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Primär- und Sekundärprävention in der Kardiologie Westfälische Wilhelms-Universität Münster Dr. Jan Heidrich, MSc Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin Universitätsklinikum Münster Münster Priv.-Doz. Dr. med. Holger Reinecke Herzzentrum Münster Medizinische Klinik und Poliklinik C Universitätsklinikum Münster Münster Prävention in der Kardiologie WWU Münster • • • • (Endokarditisprophylaxe) Antikoagulation bei idiopathischem Vorhofflimmern Plötzlicher Herztod (Risikogruppen, Frühdefibrillation) Verhaltensweisen/“Lifestyle“ • • • Primäre und sekundäre Prävention der Arteriosklerose Life-Style Veränderungen Stellenwert von Medikamenten in der Primärprävention Medikamentöse Sekundärprävention WWU Münster Epidemiologie Zeitlicher Trend der kardiovaskulären Mortalität in Deutschland 1980-2006 Sterbefälle pro 100.000 Einwohner 300 250 200 150 100 50 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 0 Männer Frauen Inzidenz der KHK in Deutschland 2003 MONICA/KORA Herzinfarkt-Register Quelle: Löwel et al 2006 Hochrechnung der Post-Infarkt-Patienten* auf die 30–79jährige deutsche Bevölkerung, 1997/1998, Frauen, Männer, Gesamt Nationaler Gesundheitssurvey 1998 Bevölkerung am 1. Juli 1997 Lebenszeit-Prävalenz pro 1.000 der Bevölk. Absolute Zahl der Post-Infarkt Patienten 30–39 6.769.397 – – 40–49 5.570.229 – – 50–59 5.272.664 14,2 74.872 60–69 4.606.312 40,5 186.556 70–79 3.736.215 64,2 239.865 5 1 Alter Σ Frauen 2 . 9 5 4 . 8 1 7 9 , 3 501.293 Σ Männer 24.576.580 38,7 951.695 Gesamt 50.531.397 28,7 1.452.988 * Zahl der prävalenten Post-Infarkt Patienten = Zahl der Patienten, die einen Herzinfarkt zur Zeit des Survey überlebt hatten. Quelle: Wiesner G, et al. Zum Herzinfarktgeschehen in der BRD. Gesundheitswesen 1999; 61: S72– 78 Rückgang KHK Mortalität in Großbritannien und USA (altersstandardisierte Mortalitätsraten) Unal et al. Circulation 2004 Ursachen des Rückgangs der KHK Mortalität 42% des Rückganges durch Therapiemaßnahmen 58% des Rückganges durch Reduktion von Risikofaktoren auf Bevölkerungsebene Unal et al. Circulation 2004 Beitrag in % Vergleich von vermiedenen/ verschobenen Todesfällen und gewonnenen Lebensjahren durch Veränderungen der Risikofaktoren und Behandlung in England und Wales 1981-2000 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 79 58 42 21 Todesfälle Risikofaktoren Lebensjahre Behandlung WWU Münster Pathophysiologie Wo beginnt Prävention? WWU Münster Prävention Erkrankung Früherkennung – CRP, EBT, MS-CT Risikostratifizierung Jahre WWU Münster Risikofaktoren Risikofaktoren... WWU Münster Risikofaktoren und Prävention Risikofaktoren modifizierbar nicht modifizierbar Rauchen positive Eigenanamnese Übergewicht/Ernährung positive Familienanamnese Körperliche Inaktivität Alter Exzessiver Alkoholmißbrauch Geschlecht WWU Münster Hypertonus Dylipidämien hohes LDL-Cholesterin niedriges HDL-Cholesterin hohe Triglyceride