Thoraxtrauma

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Thoraxtrauma
Pneumothorax
Hämatothorax
Chylothorax
Thorax
Knöcherner Thorax
besteht aus
• Rippen
• Sternum
Knöcherner Thorax
beinhaltet
• Lunge
• Herz
• Gefäße und Nerven
THORAXTRAUMA
• Ätiologie
– Stumpf (Verkehrs- oder
Arbeitsunfälle) durch Aufprall
(häufig)
– Penetrierend = offen (Stich-,
Schuss- oder
Pfahlungsverletzungen, insg.
seltener)
THORAXTRAUMA
• Epidemiologie
– 25 % aller tödlichen
Unfallverletzten sterben an den
Thoraxverletzungen
– 70 % haben keine alleinige
Thoraxverletzung!  zusätzliche
Diagnostik wichtig! Immer an ein
Polytrauma denken!
THORAXTRAUMA
• Einteilung
– Verletzung des Brustkorbes
(Thoraxprellungen, Rippenserienfrakturen,
Sternumfraktur)
– Verletzung des Mediastinums (Herzkontusion,
Aortenruptur)
– Verletzung der Lungen: Lungenkontusion,
Lungeneinriss, Bronchusruptur,
– Trachealverletzung, Pneumo- und
Hämatothorax
THORAXTRAUMA
• Diagnose
– Anamnese (Unfallhergang) und klinische
Untersuchung
– Inspektion: Prellmarken, seitendifferente
Atemexkursionen, Zyanose, Vorwölbungen
am Thorax, Instabilität, atemabhängige
Schmerzen, Einflussstauung, schlürfendes
Geräusch (offener Thorax), blutiges Sputum
THORAXTRAUMA
– Palpation: Hautemphysem, Druck- od.
Kompressionsschmerz, Krepitation
– Perkussion: Dampfung oder hypersonorer KS,
Atembeweglichkeit
– Auskultation: abgeschwächtes AG,
seitendifferente AG
– Immer gesamten Körper untersuchen
(Ausschluss von Begleitverletzungen)
THORAXTRAUMA
– Röntgen: Thorax in 2 Ebenen, ggf.
orientierendes CT, evtl. kurzfristige
Wiederholunger notwendig! Knöchernes
Skelett zum Ausschluss von
Begleitverletzungen.
– Pulsoxymetrie bereits präklinisch durch den
Notarzt
– Labor: Blutgasanalyse, ZVD; EKG
THORAXTRAUMA
– Sonographie: Abdomen  Begleitverletzungen
ausschließen, Pulmo  Ergüsse?
– Bei V.a. Gefäßverletzungen  Angiographie
in Op-Bereitschaft
– Bei V.a. Bronchusruptur  Bronchoskopie
THORAXTRAUMA
Therapie
• Notfallmaßnahme:
– Sicherstellung der Atmung (Atemwege
freihalten)
– ggf. frühzeitige Intubation u.
kontrollierte Beatmung
– Entlastung eines
Spannungspneumothorax
– Schockbehandlung
– Oberkörperhochlagerung od. Lagerung
des Pat. auf der verletzten Thoraxseite
Intubation
THORAXTRAUMA
• Konservativ:
– stumpfes Thoraxtrauma mit
Hämatothorax
– Pleuraerguss  frühzeitige
Pleuradrainage (bei anhaltendem
Blutverlust über die Drainage >200
ml/Std.  Op-Ind)
THORAXTRAUMA
• Operativ:
– Indikation
• stumpfes Thoraxtrauma mit
persistierenden Blutungen bei
Gefäßverletzungen
• Herzbeuteltamponade
• Tracheobronchialsystemrupturen
• Ösophagusruptur
• Zwerchfellruptur
• Offenes Thoraxtrauma mit penetrierender
Verletzung von Herz, Gefäßen,
Tracheobronchialsystem oder Ösophagus.
