COBRA Studie - PREMOS

Substitutionstherapie in Deutschland
Ergebnisse der COBRA Studie
Professor Dr. Hans-Ulrich Wittchen
Sprecher des BMBF Suchtforschungsverbunds ASAT
Direktor
Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie
Technische Universität Dresden
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Übersicht
 Ziele
 Design der COBRA-Studie
 Ausgewählte Ergebnisse
 Zusammenfassung und Fazit
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Substitution Opiatabhängiger: Ziele von COBRA*

Bundesweite Versorgungsepidemiologie: Wer bietet, in
welchem Umfang, bei welchen Patienten Substitution an?

Häufigkeit des Einsatzes verschiedener Substitutionsmittel

Allokations- und Indikationsvorgehen in der
Routineversorgung

Einsatz psychosozialer – psychotherapeutischer
Interventionen

Berücksichtung/ Therapie komorbider Erkrankungen
(Hepatitis C, HIV)

Richtlinien, Qualitätssicherung, Versorgungs- und
Umsetzungsprobleme
Sisi-Depressionstag
* Cost-Benefit and Risk Appraisal of Substitution
Treatments
3
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Ist die Versorgung effektiv?

Wie ist die Haltequote?

Wieviele schaffen Abstinenz oder Wechsel in drogenfreie
Therapieformate?

Wie ist die Mortalität?

Gelingt die Reduktion des Drogenkonsums (Opiate, andere Drogen)

.. die Besserung der körperlichen Begleiterkrankungen

.. die Bessserung der psychischen Leiden

.. die Besserung der Lebensqualität?

Welche Versorgermodelle sind am erfolgreichsten?

