PowerPoint-Präsentation - Hausärzteverband Bremen eV
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Mini-Modul Osteoporose Diagnostisches Vorgehen und Therapie orientiert an der überarbeiteten DVO-Leitlinie von 2009 Autorin: Prof. Dr. med.Erika Baum, modifiziert durch Dr. med. Günther Egidi Philipps Universität Marburg Institut für hausärztliche Fortbildung Deutscher Hausärzteverband © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2013 für die Practica Bad Orb durch Günther Egidi Was ich Ihnen/euch nahe bringen möchte • „Case finding“! • Es gibt Über- und Unterversorgung • Osteodensitometrie nur bei erhöhtem Risiko und möglicher Therapie • Die Therapie in der Hand behalten – cave Orthopäde! • Alendronat-Generika sind Mittel der Wahl • In der Regel keine Verlaufs-DXA, 3 Jahre sind meist genug © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 2 Vorneweg • Wie gehen Sie/geht ihr mit dem Thema Osteoporose in der Praxis um? • Welche Probleme bei der Umsetzung sehen Sie/seht ihr? • Welche Fragen haben Sie/habt ihr zum Thema? © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 3 Größenverlust und Verformung der Wirbelsäule © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 4 Fall 1 Eine 55-jährige Frau hat ihre Hormontherapie ausgeschlichen, weil die Hitzewallungen jetzt erträglich sind. Sie ist gesund bis auf gelegentliche Rückenschmerzen, BMI 27, der Gynäkologe rät zur Knochendichtemessung. © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 5 Fall 2 68-jährige Frau, der Vater hatte eine Schenkelhalsfraktur mit 75 Jahren, BMI 22, bis vor 10 Jahren Raucherin, sonst keine Osteoporose-Risikofaktoren. © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 6 Fall 3 63-jährige Frau, Gewichtsabnahme, neue Hitzewallungen und Tachycardie, leichter Exophthalmus und Struma. © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 7 Fall 4 73-jähriger beratungsresistenter Raucher mit COPD Stad. 2, BMI 21, keine Corticoid-Dauertherapie, mehrfach folgenlos gestürzt. © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 8 Fall 5 74-jährige Frau mit subcapitaler Humerusfraktur nach Stolpern, BMI 28, Hypertonie, sonst gesund, deutliche Größenminderung. © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 9 Wie würden Sie/würdet ihr Osteoporose definieren? Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine niedrige Knochenmasse und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes charakterisiert ist mit der Folge vermehrter Knochenbrüchigkeit © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 10 Wann ist eine Osteoporose asymptomatisch? so lange noch keine Frakturen vorliegen © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 11 Tannenbaumphänomen Dann ist es meist zu spät… Neu aufgetretene Brustkyphose (Witwenbuckel) Körpergrößenabnahme um > 4 cm Verringerter Sternosymphysaler Abstand Kugelbauch © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 12 Prävention ist nur möglich wenn die Diagnose im asymptomatischen Stadium gestellt wird Es gibt keine Evidenz für Screening mit einer Knochendichtemessung Aufgabe des Hauarztes ist sog. case finding © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 13 Was versteht man unter OsteoporosePrävention? Primärprävention: gesunde Lebensführung Sekundärprävention: Erkennung von Hochrisikopatienten, die von einer spezifischen Intervention profitieren Tertiärprävention: bei Osteoporosetypischer Fraktur Verhinderung weiterer Brüche © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 14 Hausärztliche Aufgaben ShF basics Allgemeine Gesundheitsberatung Beratung von Patienten, bei denen spezifische Diagnostik sinnvoll ist, bes. alter Patienten, Zuordnung von Frakturen, Erkennen sekundärer“ Osteoporose Vermeidung von Überdiagnostik und – Therapie und iatrogener Fixierung © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 15 Empfehlungsstärken „Gut gesichert“ „wachsweich“ © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 16 Allgemeine Empfehlung ShF basics Regelm. Körperliche Aktivität mit dem Ziel: Muskelkraft und Koordination fördern (B für Sturzvermeidung, D für Frakturvermeidung) Vermeidung von Immobilisation (C) Medikamentenrevision, Vermeidung eines sturzfördernden Vitamin D Mangels (A für Sturzvermeidung, D für Frakturvermeidung) A-D: Empfehlungsstärken © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 