PowerPoint-Präsentation

Werbung
Primär- und Sekundärprävention in der Kardiologie
Westfälische
Wilhelms-Universität
Münster
Dr. Jan Heidrich, MSc
Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin
Universitätsklinikum Münster
Münster
Prof. Dr. med. Holger Reinecke
Herzzentrum Münster
Medizinische Klinik und Poliklinik C
Universitätsklinikum Münster
Münster
Prävention
in der Kardiologie
WWU Münster
•
•
•
•
(Endokarditisprophylaxe)
Antikoagulation bei idiopathischem Vorhofflimmern
Plötzlicher Herztod (Risikogruppen, Frühdefibrillation)
Verhaltensweisen/“Lifestyle“
•
•
•
Primäre und sekundäre Prävention der Arteriosklerose
Life-Style Veränderungen
Stellenwert von Medikamenten in der Primärprävention
Medikamentöse Sekundärprävention
WWU Münster
Epidemiologie
Zeitlicher Trend der kardiovaskulären Mortalität in
Deutschland 1980-2006
Sterbefälle pro 100.000 Einwohner
300
250
200
150
100
50
19
80
19
81
19
82
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
0
Männer
Frauen
Inzidenz der KHK in
Deutschland 2003
MONICA/KORA
Herzinfarkt-Register
Quelle: Löwel et al 2006
Hochrechnung der Post-Infarkt-Patienten* auf die 30–79jährige deutsche Bevölkerung, 1997/1998, Frauen,
Männer, Gesamt
Nationaler Gesundheitssurvey 1998
Bevölkerung am
1. Juli 1997
Lebenszeit-Prävalenz
pro 1.000 der Bevölk.
Absolute Zahl der
Post-Infarkt Patienten
30–39
6.769.397
–
–
40–49
5.570.229
–
–
50–59
5.272.664
14,2
74.872
60–69
4.606.312
40,5
186.556
70–79
3.736.215
64,2
239.865
5
1
Alter
Σ Frauen
2
.
9
5
4
.
8
1
7
9
,
3
501.293
Σ Männer
24.576.580
38,7
951.695
Gesamt
50.531.397
28,7
1.452.988
* Zahl
der prävalenten Post-Infarkt Patienten = Zahl der Patienten, die einen Herzinfarkt zur Zeit des Survey überlebt hatten.
Quelle: Wiesner G, et al. Zum Herzinfarktgeschehen in der BRD. Gesundheitswesen 1999; 61: S72–
78
Ursachen des Rückgangs der KHK Mortalität
42% des Rückganges durch
Therapiemaßnahmen
58% des Rückganges durch Reduktion von
Risikofaktoren auf Bevölkerungsebene
Unal et al. Circulation 2004
Vergleich von Studien
Rückgang der KHK-Mortalität durch
Behandlung
USA, 1968-76
40%
Neuseeland, 1974-81
40%
Niederlande, 1978-85
Risikofaktoren
54%
44%
43%
IMPACT Schottland, 1975-94
35%
IMPACT Neuseeland, 1982-93
35%
IMPACT England & Wales, 1981-2000
24%
IMPACT Finnland, 1982-97
23%
0%
7%
55%
10%
60%
5%
52%
47%
Finnland, 1972-92
10%
50%
38%
IMPACT USA, 1980-2000
6%
60%
46%
USA, 1980-90
Ungeklärt
11%
44%
9%
76%
53%
50%
24%
100%
Beitrag in %
Vergleich von vermiedenen/ verschobenen Todesfällen und
gewonnenen Lebensjahren durch Veränderungen der
Risikofaktoren und Behandlung in England und Wales 1981-2000
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
79
58
42
21
Todesfälle
Risikofaktoren
Lebensjahre
Behandlung
WWU Münster
Pathophysiologie
Wo beginnt Prävention?
WWU Münster
Prävention
Erkrankung
Früherkennung
 – CRP, EBT, MS-CT
Risikostratifizierung
Jahre
WWU Münster
Risikofaktoren
Risikofaktoren...
WWU Münster
Risikofaktoren und Prävention
Risikofaktoren
modifizierbar
nicht modifizierbar
Rauchen
positive Eigenanamnese
Übergewicht/Ernährung
positive Familienanamnese
Körperliche Inaktivität
Alter
Exzessiver Alkoholmißbrauch
Geschlecht
WWU Münster
Hypertonus
Dylipidämien
 hohes LDL-Cholesterin
 niedriges HDL-Cholesterin
 hohe Triglyceride
 hohes Lipoprotein(a)
Diabetes mellitus
Hyperhomocysteinämie
Neuerer Risikofaktor
Nierenfunktionseinschränkung
WWU Münster
Primärprävention
Primärprävention:
Fallvorstellung
•
•
•
WWU Münster
42jähriger Mann
RF: Rauchen seit 22 LJ, 183 cm/95 kg,
RR 145/90 mmHg, GC 245, LDL 165, HDL 32,
Vater 63 J Myokardinfarkt
Seit 8 Wochen sowohl bei Belastungen im
Fitneßstudio als auch in Ruhe (Fernsehen) ca. 23x/Woche linksseitige Thoraxschmerzen
 EKG & Belastungs-EKG & Echo unauffällig
Weitere Risikofaktoren für KHK
Soziale Isolation
Depression
Das KHK-Risiko ist multifaktoriell
– Framingham Heart Study (FHS)
6-Jahres-KHK-80
Risiko pro 100
70
Personen
männl., 55 J. 60
54,5
50
40
36,3
30
28,1
26,7
21,8
20
15,7
10,6
10
8,4
10,6
3,7
0
RR syst.
Serum Cholesterin
Diabetes
Rauchen
LVH (EKG)
105 195
185
105195
335
Gordon, Sorlie, Kannel: FHS 16year Follow-Up (1971)
105195
335

