BMG Tagung 2007

Langfristige Substitution Opiatabhängiger:
Prädiktoren, Moderatoren und Outcome
Hans-Ulrich Wittchen, Gerhard Bühringer &
Jürgen Rehm
BMBF Suchtforschungsverbunds ASAT
Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie Technische
Universität Dresden
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Was ist eine Substitutionstherapie in
Deutschland?

Eine hochkomplexe streng reglementierte medizinische und
psychosoziale Behandlung

Substitutionsmittel:


Methadon, Levomethadon

Buprenorphin

Suboxone

Früher Codein

In Diskussion Heroin Substitution
Psychosoziale Komponenten entweder direkt in oder in
Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen
Sisi-Depressionstag
2
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Wann ist eine Substitutionstherapie
angezeigt und was ist zu beachten?

Bei Vorliegen einer schwergradigen Abhängigkeit von Heroin,
Opiaten, die nicht mit nicht-medikamentösen Strategien
gebessert werden kann

Und bei Bestehen manifester Risiken (intravenöser Gebrauch,
Begleit- und Folgeerkrankungen etc)

Vielfache Meldepflichtigkeit

Therapie nur bei speziell ausgebildeten Ärzten
(Ausnahmeregel)

Massiver administrativer Aufwand (BTMG, BtMVV, BUB)
Sisi-Depressionstag
3
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Prävalenz von Opiatkonsums und –abhängigkeit
Substitutionsärzte und
Substitutionsbehandlungen 2003
Warum sind es so wenige Substitutionsärzte?
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Häufigkeit Opiathängigkeit in der Gesamtbevölkerung (A) und
Anzahl Substitutionsärzte in 2003 (B)
A.
Rate/1000 injizierende Konsumenten
B.
Substitutionsärzte (BfArm 2003)
(Kraus et al 2003, Rehm et al 2005)
Anzahl Ärzte §5Abs.2 (6)
5,156
+ Landesregelungen:
3,000
(2,2-4-2)
Gesamt Bundesgebiet
8,156
(4,7-4,9)
(2,4-3,2)
(3,7-4,9)
(2,7-5,5)
N tatsächlich substitutierende
Ärzte in 2003:
2,605
Deutschland
EDSP
2,6 (2,3-3,0) = 168.000
4,4 (3,9-5,2) = 282.000
Österreich:
Dänemark:
Irland
Luxenburg
Niederlande
Norwegen
Portugal
Spanien
UK
3.2
4,3
3,2
4,8
2,8
4,3
4,1
3,1
4,2
zzgl Ärzte nach §5Abs 3:
Total:
358
2,958
Heroin und Opiate ohne verschriebenen Konsum von opiathaltigen
Medikamenten
Gesamtpopulation in der Altersgruppe 18-39: 25.726.000
(Meldebevölkerung)
Konservative Schätzung (Wohnsitzlose, Therapie oder Strafvollzug
außerhalb Region wurden nur unvollständig erfasst)
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Substitutionsärzte 2003-2005
Substitutionsärzte
2003
2005
Nach Ärztekammer
ca 8000
9000
N tatsächlich substitutierende
Ärzte mit suchtmedizinischer
Qualifikation:
2,605
2664
zzgl Ärzte nach §5Abs 3:
358
Total:
2,958
68
2732
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Wieviele Substitutions Behandlungen wurden im Jahre 2003
insgesamt sowie zum Stichtag (30.11.) gemeldet? (Angaben
BfArm 2003)
Anzahl Patienten
100000
90000
2001 EDBDD
95.883
Drogenbericht 2002
80000
BfArm 2003 (Nov)
Gesamtzahl Behandlungen 2003
70000
N= 2605 Ärzte
Ratio Therapie:Arzt = 36,8
Ratio Patienten:Arzt = 21,6
60000
50000
50000
46000
56148
Substitution Partizipation
19,9% - 34,9%
aller Opiatabhängen
40000
30000
20000
10000
0
Angaben nach Quellen/Jahr
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Zusammenfassung: Epidemiologie der
Substitution

nur wenig mehr als 2.500 – 2900 Ärzte (von 8.000 möglichen) haben
in 2003 zumindest eine Substitutionsbehandlung durchgeführt

2005 weitere Reduktion um 8%

Die Gesamtzahl substituierter Patienten in 2003: mind. 56-59.000
Patienten (aber über 95.000 Behandlungesepisoden wurden gemeldet)!

