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THERAPIEBEGINN:
DEINE DRINGLICHSTEN
FRAGEN BEANTWORTEN
Date of preparation May 2014
1
Wenn ich ART einnehme,
habe ich dann eine normale
Lebenserwartung?
Die Lebenserwartung für PLWHA hat sich verbessert,
seit der
[1]
Einführung einer wirkungsvollen ART in 1990
Leute mit einem intravenösem Drogenhintergrund, einer
Hepatitis-C Koinfektion, sowie
Raucher riskieren eine
[2,3,4]
verringerte Lebenserwartung
Leute, welche eine ART beginnen und innerhalb eines Jahres
eine CD4 Zahl von > 350 Zellen
erreichen, haben eine
[5]
normale Lebenserwartung
[1] Harrison KM et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2010;53:124-30
[2] Hogg R et al. The ,Lancet 2008;372(9635):293-299
[3] American Cancer Society: Cigarette Smoking.
http://www.cancer.org/Cancer/CancerCauses/TobaccoCancer/CigaretteSmoking/cigarette-smokingwho-andhow-affects-health Accessed May 2011
[4] Center for Diseases Control and Prevention: Frequently Asked Questions and Answers About Confection
with Hepatitis C
3
Virus.http://www.cdc.gov/hiv/resources/qa/HIV-HCV_Coinfection.htm. Accessed May 2011
[5] May et al AIDS
Die Lebenserwartung für
Menschen mit HIV auf ART
verlängert sich kontinuierlich
Jahr des ART Beginns
Alter wenn ART begonnen wird
Lebenserwartung
1996-1999
20
56.1 Jahre
1996-1999
35
2000-2002
20
61.2 Jahre
2000-2002
35
65.1 Jahre
2003-2005
20
69.4 Jahre
2003-2005
35
72.3 Jahre
60.0 Jahre
Adapted from Helfland, The Body, Life Expectancy Continues to Rise for HIVers on Treatment. http://www.thebody.com/content/art52963.html.
Accessed May 2011
4
UC CHIC: Lebenserwartung(LE)
Male
Jahre seit ART Beginn
May M et al. AIDS 2014.
Jahre seit ART Beginn
Eine späte HIV Diagnose ist jedoch mit
einem erhöhtem Sterbenrisiko
innerhalb der nächsten 12 Monate
assoziiert
Diagnosed Promptly
2000
Non-late Number diagnosed
Sofortige Diagnose
Späte Diagnose
10%
Number diagnosed
Short-term mortality
Short-term mortality
8%
1200
6%
1000
800
4%
600
400
2%
Number Diagnosed (bars)
1400
2000
Short-term mortality rate (line)
1600
Number Diagnosed (bars)
2500
Anzahl der Diagnosen
Anteil der Diagnosen mit
erhöhtem Sterberisiko
8%
1500
6%
1000
4%
500
2%
0
0%
200
0
0%
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
*Sofortige Diagnose: CD4 Zahl ≥350 Zellen/mm³ innerhalb drei Monate seit Diagnose
**Späte Diagnose: CD4 Zahl <350 Zellen/mm³ innerhalb drei Monate seit Diagnose
***Prozent der PLWHA, die innerhalb drei Monate seit Diagnose, starben
Adapted from Health Protection Agency (HPA) http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1296681710475 Accessed May 2011
7
Short-term mortality rate (line)
1800
Diagnosed Late
10%
Könnte die Lebenserwartung
für PLWHA grösser sein als für
HIV negative Menschen?
