Isolation, Wohnungslosigkeit, Straffälligkeit und finanzielle Probleme Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Welche Grenzen bestehen aus medizinischer Perspektive ? • Hohe gesundheitliche Risiken durch Folgeerkrankungen des Alkoholismus • Beeinträchtigung exekutiver Funktionen im Stirnhirn der chronisch Suchtkranken • Ggf. Störungen der Gedächtnisfunktionen bei Menschen mit amnestischem Syndrom • Stark eingeschränkte Handlungskontrolle durch manifeste langjährige Abhängigkeit Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Welche Grenzen bestehen aus psychotherapeutischer Perspektive ? • Klienten sind bei Terminen unverbindlich • Sie reagieren bei seelischen Belastungen gleich mit Rückfälligkeit • Hirnorganische Beeinträchtigungen können die Fähigkeit für Einsicht und Verständnis in die eigene Erkrankung beeinträchtigen • Schwierige sog. „frühe Störungen“, Dissozialität und Traumafolgestörungen sind besonders häufig Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Welche Grenzen bestehen aus sozialer Perspektive ? • Die Betroffenen haben meist wenig soziale Ressourcen • Viele Menschen mit chronischen Suchtproblemen nehmen Hilfen nur eingeschränkt an • Kostenträger müssen sich damit auseinandersetzen, dass Klienten immer wieder hilfebedürftig werden • Es gibt weiterhin umfangreiche psychosoziale Hilfefelder, z.B. Strafvollzug und Jugendhilfe, in denen eine ausreichende Suchthilfe nicht verankert ist Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Die Unterstützung und Behandlung von Menschen mit chronischen Suchtproblemen steht unter dem Anspruch, den Klienten die für ein selbstbestimmtes Leben notwendigen Hilfen zu gewähren. Gleichzeitig soll ihnen nichts abgenommen werden, was sie nicht selbst leisten und lernen können, um sie nicht in unnötige Abhängigkeiten zu verstricken. Was bedeutet es, in der Suchthilfe „von der Person her zu denken“? Wie gehen Helfer und Therapeuten damit um, dass Suchtkranke das Problem haben, dass sie etwas wollen, was ihnen nicht guttut, nämlich Alkohol trinken und Drogen konsumieren, oder anders gesagt, dass sie etwas wollen, was sie eigentlich nicht wollen sollen (weil es ihnen ja nicht guttut) und was wir dann „Sucht“ nennen? Welche Möglichkeiten, Chancen und Grenzen gibt es in der Arbeit mit chronifizierten Suchtpatienten? Wie kommt man zu einer Zielformulierung? Geht das überhaupt? Stehen das Suchtproblem oder die Wünsche und Bedürfnisse des Klienten am Anfang des Planungs- und Unterstützungsprozesses? Wie kann sich Suchtarbeit optimal vernetzen? Diese und andere Fragen sollen im Rahmen des Workshops behandelt werden. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Community Reinforcement Approach Positiv verstärkende Interventionen im sozialen Umfeld Eine verbesserte Perspektive für die vernetzte Suchtarbeit in der Gemeinde ? Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Was sind die „alten“ Konzepte, warum sollen sie heute nicht mehr gelten und wo überleben sie heute noch ? Gelegentliches Erleichterungstrinken Kritische Phase Erste Schritte zu wirtschaftlicher Stabilität Konstantes Erleichterungstrinken Zunahme der emotionalen Kontrolle Erstes Auftreten von Gedächtnislücken Zunehmende Gedächtnislücken Realistisches Denken Kontrollminderung Rehabilitation Verlust anderer Interessen Tremor, morgendliches Trinken Chronische Phase Abnahme der Alkoholtoleranz Beginn von verlängerten Rauschen Totaler Zusammenbruch zugegeben Zwanghaftes Trinken dauert an (Teufelskreis) Rückkehr der Selbstachtung Beginn einer Hoffnung Ehrlicher Wunsch nach Hilfe Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Der Paradigmenwechsel in der Suchtkrankenbehandlung, programmatisch verbunden mit der Therapeutenschule an der Universität von New Mexico: Motivation Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Stadien der Änderungsmotivation (vereinfacht nach Prochaska & DiClemente) „Haben Sie die Absicht, an dem Verhalten, über das wir gesprochen haben, etwas zu verändern?