2005 Anstieg 12%

Anzahl Opiatabhängiger liegt je nach Definition bei ca 168-280.000
Patienten; d.h. die Substitutionsrate liegt bei ca 30%

Sachsen liegt mit 14/100.000 Substituierten am Ende – Bremen und
HH führen mit 210-220/100.000 EW

Hinweise auf regionale Unterversorgung! Warum substituieren so
wenige Ärzte?
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Übersicht
 Die Ausschreibung des BMG: Hintergrund und Ziele
 Das gewählte Design der Studie
 Der Ablauf und Zeitplan
 Vorstellung der Mitarbeiter und Berater
 Zusammenfassung und Fazit
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Hintergrund 1:
Substitution Opiatabhängiger in Deutschland

Erhebliche Ausweitung der Substitution in den letzten 10
Jahren

Vielfache Probleme

Bundesweite Versorgungsepidemiologie

Versorgerrmodelle und -orientierungen

Substitutionsmittel

Allokations- und Indikationsvorgehen in der Routineversorgung

Einsatz psychosozialer – psychotherapeutischer Interventionen

Berücksichtung & Therapie komorbider Erkrankungen (HCV/HIV)

Ziele der Substitutionstherapie in der Versorgung

Ausführungsbestimmungen: Richtlinien, Qualitätssicherung,
Versorgungs- und Umsetzungsprobleme
Sisi-Depressionstag
* Cost-Benefit and Risk Appraisal of Substitution
Treatments
10
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Hintergrund 2:
Substitution Opiatabhängiger: Offene Fragen

Wie ist die Haltequote? Wie ist die Mortalität?

Wieviele schaffen Abstinenz oder Wechsel in drogenfreie
Therapieformate?

Gelingt die Reduktion des Drogenkonsums (Opiate, andere Drogen)?

.. die Besserung der körperlichen Begleiterkrankungen?

.. die Besserung der psychischen Leiden?

.. die Besserung der Lebensqualität?

Welche Versorgermodelle sind am erfolgreichsten?

Wie ist die langfristige Effektivität?

Sind die derzeit festgelegten Ziele und Indikationsstellungen noch
realistisch und praktikabel?
Sisi-Depressionstag
11
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Das BMG möchte die Substitution „zielgruppenspezifisch und somit bedarfsgerechter“ optimieren
Zielsetzungen der BMG Ausschreibung vom 15.12.2006

Ziel 1: Bereitstellung von Kenntnissen und Ergebnissen über
den langfristigen (2+ Jahre) Verlauf und Outcome von
Substitutionsbehandlungen

Ziel 2: Prädiktoren für ein stabiles positives
Behandlungsergebnis
Sisi-Depressionstag
12
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Ziele der BMG Ausschreibung - Was bedeutet dies
genau? Ziel: Ergebnisse der Substitution
I. Vorrangig deskriptive Fragestellungen

Zentrale Erfolgsparameter (abhängige Variable): Haltequote, Morbidität,
Mortalität, Substanzgebrauch, psychosoziale Situation, Delinquenz,
etc

Ergebnisse nach Teilgruppen: z.B. Dauer der Substitutionstherapie,
Abbrecher, Frauen, Schwangere, HIV Infizierte, planmäßige Beender
mit und ohne Folgetherapie (Abstinenz oder Wechsel in drogenfreie
Therapieformate),

Risikomerkmale und Beziehung zu Versorgerformaten: Einfluß von
polivalentem Drogengebrauch, Komorbidität, HIV, etc auf Outcome in
Abhängigkeit von unterschiedlichen Einrichtungen
Sisi-Depressionstag
13
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Ziele der BMG Ausschreibung - Was bedeutet dies
genau? Ziel: Moderatoren und Mediatoren
Vorrangig analytische Fragestellungen


Ermittlung von Prädiktoren für positiven vs negativen
Outcome:

Typische Merkmalskombinationen responder

Einfluß des settings (Ziele, Einstellungen)

Einfluß der Patientenmerkmale (Komorbidität, soziale
Lage)