THORAXTRAUMA
• Zugang:
– antero-laterale
– postero-laterale Thorakotomie
– bei sicherer Herzbeteiligung
Sternotomie
THORAXTRAUMA
Komplikationen
• Kreislaufinsuffizienz
– Volumenmangel
– Gefäßverletzungen (V.cava, Aorta,
Koronargefäße)
– myogene Herzinsuffizienz
– Herzkontusion mit Herzmuskelödem
– Koronarthrombose mit Myokardinfarkt
– Verletzung innerer Herzstrukturen
(Papillarmuskelriss, Klappenein- od. -abriss)
od. Herzbeuteltamponade
THORAXTRAUMA
• Respiratorische Insuffizienz
– durch schmerzbedingte Hypoventilation
– Lungenparenechymkompression durch
Spannungspneumothorax, Hämatothorax
– Schocklunge
– Verletzung des Tracheobronchialsystems
– instabiler Thorax
– Entwicklung eines ARDS od. einer Pneumonie
THORAXTRAUMA
• Rippen- / Rippenserienfraktur
• Sternumfraktur als Impressions- oder
Stückfraktur  evtl. schmerzbedingte
Hypoventilation
• paradoxe Atmung
Rippenserienfraktur
THORAXTRAUMA
• Aortenruptur (bei starkem
Dezelerationstrauma, thorakale Aorta
meist distal d. Isthmus)
• Offene Thoraxverletzung  offener
Pneumothorax, evtl. Pleuritis,
Mediastinitis
• Immer an Mitverletzung anderer Organe
denken! = Polytrauma.
Zweihöhlenverletzung
PNEUMOTHORAX
PNEUMOTHORAX
Ätiologie
• Spontan: Ruptur einer od. mehrerer
subpleural gelegener Emphysemblasen
– Abhebung der Pleura visceralis vom
Lungenparenchym durch
Lungenstrukturveränderung
– meist apikal = Pneumothorax von innen
– geschlossener Pneu
• insb. bei Rauchern, Asthmatikern,
jugendlichen Sportlern oder auch bei
TBC-Kavemen, durchgebrochenem
Karzinom, abszedierender Pneumonie,
zystischer Fibröse
PNEUMOTHORAX
Ätiologie
• Penetrierendes Thoraxtrauma 
Durchspießung der Brustwand von außen
(offener Pneu)
oder traumatischer Bronchusriss  es entsteht
daraus fast immer ein
Spannungspneumothorax (Ventilpneumothorax)
• iatrogen: Subclavia-Katheter,
Überdruckbeatmung, Pleurapunktion und jede
Operation am eröffneten Thorax!
PNEUMOTHORAX
Pathologie
• Durch eine Eröffnung des Pleuraraumes
geht der vorhandene Unterdruck durch
Druckausgleich zwischen innen und
außen verloren  Luft im Pleuraraum,
die Lunge kollabiert.
PNEUMOTHORAX
Pathologie
• Offener Pneumothorax: Die Lunge
kollabiert, durch die Verbindung nach
außen. Bei der In- und Exspiration
kommt es zum Hin- und Herpendeln des
Mediastinums in Richtung der gesunden
Seite; ebenso wandert in den Bronchien
Luft hin- u. her = sog. Pendelluft
PNEUMOTHORAX
Pathologie
• Spannungpneumothorax:
• Durch den Ventilmechanismus gelangt bei jeder
Inspiration Luft in den Pleuraraum, die aber bei
Exspiration nicht mehr entweichen kann
PNEUMOTHORAX
Pathologie
 zunehmende intrapleurale Drucksteigerung
 Verlagerung des Mediastinums zur gesunden
Seite
Kompression der noch gesunden Lunge
Kompression des Herzens mit Behinderung des
venösen Rückstroms (Erhöhung des ZVD)
Eine Beatmung des ateminsuffizienten Patienten,
insb. mit Überdruck verschlimmert dabei den
Zustand durch weitere Kompression.