17 Ernährung und Lebensstil ShF basics Vermeidung Untergewicht (BMI<20, A für Knochendichte, D für Frakturvermeidung) kalziumreiche Ernährung (1200-1500 mg /d) (D), ggf. Supplementierung, ausreichende (mind. 30 Minuten täglich) Sonnenlichtexposition (D), ggf. Suppl. mit 4001200 IE Vitamin D – abhängig von vermutetem Defizit (B) kein Nikotin (A für Knochendichte und Prognose, D für Frakturvermeidung/ Therapieeffekt) © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 18 Sturz- bzw. Osteoporosefördernde Medikamente Überprüfung der Notwendigkeit und individuelle Anpassung (z.B. Antiepileptika (C), sedierende bzw. Orthostase auslösende Medikamente (B) orale Glucocorticoide (A) TSH soll > 0,3 mU/L sein (Ausnahme Schildrüsen-Ca) (B für Prognose, D für Interventionseffekt) © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 19 Abschätzung Frakturrisiko © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 20 Hauptrisikofaktoren Alter und Geschlecht: exponenzieller Anstieg, Frauen 10 Jahre früher als Männer (via Knochenqualität) Osteoporosetypische Wirbelfrakturen Knochendichte gemessen mit DXA (dual X-ray absorptiometry) © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 21 Weitere Faktoren erhöhen Risiko auch bei Kombination max. 2fach (wie 1 Lebensdekade): periphere Fraktur aus dem Stand Schenkelhalsfraktur eines Elternteils Nikotinkonsum, Untergewicht multiple Stürze Immobilität © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 22 cave ShF basics Zunächst versuchen, Risiko- Faktoren zu beseitigen (z.B. Rauchstopp) Periphere Frakturen oft schwer einschätzbar (Einzelfallentscheidung) Nur bei Fortbestehen der Risikofaktoren reagieren mit weitergehender Diagnostik, falls geschätztes 10-Jahresrisiko > 20% (siehe Tabelle) © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 23 Diagnostik-Indikation ShF basics Frau Mann Vorliegen eines oder mehrerer der folgenden nicht behebbaren Befunde: 50-60 Jahre 60-70 Jahre · 60-70 Jahre 70-80 Jahre • >70 Jahre >80 Jahre Alle, falls daraus therapeutische Konsequenzen gezogen werden sollen/können. (A) eine oder mehrere Wirbelkörperfraktur(en) (A) · eine oder mehrere periphere Fraktur(en) als Einzelfallentscheidung (C) • • • • • • eine oder mehrere Wirbelkörperfrakur(en) (A) eine oder mehrere periphere Fraktur(en) (A) Schenkelhalsfraktur eines Elternteils (B) Untergewicht (BMI < 20) (A) Nikotinkonsum (A) multiple Stürze (A) Immobilität (A-B) © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 24 Sonderfälle Untergewicht relevant bei Diagnostik - nicht bei Therapieentscheidung, weil Knochendichte dieses Exzess-Risiko dann vollständig abbildet. Risiko für sekundäre Osteoporose z.B Hypogonadismus, Hypercortisolismus, primärer Hyperparathyreoidismus, schwere Niereninsuffizienz, Diabetes Typ I, Malassimilation, Antiepileptika, Glitazone, Dauertherapie PPI © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 25 Spezifische Anamnese + Befund Aktuelle Beschwerden →: Rückenschmerzen? Funktion? Allgemeinzustand? Fraktur- und Sturzanamnese, Krankheiten oder Medikamente mit Einfluss auf das Skelett oder auf Stürze? Untersuchung → Messen von Körpergröße und -gewicht, Hinweise für sekundäre Osteoporose oder Malignome? => Maßband und Personalausweis! Z.B. “Chair rising”-Test, Timed-up-and-go und andere Bestandteile des geriatr. Assessments © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 26 Ihre Vorschläge für LaborUntersuchungen? Blutbild, BSG/CRP (wg. Tumor? Entzündung?) im Serum: Kalzium, Phosphat (Hyperparathyr.) Kreatinin (Niereninsuffizienz) AP, gGT (Abgrenzung Leberschädigung,) TSH; Eiweiß-Elektrophorese (Hyperthyreose, Plasmozytom) Wg. Erkennung sek. Formen (teils B, teils D) © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 27 Röntgen BWS/LWS Nur bei Verdacht auf bisher unentdeckte Fraktur: Bei Größenverlust >2cm in 1 Jahr oder ab 4 cm insgesamt Bei akuten frakturverdächtigen Rückenschmerzen (Um DXA-Untersuchung zu Lasten der Kasse zu ermöglichen?) © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 28 Knochendichtemessung DXA Standard mit 2 Messorten. Es gilt der niedrigste Wert (demnächst bei erhöhtem Risiko wohl GKV-Leistung, vorerst im Kostenerstattungs-Verfahren) Messung verzichtbar bei >1 osteoporosetypischer Wirbelfraktur > 3 Monate mit mind. 