Einfluß der Therapiemerkmale (Substitutionsmittel,
psychoziale Maßnahmen etc)
Wechselwirkungen zwischen diesen Variablen
Sisi-Depressionstag
14
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Unser neues Forschungsvorhaben
Aufbauend auf der baseline und 1. Nachuntersuchung wollen wir
alle ehemaligen COBRA Patienten weiterverfolgen
Sisi-Depressionstag
15
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Grundlage ist die COBRA-Studie
I. Vorstudie
Grundgesamtheit substituierender Ärzte/Einrichtungen
(N = 3.006)
Bundesweite Zufallsstichprobe
Teilnahme Vorstudie (Jun-Sep/2003):
N = 379 Ärzte/Einrichtungen
Ziel: Charakterisierung von Einrichtungstypen
Vorbogen
Anonymer Fragebogen
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
COBRA-Studie: Vor- (I) und Hauptstudie (II)
Teilnahme Hauptstudie Baseline (2-3/2004) :
N = 223 Ärzte/Einrichtungen mit N = 2.694 Patienten
86 Kleine Einrichtungen
(<10 P/T)
101 Mittelgroße
Einrichtungen (10-40 P/T)
36 Große Einrichtungen
(>40 P/T)
12 Monate Zwischen-assessments (harte outcomes, Haltequote)
1. Follow-up 2004/5 (Gesamt: N=2,442; RR:91%)
Volle follow-up Informationen: (noch in Therapie: N=1615)
Patienten
Fragebogen
Arztassessment
Fragebogen
Kosten
Teilstudie
Standardisiertes UrinDrogenscreening
Derzeit Analysen und Publikationen
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Design der COBRA-Studie
Teilnahme Hauptstudie Baseline (2-3/2004) :
N = 223 Ärzte/Einrichtungen mit N = 2.694 Patienten
86 Kleine Einrichtungen
(<10 P/T)
101 Mittelgroße
Einrichtungen (10-40 P/T)
36 Große Einrichtungen
(>40 P/T)
12 Monate Zwischen-assessments (harte outcomes, Haltequote)
1. Follow-up 2004 (Gesamt: N=2,442; RR:91%)
Volle follow-up Informationen: (noch in Therapie: N=1615)
Patienten
Fragebogen
Arztassessment
Fragebogen
Standardisiertes UrinDrogenscreening
48 Monate Zwischen-assessments (harte outcomes, Haltequote)
Kosten
Teilstudie
Dosierung
Teilstudie
Frauen
Schwangere
2. und 3. Follow-up (2008/9) aller erreichbarer Patientengruppen
Substitutionspatienten
- Fragebogen
- Arztassessment
- Urinscreening
Regelhaft beendete Ptn
- Fragebogen
- Arztassessment
- Urinscreening
Andere Subgruppen
- Mortalität
- Abbruch
- Unbekannt
HIV/HCV
Patienten
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Design und Vorgehen
Prinzipiell verfügbare Patienten N = 2414 für t3 und t4
Kontakt und Ermittlung des
Status der Patienten
Erwartete Ausschöpfungszahlen nach Untersuchungssegment
A: Patienten in
Substitution
N = 1600
B-D: nicht in Substitution N = 814
N = 350 Regelhaft
beendet (clean/
N = 280
Abbruch
N = 25
Verstorben
E: N = 159
Unbekannt
Abstinenz-Therapie)
(Klinik, JVA, Strasse)
(all type mortality)
(keine Informationen)
Erwartete Ausschöpfung nach Datenumfang
Reg. interviews: N = 1300
Proxy interviews N = 140
Ausfälle: t3: 5%, t4: 5%,
Reg. interview: 280
Proxy interview: 50
Ausfälle:
20
Reg. interview: 140
Proxy interview: 60
Ausfälle:
80
Todesursache: 25
Dokumentation
Verlauf: 18
Zusammenfassung RR (N = 2.414)
Substitutionsdauer: Alle Patienten haben zu t3 und t4 mind. eine Substitutionsdauer (Total) von 2
Jahren, zusätzliche Analysen nach einzelnen Substitutionsepisoden werden durchgeführt
Informationstiefe:
Reguläre Interviews: Vollständige Durchführung Interviews, Fragebögen, Urintest
Proxy Interview: Unvollständige oder approximierte Informationen (z.B. Angehörige, andere Ärzte
Ausfälle (=keine strukt. Datenerfassung, Verweigerung, kein Kontakt, neutrale Ausfälle)
Todesursache: Todesschein über Gesundheitsämter
Reg. interviews:
Proxy interviews
Ausfälle t3/t4:
Verstorbene:
Unbekannt:
N = 1.720 (71,3%)
N = 250 (10,4%)
N = 260 (10,8%)
N = 25 (0,1%)
N = 159 (6.6%)
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Ablaufplan
1. Jahr
Monate
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
• einsetzen
3. Jahr
2. Jahr
Monate
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Monate
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Vorbereitung, Einstellung der
MA
Update Institutions- und
Patientendatenbanken
Ermittlung Patienten
(Tod, Orte, Status)
Vorber.T3 (Training,
Materialien, Fragebögen)
Durchführung der Follow-up
(Gruppe A)
Durchführung der Follow-up
(Gruppe B und C)
T3
T4
T3
T4
T3
T4
Dateneingabe/
Qualitätssicherung
MedDoSys Implementation
Datenauswertung
T0-T3
Expertensitzungen
Publikationen/
Vorträge/Transfer
Zwischenbericht
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Wo wird substituiert?
Verteilung der Einrichtungen
N = 223
mittelgroße
Einrichtungen
10-40 Pat/T
45,3%
kleine
Einrichtungen
<10 Pat/T
38,6%
Kleine Einrichtungen:
Große Einrichtung:
Verteilung der Patienten
N = 2.694
kleine
Einrichtungen
<10 Pat/T
31,5%
große
Einrichtungen
>40 Pat/T
16,1%
mittelgroße
Einrichtungen
10-40 Pat/T
47,1%
große
Einrichtungen
>40 Pat/T
21,4%
überwiegend Hausärzte, keine suchtspezifischen
zusätzliche personelle Ressourcen
spezialisierte Substitutionszentren – viele
Personalressourcen
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Methadon
Substitutionsmittel
nach Häufigkeiten in
2003
n=67,987
70,9%
(Quelle: Informationen BfArrm 2003)
Buprenorphin
Trend Buprenorphin und Suboxone
Deutlich ansteigend!
Levomethadon
n=14,189
14,8%
n=12,404
12,9%
Codein/DHC
n=1323
1,4%
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Versorgungsberwertung

