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Akute Gastroenteritis (infektiöse Form) Reisediarrhoe Isolationsrichtlinien bei Verdacht auf infektiöse Durchfallerkrankungen Mircea Schneider, AA Spital Aarberg, 20.03.2008 Epidemiologische Begriffe: ENDEMIE: Andauernd gehäuftes Auftreten einer Infektionskrankheit, die in einer begrenzten Region bzw. Population auftritt. EPIDEMIE: Zeitliche und örtliche Häufung einer Infektionskrankheit innerhalb einer Population. PANDEMIE: Örtlich nicht beschränkte Ausbreitung einer Infektionskrankheit. Ca. 9l Flüssigkeit gelangen täglich in den Dünndarm (ca. 1.5 orale Aufnahme + 7.5l Sekretion aus Speicheldrüsen, Magen, Pankreas, Gallenblase und Dünndarm) 90% dieser Flüssigkeit werden im Dünndarm, 8% im Kolon rückresorbiert, so dass der tägliche Stuhl nur noch 100-200ml Wasser enthält Der Wassertransport durch das Darmepithel erfolgt passiv entsprechend dem osmotischen Gradienten (bestimmt durch Gehalt des Faeces an Elektrolyten und anderen osmotisch wirksamen Stoffen (Zucker, Aminosäuren). Na+ wird aktiv rückresorbiert, Cl- wird ins Darmlumen sezerniert Akute Gastroenteritis : DEFINITION: Zwei der drei folgenden Kriterien müssen erfüllt sein: • Durchfall / Diarrhoe 1. Stuhlentleerungen > 3x/d 2. Stuhlkonsistenz vermindert oder flüssig 3. Stuhlmenge vermehrt (>250g/d) • Nausea und / oder Erbrechen • Bauchschmerzen Infektiöse Diarrhoe Nicht-infektiöse Diarrhoe • Bakterien • Antibiotikainduziert • Viren • Lebensmittelintoxikation • Medikamente • Protozoen • Pilze • Intoxikationen (Arsen, Quecksilber, Kupfer, etc.) • Nahrungsmittelallergie • • • • • • Erkr. => Maldigestion Erkr. => Malabsorption Chron. entz. Darmerkr. Adenome, Karzinome Hormonelle Ursachen Reizdarmsyndrom, etc. Infektiöse Diarrhoe Bakterien und -toxine • Salmonellen (häufig); in 5-10% Erreger der Reisediarrhoe • Escherichia coli (EC): a) Enterotoxinbildende EC (ETEC): in ca. 40% der Fälle Erreger der Reisediarrhoe b) Enteropathogene EC (EPEC): Säuglingsdiarrhoe c) Enteroinvasive EC (EIEC): Dysenterieartige Durchfälle d) Enterohämorrhagische EC (EHEC) e) Enteroaggregative EC (EAEC): Enteritis bei Säuglingen, Kleinkinder • Campylobacter jejuni: in 5-10% Erreger der Reisediarrhoe • Yersinia enterocolitica • Clostridium difficile (CDAD) : führt in 20% zur pseudomembranösen Kolitic (PMC) • Staph. Aureus, Bacillus cereus und Clostr. perfringens Lebensmittelintoxikation • Shigellen • Vibrio cholerae Viren • Noroviren (sehr häufig); Bis zu 50% der nicht-bakt. Gastroenteriden bei Erw. • Rotaviren: Mehr als 70% der infektiösen Diarrhoe bei Kindern. • SRSV (small round structured viruses), Astroviren Protozoen • Giarda lamblia • Entamoeba histolytica Bei anhaltender Diarrhoe nach Rückkehr aus tropischen/subtropischen Ländern immer nach G. lamblia und E. histolytica fahnden !! • Kryptosporidien (insb. bei immunsuppr. Patienten) Klinische Kriterien zur Bestimmung der möglichen Ursache einer infektiösen Diarrhoe Klinik Lokalisation Mögliche Erreger Wenige voluminöse Stühle, wässrig und heftig bei Cholera, hellfarben und übelriechend bei Giardiasis. Dünndarm Vibrio cholera, ETEC, Frühstadium Shigellose, Giardia lamblia, V. parahaemolyticus Viele, kleinvolumige Stühle Dickdarm Shigellen, Salmonellen, Campylobacter, Yersinina enterocolitica, Entamoeba histolytica Tenesmen, Dysenterie Colitis Shigellen, Salmonellen, EIEC, EHEC, Campylobacter, E. histolytica, V. parahaemolyticus Hauptsächlich Erbrechen Gastroenteritis Viral (z.B. Norovirus, Rotavirus, Calcivirus) oder Lebensmittelintoxikation Hauptsächlich