Direkte und indirekte Kosten
und Nutzen der Behandlung
Sisi-Depressionstag
4
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Design der COBRA-Studie
Vorstudie
Grundgesamtheit substituierender Ärzte/Einrichtungen
(N = 3.006)
Bundesweite Zufallsstichprobe
Teilnahme Vorstudie (Jun-Sep/2003):
N = 379 Ärzte/Einrichtungen
Ziel: Charakterisierung von Einrichtungstypen
Vorbogen
Anonymer Fragebogen
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Design der COBRA-Studie
Hauptstudie: Prospektiv-longitudinal 12-Monats Design
Teilnahme Hauptstudie Baseline (2-3/2004) :
N = 223 Ärzte/Einrichtungen mit N = 2.694 Patienten
86 Kleine
Einrichtungen
101 Mittelgroße
Einrichtungen
36 Große
Einrichtungen
(<10 P/T)
(10-40 P/T)
(>40 P/T)
3 Zwischen-assessments (harte outcomes, Haltequote)
Follow-up (Gesamt: N=2,442; RR:91%)
Volle follow-up Informationen: (noch in Therapie: N=1615)
Patienten
Fragebogen
Arztassessment
Fragebogen
Standardisiertes UrinDrogenscreening
Kosten Studie (Erhebung aller direkten und indirekten Kosten)
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Wo wird substituiert?
Verteilung der Einrichtungen
N = 223
mittelgroße
Einrichtungen
10-40 Pat/T
45,3%
kleine
Einrichtungen
<10 Pat/T
38,6%
Kleine Einrichtungen:
Große Einrichtung:
Verteilung der Patienten
N = 2.694
kleine
Einrichtungen
<10 Pat/T
31,5%
große
Einrichtungen
>40 Pat/T
16,1%
mittelgroße
Einrichtungen
10-40 Pat/T
47,1%
große
Einrichtungen
>40 Pat/T
21,4%
überwiegend Hausärzte, keine suchtspezifischen
zusätzliche personelle Ressourcen
spezialisierte Substitutionszentren – viele
Personalressourcen
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Welche Substitutionsmittel werden eingesetzt?
Methadon/Levo-Methadon
Buprenorphin
Codein/andere
in Prozent
79
78
75
67
32
22
0,8
kleine
0,6
m ittlere
25
20
0,7
0,7
große
Gesam t
Praxis
Kleine Einrichtungen:
Große Einrichtung:
überwiegend hausärztliches Setting – wenig
Substitutionsressourcen
spezialisierte Substitutionszentren – viele
Personalressourcen
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Zentrale Outcomes
• Mortalität
• Abstinenz (keine Drogen/ keine Substitution)
• Wechsel in Abstinenz-Behandlungsprogramm
• Haltequoten
• Konkomittanter Drogengebrauch
• Opiate
• Andere
• Körperliche Krankheiten
• Psychische Krankheiten
• Lebensqualität
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Wie ist der 1-Jahres Erfolg?
Mortalität
Abstinenz
Haltequoten
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
1-Jahres-Erfolg: Mortalität – Abstinenz – Haltequote
Kleine Einrichtungen sind nicht schlechter!
% Patienten
OR1: 1.6** (1.2-2.1)
50
OR2: 1.4* (1.1-1.9)
41,7
40
große
mittlere
kleine
31,1
32,2
30
20
OR1: 2.2** (1.3-3.7)
OR1: 0.6 (0.3-1.1)
OR2: 2.0* (1.2-3.3)
10,2
OR1: 0.6 (0.2-1.7)
10
7
OR2: 0.6 (0.2-1.4)
1,5
0,9
OR2: 0.5 (0.3-.0.99)
5,4
5
3,7
3,1
1
0
Mortalität
Wechsel
Abstinenztherapie
Abstinenz
Abruchrate
1-Jahres outcome
OR1: crude odds ratio (95% CI)
OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Haltequoten
nach Einrichtungsgröße und Dauer der Substitution
1
0,9
0,8
Einrichtungsgröße
0,7
0,6
Etwas günstigere
Haltequote der kleinen
Einrichtungen
small (N=704)
medium (N=1036)
large (N=447)
0,5
0,4
1
6
11
16
21
26
31
36
41
46
51
1
0,9
0,8
Dauer der Substitution
0,7
0,6
<= 1 month (N=319)
2-6 month (N=845)
> 6 month (N=1,023)
0,5
0,4
1
6
11
16
21
26
31
36
41
46
51
Je länger es gelingt den
Patienten initial zu halten,
umso höher wird die 12Monats Haltequote
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Mortalität
Welche Todesursachen konnten ermittelt werden?
Total
N = 28
Todesfälle
Mortalität
11
Welche Todesursachen
konnten ermittelt werden?
1
Überdosis/Polyintoxikation
Karzinom