Substitutionsrate und Anzahl Substitutionseinrichtungen ist zu
gering und nicht bedarfsgerecht

Wegen Variabilität der Einrichtungen kaum weitergehende
Abschätzung der Versorgungsqualität möglich

Ärztekammer Daten sind ohne Aussagekraft

BfArm Melederegister Daten – immer besser

Anzahl substituierender Ärzte sinkt aufgrund Unattraktivität
und Überregulierung ab

Sachsen hat bislang wenige Substitutionspatienten und noch
keine Hinweise auf ausgeprägte Scenebildung
Sisi-Depressionstag
23
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Welche Substitutionsmittel werden eingesetzt?
Methadon/Levo-Methadon
Buprenorphin
Codein/andere
in Prozent
79
78
75
67
32
22
0,8
kleine
0,6
m ittlere
25
20
0,7
0,7
große
Gesam t
Praxis
Kleine Einrichtungen:
Große Einrichtung:
überwiegend hausärztliches Setting – wenig
Substitutionsressourcen
spezialisierte Substitutionszentren – viele
Personalressourcen
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Tagesdosis Methadon und Levo-Methadon in mg
Methadon
Anzahl Patienten
200
181
180
160
Tagesdosis: MW: 72,6 mg
160
158
144
152
145
Mittlere Therapiedauer
MW: 18,4 Monate
140
114
120
114
107
100
80
60
Dosierstatus (in %)
68
56
54
Stabil:
Auf:
Ab:
38
40
20
63,2%
9,3%
27,5%
0
<10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
>120
Levo-Methadon
100
80
73
Tagesdosis: MW: 46,5 mg
75
68
Mittlere Therapiedauer
MW: 21,1 Monate
57
60
41
40
28
24
Dosierstatus (in %)
24
20
14
8
2
3
110
120
6
0
<10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
>120
Stabil:
Auf:
Ab:
63,2%
9,5%
27,4%
Tagesdosierung in mg
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Tagesdosis Buprenorphin in mg
Anzahl Patienten
200
174
180
160
Mittlere Tagesdosierung
MW: 7,1mg
140
120
120
Mittlere Therapiedauer
MW: 8,8 Monate
111
100
81
Dosierstatus (in %)
80
Stabil: 58,3%
Auf:
5,6%
Ab:
36,2%
60
40
38
38
41
18
20
20
2
3
19
21
7
0
<1
3
5
7
9
11
13
15
17
>21
Tagesdosierung in mg
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Wie ist der 1-Jahres Erfolg?
Mortalität
Abstinenz
Haltequoten
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Zentrale Outcomes
• Mortalität
• Abstinenz (keine Drogen/ keine Substitution)
• Wechsel in Abstinenz-Behandlungsprogramm
• Haltequoten
• Konkomittanter Drogengebrauch
• Opiate
• Andere
• Körperliche Krankheiten
• Psychische Krankheiten
• Lebensqualität
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
1-Jahres-Erfolg: Mortalität – Abstinenz – Haltequote
Kleine Einrichtungen sind nicht schlechter!
% Patienten
OR1: 1.6** (1.2-2.1)
50
OR2: 1.4* (1.1-1.9)
41,7
40
große
mittlere
kleine
31,1
32,2
30
20
OR1: 2.2** (1.3-3.7)
OR1: 0.6 (0.3-1.1)
OR2: 2.0* (1.2-3.3)
10,2
OR1: 0.6 (0.2-1.7)
10
7
OR2: 0.6 (0.2-1.4)
1,5
0,9
OR2: 0.5 (0.3-.0.99)
5,4
5
3,7
3,1
1
0
Mortalität
Wechsel
Abstinenztherapie
Abstinenz
Abruchrate
1-Jahres outcome
OR1: crude odds ratio (95% CI)
OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Haltequoten
nach Einrichtungsgröße und Dauer der Substitution
1
0,9
0,8
Einrichtungsgröße
0,7
0,6
Etwas günstigere
Haltequote der kleinen
Einrichtungen
small (N=704)
medium (N=1036)
large (N=447)
0,5
0,4
1
6
11
16
21
26
31
36
41
46
51
1
0,9
0,8
Dauer der Substitution
0,7
0,6
<= 1 month (N=319)
2-6 month (N=845)
> 6 month (N=1,023)
0,5
0,4
1
6
11
16
21
26
31
36
41
46
51
Je länger es gelingt den
Patienten initial zu halten,
umso höher wird die 12Monats Haltequote
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Wie viele Patienten konnten über 12 Monate in der
Substitutionstherapie gehalten werden?
1
0,9
Haltequote
77%
0,8
76%
0,7
Methadon (N=1.651)
0,6
Buprenorphin (N=519)
0,5
0
3
6
Monat
9
12
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Mortalität
Welche Todesursachen konnten ermittelt werden?
Total
N = 28
Todesfälle
