Besonderheiten der Reproduktionsmedizin in Deutschland
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Franz Fischl Universitätsfrauenklinik Mainz/Wien FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Alter - Primiparae Das Durchschnittsalter der Erstgebärenden beträgt in Mitteleuropa bereits knapp 30 Jahre! Es ist in Europa weiter im Ansteigen: etwa alle 3 Jahre um ein Jahr daher in Verbindung mit der Schwangerschaftschance und dem Ausbleiben einer Schwangerschaft innerhalb eines Jahres sofort mit der Abklärung des Paares beginnen !! FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Aussicht auf Erfolg – altersabhängig Je älter die Frau (das Paar) um so schneller und kürzer abklären und schnell in die reproduktionsmedizinischen Techniken einschleusen – denn auch hier ist der Erfolg primär altersabhängig!!! FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Alter der Frauen und Männer bei der Behandlung FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Sterilität in Deutschland 2006/07 Tendenz steigend ! 12-15 % aller Paare bleiben ungewollt kinderlos 250 000 Paare führen Sterilitätsdiagnostik durch etwa 200 000 intrauterine Inseminationen etwa 65 000 -70 000 IVF – ICSI – Therapien Quelle : AGGEF, 2002 Ursachen der Sterilität in % nach Lobo, 2002 15 10 25 35 Mann Frau Kombination Unbekannt 25 50 35 Paar 5 FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Frau Frau Tube Endokrinologie Uterin Immunologisch Sterilität Definition Ungewollte Kinderlosigkeit bei regelmäßigem ungeschützten Verkehr über 1 Jahr Epidemiologie 12 - 15 % aller Paare in Mitteleuropa sind ungewollt kinderlos, davon bleiben 4 - 6% ungewollt kinderlos und etwa 30 % aller Frauen erleben eine mindestens 12- monatige Episode der Unfruchtbarkeit FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Sterilität Psychosomatik: Kinderwunsch Psychosomatik: Sterilität Nicht allein triebimmanentes, Narzisstische Kränkung instinktgesteuertes Bedürfnis Ergebnis eines Reifungsprozesses Erschütterung des Selbstwertgefühls Abhängigkeit von: Hilflosigkeit der Persönlichkeitsentwicklung Schuldgefühle soziokulturellen Prozessen Paarprobleme lebensgeschichtlichen Wandlungen Trauer Reifungsschicksalen Verzweiflung Partnerbeziehung FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Standardisiertes Vorgehen bei Sterilitätsabklärung Gerade etwas ältere Sterilitätspatienten sind meistens gut vorinformiert Erstgespräch idealerweise als Paargespräch Einzelgespräche und Spezialgespräche später Ziel: Kennen lernen und Vertrauensbasis aufbauen Standardisierte Anamnese Fragebogen unter http : http://www.meinkinderwunsch.de FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Erstgespräch als Paargespräch Familien – und persönliche Anamnese Dauer und Bedeutung des Kinderwunsches Sexualanamnese „Wie häufig hätte es im letzten Jahr zu einer Befruchtung kommen können ?“ Fragen zur somatischen Seite (Alter, Gewicht, BMI, Nikotin, Alkohol, Medikamente), soziales Umfeld, Stress, berufliche Belastungen, Risikofaktoren Sichten der Vorbefunde (Gynäkolog. Routineuntersuchung bestehend aus: PAP, Sekret, vaginaler US, Brustuntersuchung, aber auch bereits vorangegangene Abklärungen und Therapien) Alternativen – Problem des Scheiterns anprechen Konkretes Festlegen des Vorgehens frühe Arbeitshypothese pragmatisches Vorgehen FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Konkretes Festlegen des Vorgehens Reihenfolge der differentialdiagnostischen Schritte je nach Wahrscheinlichkeit und Alter abstimmen Was ist wirklich nötig abzuklären – meist schneller Weg in die Reproduktionsmedizin – daher auch die realistische Erfolgschance nennen Aufwand und Belastung des Verfahrens diskutieren – ebenso Problem des möglichen Misserfolges ansprechen Paar muss diagnostische Vorgehen und Therapie akzeptieren können – (Lebenseinstellung, Ethik, Religion) – das Paar soll also seine Grenzen der Therapie aufstellen und nicht der Arzt FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Erfolgschancen IVF/ICSI- wieviele Zyklen? 