“ Aufrechterhaltung Absichtslosigkeit „Nein, habe ich nicht vor.“ „Ich möchte dabei bleiben, nicht mehr zu konsumieren.“ Umsetzung „Bin schon dabei und nehme konkrete Hilfe in Anspruch.“ Absichtsbildung Entscheidung „Ja, ich habe mich jetzt entschieden.“ „Nein, aber es gibt etwas, das mich nachdenklich stimmt !“ Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Wie komme ich mit einem Menschen mit Suchtmittelproblemen so ins Gespräch, dass er anfängt, über sich selbst nachzudenken, und offen wird für Hilfsangebote? William R. Miller Motivational Interviewing Eine Basis-Psychotherapie für alle Berufsgruppen im psychosozialen Bereich Symposium 5 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel In welchem Konzept ist Martin Reker dieser Paradigmenwechsel in Deutschland aktuell am konsequentesten umgesetzt ? Symposium 5 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Martin Reker Konsequent von der Person her Denken und Handeln: Der personenzentrierte Ansatz der APK Die Zukunft der Suchthilfe in Deutschland Zukunft der Suchthilfe in Deutschland – Von der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Person zur integrierten Hilfe im regionalen Verbund Tagung der Aktion Psychisch Kranke am 18./19. Juni 2009 in Berlin • AKTION • PSYCHISCH • KRANKE e.V. Personenzentrierte Suchtkrankenversorgung als Maßstab für ein zukunftsorientiertes Therapiekonzept Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Wie lässt sich ein konsequent personenzentrierter Ansatz in die regionale Suchtkrankenversorgung implementieren ? ? Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Wie unterstütze ich Menschen mit Suchtmittelproblemen, den ersten Schritt zur Veränderung tatsächlich zu tun und – vor allem – den erreichten abstinenten Status tatsächlich zu erhalten? Individuell wirksame Verstärkermechanismen, die ein abstinentes Leben lohnenswert erscheinen lassen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel CRA –Vorannahmen • “Sie stehen mit Ihren Wünschen im Mittelpunkt !” • “Ich bin der Fachmann, aber Sie entscheiden !” • “Transparenz ist oberstes Prinzip !” • “Ich bin dafür da, Sie zu unterstützen ! !” • “Wenn wir realistische Ziele formuliert haben, bin ich überzeugt, dass Sie das schaffen werden !” Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel CRA – Die Basis • Eliminierung der positiven Verstärker des Trinkens oder anderen Suchtmittelgebrauchs • Entwicklung positiver Verstärker abstinenten bzw. cleanen Verhaltens Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Wie eliminiert man den positiven Verstärker des Trinkens oder anderen Suchtmittelgebrauchs ? • Einstieg über eine befristete, aber verbindliche Abstinenzabsprache (“Sobriety Sampling”) • Absicherung der Abstinenz durch medikamentöse Hilfen, z.B. Disulfiram oder Naltrexon Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Wie unterstütze ich Menschen mit Suchtmittelproblemen, den ersten Schritt zur Veränderung tatsächlich zu tun und – vor allem – den erreichten abstinenten Status tatsächlich zu erhalten? Individuell wirksame Verstärkermechanismen, die ein abstinentes Leben lohnenswert erscheinen lassen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Wie entwickelt man positive Verstärker für einen bestimmten suchtkranken Patienten ? • Verstärker müssen individuell herausgefunden