Mortalität
11
Welche Todesursachen
konnten ermittelt werden?
1
Überdosis/Polyintoxikation
Karzinom
andere medizinische Gründe
3
Unfall
3
Infektion/Sepsis
3
Folgen von HIV/AIDS
3
Suizid
3
Grund unbekannt
1
Total
28
Mortalitätsrisiko
- bei Abbrechern ingesamt:
1,75%
- bei disziplinarischem Abbruch: 2,4%
- bei gehaltenen Patienten:
0,75%
(1 Codein-Patient starb an Überdosis und war zum Zeitpunkt des Todes nicht mehr in Substitution)
von allen
Methadon-Patienten
(N=2.013)
von allen BuprenorphinPatienten
(N=662)
1,0%
1,1%
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Mortalität
Welche Todesursachen konnten ermittelt werden?
Total
N = 28
Todesfälle
Methadon
n = 20
Todesfälle
Buprenorphin
n=7
noch in
Substitution
Todesfälle
noch in
Substitution
Mortalität
11
7
4
3
3
Welche Todesursachen
konnten
ermittelt
werden?
1
1
1
0
0
Überdosis/Polyintoxikation
Karzinom
andere medizinische Gründe
3
3
1
0
0
Unfall
3
2
0
1
1
Infektion/Sepsis
3
2
0
1
1
Folgen von HIV/AIDS
3
3
2
0
0
Suizid
3
2
1
1
0
Grund unbekannt
1
0
0
1
1
Total
28
20 (71,4%)
9 (45,0%)
7 (25,0%)
6 (85,7%)
(1 Codein-Patient starb an Überdosis und war zum Zeitpunkt des Todes nicht mehr in Substitution)
von allen
Methadon-Patienten
(N=2.013)
von allen BuprenorphinPatienten
(N=662)
1,0%
1,1%
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
1-Jahres-Erfolg: Mortalität – Abstinenz – Haltequote
Buprenorphin Behandelte haben etwas günstigere Outcomes
% Patienten
40
31
Buprenorpin
30
32
Methadon
20
11
10
8
6
3
1
1
0
Mortalität
Wechsel
Abstinenztherapie
Abstinenz
Abruchrate
1-Jahres outcome
OR1: crude odds ratio (95% CI)
OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Zwischenbilanz
• Haltequoten sind mit 70% besser als in kontrollierten Studien
• 14% der Patienten erreichen Abstinenz/Wechsel in Abstinenztherapie
• Kleine Settings sind zumindest gleich gut als große Zentren was
Haltequote und Abstinenz angeht (auch nach Kontrolle von konfundierenden
Faktoren)
• Niedrige 1-Jahres Mortalität
• Mortalität gravierend (2-3-fach) erhöht bei Patienten, die einen
disziplinarischen Abbruch wegen Beigebrauch hatten
• Kaum bedeutsame Unterschiede nach Substitutionsmittel, aber
Buprenorphin-behandelte Patienten scheinen (Kontrolle konfundierender
Faktoren) ein besseres Abbruchprofil zu haben:
•
•
•
•
Mehr sind clean
Mehr sind „standorttreu“
Weniger sind in Haft
Weniger disziplinarische Abbrüche (Beigebrauch)
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Somatische und psychische
Komorbidität
Die Patienten
sind schwerst krank und multimorbid
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Die körperliche Morbiditätslage wird
deutlich reduziert
% of patients
Mittelwert
100
Gesamt-Baseline
99
3
Gesamt-Baseline
Gesamt-Follow-Up
Gesamt-Follow-Up
2,8
90
2,5
2,3
84
80
2
70
1,5
Morbiditätsrate
Mittlere Diagnosenzahl
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Veränderung ausgewählter körperlicher
Erkrankungen
0
20
40
60
80 % Patienten
78
Andere ernsthafte
körperl. Erkr.
53
67
HCV-Infektion
50
23
Pulmonale
Erkrankungen
16
baseline
follow-up
15
Kardiovaskuläre Erkr.
8
Signifikante (p<0,05) Unterschiede, Gesamt und in allen
Einrichtungsarten sowie bei beiden Substitutionsmitteln
7
HIV/Aids
7
OR1: crude odds ratio (95% CI)
OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Die psychische Morbiditätslage ist schlecht und ….
bleibt schlecht in beiden Gruppen!
Buprenorphin
Methadon
Baseline Total Baseline
Follow Up
Followup Total
Baseline
Follow Up
Psychisch erkrankt?
63,5%
64,6%
67,2%
66,7%
59,7%
62,1%
Psychische
Erkrankung
leicht (1)
mittel (2)
schwer (>2)
33,4%
18,2%
11,9%
32,6%
19,2%
12,7%
25,3%
21,5%
20,4%
25,3%
20,6%
20,1%
36,0
14,7
9,0
25,3%
17,7%
19,1%
1,7 (0,98)
1,8 (1,01)
2,2 (1,33)
Mittlere Anzahl
psychischer
Erkrankungen (SD)