Spannungspneumothorax
PNEUMOTHORAX
Einteilung
• Offener Pneumothorax führt zum Mediastinalflattem/pendeln
• Einfacher, geschlossener Pneumothorax = ohne
Verlagerung des Mediastinums
– Primär = Spontanpneumothorax: minimale Traumen bei
degenerativen Veränderungen im Lungengewebe, v.a.
Lungenspitze
– Sekundär: als Folge einer Lungenerkrankung (z.B. Emphysem,
Kavernen, Abszesse)
• Spannungspneumothorax/Ventilpneumothorax führt
zur Mediastinalverlagerung
– Innerer: durch Verletzung der Lungenoberfläche
– Äußerer: durch Verletzung der Thoraxwand
PNEUMOTHORAX
Klinik
• Plötzlich eintretende Atemnot (erst relativ spät!,
dann v.a. bei Betastung), Schmerzen im Thorax,
Husten (trocken)
• Spannungspneu: zunehmende Atemnot,
Zyanose, Schmerzen, Tachykardie,
Einflussstauung (deutlich dilatierte Vv.jugulares
u. Venen des Zungengrundes), Schockgefahr!
• Evtl. Hautemphysem um die Verletzungsstelle
• Fieber, wenn der Pneumothorax längere Zeit
besteht
PNEUMOTHORAX
Diagnose
• Anamnese (Thoraxtrauma, Spontan: Jüngerer
Patienten) und klinische Untersuchung:
Perkssion  hypersonorer Klopfschall,
Seitenvergleich!
• Auskultation  abgeschwächtes Atemgeräusch
(selten ganz fehlend) auf der Seite des
Pneumothorax
• Röntgen: Thorax in Exspirationsstellung 
Lungenkollaps mit "leerem Thorax" (im Bild
reicht die Lungengefäßzeichnung nicht bis zur
lat. Thoraxwand), Mediastinalverlagerung, die
viszerale Pleura ist als Linie abgrenzbar. Nach
ausgedehnter Lunge noch CT-Thorax zum
Nachweis von Bullae od. Klärung einer anderen
Ursachen durchführen.
PNEUMOTHORAX
Diagnose
PNEUMOTHORAX
Diagnose
PNEUMOTHORAX
Diagnose
PNEUMOTHORAX
Diagnose
PNEUMOTHORAX
Diagnose
PNEUMOTHORAX
Diagnose
PNEUMOTHORAX
Therapie: Akute Behandlung
• Offener Pneumothorax: Verschluss der
Eintrittspforte mit luftdichtem Verband
• Spannungspneumothorax: unverzügliche
Entlastung durch Punktion des Pleuraraumes,
z.B. mit großlumiger Kanüle/Braunüle im 2.
ICR medioklavikulär (am
Rippenknochenoberrand eingehen) oder mit
Pleurakanüle nach Matthys (mit einem
eingebauten Ventil) / TiEGEL-Kanüle (= Kanüle
mit eingeschnittenem Fingerling: Luft kann
raus, aber nicht mehr rein). Vor jeglicher
Beatmung muss beim
Spannungspneumothorax eine Saugdrainage
angelegt werden!
