European Guidelines on CVD prevention

Europäische Leitlinien für die CVD Prävention
ESC Commitee für Practice Guidelines
To improve the quality of clinical practice and patient
care in Europe
Third Joint European Societies´ Task Force on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice
European Heart Journal (2003) 24, 1601 – 1610
www.eurheartj.org
Dr. A. Vogt, Dr. U. Kassner, Prof. E. Steinhagen-Thiessen, Interdisziplinäres StoffwechselCentrum
CVD
cardiovascular disease = kardiovaskuläre Krankheit
umfaßt:
KHK
Koronare Herzkrankheit
PAVKPeriphere Arterielle Verschlußkrankheit
ZVK
Zerebrovaskuläre Verschlußkrankheit
ist Folge der Systemkrankheit Arteriosklerose
Europäische Leitlinien für die CVD Prävention - Rationale
1.) CVD ist die Hauptursache für frühzeitigen Tod in den meisten
europäischen Ländern. CVD führt zu Behinderung und zu
zunehmenden Kosten im Gesundheitssystem.
2.) Die zugrundeliegende Pathologie ist üblicherweise die
Arteriosklerose, die sich unbemerkt über viele Jahre entwickelt
und üblicherweise fortgeschritten ist, wenn Symptome auftreten.
3.) Tod, Myokardinfarkt und Apoplex treten häufig plötzlich und
bevor medizinische Hilfe verfügbar ist auf, viele therapeutische
Interventionen sind deshalb ungeeignet oder palliativ.
4.) CVD ist meistens streng mit dem Lebensstil und modifizierbaren
physiologischen Faktoren verbunden.
5.) Die Modifikation von Risikofaktoren führt eindeutig zur
Reduktion von Mortalität und Morbidität, besonders bei Personen
mit unerkannter oder bekannter CVD.
Prioritäten für die CVD Prävention in der klinischen Praxis
1.) Patienten mit KHK, PAVK und CVK
2.) asymptomatische Personen mit hohem Risiko, eine Arteriosklerose
zu entwickeln wegen:
- multipler Risikofaktoren mit einem 10-Jahresrisiko von  5%,
eine tödliche CVD zu entwickeln (oder extrapoliert für 60 Jahre)
- stark erhöhter einzelner Risikofaktoren: GC  320 mg/dl, LDL
 240 mg/dl, RR  180/110 mmHg
- Diabetes Typ 2 und Typ 1 mit Mikroalbuminurie
3.) enge Verwandte von:
- Patienten mit frühzeitiger arteriosklerotischer CVD
- asymptomatischen Personen mit hohem Risiko
4.) andere Individuen, die in der klinischen Praxis auffallen
Europäische Leitlinien für die CVD Prävention
Unterschied zu den Vorversionen
1.) von der KHK zur CVD (cardiovascular disease)
2.) SCORE soll zur Risikobestimmung bei asymptomatischen
Personen verwendet werden
3.) explizit klinische Prioritäten: Patienten mit CVD bzw. mit hohem
Risiko (Hochrisikopatienten können auch mittels neuer
bildgebender Verfahren identifiziert werden)
4.) Alle Studiendaten zur präventiven Kardiologie wurden
eingebracht
Systematische Koronare Risikoevaluation
(Systematic Coronary Risk Evaluation)
Das SCORE System
Die Guidelines empfehlen für die Risikoabschätzung die
Verwendung des SCORE system (Systematic Coronary Risk
Evaluation). Dieses basiert auf großen prospektiven europäischen
Studien und sagt jede Art von tödlichen arteriosklerotischen
Endpunkten über eine 10-Jahresperiode voraus.
Folgende Risikofaktoren sind integriert:
Geschlecht, Alter, Rauchen, systolischer Blutdruck und GC oder
GC/HDL-Ratio
Systematische Koronare Risikoevaluation
Das SCORE System
Die Datengrundlage von SCORE ist eine Kombination
der Ergebnisse von:
• 12 europäische Kohortenstudien
• 250,000 gesammelten Patientendaten
• 3 Millionen Personen-Beobachtungsjahren mit
7,000 dokumentierten tödlichen kardiovaskulären
Ereignissen
Systematische Koronare Risikoevaluation
Das SCORE System
Da SCORE tödliche Ereignisse vorhersagt, wird der
Grenzwert mit  5% definiert, anstatt der vorherigen
20% bei einem gemischten kardialen Endpunkt.