andere medizinische Gründe
3
Unfall
3
Infektion/Sepsis
3
Folgen von HIV/AIDS
3
Suizid
3
Grund unbekannt
1
Total
28
Mortalitätsrisiko
- bei Abbrechern ingesamt:
1,75%
- bei disziplinarischem Abbruch: 2,4%
- bei gehaltenen Patienten:
0,75%
(1 Codein-Patient starb an Überdosis und war zum Zeitpunkt des Todes nicht mehr in Substitution)
von allen
Methadon-Patienten
(N=2.013)
von allen BuprenorphinPatienten
(N=662)
1,0%
1,1%
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Zwischenbilanz
• Haltequoten sind mit 70% besser als in kontrollierten Studien
• 14% der Patienten erreichen Abstinenz/Wechsel in Abstinenztherapie
• Kleine Hausarzt-settings sind zumindest gleich gut als große Zentren was
Haltequote und Abstinenz angeht (auch nach Kontrolle von konfundierenden
Faktoren)
• Niedrige 1-Jahres Mortalität
• Mortalität gravierend (2-3-fach) erhöht bei Patienten, die einen
disziplinarischen Abbruch wegen Beigebrauch hatten
• Kaum bedeutsame Unterschiede nach Substitutionsmittel, aber
Buprenorphin-behandelte Patienten scheinen (ohne Kontrolle
konfundierender Faktoren) ein besseres Abbruchprofil zu haben:
•
•
•
•
Mehr sind clean
Mehr sind „standorttreu“
Weniger sind in Haft
Weniger disziplinarische Abbrüche (Beigebrauch)
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Somatische und psychische
Komorbidität
Die Patienten
sind schwerst krank und multimorbid
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Die körperliche Morbiditätslage wird
deutlich reduziert
% of patients
Mittelwert
100
Gesamt-Baseline
99
3
Gesamt-Baseline
Gesamt-Follow-Up
Gesamt-Follow-Up
2,8
90
2,5
2,3
84
80
2
70
1,5
Morbiditätsrate
Mittlere Diagnosenzahl
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Veränderung ausgewählter körperlicher
Erkrankungen
0
20
40
60
80 % Patienten
78
Andere ernsthafte
körperl. Erkr.
53
67
HCV-Infektion
50
23
Pulmonale
Erkrankungen
16
baseline
follow-up
15
Kardiovaskuläre Erkr.
8
Signifikante (p<0,05) Unterschiede, Gesamt und in allen
Einrichtungsarten sowie bei beiden Substitutionsmitteln
7
HIV/Aids
7
OR1: crude odds ratio (95% CI)
OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
HCV-HIV-Infektionstatus: Diskrete Besserung trotz
neuer Fälle in beiden Medikamentengruppen
Baseline
Follow-up
N = 1.613
N = 1.613
in Prozent
57
60
60
50
40
40
40
29
13
20
1
10
50
39
37
30
18
20
6
0
15
5
0
0
keine
HCV
HIV
HCV &
HIV
keine
HCV
HIV
HCV &
HIV
Virusstatus
Virusstatus
Methadon
Buprenorphin
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Die psychische Morbiditätslage ist schlecht und ….
bleibt schlecht in beiden Gruppen!
Buprenorphin
Methadon
Baseline Total Baseline
Follow Up
Followup Total
Baseline
Follow Up
Psychisch erkrankt?
63,5%
64,6%
67,2%
66,7%
59,7%
62,1%
Psychische
Erkrankung
leicht (1)
mittel (2)
schwer (>2)
33,4%
18,2%
11,9%
32,6%
19,2%
12,7%
25,3%
21,5%
20,4%
25,3%
20,6%
20,1%
36,0
14,7
9,0
25,3%
17,7%
19,1%
1,7 (0,98)
1,8 (1,01)
2,2 (1,33)
Mittlere Anzahl
psychischer
Erkrankungen (SD)
2,2 (0,04) 1,6 (0,82)
2,1 (1,21)
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Werteverteilung BSI
Psychopathologische Belastung bei baseline und follow-up
Density
baseline
1
follow-up
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-0,5
0
0,5
1
1,5
Keine
2
2,5
3
Ausgeprägte Psychopathologie
BSI Skalenwert (GSI)
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Zusammenfassung
• Substitutionspatienten sind extrem krank – fast alle sind multimorbid
und schwerst beeinträchtigt
• Bei baseline keine signifikanten Unterschiede (setting und Mittel)
• Bei follow-up eine deutliche Besserung der somatischen Erkrankungen
in allen Gruppen
• Keine gleichermaßen deutliche Besserung der psychischen Morbidität
(Zunahme von Stress- und Schlafstörungen)