PNEUMOTHORAX
Therapie: Akute Behandlung
– Bei allen Pneumothoraces Anlegen einer
Pleurasaugdrainage:
Hautdesinfektion, Lokalanästhesie,
Stichinzision der Haut (diese wird 1-2
ICR tiefer durchgeführt als die
Durchtrittstelle des Trokars in den
Pleuraraum , um eine Abdichtung zu
gewährleisten), über einen Trokar
Einführen des Katheters in den
Pleuraraum
PNEUMOTHORAX
Therapie: Akute Behandlung
Cave: Interkostalgefäße befinden
sich an der Unterseite der
Costae, daher Trokar immer an
der Oberseite der Rippen
entlangführen
PNEUMOTHORAX
Therapie: Akute Behandlung
• Als Durchtrittsstellen sind gebräuchlich:
• 4 ICR hintere Axillarlinie (BüLAU-Saugdrainage) und
intrapleural hochschieben des Katheters bis ca. in die Höhe
des 1 -2. ICR
• 2 ICR Medioklavikularlinie (MONALDi-Lage)
• Exakter Wundverschluss u. Fixation der
Drainage, Anschluss des Sogs (ca. -20 cmH2O),
Rö-Thorax zur Kontrolle der Katheterlage
– Spontaner Pneumothorax durch
Emphysemblasenruptur: Saugdrainage, bzw.
Heimlich-Ventil (Luft kann raus, aber nicht hinein)
für 5-7 Tage.
Pneumothorax
Büleau Drainage
PNEUMOTHORAX
Therapie: Akute Behandlung
• Fibrinpleurodese (Verkleben der
Pleurablätter) bei Versagen der
Saugdrainagentherapie, bzw. bei
rezidivierendem Spontanpneumothorax.
• Sehr kleine spontane Pneumothoraces
(Mantelpneu) resorbieren sich von selbst
und müssen nur kontrolliert werden.
PNEUMOTHORAX
Therapie: Operativ
• Indikation große bronchopleurale Fistel
(Pneu mit Saugdrainage nicht zu
beheben), Bronchusruptur, Rupturen von
Aorta od. Ösophagus
• Rupturen der Bronchien: Thorakotomie
und Übernähen der Fistel/Ruptur oder
Lungensegmentresektion, Versorgung von
Mitverletzungen, z.B. einer
Ösophagusruptur
PNEUMOTHORAX
Therapie : Operativ
• Bei rezidivierendem Spontanpneumothorax oder
fehlender Rückbildung trotz Saugdrainage innerhalb v.
7 Tagen offene parietale Pleuraresektion (führt zum
Verkleben der Lungenoberfläche mit der Thoraxwand).
Auch als thorakoskopische (minimal invasive Chirurgie)
Op mit endoskopischer Ausschneidung der
Emphysemblasen an der Lungenspitze (mit spez.
Klammergeräten = Endo-GIA) und partieller (apikaler)
Pleuraresektion oder Pleurodese (= Verklebung) durch
Koagulation der apikalen Pleura mit dem Argon-Laser
oder endoskopischer Fibrinklebung mit guten
Ergebnissen möglich (zumindest für Blebs =
makroskopisch nicht sichtbare Blasen od. Bullae bis 1
cm Größe)
Pneumothorax
PNEUMOTHORAX
Komplikation
• Respiratorische Insuffizienz,
Spannungspneu: zusätzlich kardiale
Insuffizienz  Entwicklung eines Schocks
mit ernster Prognose
• Pleurainfiltrat: Seropneumothorax 
Vernarbung, Fibrothorax
• Rezidive bei Emphysemblasen
PNEUMOTHORAX
Komplikation OP
• Interkostal-Nerven/Gefäß-Verletzung
durch den Kathetertrokar
• Infektion und Keimverschleppung
• Bronchusanschluss der Drainage (
fehlende Sogwirkung)
PNEUMOTHORAX
DD
• Hämatothorax bei Rippenserienfrakturen
=> Ther: Pleurapunktion (8.ICR hintere
Axillarlinie)
• Instabiler Thorax mit paradoxer Atmung
bei Rippenserienfrakturen
Hämatothorax
HÄMATOTHORAX
Ätiologie
• Trauma: Rippenserienfrakturen,
Thoraxkompressionstrauma
• Iatrogen: Postoperative Nachblutungen,
Punktionen, Lungenbiopsien, Punktion
für zentralen Venenkatheter
• Hämorrhagische Ergüsse:
Pleuramesotheliom, Lungenembolie,
Infarkt
HÄMATOTHORAX
Pathologie
• Lokalisation der Blutungsquellen:
–
–
–
–
Interkostalarterien
A.mammaria interna
Mediastinalgefäße (Aorta, Lungenhilusgefäße)
Lungengefäße (Blutungen aus dem
Lungenparenchym sind aber selten)
HÄMATOTHORAX
Klinik
• Behinderung der Atmung abhängig von
der Größe des Ergusses  Dyspnoe,
Hämoptoe => Evtl. Schocksymptomatik
HÄMATOTHORAX
Diagnose
• Anamnese (Trauma, iatrogene Eingriffe?)