Fieber Schleimhautinvasion Shigellen, Salmonellen, Campylobacter, viral, EIEC Dünn- / Dickdarm Giardia lamblia, E. histolytica, Kryptosporidien Lang anhaltende Diarrhoe 2 Wochen) (> Reisediarrhoe Definition: Drei oder mehr ungeformte Stühle pro Tag bei gleichzeitigem Vorliegen (eines oder mehrerer) begleitender Symptome wie Fieber, Bauchschmerzen, Übelkeit oder/und Erbrechen. Jährlich erkranken ca. 11 Mio Personen an einer Reisediarrhoe ! Im Durchschnitt ist ca. jeder dritte Fernreisende von eine Reisediarrhoe betroffen. Klinik der Reisediarrhoe (1/2) I. Dysenterische Diarrhoe • • • Kolikartige Schmerzen/Diarrhoe mit Beimischungen von Blut/Schleim/Eiter Typus „Amöbenruhr“: Symptomatik entwickelt sich über längere Zeit, anfallsartiger Verlauf mit beschwerdeärmeren Intervalle Typus „bakterieller Ruhr“ (Shigellen, EHEC, EIEC) akut oder perakut einsetzende Symptomatik II. Nichtdysenterische Diarrhoe • • • Akut einsetzende Symptomatik, manchmal Absonderung von unverdauten Nahrungsresten und Schleim Enterotoxische Form: akut einsetzend, evtl. mit Erbrechen Erreger: ETEC, Salmonellen, Enteroviren, Vibrio cholerae Typus Resorptionsstörungen: Fäzes schaumig und voluminös mit gelegentlichen Beimengungen von Fett und unverdauter Nahrung. Erreger: Giardia lamblia. Klinik der Reisediarrhoe (2/2) • Die Symptome sind meistens von kurzer Dauer (3-5d) und selbstlimitierend. • Ca. 1/5 der Patienten ist für 1-2d bettlägerig • Ca. 1% der Patienten sucht ein Spital auf • Ca. 5-10% aller Patienten mit Reisediarrhoe haben eine Diarrhoe, die länger als 2 Wochen dauert • Chronische Diarrhoe (> 4 Wochen) tritt bei ca. 1-3% aller Patienten mit Reisediarrhoe auf • Eine Infektion mit invasiven Pathogenen wie Shigellen, Salmonellen und Campylobacter können ein Reiter Syndrom (Arthritis, Urethritis, Konjunktivitis oder Iritis) verursachen. Die wichtigsten Vorhersagegrössen für das Auftreten einer Reisediarrhoe : 1. Reisedestination 2. Herkunftsland 3. Jahreszeit 4. Aufenthaltsort 5. Tätigkeit 6. Eingenommene Nahrungsmittel 7. Medizinische Risikofaktoren Die Reisedestination ist einer der wichtigsten Prädiktoren für das Auftreten einer Reisediarrhoe: 1. Geringes Risiko (5%): Nord- und Zentraleuropa, USA, Kanada, Japan und Australien 2. Mittleres Risiko (15-20%): Süd- und Osteuropa, Russland, China, Israel, Karibische Inseln und Südafrika. 3. Hohes Risiko (20-60% oder mehr): Mittlerer Osten, Süd- und Südostasien, Zentralamerika, die meisten Länder Afrikas Medizinische Risikofaktoren für das Auftreten einer Reisediarrhoe: 1. Personen mit Blutgruppe 0 sind anfälliger für Shigellosen, Norovirus Infektionen und schwere Cholera. 2. Hypoazidität der Magensäure ( Therapie mit PPI ) erhöht das Risiko für Infektionen mit säuresensiblen Bakterien wie Salmonellen und Campylobacter. 3. Immunsupprimierte Patienten (HIV / AIDS Patienten, Kortikosteroid und immunosuppressive Therapie und IgA Mangel) sind deutlich anfälliger für Infektionen mit Protozoen und für Salmonellen Bakteriämien. Reisediarrhoe Rehydratation Einschätzen des Schweregrades Mild: 1-2 Stühle / 24h Kaum bis leicht reduzierter AZ Keine Behandlung oder nur Loperamid Mittel: > 2 Stühle / 24h, reduzierter AZ Nicht beängstigende Symptome Loperamid Schwer: > 2 Stühle / 24h, Fieber, blutige Stühle, stark reduzierter AZ Beängstigende Sympt. Antimikrobielle Therapie während 3 Tagen Einzeldosis Fluoroquinolon + Loperamid Bei Verschlechterung: Einzeldosis Fluoroquinolon Persistierende Diarrhoe, Verschlechterung oder Auftreten einer Dysenterie Aufsuchen eines Arztes