hohes Lipoprotein(a) Diabetes mellitus Hyperhomocysteinämie Neuerer Risikofaktor Nierenfunktionseinschränkung WWU Münster Primärprävention Primärprävention: Fallvorstellung • • • WWU Münster 42jähriger Mann RF: Rauchen seit 22 LJ, 183 cm/95 kg, RR 145/90 mmHg, GC 245, LDL 165, HDL 32, Vater 63 J Myokardinfarkt Seit 8 Wochen sowohl bei Belastungen im Fitneßstudio als auch in Ruhe (Fernsehen) ca. 23x/Woche linksseitige Thoraxschmerzen EKG & Belastungs-EKG & Echo unauffällig Risikofaktoren für KHK Soziale Isolation Depression Das KHK-Risiko ist multifaktoriell – Framingham Heart Study (FHS) 6-Jahres-KHK-80 Risiko pro 100 70 Personen männl., 55 J. 60 54,5 50 40 36,3 30 28,1 26,7 21,8 20 15,7 10,6 10 8,4 10,6 3,7 0 RR syst. Serum Cholesterin Diabetes Rauchen LVH (EKG) 105 195 185 105195 335 Gordon, Sorlie, Kannel: FHS 16year Follow-Up (1971) 105195 335 105195 335 105195 335 Stratifizierung mit Risikoscores Anwendung der SCORE Risikotabellen Relatives Risiko Für Differenz 60 mmg SBP RR = 10 / 3 ~ 3 Relatives Risiko Raucher vs. Nichtraucher RR = 10 / 5 = 2 Relatives Risiko pro 60 mm SBP plus Rauchen RR = 10 / 2 = 5 HEARTSCORE Die SCORE-Risikotabellen basieren auf Daten von 12 europäischen Studien mit: • 205.178 Teilnehmern (88.080 Frauen, 117.098 Männer) • 2,7 Millionen Personenjahren Follow-up • 7.934 tödlichen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, davon 5.652 wegen KHK • Für Deutschland aktuelle Zahlen zu Risikofaktoren und Mortalität berücksichtigt Risikotabellen angepasst CAVE zu Risikoscores Das Gesamt-Herz-Kreislauf-Risiko kann höher sein als in den Risikotabellen angegeben wird: • wenn sich die Person der nächsten Alterskategorie nähert • bei asymptomatischen Patienten mit prä-klinischen Zeichen von Atherosklerose (z.B. CT, Ultraschall) • bei Patienten mit einer Familienanamnese für vorzeitige HKK • bei Personen mit niedrigem HDL-Cholesterin, mit erhöhten Triglyceriden, mit gestörter Glukose-Toleranz und mit erhöhten Spiegeln von CRP, Fibrinogen, Homocystein, Apo B oder Lp(a) • bei übergewichtigen Personen und solchen ohne körperliche Aktivität Einschätzung des kardiovaskulären Risikos durch Allgemeinmediziner im Vergleich zur europäischen Risikotabelle Unterschätzung Übereinstimmung Überschätzung Roncaglioni et al. 2004 Zusammenfassung Risikoscores • Risikoscores sind geeignet, das absolute HKK-Risiko abzuschätzen und Hochrisikopatienten zu identifizieren • Risikoscores beziehen sich ausschließlich auf die Primärprävention • Scores ermöglicht eine anschauliche Darstellung des HKK-Risikos • Risikoscores sind Hilfen in der Risikokommunikation/ ArztPatienten-Gespräch • Grenzwerte (z. B. ≥5% für Hochrisikodefinition) können als Richtwerte für eine intensivere Betreuung (nicht notwendigerweise medikamentöse Behandlung) betrachtet werden • Risiko kann von den aus Risikoscores berechnetem Risiko abweichen • Risikoscores können eine Entscheidungshilfe in klinischen Praxis sein Was ist mit