und klinische Untersuchung:
Perkussion: Dämpfung der unteren
Thoraxpartien
• Auskultation: Abgeschwächtes AG
• Röntgen-Thorax in 2 Ebenen:
Verschattung, evtl.
Mediastinalverdrängung, ggf. CT
• Pleurapunktion fördert Blut
HÄMATOTHORAX
Therapie
• Konservativ: Entlastung der Pleurahöhle
durch Pleurapunktion (bei frischem noch
flüssigem Blut), Thoraxsaugdrainage
(dick, ca. 28 Ch)
• Operativ: Ind: Blutverlust >500 ml/Std.
oder 800 ml/Tag (selten)
– Thorakotomie, Aufsuchen der Blutungsstelle
und Übernähung / Resektion . Wichtig ist die
vollständige Entfernung des Blutes aus dem
Pleuraraum
HÄMATOTHORAX
Therapie
HÄMATOTHORAX
Therapie
HÄMATOTHORAX
Komplikation
• Lungenkompression, Herzinsuffizienz,
Globalinsuffizienz, hämorrhagischer
Schock
• Infektion
• Spätfolgen: Schwartenbildung
CHYLOTHORAX
Synonym
Intrapleurale Ansammlung
von Lymphflüssigkeit
CHYLOTHORAX
Ätiologie
• Trauma (Wirbelkörperfrakturen,
Rippenfrakturen, Schuss- oder
Stichverletzungen)
• Iatrogen (Eingriffe an der Aorta, Ösophagus,
Lunge, Thoraxdrainage)
• Kongenital (Aplasien, Lymphangiome,
Lymphangioleiomyomatose)
• idiopathisch (meist mit Chylaskos = Lymphe
intraperitoneal)
• Symptomatisch (bei Entzündungen, malignen
Lymphomen oder tumorösen Fisteln mit
Abflussbehinderung)
CHYLOTHORAX
Pathologie
♦ Einriss des Ductus thoracicus oder der
Cisterna chyli
♦ Ein längeres Zeitintervall zwischen
Trauma und Chylothorax ist möglich
CHYLOTHORAX
Diagnose
• Punktion ergibt sterile, milchig trübe
Flüssigkeit mit Lymphozyten
• Labor: hoher Lipidgehalt des Punktates
• Ggf. Szintigraphie mit 123 I Pentadekansäure zur Lokalisation des
Defektes
CHYLOTHORAX
Therapie
• Konservativ: Punktionen, besser BüLAUDrainage, Überdruckbeatmung mit PEEP,
Versuch der totalen parenteralen
fettfreien Ernährung bis zu 4 Wochen und
anschließende fettarme Diät (Ceres-Diät),
diuretische Med: Spironolacton,
Furosemid
CHYLOTHORAX
Therapie
• Operativ: Ind: Konservativ nicht
sistierende Lymphsekretion (>6 Wo. od.
>1.000 ml/Tag)
• Verschluss der Lymphfistel durch
Umstechung
• Ligatur des Duct. thoracicus über
transthorakalen oder subdiaphragmalen
Zugang
CHYLOTHORAX
Komplikation
• Zusätzlich Chylaskos (= Chylaszites,
Chyloperitoneum, subdiaphragmaler
Lymphaustritt
PAUSE
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