Die SCORE-Tabellen sind auf der Website der European Society of
Cardiology http://www.escardio.org/ zu finden.
Systematische Koronare Risikoevaluation
Das SCORE System
Einteilung in
Niedrigrisiokoländer:
Belgien, Frankreich, Griechenland, Italien, Luxemburg,
Spanien, Schweiz, Portugal
Hochrisikoländer:
Alle anderen europäischen Länder
SCORE System
Hochrisikotabelle
10 Jahresrisiko für eine
tödliche CVD
Based on Conroy et al, Eur
Heart J, 2003, 24:987-1003
Copyright©: 2003
European Society of
Cardiology.
All rights reserved.
SCORE System
Niedrigrisikotabelle
10 Jahresrisiko für eine
tödliche CVD
Based on Conroy et al, Eur
Heart J, 2003, 24:987-1003
Copyright©: 2003 European
Society of Cardiology.
All rights reserved.
Definition:
Hochrisiko, ein tödliches kardiovaskuläres
Ereignis zu erleiden
1.) Patienten mit bekannter KHK
2.) Asymptomatische Personen mit:
- multiplen Risikofaktoren, die zu einem 10-Jahresrisiko  5 %
führen oder, wenn extrapoliert für Alter 60 Jahre
- deutlich erhöhten einzelnen Risikofaktoren:
GC  320 mg/dl ( 8 mmol), LDL-C  240 mg/dl ( 6 mmol/l),
RR  180/110 mmHg
- Diabetes Typ 2 und Typ 1 mit Mikroalbuminurie
Qualifiers – Risikomodifizierende Faktoren
Das Gesamtrisiko kann höher sein als in der Tabelle errechnet:
-
wenn die nächste Altersstufe erreicht wird
bei präklinischer Arteriosklerose (z.B. CT, Ultraschall)
bei ausgeprägter Familienanamnese für frühzeitige CVD
bei niedrigem HLD-C, erhöhten TG, gestörter Glukosetoleranz,
erhöhtem: CRP, Fibrinogen, Homozystein, Apoprotein B oder
Lipoprotein(a)
- bei Übergewicht und Bewegungsmangel
Management von Risikofaktoren
Lebensstil Risikofaktoren:
- Nikotinverzicht
- Gesunde Ernährung
- Steigerung der körperlichen Aktivität
Management von Risikofaktoren
Andere Riskofaktoren:
-
Übergewicht und Adipositas
Blutdruck
Plasmalipide
Diabetes
Metabolisches Syndrom
Fettstoffwechsel
• Grundsätzlich sollten GC < 190 mg/dl (5 mmol/l) und
LDL-C < 115 mg/dl (3 mmol/l) liegen.
• Bei Patienten mit CVD oder Diabetes sollen die Behandlungsziele
niedriger liegen: GC < 175 mg/dl (4,5 mmol/l) und
LDL-C 100 mg/dl (< 2,5 mmol/l)
• HDL-C < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) bei Männern und
< 46 mg/dl (< 1,2 mmol/l) bei Frauen und
nüchtern Triglyzeride > 150 mg/dl (> 1,7 mmol/l)
gelten als Marker für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko.
Lipidmanagement bei asymptomatischen Personen
- Risiko < 5 %
- Risiko  5%
- GC  190 mg/dl (5 mmol/l)
- GC  190 mg/dl (5 mmol/l)
Lebensstiländerung, um GC < 190 mg/dl
und LDL-C < 115 mg/dl zu senken.
Kontrolle mindestens alle 5 Jahre
Nüchternmessung von GC, HDL-C und
TG Berechnung von LDL-C
Lebensstiländerung für 3 Monate,
Wiederholungsmessung
GC < 190mg/dl + LDL-C < 115mg/dl
Lebensstiländerung fortführen, jährliche
Kontrolle.
Wenn das Risiko > 5% bleibt, Medikation
erwägen, um GC < 175 mg/dl und LDL-C
< 100 mg/dl zu senken.