2,2 (0,04) 1,6 (0,82)
2,1 (1,21)
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Werteverteilung BSI
Psychopathologische Belastung bei baseline und follow-up
Density
baseline
1
follow-up
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-0,5
0
0,5
1
1,5
Keine
2
2,5
3
Ausgeprägte Psychopathologie
BSI Skalenwert (GSI)
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Zusammenfassung
• Substitutionspatienten sind extrem krank – fast alle sind multimorbid
und schwerst beeinträchtigt
• Bei baseline keine signifikanten Unterschiede (setting und Mittel)
• Bei follow-up eine deutliche Besserung der somatischen Erkrankungen
in allen Gruppen
• Keine gleichermaßen deutliche Besserung der psychischen Morbidität
(Zunahme von Stress- und Schlafstörungen)
• Buprenorphin-Patienten haben bei Follow-up tendenziell eine geringere
somatische und psychische Belastung
• BSI – 8 signifikante Verbesserungen bei BU vs 2 bei Methadon
• Problematische Aspekte:
• Zunahme Schlaf- und Stressstörungen (PTSD) bei beiden Gruppen
• Erhöhung der HIV- und HCV-HIV-Infektionen bei beiden Gruppen
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Beigebrauch
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Wie hoch ist der Beigebrauch in den Einrichtungen
am Ende der Beobachtungszeit?
% 50
OR1: 1.8** (1.2-2.8)
45
OR2: 1.9** (1.3-2.8)
40
klein
mittel
groß
33,8
30,4
30
OR1: 1.6 (1.0-2.7)
OR2: 1.7* (1.0-2.8)
OR1: 1.7* (1.0-2.9)
23,2
OR2: 1.7* (1.0-2.9)
18,5
20
16,8
15,3 15,6
OR1: 2.1 (0.8-5.0)
11,4
OR2: 2.0 (0.8-4.7)
10
OR1: 1.0 (0.2-5.1)
OR1: 0.6 (0.1-5.7)
OR2: 1.0 (0.2-4.8)
OR2: 0.5 (0.1-4.8)
4,7
6
3
1,3 0,8 1,3
0,6 1,2 0,3
methamphetamine
amphetamine
0
cocaine
cannabis
benzodiazepines
any opiates
Positiver Drogen Urin Test – 1- Jahres Outcome
OR1: crude odds ratio (95% CI)
OR2: odds ratio adjusted for clustering and duration of treatment
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Wie häufig ist Drogen-Beigebrauch bei Buprenorphin- und
Methadon Behandelten? Ende der Beobachtungszeit
%
61
60
Methadon
50
Buprenorpin
40
32
30
20
20
12
10
5
1
1
1
1
14
17
2
0
methamphetamine
amphetamine
cocaine
cannabis
benzodiazepines
any opiates
Positiver Drogen Urin Test – 1- Jahres Outcome
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Wie hoch ist der Beigebrauch der
Substitutionspatienten? (Urinscreenings)
Baseline
Methadon
Follow-up
Buprenorphin
20,3
%
18,4%
-1,9
12,5
%
Benzodiazepine
12,0
%
-0,5
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Wie hoch ist der Beigebrauch der
Substitutionspatienten? (Urinscreenings)
Baseline
Methadon
Follow-up
Buprenorphin
36,1
%
37,1
%
-1,0
Cannabis
30,0
%
34,9
%
-4,9
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Zusammenfassung
• Unterschiedliche Entwicklungen nach Einrichtungstyp
• Die großen Zentren sind auch nach Kontrolle von Einflussfaktoren (Dauer
der Substitution, Schweregrad) weniger effektiv in der Reduktion
• Buprenorphin-Patienten weisen sowohl zur Baseline als auch zum Followup einen geringeren Beigebrauch (signifikant für Cannabis, Benzodiazepine und
Opiate) auf
• Problematische Aspekte: Das Ausmaß des konkomittanten Gebrauchs
bleibt beeindruckend hoch
• Beigebrauch von Cannabis und Benzodiazepinen
• Cannabis Konsum nimmt bei großen Einrichtungen sogar zu, ebenso der BZD
Konsum
• Alkoholdaten noch nicht ausgewertet
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Kleine Einrichtung haben ähnliche oder gar bessere outcomes
wie größere, spezialisierte Einrichtungen
Lebensqualität
1,6
körperliche Morbidität
1,5
psychische Morbidität
1,5
Beigebrauch Kokain
0,5
Beigebrauch Cannabis
0,5
Beigebrauch BZD
0,6
Beigebrauch Opiate
0,6
Einrichtungs-Unterschiede
in der Dauer der
Erkrankung, der
Substitution und Schwere
wurden kontrolliert!
Haltequote