105195
335


105195
335



Stratifizierung mit Risikoscores
Anwendung der SCORE Risikotabellen
Relatives Risiko
Für Differenz 60
mmg SBP
RR = 10 / 3 ~ 3
Relatives Risiko
Raucher vs.
Nichtraucher
RR = 10 / 5 = 2
Relatives Risiko
pro 60 mm SBP
plus Rauchen
RR = 10 / 2 = 5
HEARTSCORE
Die SCORE-Risikotabellen basieren auf Daten von
12 europäischen Studien mit:
• 205.178 Teilnehmern (88.080 Frauen, 117.098 Männer)
• 2,7 Millionen Personenjahren Follow-up
• 7.934 tödlichen Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
davon 5.652 wegen KHK
• Für Deutschland aktuelle Zahlen zu Risikofaktoren und
Mortalität berücksichtigt  Risikotabellen angepasst
Weitere gebräuchliche Risikoscores
• Framingham Risk Score (USA, 1998)
•
•
•
Basiert auf Daten von ~5.300 M/ W, Alter 30-74 J.
Mortalität + Morbidität
Überschätzt Risiko für D und europäische Populationen
• QRISK (UK, 2007)
•
•
•
Basiert auf Daten von 1.28 Mio M/ W, Alter 35-74 J. aus
hausärztlichen Praxen
Mortalität + Morbidität
Neuester Score, umfangreich (z. B. SES)
• PROCAM (Münster, 1998)
•
•
Basiert auf Daten von ~5.400 Männern, Alter 35-65 Jahre,
Angestellte aus der öffentlichen Verwaltung und Unternehmen; bis
dato erweitert
Mortalität + Morbidität
• Abgeleitete Scores, z. B. Arriba-Herz
CAVE zu Risikoscores
Das Gesamt-Herz-Kreislauf-Risiko kann höher sein als in den
Risikotabellen angegeben wird:
• wenn sich die Person der nächsten Alterskategorie nähert
• bei asymptomatischen Patienten mit prä-klinischen Zeichen von
Atherosklerose
(z.B. CT, Ultraschall)
• bei Patienten mit einer Familienanamnese für vorzeitige HKK
• bei Personen mit niedrigem HDL-Cholesterin, mit erhöhten Triglyceriden,
mit gestörter Glukose-Toleranz und mit erhöhten Spiegeln von CRP,
Fibrinogen, Homocystein, Apo B oder Lp(a)
• bei übergewichtigen Personen und solchen ohne körperliche Aktivität
Einschätzung des kardiovaskulären Risikos durch
Allgemeinmediziner im Vergleich zur europäischen Risikotabelle
Unterschätzung
Übereinstimmung
Überschätzung
Roncaglioni et al. 2004
Zusammenfassung Risikoscores
• Risikoscores sind geeignet, das absolute HKK-Risiko abzuschätzen
und Hochrisikopatienten zu identifizieren
• Risikoscores beziehen sich ausschließlich auf die Primärprävention
• Scores ermöglicht eine anschauliche Darstellung des HKK-Risikos
• Risikoscores sind Hilfen in der Risikokommunikation/ ArztPatienten-Gespräch
• Grenzwerte (z. B. ≥5% für Hochrisikodefinition) können als
Richtwerte für eine intensivere Betreuung (nicht notwendigerweise
medikamentöse Behandlung) betrachtet werden
• Risiko kann von den aus Risikoscores berechnetem Risiko
abweichen
• Risikoscores können eine Entscheidungshilfe in klinischen Praxis
sein
Was ist mit der Veränderung
von Ernährung und Lebensstil
zu erreichen?
Die „Lyon Diet Heart Study“: Überlebenskurven,
kardiovaskuläre Todesfälle und nicht-tödliche Herzinfarkte
(AMI) zusammengefasst
Quelle: Lorgeril M et al. Lancet 1994; 343: 1458
Die sechs Gebote der Kreta-Ernährung
• Mehr (Vollkorn) Brot
• Mehr Gemüse und Hülsenfrüchte
• Mehr Fisch (Seefisch)
• Rind-, Schweine- und Lammfleisch durch Geflügel ersetzen
• Kein Tag ohne Obst
• Butter und Sahne durch Rapsöl*-Margarine ersetzen
* Fettsäurezusammensetzung ist sehr ähnlich dem Olivenöl; allerdings enthielt die Margarine 5% 18:3n-3 statt 0,6% in Olivenöl
Quelle: Renaud SC. Prostagl. Leukotr. Essent. Fatty Acids 1997; 57: 423–427
Einhaltung der mediterranen Ernährung und Überlebenszeit in
einer griechischen Kohorte von 22.043 Männern und Frauen,
Beobachtungszeit 44 Monate
Todesfälle pro 10.000 Personenjahre
100
90
Männer
Frauen
83
80
70
60
50
45
40
30
28
20
15
10
0
Niedriger mediterraner Ernährungsscore (0-3)
Hoher mediterraner Ernährungsscore (6-9)
Quelle: Trichopoulou A et al. Mediterranean diet and mortality. N Engl J Med 2003; 348: 2593
Beziehung zwischen Alkohol und KHK
kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk
kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk
Source: Corrao G et al. Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis. Addiction 2000; 95: 1505–1523