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent Keine Alternative zur DXA: Ultraschall: Risikofaktor für Frakturen. Therapieschwelle unklar, Qualität? Quant. CT: oft falsch tiefe Messwerte, hohe Kosten und Strahlenbelastung: möglichst nicht einsetzen © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 29 DXA Dual x-ray absorptiometry Strahlenbelastung ca. 10-50 µSv Problem Meßort Problem falsch hohe Messwerte Alle Studien basieren auf DXA-Messungen ! © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 30 DXA Dual x-ray absorptiometry Z-Score Standardabweichung der Knochendichte im Vergleich zum Durchschnitt Personen gleichen Alters und Geschlecht. T-Score Standardabweichung der Knochendichte im Vergleich zur maximalen Knochendichte (peak-bonemass). T-Wert Klassifikation der WHO ≥ -1 Normalbefund -1 bis -2,5 Osteopenie ≤ -2,5 präklinische Osteoporose ≤ -2,5 und Frakturen manifeste Osteoporose T-Score alleine ergibt weder Diagnose noch Behandlungsindikation © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 31 Empfehlung für spezifische medikamentöse Therapie ohneWKFraktur T-Wert (nur anwendbar auf DXA-Werte) W M -2,0 bis -2,5 -2,5 bis 3,0 -3,0 bis -3,5 -3,5 bis 4,0 < -4,0 5060 6065 6570 7075 > 75 6070 7075 7580 8085 > 85 Nein Nein Nein Nein Ja Nein Nein Nein Ja Ja Nein Nein Ja Ja Ja Nein Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja mit WKFraktur Ja - Rasche Therapie wichtig, da hohes akutes Folgerisiko für WK-Frakturen! © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch ShF basics 32 Gemeinsame Entscheidungsfindung Empfehlung bei 30% Fraktur-Risiko /10 Jahre (B) Anpassung der Therapieschwelle nach Zusatzrisiken: in Tabelle bei T-Wert nachsehen: Therapieschwelle kann je nach individueller Konstellation bis zu 1 Standardabweichung niedriger liegen (z.B. statt T gemessen -2,2: bei 3,2 nachsehen in gleicher Alterszeile) bei Multimorbidität/kurzer Lebenserwartung: Therapieschwelle um bis zu 1 Standardabweichung des T-Wertes erhöhen (z.B. statt T gemessen –2,2 bei –1,2 nachsehen und somit Therapieverzicht möglich) => Anpassungsmöglichkeit und Gleitzone für individuelle Therapieauswahl (D) © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 33 Therapiegrundsätze Intensivierung der Basismaßnahmen, ggf. Reha, Schmerztherapie, Selbsthilfegruppe ACHTUNG: Calcium in den meisten Fällen out! Spezifische Therapiedauer mind. 3-5 Jahre (AB), anschließend Reevaluation (D) Bei Teriparatid ist die Therapiedauer auf 18 Monate begrenzt, bei Parathormon auf 24 Monate Bei neuen Frakturen oder Unsicherheiten bei der Therapiewahl Re-Evaluation, ggf Überweisung an Spezialisten © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 34 Spezifische Therapie Alendronat und Risedronat (auch bei Männern zugelasssen), Ibandronat***,Östrogene**, Raloxifen,Strontium Ranelat, Teriparatid*, Zolendronat alle A Alendronat-Generika nach AVWG 1. Wahl halbieren in etwa Risiko osteoporotischer Frakturen Bei 30%-igem Frakturrisiko in 10 Jahren ergibt sich daraus eine jährliche absolute Risikoreduktion von 1,5% und eine NNT von 67/Jahr oder 13 /5 Jahre *Zulassung nur bei manifester Osteoporose; ** in der Regel nur , wenn vasomotorische Beschwerden als Haupteinnahmegrund ***auch i.v. zugelassen © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 35 Probleme Alendronat • Nach langer Therapie atypische Frakturen z.B. subtrochantär möglich • Induktion von Vorhofflimmern • Relative Zunahme Risiko Speiseröhrenkrebs von 1 auf 2/1000/5 Jahre v.a. nach >3-jähriger Anwendung • Kiefernekrosen selten möglich • Nicht bei eGFR <30 ml/min © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 36 Hormontherapie Östrogene und Raloxifen (SERM): Fraktursenkung nachgewiesen (A) Aber erhöhte Thrombose- und Apoplexrate, cave bes. bei vaskulären Vorerkrankungen! Mammakarzinom erhöht bei Östrogen+Gestagen, erniedrigt bei Raloxifen © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 37 Verlaufskontrolle spez. Therapie Klinik: zu Beginn 3-6-, dann 12-monatl. Befinden und Medikamentenverträglichkeit (D) Labor: bei Auffälligkeiten im Basislabor oder bei begründetem Verdacht auf Änderungen (D) Röntgen: bei V.a. neue Frakturen (D) Osteodensitometrie: nur bei Zweifel an der Indikation für eine spez. med. Therapie. in der Regel nicht vor 2 Jahren (B), da zur Abschätzung des med. Therapieerfolgs nur bedingt tauglich (B). © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 38 