1,5
Mortalität
1,6
clean/drogenfrei
0,8
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
2,2
2,4
Multiple adj. Odds ratios kleine vs größere Einrichtungen
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Risikoverhalten
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Wie hoch war das Risikoverhalten der Substitutionspatienten? (Selbstangaben)
Baseline
Follow-up
N = 1.615
N = 1.615
in Prozent
58
kein regelmäßiger
Kondomgebrauch
56
4
5
48
6
Nadeltausch
5
10
12
17
57
iv-Drogenkonsum
15
Methadon
Buprenorphin
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Wie hoch war das Risikoverhalten der Substitutionspatienten? (Selbstangaben)
…wenn nach „HCV-HIV-koinfiziert“ unterschieden wird…
Baseline
Follow-up
in Prozent
N = 1.615
57
N = 1.615
59
kein regelmäßiger
Kondomgebrauch
48
0
11
Nadeltausch
7
6
13
5
19
38
iv-Drogenkonsum
19
Methadon
Buprenorphin
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Zusammenfassung
• Problematische Aspekte:
• Ungeschützter Geschlechtsverkehr insgesamt sehr häufig,
besonders bei der Risikogruppe der HCV-HIV-koinfizierten
Gruppe
• Bei Buprenorphin-Patienten keine Reduktion des ungeschützten
Geschlechtsverkehrs
• Bei Buprenorphin-Patienten sogar Erhöhung des Nadeltausches
und des iv-Drogenkonsums bei den Doppelinfizierten
 Wird das Risikoverhalten ausreichend in der Therapie beachtet?
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Erreichen von Therapiezielen
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Erreichte Therapieziele aus der Sicht der Ärzte – Teilweise
Diskrepanz zu den tatsächlichen Patienten Befunden
43
Reduktion kriminelles Verh.
51
51
27
28
29
Reduktion Beikonsum
13
Reduktion psychiatr. Morbidität
22
26
48
Reduktion körperl. Morbidität
53
37
soziale Stabilisierung
42
36
Motivation drogenfreie Th.
34
58
47
groß
39
mittel
44
46
44
vollkommene Drogenfreiheit
Motivationsaufbau
35
0
10
20
43
klein
46
30
40
50
Häufigkeit in %
60
70
80
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Was kostet die
Substitutionstherapie?
In Zusammenarbeit mit G. Kobelt, R. Berger Stockholm Health
Economics, MERG und Prof. Wasem (Essen)
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Kosten pro Patient/12 Monate nach Kostenart
Besuche der Substitutions-Einrichtung
1.095
932
Substitution - Medikation
Medikamente
187
stationäre Behandlung
1.392
Psychiatr./psychotherap. Behandlung
130
3.800
Behandlung von Infektionen (HIV, HBV, HCV)
weitere Einrichtungen
512
Gesamt
andere (ambulanter Sektor) *
60
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Mittelwert in Euro (SD)
* Ambulante Arztbesuche, ambulante drogenfreie Therapie, ambulante Entzüge
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Kosten pro Patient/12 Monate:
Stratifiziert nach Größe der Substitutionseinrichtung und nach
Art des Substitutionsmittels
Euro
Euro
12.000
9.000
8.464
11.088
10.000
6.877
6.000
8.000
7.148
7.621
6.000
4.000
3.000
2.000
0
0
small (n=492)
medium
(n=702)
large (n=273)
Methadon
Buprenorphin
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Zusammenfassung I
• Substitutionsbehandlung mit Methadon ist in der Routineversorgung
ebenso effektiv wie in kontrollierten klinischen Studien
• Niedrige Mortalität
• 11% werden abstinent oder schaffen den Wechsel in Abstinenztherapien
• Über 60% Patienten werden in der Therapie gehalten
• Deutliche Besserung des körperlichen Gesundheitszustand
• Deutliche Reduktion des Drogenkonsums
• Bei vergleichsweise geringen Kosten pro Patient/Jahr
• Probleme:
• Unterversorgung der Hepatitis C Patienten
• Mangelnde Beachtung des Risikoverhaltens (Infektionsübertragung)
• Mangelnde Effektivität der Therapie bezüglich psychischer Störungen
• global (ungeachtet mancher deutlich gebesserter Patienten) nur