Beziehung zwischen Alkohol und KHK
Source: Corrao G et al. Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis. Addiction 2000; 95: 1505–1523
Beziehung zwischen Rauchen und KHK
Law 2003
Rückgang des vaskulären Risikos in Abhängigkeit von der
Zeit nach Rauchstopp – Nurses‘ Health Study
Quelle: Kenfield et al. JAMA 2008; 299: 2037
Körperliche Aktivität
Körperliche Aktivität, (z.B. schnelles Gehen, Joggen,
Radfahren, Schwimmen) möglichst täglich und nicht
unter 30–45 Minuten führt bei (gesunden) Männern
und Frauen zu einer Risikoreduktion von 30 bis 45%
für Herz-Kreislauf-Krankheiten und für die
Gesamtmortalität.
Quellen:
Physical activity and health: a report of the Surgeon General. Centre for Disease Control and Prevention. Atlanta, 1996
Blair SN et al. Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality
in men and women. JAMA 1996; 276: 205–210
Primäre Prävention der KHK bei Frauen durch
Ernährung und Lebensstil
Frauen mit niedrigem Risikoverhalten
• Nicht-Rauchen
• BMI < 25 kg/m2
• Moderate bis ausgeprägte körperliche Aktivität  30
Minuten/Tag
• Gehörten zu den oberen 40% der Kohorte bezüglich hoher
Aufnahme von Ballaststoffen, n–3 Fettsäuren aus
Meeresfisch, Folat, hohe P/S Ratio, geringer Anteil an TransFettsäuren und geringe glykämische Belastung
• Alkohol  5 g/Tag
Quelle: Stampfer MJ et al. N Engl J Med 2000; 343: 16–22
KHK-Risiko bei Frauen mit niedrigem Risikoverhalten in der
„Nurses’ Health Study“ 1980–1994, 84.129 Frauen,
Alter 34–59 Jahre
Gruppen
% Frauen in
der Gruppe
Zahl der KHK
Ereignisse
12,7
62
7,2
24
3,1
5
Rel. Risiko
(95% KI)
Attributab. Risiko
(95% KI) %
0,43
54 (42 – 64)
Drei niedrige Risikofakt.
Ernährung obere 40%
Nichtrauchen,
körperl. Akt.  30 Min/Tag
(0,33 – 0,55)
Vier niedrige Risikofakt.
Ernährung obere 40%
Nichtrauchen, körperl. Akt.
 30 Min/Tag, BMI < 25
0,34
(0,23 – 0,52)
64 (46 – 76)
Fünf niedrige Risikofakt.
Ernährung obere 40%
Nichtrauchen, körperl. Akt.
 30 Min/Tag, BMI < 25
Alkohol  5 g/Tag
Quelle: Stampfer MJ et al. N Engl J Med 2000; 343: 16–22
0,17
(0,07 – 0,41)
82 (58 – 93)
Risikoreduktion durch mehrere Maßnahmen
in der Praxis – Prioritäten setzen
Maßnahme
Rel. Risiko 
Kumulativ
Rauchstopp
ca. 35%
65%
Bewegung
ca. 35%
65x(1-0.35)=43%
Fisch/Omega
ca. 15%
43x(1-0.15)=36%
Med. BDr 
ca. 25%
36x(1-0.25)=27%
ASS
ca. 20%
27x(1-0.2)=22%
ca. 20-25%
22x(1-0.2)=17%
Statine
Modifiziert nach: Arriba; arriba-hausarzt.de
Primärprävention: Vitamine
Multiple Studien
•
Vitamin A (+-karotin): -
•
Vitamin B (+Folsäure): keine Daten
•
Vitamin C: 0 (
•
Vitamin E: 0 (HOPE, PPP,
WWU Münster
Omenn GS et al., N Engl J Med 1996;334:1150
Study Group. N Engl J Med 1994;330:1029
)
)
Yusuf S et al., N Engl J Med 2000;342:142
Collaborative group, Lancet 2001;357:89
•
weitere Studien (Physician´s Health II, Su.Vi.MAX)
Primärprävention: ASS
Metaanalyse von 4 Studien
WWU Münster
•
US Physicians Study (1989), UK Doctors Study (1988), Thrombosis
Prevention Trial (TPT, 1998), Hypertension optimal treatment (HOT,
1998) Studie
•
•
48.540 Pat., 25.133 mit ASS; nur HOT mit Frauen
ASS 75-500 mg, Beobachtungzeitraum 3,8-6,8 J
 Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse um 15%
Infarkte
um 30%
Gesamtsterblichkeit um 6% (n.s.)
Anstieg
von Schlaganfällen um 6% (n.s.).
 Koronares Risiko
Nutzen/Risiko-Ratio>1,5%/J
Sanmuganathan PS et al., Heart 2001;85:265
Primärprävention: Hypertonie
Multiple Studien
•
WWU Münster
Kleinere, zum grössten Teil ältere Studien (MAPHY,
HAPPHY, Mr.FIT, IPPPS, Göteborg Trial,...)
•
•
Design/Fragestellung ohne Berücksichtigung
anderer RF
aktuelle Studien mit Pat. mit multiplen RF
(HOPE mit Ramipril)
 Signifikante Reduktion kardiovaskulärer
Sterblichkeit und Schlaganfällen
 ältere Studien: Gesamtsterblichkeit idem/höher
 HOPE: Reduktion von KV-Tod 6,1 vs. 8,9%; MI 9,9
vs. 12,3%; Gesamtsterblichkeit 10,2 vs. 12,2%
Yusuf S et al., N Engl J Med 2000;342:142
Statine – Allheilmittel für Herz und Hirn?
Primärprävention
Gesamt-Sterblichkeit
Erreichtes Behandlung –
Herz Hirn
LDL-C
Kontrollarm
WOSCOPS
140 mg/dl
3,2%
4,1%
AFCAPS
115 mg/dl
4,4%
4,6%
ASCOT-LLA
80 mg/dl
3,6%
4,1%