Weitere Details • • • • • • http://www.dv-osteologie.org/ Kurzfassung bietet wichtige Infos Z.B.: Bewertung von Laborbefunden Kontraindikationen und Nebenwirkungen von Medikamenten, Reservemedikamente s. Langfassung: B) Wann röntgen? Therapiekontrollen © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 39 Fall 1 55-jährige Frau hat Hormontherapie ausgeschlichen, weil Hitzewallungen jetzt erträglich sind. Gesund bis auf gelegentliche Rückenschmerzen, BMI 27, Gynäkologe rät zu Knochendichtemessung Die Gesundheitsuntersuchung ergibt keinen Hinweis auf Fraktur oder relevante Erkrankungen. Knochendichtemessung nicht indiziert, weil sich daraus keine Konsequenz ergeben würde (außer bei äußerst seltenen extrem niedrigen Messwerten). Allgemeine Gesundheitsberatung © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 40 Fall 2 68-jährige Frau, Vater hatte Schenkelhalsfraktur mit 75 Jahren, BMI 22, bis vor 10 Jahren Raucherin, sonst keine Osteoporose-Risikofaktoren DXA als IGEL-Leistung indiziert (Empfehlungsstärke B). TWert –2,8. Basisdiagnostik ergibt sonst keine relevanten pathologischen Befunde. Z.B. Alendronat- Therapie indiziert und Kassenleistung (T-Wert unter –2,5 und weitere starke Risikofaktoren), aber Grenzfall. Unbedingt konsequente Durchführung der Basismaßnahmen. © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 41 Fall 3 63-jährige Frau, Gewichtsabnahme, neue Hitzewallungen und Tachycardie, leichter Exophthalmus und Struma. TSH <0,05, dekompensiertes autonomes Adenom (heißer Knoten). Nach Radiojodtherapie Euthyreose, kein Hinweis für sonstige Osteoporose-Risikofaktoren. Keine Knochendichtemessung, da Hyperthyreose nicht allzu lange bestand. Allgemeine Gesundheitsberatung. © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 42 Fall 4 73-jähriger beratungsresistenter Raucher mit COPD Stad. 2, BMI 21, keine Corticoid-Dauertherapie, mehrfach folgenlos gestürzt Beratung zu Nikotin-Karenz und vermehrter körperlicher Aktivität wird vom Patienten nicht umgesetzt, path. chairrising-Test, keine sturzfördernden Medikamente. Knochendichtemessung als IGEL-Leistung, Vit D-Gabe (grünes Rezept), bei diätetischem Mangel auch Ca und kurzfristig Krankengymnastik. DXA T-Wert –2,0, Labor unauffällig: keine spez. Therapie © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 43 Fall 5 74-jährige Frau mit subcapitaler Humerusfraktur nach Stolpern, BMI 28, Hypertonie, sonst gesund, deutliche Größenminderung Indikation zur Knochendichtemessung und Basisdiagnostik als Kassenleistung. Rö Thorax vor OP zeigt als Nebenbefund Keilwirbel. DXA T-Wert –3,2. Basis- und spezifische Osteoporosetherapie schnellstmöglich einleiten, möglichst auch Thiazid bei antihypertensiver Therapie einsetzten, Vermeidung Tranquillizer, geriatr. Assessment empfohlen. © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 44 Und die Praxis? © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 45 kleine Praxis-Epidemiologie 2011– von den Mühen der Ebene • 187 über 70-jährige Frauen versorgt • Bei 21 über 70-jährigen und bei 5 jüngeren Frauen mit weiteren Risikofaktoren Osteoporose ausgeschlossen. • 12 über 70-jährige Frauen und 3 jüngere PatientInnen mit weiteren Risikofaktoren lehnten Diagnostik und/oder Therapie ab oder kamen wegen fortgeschrittener Demenz/Polymedikation nicht in Frage • 8 über 70-jährige Frauen und 2 jüngere PatientInnen mit weiteren Risikofaktoren hatten ausreichend lange Alendronat • 10 über 70-jährige Frauen stehen unter laufender AlendronatBehandlung • 6 über 70-jährige Frauen und ein Mann vertragen orales Alendronat nicht, 5 davon bekommen Ibandronat-Infusionen • Bei einer Patientin spricht der T-Score für eine Osteoporose, der mit behandelnde Orthopäde hat aber 2 entsprechende Briefe nicht beantwortet © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 46 Eine kleine Praxis-Epidemiologie – Basis 1450 Patienten im Quartal © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch 47 Eine Patientin Jahrgang 1913 – nach einer Osteoporose schauen? © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Eine 70-jährige weitgehend immobile Patientin mit Diabetes, Asthma und chronischen Schmerzen © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch Die Dame ist 78 Jahre alt und leidet an einer schweren COPD © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2010 für PRACTICA Bad Orb durch