der Veränderung von Ernährung und Lebensstil zu erreichen? Nahrungsmittelpyramide der traditionellen mediterranen Ernährung Quelle: Hu FB. The Mediterranean diet and mortality – Olive oil and beyond. N Engl J Med 2003; 348: 2595 Die sechs Gebote der Kreta-Ernährung • Mehr (Vollkorn) Brot • Mehr Gemüse und Hülsenfrüchte • Mehr Fisch (Seefisch) • Rind-, Schweine- und Lammfleisch durch Geflügel ersetzen • Kein Tag ohne Obst • Butter und Sahne durch Rapsöl*-Margarine ersetzen * Fettsäurezusammensetzung ist sehr ähnlich dem Olivenöl; allerdings enthielt die Margarine 5% 18:3n-3 statt 0,6% in Olivenöl Quelle: Renaud SC. Prostagl. Leukotr. Essent. Fatty Acids 1997; 57: 423–427 Die „Lyon Diet Heart Study“: Überlebenskurven, kardiovaskuläre Todesfälle und nicht-tödliche Herzinfarkte (AMI) zusammengefasst Quelle: Lorgeril M et al. Lancet 1994; 343: 1458 Einhaltung der mediterranen Ernährung und Überlebenszeit in einer griechischen Kohorte von 22.043 Männern und Frauen, Beobachtungszeit 44 Monate Todesfälle pro 10.000 Personenjahre 100 90 Männer Frauen 83 80 70 60 50 45 40 30 28 20 15 10 0 Niedriger mediterraner Ernährungsscore (0-3) Hoher mediterraner Ernährungsscore (6-9) Quelle: Trichopoulou A et al. Mediterranean diet and mortality. N Engl J Med 2003; 348: 2593 Beziehung zwischen Alkohol und KHK kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk Source: Corrao G et al. Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis. Addiction 2000; 95: 1505–1523 Beziehung zwischen Rauchen und KHK Law 2003 Körperliche Aktivität Körperliche Aktivität, (z.B. schnelles Gehen, Joggen, Radfahren, Schwimmen) möglichst täglich und nicht unter 30–45 Minuten führt bei (gesunden) Männern und Frauen zu einer Risikoreduktion von 30 bis 45% für Herz-Kreislauf-Krankheiten und für die Gesamtmortalität. Quellen: Physical activity and health: a report of the Surgeon General. Centre for Disease Control and Prevention. Atlanta, 1996 Blair SN et al. Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortality in men and women. JAMA 1996; 276: 205–210 Primäre Prävention der KHK bei Frauen durch Ernährung und Lebensstil (2) Frauen mit niedrigem Risikoverhalten • Nicht-Rauchen • BMI < 25 kg/m2 • Moderate bis ausgeprägte körperliche Aktivität 30 Minuten/Tag • Gehörten zu den oberen 40% der Kohorte bezüglich hoher Aufnahme von Ballaststoffen, n–3 Fettsäuren aus Meeresfisch, Folat, hohe P/S Ratio, geringer Anteil an TransFettsäuren und geringe glykämische Belastung • Alkohol 5 g/Tag Quelle: Stampfer MJ et al. N Engl J Med 2000; 343: 16–22 KHK-Risiko bei Frauen mit niedrigem Risikoverhalten in der „Nurses’ Health Study“ 1980–1994, 84.129 Frauen, Alter 34–59 Jahre Gruppen % Frauen in der Gruppe Zahl der KHK Ereignisse 12,7 62 7,2 24 3,1 5 Rel. Risiko (95% KI) Attributab. Risiko (95% KI) % 0,43 54 (42 – 64) Drei niedrige Risikofakt. Ernährung obere 40% Nichtrauchen, körperl. Akt. 30 Min/Tag (0,33 – 0,55) Vier niedrige Risikofakt. Ernährung