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1. Versuch 2. Versuch 3. Versuch 4. Versuch 5. Versuch Mehr als 4 Versuche sind selten sinnvoll FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Risikoaufklärung über mögliche Risiken einer Mehrlingsgravidität weil 1. Kinderwunschpaare haben eine sehr hohe Präferenz für eine Zwillingsschwangerschaft und eine hohe bis mittlere Präferenz für eine Drillingsschwangerschaft. 2. Mit steigendem Alter der Frau nimmt die Präferenz für eine Mehrlingsschwangerschaft zu. 3. Kinderwunschpatienten haben ein Informationsdefizit bzgl. den Folgen einer Mehrlingsschwangerschaft. Borkenhagen A. et al., Gynäkologische Endokrinologie 2004; 2: 163-168 FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Situation seit dem 1.1.2004 GMG „Gesundsheitssystemmodernisierungsgesetz“ Behandlungszyklen müssen nach Kostenvoranschlag genehmigt werden Übernahme der Kosten nur zu 50% für maximal 3 Zyklen Enge Ein- bzw. Ausschlusskriterien Lebensalter Frauen : 25 bis 40 Jahre Lebensalter Männer : 25 bis 50 Jahre Familienstand : Verheiratet FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Weiteres diagnostisches Vorgehen ♀ Frauenarzt ♂ Androloge Hormonstatus +TSH, ggf. Tests?äußere Untersuchung Genitalbefund – Vag.Sono Varikozelenausschluss Mikrobiologie (u.a. Chlam.) Sonographie Tubenfaktor (HyCosy -USSpermiogramm 2 x Laparaskopie, Hysteroskopie)? Infektionsparameter Endometriumdiagnostik Spermienfunktionstests Diagnosestellung FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Sterilitätsdiagnostik der der Frau Bei regelmäßigem Zyklus kann zunächst davon ausgegangen werden, dass ein Eisprung erfolgt Eine Progesteronbestimmung in der Mitte der 2. Zyklushälfte ist sinnvoll Zusätzliche Untersuchungen der Hormone sind bei regelmäßigem Zyklus von fraglichem Wert; sie müssen zunächst nicht erfolgen Der Postkoitaltest besitzt geringe Aussagekraft und gehört primär nicht in die Abklärung Basaltemperaturkurven müssen gerade bei älteren Frauen nicht geführt werden, da sie nicht sicher genug sind, um den Eisprung nachzuweisen FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Sterilitätsdiagnostik der Frau bereits in Hinblick auf Reproduktionsmedizinische Behandlung Hormonprofil – zumindest FSH, PRL, E2, TSH (ZT 2-6) Röteltiter HIV I/II HBS AG Eventuell auch Anti HCV Lues Suchreaktion Varicellen Antikörper Chlamydien FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Sterilitätsdiagnostik der Frau - Ultraschall Sonographische Beurteilung des inneren Genitale: Uterus – biometrisch, Missbildungen, Myome, Endometrium Ovar – biometrisch, Zysten (funktionell, Endometriose), PCO, Follikelbildung FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Sterilitätsdiagnostik der Frau Diagnostik „Unbelasteter“ Bei Frauen "ohne Vorgeschichte" (keine EUG, Entzündung, Endometriose, Chlamydien neg.) kann die Eileiteruntersuchung durch Ultraschalltechniken durchgeführt (Hy-Cosy = Hysterosalpingo-Kontrast-Ultrasonographie) werden Diagnostik „Vorbelasteter“ Frauen, bei denen Auffälligkeiten anzunehmen sind, soll die Laparoskopie angeboten werden, da kleinere Auffälligkeiten dabei direkt behoben werden können FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Laparoskopie Indikation altersabhängig großzügig stellen Tubendurchgängigkeit überprüfen Lokalisation des Tubenverschlusses Adhäsionen - Endometriose Entnahme von mikrobiologischen Abstrichen in 30 % relevante Befunde ohne anamnestische Hinweise Möglichkeit der gleichzeitigen Therapie