PDF 3 MB - Krankenhaus St. Elisabeth und St. Barbara Halle (Saale)
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Radiologische Veränderungen bei Pleuraerkrankungen Winfried Köpernik Radiologische Praxis am Krankenhaus „St. Elisabeth und St. Barbara“ Themen • • • • • • • Radiologische Verfahren Normalanatomie Pneumothorax Pleuraerguss, Pleuraempyem Pleuraverdickungen, Pleuraplaques Pleurale Tumoren Interventionen an der Pleura Radiologische Verfahren • Konventionelles Röntgen Durchleuchtung • Sonographie • Computertomographie • Magnetresonanztomographie über 100 Jahre Röntgen Normalanatomie Diederich,Wormanns Radiologische Diagnostik der Pleura (Radiologie up2date 2009) HR-CT Weichteilfenster Pneumothorax Typische projektionsradiographische Zeichen: • sichtbare Pleuralinie • vermehrte Transparenz lateral der kollabierten Lunge • fehlende Gefäßzeichnung lateral der kollabierten Lunge Pneumothorax Indirekte Zeichen auf Liegeaufnahmen: • auffällig scharfe Begrenzung von Herz, Mediastinum, Zwerchfell • vermehrte Transparenz • „deep sulcus sign“ Pneumothorax CT sensitivste Methode zum Nachweis oder Ausschluss eines Pneumothorax Besonderheiten: • Fixierung der Lunge durch Adhäsionen • Seropneumothorax horizontale Begrenzung bei gleichzeitigem Vorliegen von Pneumothorax und Erguss • Pseudopneumothorax durch Hautfalten Pleuraerguss Pleuraerguss Ursachen: • Transsudat: Herzinsuffizienz (meist rechts oder rechts ausgeprägter) Hypalbuminämie • Exsudat: Entzündung, Tumor • Chylothorax: Lymphome, Trauma, iatrogen • Hämatothorax: Trauma, Tumor, iatrogen Pleuraerguss Nachweis: • MRT und CT: sehr sensitiv T2w MR-Sequenzen ab 15 ml in der CT erkennbar • Übersichtsaufnahmen: seitliche Aufnahme im Stehen p.a.-Aufnahme im Stehen Liegeaufnahmen (a.-p.) Seitenlage ab 50-150 ml ab 200-500 ml oft erst ab 500-1000 ml ab 5-15 ml Pleuraerguss Binnenstruktur, Differenzierung: • Septierung: Rö nicht erkennbar CT und T1w MR-Sequenzen selten besser in T2w MR-Sequenzen Sonographie am sensitivsten • Unterscheidung: Chylothorax (um 0 HE), ausgedehnt Transsudat homogen und nahezu wasseräquivalent (< 15 HE) exsudativ, purulent (> 20 HE) >30 HE vereinbar mit Hämatothorax 60-70 HE Koagel Pleuraerguss • „split pleura sign“ typisch für Exsudat oder Empyem auch bei chronischen nicht infizierten Ergüssen • Bildgebung nicht zuverlässig bei Unterscheidung von Transsudat und Exsudat/Empyem → Diagnostische Aspiration Pleuraerguss • Interlobärerguss partielle Verklebungen, flacher bikonvexer homogener Schatten, auch zitronenförmig oder kugelrund • abgekapselter Erguss • subpulmonaler Erguss • Zwerchfellinversion Pleuraempyem • für die Diagnose spricht das zeitlich versetzte Auftreten oder die Größenzunahme des Ergusses (z.B. nach Pneumonie oder Thorakotomie) • CT: kontrastmittelanreichernde Kapsel („split pleura sign“) nicht spezifisch, kann auch fehlen Intrapulmonal oder extrapulmonal? • pulmonale Raumforderungen mit spitzem Winkel zur Thoraxwand • pleurale Raumforderungen mit stumpfem Winkel zur Thoraxwand • „incomplete border sign“ Pleuraverdickungen, - plaques • benigne Pleuraverdickungen sparen meist die mediastinale Pleura aus (DD zum Pleuramesotheliom) • Pleuraplaques – Zeichen einer Asbestexposition meldepflichtige Berufserkrankung Hinweise auf eine pulmonale Mitbeteiligung zellarmes hyalines Gewebe Pleuraplaque mit dystropher Verkalkung Pleurale Tumoren • Pleuralipom Strahlentransparenz im Röntgen fettäquivalent in der CT • Pseudotumor – Rundatelektase • Fibröser Tumor der Pleura (benignes Pleuramesotheliom, Pleurafibrom) weichteildicht, kräftig vaskularisiert, scharf begrenzt semimaligne lokal agressive Variante Anteile einer mesenchymalen spindelzelligen Tumorstruktur, a.e. Anteile eines fibrösen Pleuratumors Pleurale Tumoren • Malignes Pleuramesotheliom asbestassoziiert Pleuraverdickung > 10mm Lokalisation auch an der Pleura mediastinalis Thoraxwandinfiltration, Metastasen Schrumpfung des betroffenen Hemithorax • Pleurakarzinose Lungen-, Mamma-, Magen-, Ovarialkarzinom .. malignes Lymphom Assoziation mit Lymphangiosis carcinomatosa Interventionen an der Pleura • Zugangsweg dorsal am Oberrand der Rippe, ventral in der Mitte des Interkostalraums • Drainagewahl und Verfahren nach Viskosität des Ergusses und zugrundeliegender Klinik Gefäß- und Nervenverlauf beachten