obere 40% Nichtrauchen, körperl. Akt. 30 Min/Tag, BMI < 25 0,34 (0,23 – 0,52) 64 (46 – 76) Fünf niedrige Risikofakt. Ernährung obere 40% Nichtrauchen, körperl. Akt. 30 Min/Tag, BMI < 25 Alkohol 5 g/Tag Quelle: Stampfer MJ et al. N Engl J Med 2000; 343: 16–22 0,17 (0,07 – 0,41) 82 (58 – 93) Risikoreduktion durch mehrere Maßnahmen in der Praxis – Prioritäten setzen Maßnahme Rel. Risiko Kumulativ Rauchstopp ca. 35% 65% Bewegung ca. 35% 65x(1-0.35)=43% Fisch/Omega ca. 15% 43x(1-0.15)=36% Med. BDr ca. 25% 36x(1-0.25)=27% ASS ca. 20% 27x(1-0.2)=22% ca. 20-25% 22x(1-0.2)=17% Statine Modifiziert nach: Arriba; arriba-hausarzt.de Primärprävention: Vitamine Multiple Studien • Vitamin A (+-karotin): - • Vitamin B (+Folsäure): keine Daten • Vitamin C: 0 ( • Vitamin E: 0 (HOPE, PPP, WWU Münster Omenn GS et al., N Engl J Med 1996;334:1150 Study Group. N Engl J Med 1994;330:1029 ) ) Yusuf S et al., N Engl J Med 2000;342:142 Collaborative group, Lancet 2001;357:89 • weitere Studien (Physician´s Health II, Su.Vi.MAX) Primärprävention: ASS Metaanalyse von 4 Studien WWU Münster • US Physicians Study (1989), UK Doctors Study (1988), Thrombosis Prevention Trial (TPT, 1998), Hypertension optimal treatment (HOT, 1998) Studie • • 48.540 Pat., 25.133 mit ASS; nur HOT mit Frauen ASS 75-500 mg, Beobachtungzeitraum 3,8-6,8 J Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse um 15% Infarkte um 30% Gesamtsterblichkeit um 6% (n.s.) Anstieg von Schlaganfällen um 6% (n.s.). Koronares Risiko Nutzen/Risiko-Ratio>1,5%/J Sanmuganathan PS et al., Heart 2001;85:265 Primärprävention: Hypertonie Multiple Studien • WWU Münster Kleinere, zum grössten Teil ältere Studien (MAPHY, HAPPHY, Mr.FIT, IPPPS, Göteborg Trial,...) • • Design/Fragestellung ohne Berücksichtigung anderer RF aktuelle Studien mit Pat. mit multiplen RF (HOPE mit Ramipril) Signifikante Reduktion kardiovaskulärer Sterblichkeit und Schlaganfällen ältere Studien: Gesamtsterblichkeit idem/höher HOPE: Reduktion von KV-Tod 6,1 vs. 8,9%; MI 9,9 vs. 12,3%; Gesamtsterblichkeit 10,2 vs. 12,2% Yusuf S et al., N Engl J Med 2000;342:142 Statine – Allheilmittel für Herz und Hirn? Primärprävention Gesamt-Sterblichkeit Erreichtes Behandlung – Herz Hirn LDL-C Kontrollarm WOSCOPS 140 mg/dl 3,2% 4,1% AFCAPS 115 mg/dl 4,4% 4,6% ASCOT-LLA 80 mg/dl 3,6% 4,1% = n.a. Primärprävention Zusammenfassung WWU Münster • Wenn ein RF vorliegt und suboptimaler „Life Style“ Änderung „Life Style“: JA ! Medikamentöse Therapie: primär Nein ! • Individuelle Risikostratifizierung (Scores) • Wenn mehrere RF vorliegen (Diabetes) oder persönliches Risiko (10-)20% über 10 Jahre: Konsequente, medikamentöse Therapie WWU Münster Sekundär(und Tertiär-) prävention Sekundärprävention: Fallvorstellung • • • • WWU Münster 73jähriger Mann Myokardinfarkt vor 7 Jahren mit Koronarangiographie und PCI RF: Ex-Nikotin bis vor 7 Jahren, 165 cm/80 kg, RR 135/85 mmHg, GC 180, LDL 128, HDL 37 Seit 10 Tagen wieder Beklemmungsgefühl