Adhäsiolyse, Koagulieren der Endometrioseherde etc. Komplikationsrate etwa 1% (1/3 Darmverletzung - 2/3 Blutungen aus Bauchwand) Mortalität 1,8 auf 100 000 (Kupka 1995) FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Hysteroskopie HSK in Kombination mit Laparoskopie in 85 % findet sich ein Normalbefund in 10 % finden sich kongenitale Fehlbildungen wie Uterus subseptus, Uterus unicornis, etc. in 2 % finden sich submuköse Myome in 2 % finden sich Polypen in 1% finden sich Synechien Hucke 1995 FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Infertilität des Mannes – multifaktorielle Genese ! Genetische Defekte "Life style" Fertil Erkrankungen der Genitalorgane Medikamente Subfertil Infertil Allgemeinerkrankungen Berufsstoffe Umweltchemikalien (nach Comhaire 1998) FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Andrologische Diagnostik Anamnese Körperliche Untersuchung Habitus, Brustdrüsen Genitalbefund Apparative Diagnostik Hormonstatus Standardisierte Ejakulatanalyse (WHO) + Mikrobiologische Diagnostik + Spermatozoenfunktionstests + Spermatozoenaufbereitung Untersuchung von Urinproben, Prostataexprimat Hodenbiopsie- heute ev. in Kobination mit TESE Zyto- / molekulargenetische Untersuchungen FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Andrologische Diagnostik als internationaler Standard für die Durchführung eines Spermiogramms gelten die Richtlinien der WHO durchschnittlich hat sich eine sexuelle Karenz von 3 – 5 Tage als am Günstigsten erwiesen eine Beurteilung der Fertilität basiert auf Grund der normalen Schwankungsbreite der Parameter auf mindestens 2 Ejakulatuntersuchungen bezogen, die 4 - 8 Wochen auseinanderliegen sollten FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Spermiogramm des Partners nach WHO Farbe grau-weiß-gelblich Geruch kastanienblütenartig pH-Wert 7,0 bis 7,8 (Merk-Indikatorpapier) Konsistenz zähflüssig-flockig (Verflüssigung in 15-30 Min.) Volumen 2,0 bis 6,0 ml Spermiendichte Dichte 20 -120 Mill./ml Motilität Beweglichkeit gesamt (Grad a+b) 50% schnell progressive Beweglichkeit 25% path. Formen 70% FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Welche Rolle spielt die Spermiendichte (WHO) ? 1950 60 Mill./ ml 1980 40 Mill./ ml 1987 20 Mill./ ml FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Dichte Motilität Morphologie der Spermien ... … sind Laborbefunde, keine Diagnosen ! FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Spermatozoenfunktionsuntersuchungen (Sinnhaftigkeit für Patient hinterfragen) Spermien-Mukus-Penetrationstest Hamsterovumpenetrationstest Akrosinaktivität Induzierbare Akrosomreaktion Chromatinkondensation (Anilinblaufärbung) Sperm chromatin structure assay (Acridinorange) Hemizona-Assay DNA-Fragmentierung Mannose-Liganden-Rezeptor-Expression Apoptose FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Weitere mögliche Untersuchungen beim Mann Spermaantikörper bei Frau und Mann haben keine wirkliche Bedeutung, für die Behandlung mit Cortison ist keine Wirkung hinsichtlich der Fruchtbarkeit belegt Abklärung des Hormonstatus zum Ausschluss eines hypogonadotropen Hypogonadismus bzw. hypergonadotropen Hypogonadismus zeitgleich mit Spermiogramm FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Untersuchungen beim Mann Ebenfalls bereits im Hinblick auf reproduktionsmedizinische Behandlungen FSH, PRL,T, E2, DHEA-S (in Verb. mit Spgr.) HIV I/II HBS AG Ev. Anti HCV Chlamydien FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08 Die zielgerichtete Sterilitätsabklärung ist der erste wesentliche Schritt um auf schnellstem Weg zum Kinderwunsch zu kommen, besonders bei älteren Paaren d.h. über eine Optimale schnelle Abklärung verbunden mit einer Qualifizierten Beratung gefolgt von einer Optimalen Therapie FIS-KW Abklärung Gran Canaria 08