UK Daten zeigen, dass die Lebenserwartung mindestens so
hoch ist, wie die der allgemeinen Bevölkerung, so lange die
Viruslast nicht nachweisbar und CD4 >350 sind
Eine Studie, publiziert im Jan 2014, zeigt, dass die
Lebenserwartung für manche Menschen mit HIV in der USA
höher ist
Frühe Behandlung ist der Schlüssel (vor CD4 <350)
Grosse Unterschiede bleiben bestehen; sie betreffen Frauen,
schwarze Menschen und intravenöse Drogenbenutzer
Eine Studie untersuchte die Todeszahl von 22,937 Menschen
in der USA und Kanada, welche ART 2000-2007 begonnen
haben
Woran sterben Menschen mit HIV heutzutage
noch? D:A:D Studie: Sterbensursache
Ungewiss 15%
AIDS-bezogen 30%
Azidose /
Bauchspeicheldrüse
entzündung 1%
Bakterielle Infektion 7%
Nicht natürlich 9%
Nieren 1%
Kein-AIDS
Krebs 11%
Kardiovaskulär-bezogen 12%
Leber-bezogen 14%
N = 33,308 Patienten
• 2.482 Todesfälle180176 PY (1.38 Tote pro 1000 PY [95% CI: 13.2-14.3])
“Diese Studie erläutert die Wichtigkeit traditonelle, nicht HIV spezifische Risikofaktoren zu
adressieren, um weiterhin die Todesrate der HIV positiven Bevölkerung zu reduzieren.
D:A:D Study Group. AIDS 2010 24(10) 1537-48
Wie ist eine Therapie über
die Zeit einfacher geworden?
Die Geschichte der HIV Behandlung ist eine
Geschichte der Entwicklung und Revolution
Frühere Protease-Inhibitoren bezogene ART wurde
drei mal täglich eingenommen, dann zweimal und
dann einmal täglich[1]
Viele Medikamente wurden umentwickelt um die
Tablettenanzahl zu reduzieren
Viele Medikamente wurden koformuliert, und viele
zwei-mal-tägliche Medikamente wurden
nachlizensiert für den einmal-täglichen Gebrauch.
[1] Gulick et al. Medscape: HIV Management: The New York Course, New York 2005; HIV Protease Inhibitors
13
Was soll ich beachten wenn
ich eine Therapie beginne?
Wirksamkeit (wie gut ein Medikament funktioniert)
Mögliche Nebenwirkungen
Therapietreuepotential und Patientenbereitschaft
Bequemlichkeit zB. Tablettenanzahl, Dosierungsfrequenz,
Essen/Trinken Voraussetzungen
Zusätzliche oder bereits bestehende Krankheiten zB. Tuberkulose,
psychiatrische Leiden und Leber, Herz oder Nieren Krankheiten
Mögliche Medikamentenwechselwirkungen
Bestehende oder mögliche Schwangerschaft
ART Resistenz Testergebnis
Ist JETZT der richtige Zeitpunkt, zB. Ferien, Arbeit, etc
[1] Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and
Human Services. October 14, 2011; 1–174. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf Accessed November 2011
15
Wie werde ich wissen ob die
Therapie funktioniert?
Während der ersten 2 Monate sollte sich
Deine Viruslast um mindestens 90%
reduzieren; zB. von 100,000 auf 10,000
Kopien
Nach 6 Monaten solle Deine HI Viruslast
normalerweise nicht nachweisbar sein
Je höher Deine Viruslast zu Beginn der ART
war, um so länger wird es dauern bis sie
nicht mehr nachweisbar ist
Deine CD4 Zahl sollte ansteigen
Werden Leute bemerken, daß
ich eine Therapie einnehme?
In der Vergangenheit sorgten sich Leute, daß das Entstehen
von Fettumverteilung,
sie stigmatisiert und ihren HIV Status
[1]
preisgibt
Ergebnisse zeigen, dass neuere ARTs
weniger häufig
[2]
Fettumverteilung verursachenen
Heutige ART ist einfacher unauffällig einzunehmen (einmal
täglich und einige Medikamente
haben keine
[3,4]
Essensbeschränkungen)
In der Vergangenheit war das Risiko der Fettumverteilung
vermindert, wenn Leute mit einer ART begonnen haben,
[5]
3
solange sie eine CD4 Zahl von < 200 cells/mm hatten
[1] Martinez E et al. Drug Safety 2001;24 (3):157-166
[2] Jemsek et al. Clinical Infectious Diseases 2006;42:273-280
[3] Stone, VE et al. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2004;36(3):808-816
[4] Johnston Roberts K and Mann T. AIDS Care 2000;12(4):377-386
[5]Lichtenstein K et al. JAIDS 2003;32:48-56
17
Welche TherapieNebenwirkungen könnte ich
bekommen?