beim Ergometertraining EKG mit vorbest. Endstreckenveränderungen Belastungs-EKG bei 100 Watt nur HF 95/min Echo mit VW-Kontraktionsstörung (alt?) Statine – Allheilmittel für Herz und Hirn? Sekundärprävention Erreichtes LDL-C 4S MIRACL SPARCL 123 mg/dl 8,2% 11,5% 72 mg/dl 4,2% 4,4% = 62 mg/dl 2,2% 3,2%* = = (16 Wochen) PROVE-IT Gesamt-Sterblichkeit Behandlung – Herz Hirn Kontrollarm 73 mg/dl 9,1% 8,9% n.a. * versus Pravastatin Sekundärprävention beta-Blocker WWU Münster • Langzeit-Beta-Blockade führt zur signifikanten Senkung des Risikos für Tod und Reinfarkt. • Nutzen am größten bei nicht selektiven ß-Blockern. • Kein Nutzen bei ß-Blockern mit ISA. • Meta-Analyse aller Langzeit-ß-Blocker-Studien zeigt 23% Reduktion der Gesamtsterblichkeit und 26% Reduktion des Herzinfarktes. • Zu bevorzugen: Bisoprolol, Metoprolol, Carvedilol, Nebivolol Sekundärprävention beta-Blocker WWU Münster Klinische Verschlechteru ng Klinische Verbesserung Klinische Verbesserung erst nach 3 Monaten 0 1–2 3–4 5–6 Monate 7–8 9– 11–12 1 Sekundärprävention ACE-Hemmer WWU Münster Patienten mit stabiler KHK ohne manifeste CHF Primärer Endpunkt: % CV Mortalität, MI oder Kreislaufstillstand 14 n = 12 218 Placebo 12 10 Perindopril 8 6 RRR: 20% p = 0.0003 4 2 Placebo annual event rate: 2.4% 0 0 1 2 3 4 5 Years Sekundärprävention Zusammenfassung • ACE-Hemmer ! • Beta-Blocker ! • ASS ! (Clopidogrel) • Statin ! WWU Münster Diabeteseinstellung Antihypertensiva bei DM Blutdruckeinstellung ! WWU Münster RR-Kontrolle ein Hauptziel bei DiabetesTherapie - unabhängig von der eingesetzten Substanz ! UKPDS 39. BMJ 1998;317:713-720. Statine bei Diabetes Mellitus Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) • 2.838 Patienten mit Typ 2-Diabetes Retinopathie, Albuminurie, Rauchen, oder Hypertonus aber: LDL-Cholesterin <150 • Design: randomisiert, plazebokontrolliert - • • Atorvastatin 10 mg / Plazebo Behandlungszeitraum über 6 Jahre (Abbruch nach 3,9 Jahren) Endpunkt: Akutes Koronarysndrom, Schlaganfall, Revaskularisation Primärer Endpunkt 12% auf 7% nach 4,7 Jahren Sterblichkeit gesenkt von 7% auf 5% nach 4,7 Jahren WWU Münster Prävalenz von Risikofaktoren bei KHK-Patienten Risikofaktoren und Behandlung von KHK-Patienten Risikofaktoren und Prävention Empfehlungen der Leitlinien (I) Primär • Rauchen • Hypertonie WWU Münster Sekundär „Aufhören“ <140/90 mmHg <125/80 mmHg Diabetes, Niereninsuffizienz • Dyslipoprotein. GC 190 mg/dl GC 175 mg/dl LDL 115 mg/dl LDL <70 mg/dl isol. TGDiät* TG<150 mg/dl HDL>40 mg/dl ESC Task Force Report Prevention of CHD; European Heart Journal 2003; 24 (17): 1601-1610 Risikofaktoren und Prävention Empfehlungen der Leitlinien (II) Primär WWU Münster Sekundär • Diabetes HbA1c <6,1 • Gewicht BMI 21-25 kg/m2 • Aktivität 45 min, 4-5x/Woche • Östrogene keine Indikation mehr • Familie ggf. Familienscreening ESC Task Force Report Prevention of CHD; European Heart Journal 2003; 24 (17): 1601-1610 Und die Kosten... ? WWU Münster
