Diagnostik
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Integriertes Seminar - Schilddrüse Dr. med. Tim Vilz Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn Schilddrüse - Anatomie Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Schilddrüse - Physiologie Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Schilddrüse Anatomie • Jeder 3. hat krankhafte Veränderungen an der Schilddrüse, von denen er bisher nichts wusste • Jeder 4. hat Knoten in der Schilddrüse • Jeder 2. erwachsene Bundesbürger über 45 ist bereits an der Schilddrüse erkrankt • Frauen und Männer sind gleichermaßen betroffen. Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Es gibt (fast) keine gesunden Menschen, nur schlecht untersuchte! Empfohlene tägliche Jodmenge Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Durchschnittliche Aufnahme: 100 μg Jodgehalt in Nahrungsmitteln Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Diagnostik – Anamnese und Klinische Untersuchung Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Anamnese: - Subjektive Beschwerden? Palpation: - Konsistenz / Knoten? - Schluckverschieblichkeit? - LKs? Auskultation: - Schwirren? - inspiratorischer Stridor? Strumastadien Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose I. Struma: SD nicht sichtbar Malignome Operative Therapie aber tastbar II. Struma: III. Struma: Sichtbar vergrößerte SD Große SD mit regionalen mechanischen Komplikationen Diagnostik - Blutabnahme Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Hormone: oTSH => Screening oThyroxin-3 oThyroxin-4 o ggfs Aks o ggfs Tumormarker Diagnostik - Ultraschall Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie - Lage, Form, Größe? - Herdförmige Veränderungen? zystisch oder solide? - Beziehung zu Nachbarorganen - LKs? Diagnostik – Szintigraphie Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie - Lage, Form, Größe, ektopes Gewebe? - diffuse Autonomie? - Knoten: kalt, warm, heiß? Korrelation mit Sono!!! Diagnostik - Feinnadelpunktion Anatomie Physiologie Diagnostik Bei kalten oder echoarmen Knoten zum Ausschluß Karzinom Euthyreote Struma Cave: in 30% keine ausreichende Beurteilung möglich Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Spezielle Diagnostik Anatomie Physiologie Diagnostik Röntgen: Thorax , Trachea-Ziel, Oesophagus CT, MRT, PET-CT Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Autoantikörper (MAK, TRAK) oder Tumormarker (CEA, TG) Pathologien 1.) Hypothyreose => Innere Medizin! 2.) Euthyreote Struma 3.) Hyperthyreose 4.) Malignome Euthyreote Struma - Basics Anatomie = Vergrößerte Halsschilddrüse mit normaler Hormonproduktion, keine Entzündung, keine Malignität Physiologie Diagnostik Ätiologie: meist endemisch, genetischer Defekt + Jodmangel selten sporadisch bei erhöhtem Hormonbedarf Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Komplikationen: - Verdrängung der Trachea, ggfs. „Säbelscheidentrachea - Entwicklung einer Autonomie - Entwicklung kalter Knoten (Karzinomrisiko 4%) Euthyreote Struma – Therapie Anatomie Physiologie Keine OP-Indikation Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Bei euthyreoter Struma diffusa ohne regressiv– knotige Veränderungen, unifokaler Autonomie, sicherer Malignitätsausschluß, => Therapie mit L-Thyroxin und / oder Jodid => bei unifokaler Autonomie Radioiodtherapie möglich Euthyreote Struma – Therapie Anatomie Physiologie OP-Indikation Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Bei Struma diffusa mit regressiv–knotigen Veränderungen, multifokaler oder disseminierter Autonomie, lokalen Komplikationen oder kaltem Knoten Malignome => Resektionsausmaß individuell Operative Therapie Hyperthyreose - Basics Anatomie TSH basal erniedrigt, T3 fast immer erhöht, T4 meist erhöht, erhöhter TcTU Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Ätiologie: - immunogen - Hyperthyreose bei Autonomie (unifokal, multifokal, disseminiert) - seltene Ursachen (SD-Karzinom, paraneoplastisch…) Symptome: - Struma - Symptome des erhöhten Grundumsatzes - Cave: thyreotoxische Krise Hyperthyreose - Therapie Anatomie Physiologie Diagnostik 1.) Immer medikamentöse Therapie