Therapie der Reisediarrhoe (1/2): Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution: Bei akuter Diarrhoe ist dies die wichtigste und evtl. lebens- rettende Massnahme, insb. bei Säuglingen und Kleinkindern, die durch Dehydratation sehr schnell gefährdet sind! WHO Empfehlung: NaCl 3.5g – NaHCO3 2.5g – KCl 1.5g – Glucose 20g – Aqua ad 1000ml. Fertigpräparat: z.B. Elotrans®-Pulver Therapie der Reisediarrhoe (2/2): Medikament Dosierung Kommentare Loperamid 4mg initial, anschliessend 2mg nach jedem weiteren flüssigen Stuhlgang, max. 16mg/24h Nicht für Kinder < 2 Jahre, verbessert die Wirksamkeit von Fluoroquinolonen, post-diarrhoeische Obstipation Fluoroquinolone Ciprofloxacin 750mg als Einzeldosis oder 500 mg 2x/d für 3d Norfloxacin 800mg als Einzeldosis oder 400mg 2x/d für 3d Levofloxacin 500mg als Einzeldosis oder 500mg 1x/d für 3d Azithromycin 1g als Einzeldosis oder 500mg 1x/d während 3d; (Kinder: 10mg/kg KG) Sicher für Kinder, gut wirksam gegen Campylobacter jejuni Präventionsmöglichkeiten 1. Hygienemassnahmen 2. Chemoprophlyaxe mit Fluoroquinolonen 3. Schutzimpfung (Dukoral®) Hygienemassnahmen : 1. “ BOIL IT, COOK IT, PEEL IT OR FORGET IT”. Cave: Muss streng eingehalten werden, was meistens jedoch nicht der Fall ist (nur ca. 2% der Reisenden halten sich strikte daran). 2. Rohe oder halbgegarte Meeresfrüchte sollten nicht gegessen werden, weil sie viele virale, bakterielle und parasitische Pathogene enthalten. 3. Die meisten bakteriellen Enteropathogene werden bei Temperaturen von mindestens 65°C in weniger als 1 Minute abgetötet. Giarda lamblia Zysten werden bei Temperaturen von mindestens 55°C nach ca. 5 Minuten inaktiviert. Bringt man Wasser zum Sieden werden die allermeisten Pathogene effizient abgetötet. 4. Aufsättigen von Wasser mit Kohlensäure ist ebenfalls ein wirkungsvoller Schutz. 5. Cryptosporidium Oozysten sind resistent gegen die Chlorierung, welche in Swimming Pools und Wasseraufbereitungsanlagen verwendet wird. Chemoprophylaxe (1/2) : 1. Indikationen ? • “Hochrisikogruppen” a) Personen die es sich “nicht leisten können zu erkranken”, u.a. Manager, Politiker , Athleten, etc. b) Personen mit hoher Anfälligkeit für Durchfallerkrankungen, z.B. Personen mit Achlorhydrie, St.n. Gastrektomie c) Immunsupprimierte Patienten d) Pat. mit chronischen Erkrankungen, z.B. mit schwerer Herzinsuffizienz Chemoprophylaxe (2/2) : 2. Anwendung ? • Start am Reisetag oder am Beginn einer Risiko Periode • Fortführen der Prophylaxe bis 2 Tage nach Ende der Risikoperiode, Beschränkung auf 3 Wochen • Wirkstoffe: Fluoroquinolone: Mittel der Wahl !! Bis 90%ige Schutzwirkung ! Cave: Resistenz von Campylobacter jejuni u.a. in Thailand und Südostasien Co-trimoxazol: wird wegen weitverbreiteter Resistenzen nicht mehr eingesetzt Schutzimpfung (Ducoral®): 1. Indikationen ? • Reisen in Cholerarisikogebiete (z.B. Überschwemmungsgebiete oder Flüchtlingslager) • Hochrisikopatienten mit Begleiterkrankungen wie kardiovask. Leiden, Nierenerkrankungen, Diabetes, Entz. Darmerkr., Immunschwäche 2. Schutzwirkung ? • Ca. 60-70% bei LT-ETEC Reisediarrhoe, ca. 85% bei Cholera • Verhindert nur ca. 14-28% aller Fälle von Reisediarrhoe 3. Immunisierung ? • 2 Schluckimpfungen im Abstand von mindestens einer Woche • Die Schutzwirkung tritt ca. eine Woche nach der Grundimmunisierung ein und ist während drei bis vier Monaten wirksam Take home messages 1. Enterotoxische Escherichia coli (ETEC) sind die mit Abstand die häufigste Ursache für eine Reisediarrhoe. Es gibt eine Schluckimpfung (Dukoral®) mit einer Schutzwirkung von ca. 60%. 