GC  190mg/dl o. LDL-C  115mg/dl
Lebensstiländerung fortführen und
Beginn der medikamentösen Therapie
Blutdruckmanagement
Abschätzung des Risikos für eine tödliche CVD
mittels SCORE Tabelle
Verwendung des initialen Blutdruckes in der Praxis,
um das Risiko für eine tödliche CVD abzuschätzen
Blutdruckmanagement 1.1
Absolutes Risiko einer tödlichen CVD < 5 % und kein
Endorganschaden
Diast. RR 90 – 109 mmHg und/oder syst. RR 140 – 179 mmHg
Lebensstiländerung für mehrere Monate mit wiederholten RRMessungen
RR < 140/90 mmHg
Fortführung der Lebensstiländerungen und jährliche Kontrolle
Blutdruckmanagement 1.2
Dist. RR 90 – 94 und/oder syst. RR 140 – 149 mmHg
Verstärkung der Lebensstiländerungen
Medikamentöse Therapie, wenn vom Patient bevorzugt
Blutdruckmanagement 1.3
Dist. RR  95 und/oder syst. RR  150 mmHg
Medikamentöse Therapie und Verstärkung der
Lebensstiländerung*
*Ausschluß einer sekundären Hypertonie, ggf. Überweisung zu einem
Spezialisten
Blutdruckmanagement 2
Absolutes Risiko einer tödlichen CVD < 5% und Endorganschäden
Diast. RR  90 mmHg und/oder Syst RR  140 mmHg
Lebensstiländerung und medikamentöse Therapie
*Ausschluß einer sekundären Hypertonie
Blutdruckmanagement 3
Absolutes Risiko einer tödlichen CVD  5% und
Diast. RR  90 mmHg und/oder Syst RR  140 mmHg
Lebensstiländerung und medikamentöse Therapie*
*Ausschluß einer sekundären Hypertonie
Blutdruckmanagement 4
Diast. RR  110 mmHg und/oder syst. RR  180 mmHg
Lebensstiländerung und medikamentöse Therapie* sofort und
unabhängig vom kardiovaskulären Risiko
*Ausschluß einer sekundären Hypertonie
Blutdruckmanagement
Therapieziele
< 140/90 mmHg bei allen Hochrisikopatienten
<130/80 mmHg bei allen Diabetikern
Diabetes
• Typ 1: professionelle Ernährungstherapie und Insulin
• Typ 2: professionelle Ernährungstherapie, Reduktion
von Übergewicht, Erhöhung der körperlichen
Aktivität und ggf. medikamentöse Therapie
Diabetes
Behandlungsziele bei Diabetes Typ 2
HbA1c
Präprandialer venöser BZ
Selbstbestimmter präprandialer BZ
Selbstbestimmter postprandialer BZ
RR
GC
LDL-Cholesterin
< 6,1%
< 100 mg/dl
70 – 90 mg/dl
70 – 135 mg/dl
< 130/80 mmHg
< 175 mg/dl
< 100 md
Metabolisches Syndrom
Professionell überwachte Lebensstiländerung:
besonders Reduktion von Übergewicht und
Erhöhung der körperlichen Aktivität
Ggf. medikamentöse Therapie
Andere prophylaktische medikamentöse Therapie
Zusätzlich zu den Medikamenten, die zur Behandlung von
Blutdruck, Fettstoffwechsel und Diabetes notwendig sind, sollten
die folgenden Substanzklassen zur Prävention der CVD in
Erwägung gezogen werden.
- ASS oder ein anderer Thrombozytenaggregationshemmer bei
sozusagen allen Patienten mit etablierter CVD
- Betablocker nach Myokardinfarkt oder bei LV-Dysfunktion bei
KHK
- ACE-Hemmer bei Symptomen oder Zeichen von LVDysfunktion bei KHK und/oder Hypertonus
- Antikoagulation bei den Patienten, die ein erhöhtes Risiko für
Thromboembolie haben
Highlights – Patienten mit CVD
• Förderung relevanter Lebensstiländerungen:
Nikotinverzicht, Gesunde Ernährung, Steigerung
der körperlichen Aktivität
• Verschreibung von ASS und einem Statin
• Überlegung, ob Antihypertensiva (Betablocker
und ACE-Inhibitoren) notwendig sind
Highlights – Patienten mit potentiell hohem
CVD-Risiko
• Bestimmung des CVD-Gesamtrisikos mittels SCOREsystem
• Förderung relevanter Lebensstiländerungen:
Nikotinverzicht, Gesunde Ernährung, Steigerung der
körperlichen Aktivität
• Überlegung, ob Blutdrucksenkung, Cholesterinsenkung
oder Blutzuckerkontrolle notwendig sind