marginale Verbesserung der Lebensqualität
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Zusammenfassung II
• Warum machen so wenige Ärzte Substitutionsbehandlungen?
• gesetzliche, rechtlich-administrative Barrieren und Gängelei
• extrem bürokratische Durchführungsbedingungen
• schlechtes Image (Spiegel, 9/2006)
• wenig attraktive Patientengruppe
• extrem hoher Aufwand bei schlechter Honorierung
• Lösungen?
• Vereinfachung der Durchführungsbestimmungen (Deregulation)
• Ausbau und Öffnung für Allgemeinärzte, Verbesserung Vernetzung
• Verbesserung der sog. Psychosozialen Begleittherapie, psychiatrisch/
psychotherapeutischer Interventionen
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Die Berater der COBRA-Studie
PD. Dr. Markus Backmund
Städtisches Krankenhaus Schwabing, München
Prof. Dr. med. Martin Schäfer
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité Berlin (jetzt Essen)
Prof. Dr. Markus Gastpar
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Essen (jetzt Berlin)
Dr. Jörg Gölz
Praxiszentrum Kaiserdamm Berlin
PD Dr. Dr. Michael-R. Kraus
Medizinische Poliklinik der Universität Würzburg
Prof. Dr. Norbert Scherbaum
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Rheinische Kliniken Essen,
Universität Duisburg-Essen
Prof. Dr. Michael Soyka
Psychiatrische Klinik und Poliklinik, LMU München
Prof. Dr. Dr. Dr. Felix Tretter
Bezirkskrankenhaus / Psychiatrie, Haar
PD Dr. med. David Pittrow
3P Consulting, Pöcking
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Danksagung
Dieses Projekt wurde ursprünglich als Projekts F8
„Substitutionstherapie in Deutschland” (Projektleiter: Professor Wittchen und
Professor Soyka) im BMBF Suchtforschungsverbundes ASAT (Allocating
Substance Abuse Treatments to Patient Heterogeneity) gefördert (01 EB 0440 - 0441,
01 EB 0142).
Mitarbeiter: S. Apelt, B. Bernert, J. Siegert, und viele weitere Mitarbeiter
Die Erhebungsarbeit und die gesundheitsökonomischen
Programmkomponenten wurden durch einen unrestricted educational
grant der Firma essex pharma GmbH, München unterstützt.
Wir danken den über 230 teilnehmenden Ärzten der Studie und ihren
2.600 Patienten für ihre Mitarbeit und Unterstützung!
Weitere Informationen zum COBRA Projekt und zum BMBF Suchtforschungsverbunds
ASAT finden Sie unter:
http://www.cobra-projekt.de/
http://www.asat-verbund.de/
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Substitutionstherapie in Deutschland:
Erste Ergebnisse der COBRA Studie
Hans-Ulrich Wittchen
Sabine M. Apelt
Michael Soyka
Ein assoziiertes
Forschungsvorhaben des BMBF
Suchtforschungsverbunds ASAT
(Sachen/ Bayern)
Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie
AG Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung
Technische Universität Dresden
mit Unterstützung (educational
grant) von essex pharma GmbH,
München
Max-Planck-Institut für Psychiatrie, Klinische Psychologie und
Epidemiologie
Bundesministerium für Bildung und
Forschung (BMBF)
Ludwigs-Maximilians-Universität, Psychiatrische Klinik und
Poliklinik
Förderkennzeichen: BMBF 01 EB 9405/6
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT
Schreckt das Übermaß an Regulierung potentielle
Substitutionsärzte ab? (Vorstudie: N=379 Substitutionsärzte, 11
Antwortoptionen)
mehr psychoth.
Kompetenz
andere
44,8
größerer
gesetzl.
Spielraum
Ausschlußgründe
50
mehr
psychosoziale
Angebote
65,4
24
Qualitätssicherung
34
Dokumentation
34
59,3
Honorierung
22
Indikationskriterien
53,6
weniger
Dokumentation
11
%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0
10
20
30
40
50
Seltenere Antworten: engere Vernetzung (37%), regelmäßiger
Kollegenaustausch (37%), Supervision (24%), mehr Fachwissen zur
Substitution (18%), mehr qualifiziertes fachepersonal (14%)
BMBF Suchtforschungsverbund ASAT