Nebenwirkungen können kurz – oder langfristig sein
[1]
Sie können in den ersten Wochen auftreten – Nervensystemauswirkungen, einschliesslich Schwindel,
Ausschlag, Übelkeit,
[2]
Kopfschmerzen und Schlaflosigkeit
Diese frühen
Nebenwirkungen können eingeplant und bewältigt
[3]
werden
Einige Blutfettwerte können sich erhöht in im Blut präsentieren, dies
kann behoben werden indem ART
gewechselt oder ein weiteres
[4]
Medikament eingenommen wird
Nicht alle Nebenwirkungen
bedeuten, dass Du mit Deiner Therapie
[5]
aufhören musst
Es gibt viele andere Medikamente zu denen Du wechseln kannst
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
Montessori et al. CMAJ 2004 170 (2):229-238
Sustiva SPC July 2011
Expert Opinion of author Robert Fieldhouse as well as the BEST Advisory Board and Review Committee; agreed on 24th September 2009
Calza L et al. AIDS 2005 19:1051-1058
O’Brien ME et al. JAIDS 2003:34:407-14
19
Wenn ich einen Therapiewechsel
mache, kann ich meine früher
eingenommene Therapie wieder
einnehmen?
Wenn Du einen Therapiewechsel machst, und die
früher eingenommen Medikamente wieder nehmen
möchtest, kannst Du das unbedenklich machen,
solange Du zum Zeitpunkt des Wechsels eine nicht
nachweissbare Viruslast hattest, da dann die
Wahrscheinlichkeit, dass Du eine
Medikamentenresistenz auf das alte Medikament
[1,2]
entwickelt hast, gering ist
[1] Maggiolo F et al. AIDS 2009;23:799–807
[2] Expert opinion of author Robert Fieldhouse as well as the BEST Advisory Board and Review Committee; agreed on 24th September 2009
21
Reagieren Frauen genauso
gut auf ART wie Männer?
Einige Studien zeigen, dass Frauen besser auf ART reagieren[1]
Einige Frauen erreichen schneller eine nicht nachweisbare
Viruslast und haben eine nachhaltigere Reaktion[2,3]
Sobald sie auf die Therapie eingestellt sind, reagieren Frauen
mindestens genauso gut auf eine Therapie wie Männer]
Wenn bei Frauen, wegen ihrem Gewicht oder ihrem
Hormonspiegel, ein höherer Medikamentenspiegel gemessen
wird, ist es möglich, dass sie mehr Nebenwirkungen haben[5]
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
Giordano TP et al. Clin Infect Dis 2003;37:433–437
Moore AL et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2001 ;26:159–63
Patterson K et al. Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI) 2005, Boston, MA; Abstract 596
Moore AL et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2002 29: 197–202
Clark RA, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. Apr 2005;3(2):213-227.
23
Kann meine Therapie mein
Baby davor beschützen HIV
positiv zu werden?
Wenn die Mutter eine nicht nachweisbare Viruslast hat, ist das Risiko einer
Mutter-Kind Übertragung bei 0.09% [1]
Eine Therapie, welche während der Schwangerschaft begonnen wurde, muss
weder von die Mutter noch von dem Baby lebenslang eingehalten werden,
wenn sie ART nicht brauchen[2]
Wenn eine Frau eine nicht nachweisbare Viruslast hat, bringt ein Kaiserschnitt
keine zusätzlichen Vorteile; das Ziel ist eine vaginale Geburtl[3]
Unter Frauen, welche mit HIV leben, gibt es im Gegensatz zu denen ohne HIV,
eine geringe Zunahme an Fehlgeburten[4,5]
HIV positive Frauen die im UK leben, wird geraten ihre Babies ausschliesslich
mit Babynahrung zu füttern[6]
[1] Townsend CL et al. AIDS 2014; 28 (7): 1049-57.
[2] BHIVA Pregnancy Guidelines. HIV Medicine 2008;9:452-502
[3] Shapiro D et al. Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI) 2010, San Francisco, CA;
abstract 99
[4] Anderson J et al. BHIVA Conference, 2008, Belfast; abstract O14
[5] Ross, A et al. AIDS 2004;18:799-804
[6] Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2012 British HIV Association
25
Welche Therapie wird
schwangeren Frauen
empfohlen?
Die Gleiche, wie für nicht-schwangere Frauen
Nevirapine sollte nicht angefangen werden, kann
jedoch weitergenommen werden, wenn es vor der
Schwangerschaft schon eingenommen wurde
Efavirenz sollte im ersten Trimester vermieden
werden, da es vermehrt Neuralrohrdefekte
verursacht. BHIVA Richtlinien sehen das
entspannter
Unter PI/r, werden Lopinavir/r oder Saquinavir/r
oder Atazanavir/r bevorzugt
Raltegravir, Darunavir/r kann weiter eingenommen
werden
[1] EACS Guidelines 7.01 November 2013
ART und Schwangerschaft: Richtlinien
Empfehlungen
ART für schwangere Frauen
BHIVA
2012
• Frauen, welche schwanger werden während sie eine effektive HAART Therapie einnehmen, sollten diese weiterhin
einnehmen (ausser eine PI mono Therapie Stavudine, Didanosin)
• Beginn mit Truvada/Kivexa/Combivir + Efavirenz/Nevirapine oder gebooster PI
EACS
2012
/DAIG
• Nevirapin und Efavrienz sollte nicht begonnen werden, aber eine Weitereinahme ist möglich ,wenn schon vor der
Schwangerschaft eingenommen wurde
• Unter gebooster PI, werden Lopinavir, Saquinavir, Atazanavir bevorzugt
• Raltegravir, Darunavir, Ritonavir: nur unter speziellen Bedingungen; wenige Daten
DHHS
2013
• Vermeide einmal täglich Darunavir. Combivir bevorzugtes Hauptmedikament, nicht genügend Rilpivirine Daten
• Überlege eine Alternative zu Efavirenz wenn eine Schwangerschaft geplant ist
• Mach weiter mit efavirenz, wenn es während dem Schwangerwerden eingenommen wurde
Williams I et al. HIV Medicine 2012; 13 (2): 1-85
Adapted from EACS Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe, Version 6.1, Nov 2012
Adapted from Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. DHHS Feb 2013
Warum gibt es einen Anstieg von
manchen Krebsarten unter PLWHA
trotz erfolgreicher ART?
Seit der Einführung von ART gab es einen signifikanten Rückgang der AIDS
definierenden Krebsarten, aber auch einen Anstieg von anderen, Nicht-AIDS
bezogenen Krebsarten[1]
Nicht AIDS-bezogenen Krebsarten werden vermutlich durch eine Immundefizienz
verursacht[1]

Verminderte Kontrolle der Krebs produziernden Erreger[2]

Schäden, ausgelöst durch Infekte und resultierende chronische Entzündungen
[3]
Eine längere Zeit mit einer niedrigen CD4 Zellzahl und einer hohen HIV Viruslast
bevor Therapiebeginn, sowie die Zeitspanne mit einer niedrigen CD4 Zellzahl während
einer Therapie könnte das Risiko einer Krebsentwicklung erhöhen [4]
HIV verdoppelt das Risiko für Lungenkrebs , aber Rauchen erhöht das Risko
zehnfach [5]
Die verbreitesten Krebsarten sind Anal-, Lungen- und Leberkrebs, sowie Hodgkin
Lymphom. Sie entstehen durch Koinfektionen wie Human Papilloma Virus (HPV),
Hepatitis B und C, Epstein Bar Virus, sowie die hohe Anzahl der Raucher unter der
HIV/AIDS Bevölkerung[6]
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
Guiguet et al. Lancet 2009;10:1152-59
Killebrew et al. Current HIV Research 2004;2:215-221
Matsuzaki et al. Hepatology 2007;46(1):48-57
Guiguet et al. Lancet, 2009;374(9696):1119-1212
Sigel K et al. Conference on Retroviruses & Opportunistic Infections (CROI) 2010, San Francisco CA 2010;Abstract 30.