zum Erreichen der Euthyreose 2.) Radioiodtherapie mit Jod-131. Danach Hormonsubstitution - Kontraindikationen gg OP - Rezidivstruma - unifokale Autonomie - M.Basedow Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie 3.) OP nur in Euthyreose!!!! Danach Hormonsubstitution - große Struma - lokale Komplikationen - multifokale oder disseminierte Autonomie - Malignitätsverdacht - Ultima ratio bei thyreotoxischer Krise Malignome - Basics Anatomie Schilddrüsenkarzinome Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Undifferenziertes Ca Kein Jodumsatz, sehr schlechte Prognose Medulläres Ca Ausgehend von C-Zellen Differenzierte Cas Malignome Operative Therapie Follikuläres Ca v.a. hämatogene Metastasierung, jodspeichernd Papilläres Ca v.a. lymphogene Metastasierung, jodspeichernd Malignome - Basics Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Ätiologie: - genetische Faktoren - ionisierende Strahlen Symptome: - harte Konsistenz - lokale Symptome - ggfs. Symptomatische Metastasen Diagnostik: - Sono: unregelmäßig begrenzte Areale - Szintigraphisch kalte Knoten - FNP - Tumormarker (Thyreoglobulin, Calcitonin, CEA) Malignome – Therapie + Nachsorge Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Therapie: 1.) Radikale Thyreodektomie, ggfs + LK-Dissektion bei V.a. Metastasen 2.) Ablative Radioiodtherapie 3-4 Wochen nach OP 3.) Danach suppressive Thyroxingabe 4.) ggfs. externe Radiatio (bei undifferenzierten Karzinomen) Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Nachsorge: 1.) Lokalbefund beurteilen 2.) Tumormarker 3.) bei V.a. Metastasierung Szinitgraphie mit Jod-131 Operative Therapie – Möglichkeiten Anatomie 1.) Knotenexstirpation im Gesunden z.B. bei fokaler Autonomie und Ablehnung der Radioiodtherapie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma 2.) Funktionsorientierte Strumaresektion z.B. bei bei multifokaler Autonomie 3.) Subtotale Strumaresektion, Restvolumen < 4ml z.B. bei disseminierter Autonomie Hyperthyreose Malignome 4.) Hemithyreoidektomie z.B. bei kaltem Knoten oder sehr kleinen papillären Karzinomen Operative Therapie 5.) Totale Thyreoidektomie mit Kapsel! z. B. bei Malignität Operative Therapie - Topographie Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Operative Therapie - Topographie Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Operative Therapie - Topographie Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Lymphabfluss I = zentral prä-, paratracheale LK kranial bis digastr. LK kaudal bis brachiocephale LK II= lateral Jugularisscheide III = dorsal LK im Bereich des N. recurrens Retropharyngeale LK Operative Therapie - Lagerung Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie „Beach Chair-Lagerung“ Operative Therapie Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie - Kocher´scher Kragenschnitt - Subkutis und Platysma werden scharf durchtrennt Stumpfe Darstellung des lockeren Bindegewebes zwischen Mm. Infrahyoidei und Capsula fibrosa Operative Therapie Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Primäre Durchtrennung des Isthmus, nachdem die Trachea am oberen und unteren Pol lokalisiert wurde - Darstellung des N. recurrens kaudal der A.thyroidea inferior, Neurolyse - Ligatur und Umstechung der A. thyroidea inf Operative Therapie Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Resektion der medialen Kapsel in kaudo-kranialer Richtung bis an den oberen Pol, Kapselrand belassen Resektion der lateralen Kapsel, danach Kapselnaht + Blutungsdreieck Operative Therapie – Präparat / Schnellschnittdiagnostik Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Einsenden des Präparates zur Schnellschnittdiagnostik, dann Planung des weiteren operativen Procederes Operative Therapie - Komplikationen Anatomie In der Regel komplikationsarm, ABER Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie - Durchtrennung des N. recurrens (prä-und postop immer HNO-Konsil) - Nachblutung mit Tracheakompression oder Vaguskompression - Hypokalcämie bei versehentlicher Mitnahme der Epithelkörperchen (spätestens am 2. postop Tag Serumcalcium bestimmen) - Rezidiv bei zu geringer Thyroxin-Substitution