2. Die meisten Fälle von Reisediarrhoe sind mild, selbstlimitierend und dauern meistens “nur” ca. 3 Tage. Auf Laboruntersuchungen kann praktisch immer verzichtet werden. 3. In Fällen mit schwerer, blutiger oder prolongierter Diarrhoe ist eine Laboruntersuchung sowie eine dreitägige antibiotische Therapie mit einem Fluoroquinolon angezeigt. 4. Die bestmögliche Schutz zur Verhinderung eine Reisediarrhoe besteht in der Einnahme einer Chemoprophylaxe (Fluoroquinolon). 5. Bei jedem Patienten, der mit Diarrhoe und Fieber aus einer tropischen Region zurückkehrt, muss Malaria ausgeschlossen werden. ISOLATIONSMASSNAHMEN : 1. Respiratorische - Isolation Übertragung durch Aerosole oder Tröpfchen verhindern 2. Kontakt – Isolation Übertragung durch direkten / indirekten Kontakt verhindern 3. Kombination Respiratorische und Kontaktisolation Isolationsmassnahmen müssen immer vom zuständigen Ober- oder Chefarzt verordnet werden ! Übertragungswege für Infektionen : 1. Respiratorische Tröpfchen: • Sekrettropfen von > 5mm Durchmesser • Werden beim Sprechen, Husten und Niesen gebildet • Entstehen zudem beim Absaugen von respiratorischem Sekret oder während einer Bronchoskopie • Bedingt durch ihren relativ grossen Durchmesser fliegen solche Tröpfchen nur über kurze Distanzen (ca. 1-2m) • Bei einem Patientenkontakt näher als 2m dient das Tragen einer chirurgischen (oder FFP2 Maske) als Schutz 2. Respiratorische Aerosole: • Bestehen aus Tröpfchenkernen von sehr kleinem Durchmesser (<5mm), die durch das Verdampfen von grösseren Sekrettröpfchen entstehen. • Sekrettröpfchen werden beim Sprechen, Husten und Niesen gebildet. • Aerosole können über lange Zeit (Stunden) in der Luft schweben und sich über grössere Distanzen (z.B. im ganzen Zimmer) verteilen. • Beim Einatmen gelangen Aerosole bis in die unteren Atemwege. • Durch Aerosol übertragene Infektionserreger sind in der Regel sehr ansteckend (hochkontagiös). • Zum Schutz vor Aerosolen müssen spezielle Masken getragen werden (Kategorie FFP2, werden auch als Tuberkulosemasken bezeichnet). NOROVIREN (1/2): • Wurden erstmals in Stuhlproben eines viralen Gastroenteritis Epidemie in Norwalk, Ohio, von 1968, durch Immunelektronenmikroskopie 1972 erstmals morphologisch charakterisiert. • Um den Zusammenhang zwischen dem gefundenen Virus und einer Gastroenteritis-Erkrankung beweisen zu können, wurde gereinigtes Stuhl-Ultrafiltrat (gewonnen aus menschlichem Kot erkrankter Patienten) an Freiwillige oral verabreicht, welche anschließend ebenfalls erkrankten. • Unbehüllte Viren mit einzelsträngiger RNA mit positiver Polarität mit einem Durchmesser von 35-39nm mit einem ikosaedrischen Viruskapsid. • Noroviren wurden bisher beim Menschen sowie bei Rindern, Schweinen, Mäusen und Austern entdeckt. NOROVIREN (2/2): • Noroviren stellen unter den viralen Erregern von epidemisch auftretenden akuter Gastroenteritis die bedeutendste Gruppe dar. • Die symptomatische Phase setzt nach einer Inkubationszeit von ca. 12-60h und besteht aus plötzlich auftretender Uebelkeit, Erbrechen, Durchfall, Bauchkrämpfen und selten Fieber. • Bei Kindern und Jugendlichen tritt viel häufiger Erbrechen als Durchfall auf, bei Erwachsenen überwiegt der Durchfall. • Die Symptome halten meist nur 24-48h an. • Nachweis: RT-PCR (nur spezialisierte Laboratorien) • Therapie: Symptomatisch (orale oder parenterale Rehydratation) Tabelle 1: Überblick über die wichtigsten Infektionskrankheiten und Massnahmen Erkrankungen / Erreger Gastroenteritis Adeno-, Coxackie-, Echo-virus Amöben Typ/ Merkblatt nur