Shiels MS et al. J Natl Cancer Inst 2011;103:753-762
27
Wird es jemals sein, daß ich
mit meiner Therapie
aufhören kann?
Die SMART Studie hat herausgefunden, dass bei Leute die ihre Therapie
episodisch einnehmen, sich das Riskio, daß die Krankheit fortschreitet
(Entwicklung von AIDS oder Tod) verdoppelt[1]
Die meisten Ärzte raten nicht zu Therpiepausen, aber die Entscheidung hängt
von der individuellen Situation ab[2]
Für die meisten Menschen ist eine HIV Therpaie lebenslang[2]
Frauen können wählen, ob sie ART nach einer Schwangerschaft absetzen
(wenn sie keinen persönlichen Bedarf für ART haben)2]
Die meisten Leute bleiben bei ART, wenn sie damit angefangen haben[2]
Eine kleine Studie schlägt vor, dass es für manche Menschen sicher sein kann,
ART zu unterbrechen, jedoch nur wenn die CD4 350 cells/mm3 liegt[4]
Aber vergiß nicht, daß Du HIV eher übertragen kannst, wenn Du eine
nachweisbare Viruslast hast[5]
[1] The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group
N Engl J Med 2006; 355:2283-2296November 30, 2006
[2]Expert opinion of author Robert Fieldhouse as well as the BEST Advisory Board and Review Committee; agreed on 24th September 2009
[3] BHIVA Pregnancy Guidelines. HIV Medicine 2008 9:452-502
4] Maggiolo F et al. AIDS 2009 23:799-807
[5] Gray RH et all. Lancet. 2001 Apr 14;357(9263):1149-53.
29
Soll ich eine Therapie
beginnen, wenn ich vor kurzem
HIV bekommen habe?
Argumente um so bald wie möglich anzufangen:
 Erhaltung der spezifischen anti-HIV Immunantwort, verbunden mit einem
langzeitigem Nicht-Fortschreiten der Krankheit des Unbehandelten
 Verminderung der Komplikationen in Verbindung mit hoher Viruslast
 CD4 Verlust während einer akuten Infektion
 Risikoverminderung einer weiteren HIV Infektion
 Mehrere Studien haben in Bezug auf verschiedene Kurzzeiteffekte
wiedersprüchliche Resultate gezeigt was Viruslast und CD4 Zellzahl angeht
 Behandlung einer primären Infektion wird bei Menschen mit einer AIDSdefinierenden Episode, oder bei einer CD4<350 empfohlen
 Behandlung sollte in Erwägung gezogen werden bei:
 Schwerwiegender Krankheit / anhaltenden Symptomen (besonders bei
zentralen Nervensystem-Symptomen)
 Wenn möglich, nimmt man an einer klinischen Studie teil
31
[1] EACS Guidelines October 2011
Kann ich mich erneut mit HIV
infizieren ?
Mögliche Risiken von ungeschützem Sex zwischen zwei, mit
HIV lebenden Menschen, enthalten: Übertragung/Ansteckung
anderer sexuell übertragbarer Infektionen oder einen zweiten
HIV Typ (Superinfektion)
Das Ausmass einer Superifektion ist unbekannt, wird aber als
niedrig eingeschätzt
Die Forschung deutet an, dass die meisten Infektionen kurz
nach einer primären Infektion vorkommen
Bis zu 24 Fälle von Superinfektionen in Menschen wurden
gemeldet, die meisten passierten innerhalb der ersten 3.5
Jahren einer primären Infektion
In zwei Fällen wurde eine Superinfektion bei Menschen, welche
seit 12 oder mehr Jahren, mit HIV leben, dokumentiert
BHIVA Sexual and Reproductive Health Guidelines. HIV Medicine 2008;9:681–720
33
Was sagen HIV Behandlungs
Richtlinien über eine Therapie
als Prevention?