• Buprenorphin-Patienten haben bei Follow-up tendenziell eine geringere
somatische und psychische Belastung (nicht signifikant bei Kontrolle
nach Schweregrad)
• Problematische Aspekte:
• Zunahme Schlaf- und Stressstörungen (PTSD) bei beiden Patientengruppen
• Erhöhung der HIV- und HCV-HIV-Infektionen bei beiden Patientengruppen
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Beigebrauch
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Wie hoch ist der Beigebrauch in den Einrichtungen
am Ende der Beobachtungszeit?
% 50
OR1: 1.8** (1.2-2.8)
45
OR2: 1.9** (1.3-2.8)
40
klein
mittel
groß
33,8
30,4
30
OR1: 1.6 (1.0-2.7)
OR2: 1.7* (1.0-2.8)
OR1: 1.7* (1.0-2.9)
23,2
OR2: 1.7* (1.0-2.9)
18,5
20
16,8
15,3 15,6
OR1: 2.1 (0.8-5.0)
11,4
OR2: 2.0 (0.8-4.7)
10
OR1: 1.0 (0.2-5.1)
OR1: 0.6 (0.1-5.7)
OR2: 1.0 (0.2-4.8)
OR2: 0.5 (0.1-4.8)
4,7
6
3
1,3 0,8 1,3
0,6 1,2 0,3
methamphetamine
amphetamine
0
cocaine
cannabis
benzodiazepines
any opiates
Positiver Drogen Urin Test – 1- Jahres Outcome
OR1: crude odds ratio (95% CI)
OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Kleine Einrichtung haben ähnliche oder gar bessere outcomes
wie größere, spezialisierte Einrichtungen
Lebensqualität
1,6
körperliche Morbidität
1,5
psychische Morbidität
1,5
Beigebrauch Kokain
0,5
Beigebrauch Cannabis
0,5
Beigebrauch BZD
0,6
Beigebrauch Opiate
0,6
Einrichtungs-Unterschiede
in der Dauer der
Erkrankung, der
Substitution und Schwere
wurden kontrolliert!
Haltequote
1,5
Mortalität
1,6
clean/drogenfrei
0,8
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
2,2
2,4
Multiple adj. Odds ratios kleine vs größere Einrichtungen
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Zusammenfassung Drogenkonsum
• Deutlich unterschiedliche Entwicklungen nach Einrichtungstyp
• Die großen Zentren sind auch nach Kontrolle aller Einflussfaktoren
weniger effektiv in der Reduktion
• Buprenorphin-Patienten weisen sowohl zur Baseline als auch zum Followup einen geringeren Beigebrauch (signifikant für Cannabis,
Benzodiazepine und Opiate) auf
• Problematische Aspekte: Das Ausmaß des konkomittanten Gebrauchs
bleibt beeindruckend hoch
• Beigebrauch von Cannabis und Benzodiazepinen
• Cannabis Konsum nimmt bei großen Einrichtungen sogar zu, ebenso der BZD
Konsum
• Alkoholdaten noch nicht ausgewertet
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Risikoverhalten
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Wie hoch war das Risikoverhalten der Substitutionspatienten? (Selbstangaben)
Baseline
Follow-up
N = 1.615
N = 1.615
in Prozent
58
kein regelmäßiger
Kondomgebrauch
56
4
5
48
6
Nadeltausch
5
10
12
17
57
iv-Drogenkonsum
15
Methadon
Buprenorphin
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
• Problematische Aspekte:
• Ungeschützter Geschlechtsverkehr
insgesamt sehr häufig, besonders bei der
Risikogruppe der HCV-HIV-koinfizierten
Gruppe
• Bei Buprenorphin-Patienten keine
Reduktion des ungeschützten
Geschlechtsverkehrs,
• Erhöhung des Nadeltausches sowie ivDrogenkonsums bei den Doppelinfizierten
 Wird das Risikoverhalten ausreichend in
der Therapie beachtet?
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Erreichen von Therapiezielen
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Erreichte Therapieziele aus der Sicht der Ärzte – Diskrepanz zu
den tatsächlichen Befunden
43
Reduktion kriminelles Verh.
51
51
27
28
29
Reduktion Beikonsum
13
Reduktion psychiatr. Morbidität
22
26
48
Reduktion körperl. Morbidität
53
37
soziale Stabilisierung
42
36
Motivation drogenfreie Th.
34
58
47
groß
39
mittel
44
46
44
vollkommene Drogenfreiheit
Motivationsaufbau
35
0
10
20
43
klein
46
30
40
50
Häufigkeit in %
60
70
80
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Was kostet die