bei Stuhlinkontinenz mangelnder Hygiener, bei Säuglingen und Kleinkindern Kontakt Merkblatt 6 Für aktiv beteiligte Patienten Einzelzimmer Schutzkittel Handschuhe Nein b Mundschutz Chir. Maske d Infektiöses Material Fäzes, respiratorische Sekrete Nein b separate Toilette oder Nachtstuhl 3 Tage nach Therapiebeginn Fäces 3 negative Kulturen im Abstand von 48 h Nein b Nein b Cryptosporidium spezies Nein b EnteritisSalmonellen Nein b E.coli Nein b Clostridium difficile Nur bei Gefahr der Kontamination Nur bei Kontakt mit infektiösem Material Fäces Nein Fäces Fäces Fäces Norovirus Kontakt und aerosol Merkblatt 12 Salmonella typhi/paratyphi Kontakt Merkblatt 6 Shigella species Gelber Sack Dauer der Erkrankung, bis 7 Tage nach Beginn Fäces Merkblatt 6+ Campylobacter jejuni/coli Dauer der Isolation Kontakt Merkblatt 6 Erbrochenes respiratorische Sekrete. Fäzes ja Fäzes ja Ja Nur bei Gefahr der Kontamination Nur bei Kontakt mit infektiösem Material c Nur bei Gefahr der Kontamination Nur bei Kontakt mit infektiösem Material Nein ja Nur bei Kontakt mit infektiösem Material Nein Ja Nur bei Gefahr der Kontamination Nur bei Gefahr der Kontamination Nur bei Kontakt mit infektiösem Material Nein Fäzes Nein Fäzes Vibrio Parahaemolyticus Nein b Yersinia enterocolitica Nein b FFP 2 Maske Dauer der Erkrankung Fäzes Bis 48 h nach letztem Symptom ja Kantonsarzt Merkblatt 6.1: Kontaktisolation bei infektiösem Durchfall Türschild Nr. 5 Kontakt - Isolation Zimmer Einzelzimmer (Türe darf offen sein), evtl. Kohorting Toilette Klebeetikette Elektronische Pflegedokumentation separate Toilette oder Nachtstuhl “Kontakt Isolation Durchfall” auf Krankengeschichte und Patientenmappe auf Anmeldung für Untersuchungseinheiten, Röntgen etc., Ops „Kontakt Isolation Durchfall“ im Patientenstammblatt bei Info Pflege notieren und gelb markieren Bei möglichem Kontakt mit Stuhl Vor und nach jedem Patientenkontakt Bei möglichem Kontakt mit Stuhl Gebrauchte, saubere Überschürzen im Zimmer: mit Innenseite nach innen aufhängen Handschuhe Händedesinfektion Überschürzen Instrumente, Geräte Instrumente wie üblich im Meiko dekontaminieren und in Zentralsterilisation geben Geräte vor der Weiterverwendung noch im Pat. Zimmer mit Industriesprit 70% desinfizieren, anschliessend im Ausguss mit Desinfektionsmittellösung 0,5 % reinigen Bettpfannen und Urinflaschen direkt entsorgen Türschild 6: Kontakt- und Aerosolisolation bei Noroviren Siehe Isolationsordner Merkblatt 12 und 13 Kontakt- und Aerosolisolation Noroviren Händedesinfektion mit Skinman intensiv Handschuhe Überschürzen FFP2 Maske Besucher wollen sich bitte beim Pflegepersonal melden Les visiteurs sont priés de contacter le soignant Türschild 5: Kontaktisolation Siehe Isolationsordner Merkblatt 4, 5, 6, 7 Kontaktisolation Händedesinfektion Handschuhe Überschürzen Besucher wollen sich bitte beim Pflegepersonal melden Les visiteurs sont priés de contacter le soignant Türschild 1: Respiratorische Isolation Tröpfchen Siehe Isolationsordner Merkblatt 1 Respiratorische Isolation Tröpfchen chirurgische Gesichtsmaske bei Patientenkontakt Händedesinfektion Überschürzen Besucher wollen sich bitte beim Pflegepersonal melden Les visiteurs sont priés de contacter le soignant Türschild 2: Respiratorische Isolation Aerosol siehe Isolationsordner Merkblatt 2 Respiratorische Isolation Aerosol FFP2 Gesichtsmaske vor Betreten des Zimmers anziehen Anklopfen vor Betreten des Zimmers Händedesinfektion Besucher wollen sich bitte beim Pflegepersonal melden Les visiteurs sont priés de contacter le soignant