=

n.a.


Primärprävention
Zusammenfassung
WWU Münster
• Wenn ein RF vorliegt und suboptimaler „Life Style“
 Änderung „Life Style“: JA !
Medikamentöse Therapie: primär Nein !
• Individuelle Risikostratifizierung (Scores)
• Wenn mehrere RF vorliegen (Diabetes) oder
persönliches Risiko (10-)20% über 10 Jahre:
 Konsequente, medikamentöse Therapie
WWU Münster
Sekundär(und Tertiär-)
prävention
Sekundärprävention:
Fallvorstellung
•
•
•
•
WWU Münster
73jähriger Mann
Myokardinfarkt vor 7 Jahren mit
Koronarangiographie und PCI
RF: Ex-Nikotin bis vor 7 Jahren, 165 cm/80 kg,
RR 135/85 mmHg, GC 180, LDL 128, HDL 37
Seit 10 Tagen wieder Beklemmungsgefühl beim
Ergometertraining
EKG mit vorbest. Endstreckenveränderungen
Belastungs-EKG bei 100 Watt nur HF 95/min
Echo mit VW-Kontraktionsstörung (alt?)
Statine – Allheilmittel für Herz und Hirn?
Sekundärprävention
Erreichtes
LDL-C
4S
MIRACL
SPARCL