werden • Verstärker müssen realistisch sein • Verstärker sollten in der Verfügbarkeit des Patienten liegen • Verstärker sollten kleinschrittig angegangen werden, um den Patienten Erfolgserlebnisse zu vermitteln Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel CRA – Zufriedenheitsskala Körperliche Gesundheit 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 - 10 Freizeit und meines Privatlebens Arbeit Schul- und Ausbildung Umgang mit Geld Umgang mit Alkohol und wie er mein Leben betrifft Umgang mit Drogen und wie sie mein Leben betreffen Abstinenz und Nüchternheit Seelische Gesundheit Körperliche Aktivität Beziehung zu meiner/m Partner/in Beziehung zu meinen Kindern Beziehung zu meinen Eltern Beziehung zu meinen engen Freunden/innen Juristische Angelegenheiten Kommunikation mit Anderen Spirituelles und religiöses Leben Meine Zufriedenheit mit meinem Leben insgesamt 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 - 10 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel CRA – Ziele der Beratung - Kurz, positiv, präzise > nachprüfbar Im Bereich meiner körperlichen Gesundheit würde ich gerne ... Im Bereich meiner Freizeit und meines Privatlebens würde ich gerne ... Im Bereich meiner Arbeit würde ich gerne ... Im Bereich meiner Schul- und Ausbildung würde ich gerne ... Im Bereich meines Umgangs mit Geld würde ich gerne ... Im Bereich meiner Wohnsituation würde ich gerne ... Im Bereich Partnerschaft würde ich gerne ... Im Bereich meines Umgangs mit Rauschmitteln würde ich gerne ... Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel CRA – Bedingungsanalyse des Konsumverhaltens • Äußere Trigger (Mit wem, Wo, Wann) • Innere Trigger (Denken, Empfinden, Fühlen) • Verhalten (Was, Wieviel, Wie lange) • Kurzfristige positive Konsequenzen • Langfristige negative Konsequenzen (zwischenmenschliche, körperliche, emotionale, juristische, arbeitsbezogene, finanzielle, andere) Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Externe Auslöser Interne Auslöser Verhalten Kurzzeitige positive Verstärker Langfristige negative Konsequenzen Mit wem trinkt Ihr Klient? Was trinkt Ihr Klient für gewöhnlich? Was glauben Sie gefällt Ihrem Klienten daran, gemeinsam mit … zu trinken? Wo trinkt Ihr Klient? Wie viel trinkt Ihr Klient gewöhnlich? Was glauben Sie gefällt Ihrem Klienten daran, an diesem Ort zu trinken? Wann trinkt Ihr Klient? Wie lang sind die Trinkphasen? Was glauben Sie gefällt Ihrem Klienten daran, zu diesem Zeitpunkt zu trinken? Was glauben Sie sind die negativen Auswirkungen des Trinkverhaltens Ihres Klienten bezogen auf die folgenden Bereiche: A. Zwischenmenschlich B. Körperlich C. Emotional D. Rechtlich E. Arbeit F. Finanziell Was glauben Sie denkt Ihr Klient bevor er Alkohol konsumiert? Welche angenehmen Gedanken könnte Ihr Klient während des Trinkens haben? Was glauben Sie fühlt Ihr Klient bevor er Alkohol konsumiert? Welche angenehmen Gefühle könnte Ihr Klient während des Trinkens empfinden? Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel CRA – „Werkzeuge“ • Bedingungsanalyse • Skills Training • Erproben der Nüchternheit • Zufriedenheits-Skalen • Ziele der Beratung • Rollenspiele • Hausaufgaben Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Problemlösetraining: • Definiere das Problem • Sammle mögliche Lösungen • Sortiere schlechte Lösungen aus • Wähle eine mögliche Lösung aus • Denk an mögliche Hindernisse • Beschäftige Dich mit jedem Hindernis • Geh die Aufgabe an ! • Überprüfe das Ergebnis ! Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Kommunikationstraining Formuliere kurz ! Formuliere positiv ! Sei spezifisch ! Benenne Deine Gefühle ! Zeig Verständnis ! Akzeptiere eine persönliche Mitverantwortung ! Biete Unterstützung an ! Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel CRA – Wesentliche Grundlagen • Klientenzentriert • Konzentration auf positive Verstärkung • Anamnestische Grundinformationen einholen • Erste Verstärker identifizieren • Internale oder externale Motivation (Eigen- und Fremdmotiv.) • “Warum ist die Klientin / der Patient wirklich in Behandlung?” • Positive Erwartungen entwickeln • Der Prozess ist zeitlich begrenzt • Konzentration auf Autonomie Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel CRA: Nachweise der Effektivität Holder et al., 1991 Miller et al., 1995 Finney et al., 1996 Miller et al., 2002 Fertigkeiten- Kurzintervention CRA Kurzintervention training BSCT Kurzintervention MI Paartherapie (CBT) CRA Stress-Mgmt Fertigkeiten- training MET CRA BSCT • Aversion Fertigkeitentraining Paartherapie (CBT) MET GABA Agonist CRA Disulfiram BSCT • Andere Opiatagonisten Paartherapien Stress Mgmt Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel CRA – Klinische Studien Hunt & Azrin, ‘73 (stationäre Therapie bei Alkoholabhängigkeit) Azrin, ’76 (stationäre Therapie bei Alkoholabhängigkeit) Azrin et al., ‘82 (ambulante Therapie bei Alkoholabhängigkeit) Higgins et al., ’91 (Kokain) Budney et al., ‘91 (Kokain) Higgins et al., ’93 (Kokain) Bickel et al., ‘97 (Opiatentgiftung) Smith et al., ’98 (wohnungslose Alkoholpatienten) Abbott et al., ’98 (Heroinabhängige mit Methadonsubstitution) Meyers & Miller., ’01 (Ambulante Therapie bei Alkoholabhängigk.) Godley, et al., ’02 (Nachsorge bei Adoleszenten THC & Alk.) Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Wir müssen herausfinden, was die relevanten Verstärker bei einem bestimmten Patienten/Klienten eigentlich sind. Da stehen zur Auswahl: - Partnerschaft - Stützende soziale Kontakte - Arbeit - Haftverschonung - Wohnung(serhalt) - Sorgerecht bzw. Besuchsrecht - Gesundheit - ... - Führerschein Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Wer hilft Menschen mit Suchtproblemen, die nach der Haftentlassung keinen Wohnraum und keine Perspektive haben, die aber endlich eine eigene Wohnung haben wollen ? Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Wer hilft Paaren, wenn eine(r) von beiden Suchtprobleme hat und beide gern weiter zusammenleben wollen ? Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Einrichtung einer Paarsprechstunde mit paartherapeutischen Angeboten i.S. von CRAFT und Einführung in das Antabus Coaching Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Wie werden Wünsche wahr? Wer hilftArbeitslosenhilfe suchtkranken Straftätern, die als Beispiel: Bewährungsversager oder schon Vorbereitete Vereinbarung mit der ARGE über eine Vermittlung in nach einer ersten Straftat eine Haftstrafe Arbeitsgelegenheiten, wenn suchtkranke Patienten verabredete befürchten müssen ?! Therapiemaßnahmen sowie Abstinenz- und Krisenabsprachen eingelöst haben. in enger Kooperation mit den Fallmanagern im Vermittlungsdienst Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Einrichtung einer Sprechstunde für suchtkranke Straftäter zur Vorbereitung von Hauptverhandlungen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Ein erster Versuch zur Verständigung: Eine Handreichung für Juristen als Wegweiser durch das kommunale Suchthilfesystem Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Wie werden Wünsche wahr? Wer hilftArbeitslosenhilfe arbeitslosen ALG II Empfängern mit Beispiel: Suchtproblemen, die immer dann stabile Zeiten Vorbereitete Vereinbarung mit der ARGE über eine Vermittlung in hatten, wenn sie sinnstiftend Arbeitsgelegenheiten, wenn suchtkranke Patienten verabredete beschäftigt waren ?! Therapiemaßnahmen sowie Abstinenz- und Krisenabsprachen eingelöst haben. in enger Kooperation mit den Fallmanagern im Vermittlungsdienst Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Abschluss einer Kooperationsvereinbarung mit der Arge zur bevorzugten Vermittlung von Abstinenzmotivierten ALG II Empfängern in Beschäftigungsmaßnahmen. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel CRA – Allgemeiner Überblick über den Prozess Zuweisung Clearingprozess Zeitlich befristetes modular aufgebautes zielgerichtetes Maßnahmenpaket bestehend aus spezifischen Unterstützungsleistungen Arbeit Wohnen schaft Partnerheit Gesundschein Führer- Justiz zeit Zielerreichung Zertifikat Frei- Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Fallbeispiel I Mann, 42 J., arbeitslos, vor 1 Jahr Führerscheinverlust wg. Alkohol. Der Patient hat nach längerem Single-Dasein gerade eine neue Partnerin kennengelernt. Er hat früher viel Sport gemacht, seit einer Knieverletzung ist er oft zuhause und trinkt. Der Kontakt zu den Kindern aus erster Ehe hat unter seinem Alkoholkonsum sehr gelitten. CRA CRA CRA Bedingungsanalyse Zufriedenheitsskala Beratungsziele Partnerschaft CRA Führerschein Freizeit Paargespräche, Angebot Antabus, der Medikation Führerscheinvorbereitungskurs Regelmäßiger Gesundheitscheck Genusstraining, GSK Monitoring Trockendock, Tanzkurs Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Fallbeispiel II Frau, 38 J., früher im Einzelhandel tätig, aus 2 verschiedenen Ehen 3 minderjährige Kinder, das älteste beim Vater, zwei aus der bestehenden Beziehung bei ihr. Wegen Drogenkonsum der Patientin und häuslicher Gewalt des Vaters Intervention des Jugendamtes und Inobhutnahme der Kinder, drohender Bewährungswiderruf wg. Btm. CRA CRA CRA Bedingungsanalyse Zufriedenheitsskala Beratungsziele Partnerschaft CRA Sorgerecht Paargespräche, Angebot Nemexin, „Wenn-dann“-Absprachen mit dem Monitoring Domestic Violence Programm Jugendamt, pädagog. Hilfen Haftgefährdung „Wenn-dann“ Absprachen mit der Staatsanwaltschaft Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Innovativ in das nächste Jahrzehnt Neue Konzepte in der stationären Suchttherapie: Welche Vorteile bietet der amerikanische CRA Ansatz ? Community Reinforcement Approach Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Neue Konzepte in der stationären Suchttherapie: Welche Vorteile bietet der amerikanische CRA Ansatz ? • Der CRA ist nicht nur ein selektives Therapieverfahren, sondern ein umfassendes therapeutisches Konzept • Grundsätzlich sollen alle Patienten mit Suchtproblemen angesprochen werden • Der CRA definiert die bestehenden Probleme von der Person her und erfüllt damit die Grundvoraussetzung für einen personenzentrierten Ansatz • Der CRA ist zwar methodisch verhaltenstherapeutisch fundiert, in seinen humanistischen Wurzeln aber schulenübergreifend plausibel • Der CRA ermöglicht in seiner Konzeption eine Vernetzung über das medizinische-psychotherapeutische Suchthilfesystem hinaus • Als evidenzbasiertes Therapiekonzept ist es eine geeignete Grundlage für qualitätsgeprüfte Hilfekonzepte im ambulanten und stationären Raum Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Mit der Unterstützung von … John G. Gardin Robert J. Meyers Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Weitere Informationen zum Thema CRA unter www.cra.jlodders.de oder www.martin-reker.de Kontaktaufnahme mit dem Referenten unter [email protected] Als Einführung wird empfohlen das von uns übersetzte CRA-Manual von R.J. Meyers und J.E. Smith aus dem Psychiatrie Verlag, ab 8/09 in 3. überarbeiteter Auflage erhältlich