US Richtlinien: biete ART an für alle mit CD4 <500 (verstärkt) and >500 (gemässigt)
WHO: CD4 <500 und für HIV-positive Menschen in serodiskordanten Beziehungen
EACS/DAIG: CD4 <350 und “In serounterschiedlichen Partnern, sollte früher Beginn
einer ART mit dem strategischem Gesamtaspekt die HIV Übertragung auf den
seronegativen Partner zu vermindern, ernsthaft in Betracht gezogen und aktiv ins
Gespräch gebracht werden”
BHIVA: CD4 <350 und es wird als gute klinische Praxis gesehen die Präventions
Möglichkeiten einer ART mit allen Patienten (nicht nur mit Paaren) zu diskutieren und
zu verschreiben, falls sie aus diesen Gründen erwünscht ist
DHHS US guidelines - http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-arv-guidelines/0
IAS-USA guidelines - http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1221704
WHO guidelines - http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/en/index.html
DAIG/EACS guidelines - http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/index.php?option=com_content&view=article&id=59&Itemid=41
22
BHIVA guidelines - http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Treatment/2012/120430TreatmentGuidelines.pdf
Was für Hinweise hast Du für
eine gute Therapie Einhaltung?
Besorge eine Pillenschachtel und fülle sie immer am
Wochenanfang auf
Nimm Deine Medikamente jeden Tag zur gleichen Uhrzeit
(benutze eine Uhr mit einem Wecker oder einen Beeper)
Besorge ein Medikamenten Tagebuch oder Notizbuch. Notiere
die Namen Deiner Medikamente und hake jede Dosierung, die Du
nimmst ab
Plane vorraus für Abweichungen in Deiner normalen Routine (zB.
Wenn Du den Ganzen Tag unterwegs bist, oder in den Urlaub
fährst)
Stelle sicher, dass Du immer genug Medikamente hast!
Ruf Deinen Arzt oder Apotheker an, wenn Dein Vorrat gering ist
Verbinde Deine Medikamenteneinahme mit einer anderen
bewährten Routine, wie Zähneputzen
Expert opinion of author Robert Fieldhouse
Gibt es Wechselwirkunen zwischen
einer Therapie und Alkohol oder
Drogen?
Es gibt keine direkte Wechselwirkung zwischen ART
und Alkohol, aber starker Alkoholkonsum wird mit
einer verminderten Therapietreue in Verbindung
gebracht
Es gibt kaum kontrollierte Studien über ART im
Zusammenhang mit Drogen
Es wurden Wechselwirkungen zwischen Protease
Inhibitoren und GHB, MDMA, LSD, Ketamin,
Opiaten, Methadon und Amphetaminen festgestellt.
1. Cook R et al. Journal of General Internal Medicine vol 16 issue 2 83-86, 200
2 Antoniou T et al. Ann Pharmacother. 2002 Oct;36(10):1598-613.
HIV Heilung: Wo sind wir
heute?
Nur bei einem Mann – dem “Berliner Patienten” wird
davon ausgegangen, daß er mit einer Stammzellentransplantation von einem Spender mit
genetischem
[1]
Schutz gegen HIV, geheilt worden ist
Das hat neues Interesse an einer Gentherapie, als
potentzielle Methode für HIV Heilung, aufkommen
lassen
Eine Anzahl potenzieller Strategien werden zur Zeit
untersucht, aber eine Heilung liegt bisher noch in
weiter Ferne
[1] Allers K et al. Blood 2011;117(10):2791-2799