123 mg/dl
8,2%
11,5%
72 mg/dl
4,2%
4,4%
=

62 mg/dl
2,2%
3,2%*
=
=
(16 Wochen)
PROVE-IT
Gesamt-Sterblichkeit
Behandlung –
Herz Hirn
Kontrollarm
73 mg/dl
9,1%
8,9%
n.a.
* versus Pravastatin


Sekundärprävention
beta-Blocker
WWU Münster
• Langzeit-Beta-Blockade führt zur signifikanten
Senkung des Risikos für Tod und Reinfarkt.
• Nutzen am größten bei selektiven ß-Blockern.
• Kein Nutzen bei ß-Blockern mit ISA.
• Meta-Analyse aller Langzeit-ß-Blocker-Studien
zeigt 23% Reduktion der Gesamtsterblichkeit und
26% Reduktion des Herzinfarktes.
• Zu bevorzugen:
Bisoprolol, Metoprolol, Carvedilol, Nebivolol
Sekundärprävention
beta-Blocker
WWU Münster
Klinische
Verschlechteru
ng
Klinische
Verbesserung
Klinische Verbesserung erst nach 3 Monaten
0
1–2
3–4
5–6
Monate
7–8
9– 11–12
1
Sekundärprävention
ACE-Hemmer
WWU Münster
Patienten mit stabiler KHK ohne manifeste CHF
Primärer Endpunkt:
% CV Mortalität, MI oder Kreislaufstillstand
14
n = 12 218
Placebo
12
10
Perindopril
8
6
RRR: 20%
p = 0.0003
4
2
Placebo annual event rate: 2.4%
0
0
1
2
3
4
5 Years
Sekundärprävention
Zusammenfassung
• ACE-Hemmer !
• Beta-Blocker !
• ASS ! (Clopidogrel)
• Statin !
WWU Münster
Diabeteseinstellung
Antihypertensiva bei DM
Blutdruckeinstellung !
WWU Münster
RR-Kontrolle
ein Hauptziel
bei DiabetesTherapie
- unabhängig
von der
eingesetzten
Substanz !
UKPDS 39. BMJ
1998;317:713-720.
Statine bei Diabetes Mellitus
Collaborative Atorvastatin
Diabetes Study (CARDS)
•
2.838 Patienten mit Typ 2-Diabetes
Retinopathie, Albuminurie, Rauchen, oder Hypertonus
aber: LDL-Cholesterin <150
•
Design: randomisiert, plazebokontrolliert
-
•
•
Atorvastatin 10 mg / Plazebo
Behandlungszeitraum über 6 Jahre (Abbruch
nach 3,9 Jahren)
Endpunkt: Akutes Koronarysndrom, Schlaganfall,
Revaskularisation
 Primärer Endpunkt 12% auf 7% nach 4,7 Jahren
 Sterblichkeit gesenkt von 7% auf 5% nach 4,7 Jahren
WWU Münster
Risikofaktoren und Prävention
Empfehlungen der Leitlinien (I)
Primär
• Rauchen
• Hypertonie
WWU Münster
Sekundär
„Aufhören“
<140/90 mmHg
<125/80 mmHg Diabetes, Niereninsuffizienz
• Dyslipoprotein. GC 190 mg/dl GC 175 mg/dl
LDL 115 mg/dl LDL <70 mg/dl
isol. TGDiät* TG<150 mg/dl
HDL>40 mg/dl
ESC Task Force Report Prevention of CHD;
European Heart Journal 2003; 24 (17): 1601-1610
Risikofaktoren und Prävention
Empfehlungen der Leitlinien (II)
Primär
WWU Münster
Sekundär
• Diabetes
HbA1c <6,1
• Gewicht
BMI 21-25 kg/m2
• Aktivität
45 min, 4-5x/Woche
• Östrogene
keine Indikation mehr
• Familie
ggf. Familienscreening
ESC Task Force Report Prevention of CHD;
European Heart Journal 2003; 24 (17): 1601-1610
Und die Kosten... ?
WWU Münster
Vorlesungsfolien abrufbar:
•
•
•
•
•
www.epi.uni-muenster.de
Interner Bereich
Benutzername: studi
Passwort:
praev09
Download Vorlesung Prävention
Herunterladen