Substitutionstherapie?
In Zusammenarbeit mit G. Kobelt, R. Berger Stockholm Health
Economics, MERG und Prof. Wasem (Essen)
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Kosten pro Patient/12 Monate:
Stratifiziert nach Größe der Substitutionseinrichtung und nach
Art des Substitutionsmittels
Euro
Euro
12.000
9.000
8.464
11.088
10.000
6.877
6.000
8.000
7.148
7.621
6.000
4.000
3.000
2.000
0
0
small (n=492)
medium
(n=702)
large (n=273)
Methadon
Buprenorphin
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Zusammenfassung I
• Substitutionsbehandlung mit Methadon ist in der Routineversorgung
ebenso effektiv wie in kontrollierten klinischen Studien
• Niedrige Mortalität
• 11% werden abstinent oder schaffen den Wechsel in Abstinenztherapien
• Über 60% Patienten werden in der Therapie gehalten
• Deutliche Besserung des körperlichen Gesundheitszustand
• Deutliche Reduktion des Drogenkonsums
• Bei vergleichsweise geringen Kosten pro Patient/Jahr
• Probleme:
• Unterversorgung der Hepatitis C Patienten
• Mangelnde Beachtung des Risikoverhaltens (Infektionsübertragung)
• Mangelnde Effektivität der Therapie bezüglich psychischer Störungen
• global (ungeachtet mancher deutlich gebesserter Patienten) nur
marginale Verbesserung der Lebensqualität
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Zusammenfassung II
• Warum machen so wenige Ärzte Substitutionsbehandlungen?
• gesetzliche, rechtlich-administrative Barrieren und Gängelei
• extrem bürokratische Durchführungsbedingungen
• schlechtes Image (Spiegel, 9/2006)
• wenig attraktive Patientengruppe
• extrem hoher Aufwand bei schlechter Honorierung
• Lösungen?
• Vereinfachung der Durchführungsbestimmungen (Deregulation)
• Ausbau und Öffnung für Allgemeinärzte, Verbesserung Vernetzung
• Verbesserung der sog. Psychosozialen Begleittherapie, psychiatrisch/
psychotherapeutischer Interventionen
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Die Berater der COBRA-Studie
PD. Dr. Markus Backmund
Städtisches Krankenhaus Schwabing, München
Prof. Dr. Gerhard Bühringer
Institut für Therapieforschung (IFT), München & TU Dresden
Prof. Dr. Markus Gastpar
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Essen
Dr. Jörg Gölz
Praxiszentrum Kaiserdamm Berlin
PD Dr. Dr. Michael-R. Kraus
Medizinische Poliklinik der Universität Würzburg
Prof. Dr. Norbert Scherbaum
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Rheinische Kliniken Essen,
Universität Duisburg-Essen
Prof. Dr. Michael Soyka
Psychiatrische Klinik und Poliklinik, LMU München
Prof. Dr. Dr. Dr. Felix Tretter
Bezirkskrankenhaus / Psychiatrie, Haar
PD Dr. med. David Pittrow
3P Consulting, Pöcking
Prof. Dr. med. Martin Schäfer
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité Berlin (jetzt Essen)
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Danksagung
Dieses Projekt wurde als Projekts F8 „Substitutionstherapie in
Deutschland” (Projektleiter: Professor Wittchen und Professor Soyka) im BMBF
Suchtforschungsverbundes ASAT (Allocating Substance Abuse Treatments to
Patient Heterogeneity) gefördert (01 EB 0440 - 0441, 01 EB 0142).
Mitarbeiter: S. Apelt, B. Bernert, J. Siegert, und viele weitere Mitarbeiter
Die Erhebungsarbeit und die gesundheitsökonomischen
Programmkomponenten wurden durch einen unrestricted educational
grant der Firma essex pharma GmbH, München unterstützt.
Wir danken den über 230 teilnehmenden Ärzten der Studie und ihren
2.600 Patienten für ihre Mitarbeit und Unterstützung!
Weitere Informationen zum COBRA Projekt und zum BMBF Suchtforschungsverbunds
ASAT finden Sie unter:
http://www.cobra-projekt.de/
http://www.asat-verbund.de/
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT