4 Thorax (Pleura, Lunge)
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4.2 Pathologien der Pleura 4 Thorax (Pleura, Lunge) R. J. Elfeldt Der Thorax besteht aus dem knöchernen Brustkorb, der Muskulatur, den beiden Pleurahöhlen mit den Lungen und dem dazwischen liegenden Mediastinum mit der Speiseröhre, dem Herzen und den Gefäßen und Nerven. ●● Die vordere, seitliche und hintere Begrenzung der Brusthöhle wird durch den Brustkorb, die mediale Begrenzung durch die Wirbelsäule und das Mediastinum, der kaudale Abschluss durch das Zwerchfell und der kraniale durch die obere Thoraxapertur gebildet. ●● Die Lungen sind von der Pleura visceralis (pulmonalis) überzogen. Der Lungenhilus ist als Eintrittsstelle des Hauptbronchus, der Gefäße und der Nerven von dem serösen Überzug ausgespart, da die Pleura pulmonalis hier in die Pleura parietalis umschlägt. Diese kleidet die Brustwand von innen aus. ●● Die zwischen den Pleurablättern gebildete Pleurahöhle ist im Normalzustand ein kapillarer Verschiebespalt. In ihm herrscht ein negativer Druck von – 5 cm H2O bei Exspiration, der bei tiefer Inspiration auf Werte von – 10 cm H2O absinkt. ●● Ätiologie ●● ●● Eine vermehrte Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt wird als Pleuraerguss bezeichnet. Je nach Eiweißgehalt und spezifischem Gewicht des Ergusses unterscheidet man zwischen einem Transsudat und einem Exsudat. ●● Transsudate: Eiweißgehalt von < 3 g/100 ml und ein spezifisches Gewicht von < 1015, meistens stauungsbedingt, z. B. bei Herzinsuffizienz oder infolge Dys- oder Hyperproteinämie ●● Exsudate: Eiweißgehalt > 3 g/100 ml und ein spezifisches Gewicht > 1015, meistens entzündlich bedingt, z. B. bei Pneumonien oder neoplastisch (z. B. bei Pleurakarzinose) ●● Die Symptome eines Ergusses sind abhängig von seiner Ausprägung und seinen Druck auf den rechten Vorhof. Sie reichen von geringen Schmerzen bei einer Begleitpleuritis bis zur Dyspnoe und Atemnot mit Verdrängung der Lunge durch große Flüssigkeitsmengen. Diagnostisches Vorgehen Klinische Untersuchung 4.2 Pathologien der Pleura Definition 4 Symptomatik ●● 4.2.1 Pleuraerguss Das Gleichgewicht zwischen Resorption und Sekretion in der Pleura wird durch die ausgeprägt vorhandenen Lymphgefäße, das Kapillarnetz und die dünne Serosa der beiden Pleurablätter aufrecht erhalten. Abflussbehinderungen des Gefäßsystems, der Lymphbahnen oder ein zu geringer onkotischer Druck durch Dysproteinämie oder eine erhöhte Permeabilität der Serosa sind mögliche Ursachen des Pleuraergusses. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 4.1 Anatomie Perkutorisch findet sich eine Klopfschalldämpfung, auskultatorisch ein abgeschwächtes Atemgeräusch. Bildgebende Diagnostik Das p. –a. Röntgenbild zeigt eine an der lateralen Thoraxwand ansteigende Verschattung ab 400 ml Erguss, geringere Mengen (ab 100 ml Flüssigkeit) lassen sich in der seitlichen Liegendaufnahme erkennen. ●● Mithilfe der Sonografie lässt sich ein Pleuraerguss nicht nur diagnostizieren, sondern auch die optimale Punktionsstelle markieren. Darüber hinaus können beginnende Kammerbildungen des Ergusses dargestellt werden. ●● Mithilfe des Thorax-CTs lassen sich auch kleinste Ergussmengen darstellen. Die Dichtemessungen ergeben Hinweise auf die Beschaffenheit des Ergusses (serös, blutig, eitrig etc.). Beginnende Kammerbildungen des Ergusses sind ebenfalls darstellbar. ●● 55 Thorax (Pleura, Lunge) ○○ beim Pneumothorax von ventral im 2. ICR in der Medioklavikularlinie (Cave: Subklavikulargefäße, A. mammaria). Operative Therapie ▶▶Pleurapunktion ●● Indiziert bei größerer Ergussmenge und entsprechender Symptomatik (Dyspnoe, Atemnot), um eine sofortige Entlastung herbeizuführen. Gelegentlich ist sie auch aus rein diagnostischen Zwecken indiziert, um die Beschaffenheit eines unklaren Pleuraergusses zu klären. ●● Das gewonnene Punktat muss auf Eiweißgehalt, Leukozytenzahl, Lipase und Amylase, LDH, Bakterien (Mykobakterium, Tuberkulosis), Pilze und maligne Zellen untersucht werden. Bei einem überwiegend Lymphozyten enthaltenden Erguss kommt differenzialdiagnostisch neben der Tuberkulose eine Pilzinfektion in Betracht. Finden sich im Pleurapunktat maligne Zellen, ist dies ein Hinweis auf eine Pleurakarzinose, d. h. auf ein fortgeschrittenes Tumorwachstum. ●● Voraussetzung für die Punktion sind eine strenge Asepsis und eine Assistenz. Der Patient sitzt leicht nach vorne gebeugt (eine Hilfsperson stützt den Patienten nach vorne). Die Punktionsstelle wird nach vorheriger Diagnostik (z. B. perkutorisch oder sonografisch) festgelegt. In der Regel ist das der 7. oder 8. Interkostalraum (ICR) beim sitzenden Patienten. Die Punktion erfolgt in der hinteren Axillarlinie: ○○ Setzen der Lokalanästhesie (nach allergischen Reaktionen fragen!) ○○ Eingehen in den Pleuraraum am Oberrand der Rippe (Gefäße und Nerven liegen am Unterrand!) ●● Bei diagnostischen und therapeutischen Punktionen haben sich 3-Wege-Rotanderspritzen bewährt, mit denen der Erguss luftdicht abgesaugt werden kann. Um einen Pneumothorax zu vermeiden, kann die Punktion mit einer Verres-Nadel durchgeführt werden. 4 ▶▶Thoraxdrainage ●● Ist u. a. dann indiziert, wenn ein Nachlaufen des Ergusses zu erwarten ist oder es sich um einen Begleiterguss im Rahmen einer länger dauernden Erkrankung (z. B. bei akuter Pankreatitis mit septischem Verlauf) handelt. Sie wird beim liegenden, evtl. seitlich gelagerten Patienten, gelegt. ●● Der Punktionsort ist abhängig von der Ursache der Beschwerden: ○○ beim Hämatothorax oder Pleuraerguss im 4. ICR in der hinteren Axillarlinie nach dorsal, 56 OP-Technik ●● ●● ●● ●● ●● Nach lokaler Anästhesie der Haut, des subkutanen Gewebes und der Interkostalmuskulatur wird der Trokar nach Hautinzision mit einem Drainageschlauch zunächst subkutan parallel zum Thorax über mindestens eine ICR-Breite nach kranial geschoben, damit ein luftdichter Tunnel entsteht. Nach Erreichen des zu punktierenden ICR muss die Spitze fast senkrecht auf die Thoraxwand zeigen, und der Trokar wird unter die Interkostalmuskulatur geführt. Nach Durchtritt durch die Interkostalmuskulatur und die parietale Pleura wird die Drainage in die gewünschte Richtung vorgeschoben und in dieser Position mittels Hautnaht fixiert (▶ Abb. 4.1). Der Drainageschlauch wird mit einem Wasserschloss verbunden, und es wird mit einem Sog von minus 20 cm H2O gesaugt. Das Drainagesystem muss luftdicht sein, damit sich kein Pneumothorax entwickelt. Je visköser und eiweißreicher der Pleuraerguss ist (Hämatothorax, Pleuraempyem) desto größer sollte der Durchmesser des Drainageschlauchs sein, damit es nicht durch Fibrinausfällungen zur Okklusion kommt. ▶▶Pleurodese ●● Ist im Allgemeinen bei malignen Pleuraergüssen indiziert. Hierbei sollen die Pleurablätter durch eine induzierte Entzündungsreaktion miteinander verkleben. ●● Das Pleurodesemittel (z. B. Talkum) wird in NaCl aufgelöst, (z. B. 2 g Talkum auf 50 ml NaCl). Zusätzlich wird ein Lokalanästhetikum beigefügt, um eine lokale Anästhesie der Pleurablätter zu erreichen. Dieses Gemisch wird durch die liegende Thoraxdrainage nach Entleerung der Pleurahöhle instilliert. ●● Abklemmen der Drainage für 1 Stunde, der Patient wird alle 15 Minuten um 90 ° gedreht, damit die Pleuraoberflächen gleichmäßig benetzt werden. Die Drainage kann dann geöffnet werden. Je nach weiterer Ergussproduktion (mehr als 100 ml/24 h), kann die Behandlung nach 24 Stunden wiederholt werden. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Therapeutisches Vorgehen 4.2 Pathologien der Pleura b c d Nach jeder Punktion, Drainage oder Pleurodese wird ein Röntgenthoraxbild angefertigt, um Fehllagen oder die Reduktion des Ergusses zu kontrollieren. Inkorrekt liegende oder ungenügend drainierende Drainagen sind häufige Ursache für Verklebungen (Kammerungen) und damit für spätere Komplikationen. 4 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. a Abb. 4.1 Arbeitsschritte beim Legen einer Thoraxdrainage. a.Nach Setzen einer Lokalanästhesie und Anlage eines Hautschnitts Vorschieben der Thoraxdrainage zunächst senkrecht zur Thoraxwand. b.Nach Erreichen der Rippen Abwinkeln der Drainage um 90 ° und subkutanes Vorschieben der Drainage parallel zur Thoraxwand. c. Nach Erreichen des nächsthöheren Interkostalraums Durch­ stoßen der Interkostalmuskulatur. d.Nach Durchstoßen der Thoraxwand Vorschieben der Drainage in die Thoraxhöhle. ○○ subkutane Lage bei adipösen Patienten ohne Drainagewirkung ○○ intrapulmonale Lage mit Fistelung der Saugung oder Blutung ○○ intraabdominelle Lage mit Verletzung von Leber, Milz oder Zwerchfell ○○ mediastinale Fehllage mit Verletzung des Herzens oder der großen Gefäße Komplikationen ●● Typische Komplikationen bei Thoraxdrainagen sind Infektionen, Verletzungen der Interkostalgefäße mit stärkerer Blutung oder Verletzungen der interkostalen Nerven. Weiterhin kann es zu Fehlpunktionen und Fehllagen der Drainagen kommen: 4.2.2 Pleuraempyem Definition ●● Beim Pleuraempyem (Synonym: Pyothorax) handelt es sich um eine Eiteransammlung in der Pleurahöhle. 57 Thorax (Pleura, Lunge) Die häufigsten Ursachen sind fortgeleitete entzündliche Prozesse des Thorax (z. B. Pneumonie, Bronchiektasen, Mediastinitis oder Lungenabszesse. ●● Auch bei intraabdominellen bakteriellen Entzündungen, z. B. subphrenischen oder subhepatischen Abszessen, Ösophagusruptur, hämatogenen Prozessen des Pleuraspalts, kann es zu Pleuraempyemen kommen. ●● Postoperativ können Pleuraempyeme als Wundinfektion nach Eingriffen an der Lunge oder am Mediastinum (Ösophagusresektion, Lungenteilresektion) auftreten. ●● Posttraumatisch sind Pleuraempyeme selten. Durchbricht der Pleuraabszess die Thoraxwand, spricht man von einem Empyema nessesitatis (Empyema perforans). Bei traumatisch bedingten Pleuraempyemen ist die direkte Kontamination der Thoraxwunde ursächlich. ●● 4 Klassifikation Man unterscheidet 3 Stadien des Pleuraempyems: 1. exsudative Phase 2. fibrinös-purulente Phase 3. Phase der Verschwielung/Vernarbung Symptomatik ●● Typische Zeichen sind Dyspnoe mit atemabhängigen Schmerzen, Leukozytose, hohes Fieber und schweres Krankheitsgefühl. Abgekapselte Prozesse können symptomarm sein. Diagnostisches Vorgehen In der a. – p. Röntgenthoraxaufnahme findet sich eine Verschattung. ●● Im Thorax-CT lassen sich das Ausmaß sowie ggf. eine Kammerung des Empyems feststellen. ●● Therapeutisches Vorgehen Indikationsstellung Stadium 1: reine Spültherapie Stadium 2: Lysetherapie, bzw. VAT-Débridement ●● Stadium 3: Dekortikation bzw. Resektion des Empyemsacks ●● ●● 58 Eine antibiotische Behandlung nach Resistenzbestimmung und die Drainage des Pleuraempyems sind obligat. Weiterhin ist die Therapie des Pleuraempyems stadienadaptiert. Operative Therapie ▶▶Stadium 1 (exsudative Phase) ●● Einlage einer weitlumigen Saug-/Spüldrainage (CH 28 – 32) als Einlumen- oder Doppellumendrainage) und diskontinuierliche Spülung mit physiologischer NaCl-Lösung (ca. 4-mal täglich mit 600 – 1000 ml, Abklemmen für ca. 30 Minuten. Cave Bei bronchopulmonalen Fisteln darf nicht abgeklemmt werden! ▶▶Stadium 2 (fibrinös-purulente Phase) ●● Einlage einer Thoraxdrainage als Saug-/Spüldrainage mit diskontinuierlicher Spülung wie im Stadium 1, zusätzlich Lysetherapie, entweder mit Streptokinase pro Tag 100 000 iU in 100 ml physiologischer NaCl-Lösung, Einwirkdauer ca. 1 h, oder mit Urokinase pro Tag 150 000 iU in 100 ml physiologischer NaCl-Lösung, Einwirkdauer ca. 1 h. Bei bronchopulmonalen Fisteln nicht abklemmen. ●● Bei zunehmender Kammerbildung ist dem videoassistierten thorakoskopischen (VAT-)Débridement mit abschließender Saug-/Spüldrainagebehandlung der Vorzug zu geben. Im Rahmen des thorakoskopischen Eingriffs können hierbei sämtliche Kammern geöffnet und eine kommunizierende Höhle hergestellt werden, die dann in gleicher Weise wie oben angegeben gespült werden kann. ▶▶Stadium 3 (Vernarbung/Verschwartung) In diesem Stadium bleibt nur die Dekortikation über eine Thorakotomie. Im Idealfall als Exstirpation des gesamten geschlossenen Empyemsacks mit Mobilisation des Zwerchfells. ●● Der günstigste Zeitpunkt hierfür ist nach 4 – 6 Wochen. Wegen der häufig bestehenden kräftigen Verwachsungen zwischen der Pleura und der Schwarte ist eine sorgfältige Präparation erforderlich, da bei Verletzung der Lunge Fisteln resultieren, die einen erneuten Infekt unterhalten können. ●● Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Ätiologie 4.3 Thoraxtrauma: stumpfe Thoraxverletzungen können sich dennoch Prellmarken an der Haut abzeichnen. Komplikationen Akute Komplikationen des Pleuraempyems sind Sepsis oder die Ausbildung einer bronchopulmonalen Fistel durch Arrosion eines Bronchus. ●● Die Thorakotomie mit Dekortikation der Lunge hat auch heute noch eine Operationsletalität von 3 – 10 %. ●● Die mit dem Thoraxtrauma verbundenen Gefahren für den Verletzten lassen sich bis auf wenige Ausnahmen auf eine Störung der Respiration und Hämodynamik zurückführen. Auch wenn Herz und Lunge nicht unmittelbar verletzt sind, werden sie durch Beeinträchtigung des Gastaustausches und Strömungsvolumens funktionell in Mitleidenschaft gezogen. Oberstes Ziel muss daher immer die Normalisierung der kardiopulmonalen Funktion sein. Oberstes Therapieziel bei Thoraxtraumen ist die Normalisierung der kardiopulmonalen Funktion. 4.3.1 Thoraxprellung (Commotio thoracis) Definition stumpfe Verletzung des Thorax ohne knöcherne Beteiligung Ätiologie ●● Die Patienten klagen über Druckschmerz über dem betroffenen Areal, atemabhängige Schmerzen und Schonatmung. 4 Ursache einer Thoraxprellung ist ein stumpfes Trauma durch Schlag oder Anprall. Bei 79 % aller Thoraxverletzungen finden sich initial keine äußeren Verletzungszeichen, im weiteren Verlauf In erster Linie handelt es sich um eine klinische Diagnose; bei jeder Thoraxverletzung muss zwingend eine Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen durchgeführt werden. Ergeben diese Röntgenbilder Verletzungen, müssen unter Umständen spezielle Aufnahmen angefertigt werden. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. ●● Definition: Bei stumpfen Thoraxverletzungen handelt es sich um eine Verletzung des Brustkorbs und/oder der darin enthaltenen Organe ohne Verbindung des Pleuraraums mit der Außenluft. ●● ●● Diagnostisches Vorgehen 4.3 Thoraxtrauma: stumpfe Thoraxverletzungen Merke Symptomatik Therapeutisches Vorgehen ●● Bei der Behandlung steht die symptomatische, d. h. analgetische Behandlung im Vordergrund, da es sonst durch schmerzbedingte Schonatmung zu einer Pneumonie kommen kann. Bei unklarem Befund sollte die stationäre Überwachung erfolgen, um im Verlauf sich manifestierende Begleitverletzungen (z. B. Lungenkontusion usw.) zu erfassen. 4.3.2 Thoraxquetschung (Contusio thoracis) Definition ●● Thoraxwandverletzung unter Mitbeteiligung intrathorakaler Organe, wobei Rippenfrakturen in Kombination mit einer Lungenkontusion am häufigsten vorkommen. Ätiologie Wie bei der Thoraxprellung entsteht die Thoraxquetschung durch Schlag oder Anprall, jedoch mit deutlich stärkerer Gewalteinwirkung. ●● Die Lungenkontusion ist die häufigste Begleitverletzung des stumpfen Thoraxtraumas. Es kommt hierbei zu Läsionen des Lungenparenchyms mit nachfolgendem interstitiellem Lungenödem. Als Folge von Einblutungen in das Lungenparenchym mit lokalem Ödem tritt im Verlauf häufig eine Pneumonie auf. Je nach Aus●● 59 Thorax (Pleura, Lunge) 4 Symptomatik ●● Die Röntgenthoraxaufnahme in 2 Ebenen ist obligat, bei Verdacht auf Rippenfraktur (deutlich lokalisierter Druckschmerz) sollte zusätzlich eine knöcherne Zielaufnahme bzw. knöcherner Hemithorax durchgeführt werden. Radiologische Verlaufskontrollen erfassen das gesamte Ausmaß der Lungenverletzung häufig erst nach Stunden. ●● Grundsätzlich ist auch, wie bei jeder anderen thorakalen Verletzung, die Durchführung eines Thorax-CTs möglich, da hier insbesondere auch kontusionelle Veränderungen der Lunge früher erkannt werden können als mittels eines normalen Röntgenthoraxbildes. ●● Therapeutisches Vorgehen 60 Definition Man unterscheidet Frakturen der oberen und unteren Rippen. ●● Rippenserienfrakturen (mindestens 3 Rippen einer Seite sind frakturiert) ●● Rippenstückbrüche (eine Rippe ist mehrfach gebrochen), sog. Separationen sind Frakturen des Knorpelknochenübergangs. ●● Ätiologie ●● Wie bei der Brustkorbprellung kommt es zu atemabhängigen Schmerzen und Schonatmung der betroffenen Seite. Bei der Compressio thoracis (Perthes-Syndrom) finden sich petechiale Einblutungen in der oberen Körperhälfte und im Bereich der Augen (Retina, Glaskörper). Diagnostisches Vorgehen ●● 4.3.3 Rippenfrakturen Stationäre Aufnahme, analgetische Behandlung und intensive Atemtherapie sind notwendig, um einer Pneumonie vorzubeugen. In schwerwiegenden Fällen mit Ateminsuffizienz ist eine Intubation und intensivmedizinische Behandlung notwendig. Kommt es als Folge der Lungenkontusion zu einer Pneumonie, muss nach mikrobiologischer Testung antibiotisch behandelt werden. Direkte oder auch indirekte Gewalteinwirkung auf den Brustkorb. Die Verletzungsschwere reicht von der unkomplizierten Fraktur einer Rippe ohne wesentliche Störung der Atemmechanik bis hin zur Rippenserienfraktur mit instabilem Thorax und Ateminsuffizienz, die eine sofortige Intubation notwendig macht. Symptomatik Zeichen der Rippenfraktur sind atemabhängige Schmerzen und nachschleppende Atembewegungen der betroffenen Seite. Charakteristischerweise findet sich bei der Fraktur ein deutlicher Druckschmerz, evtl. eine Krepitation. ●● Eine instabile Thoraxwand mit paradoxer Atmung ist Folge einer Rippenserienfraktur und kann durch Rippenstückbrüche verursacht sein. Typisch sind inspiratorische Einziehungen und exspiratorische Auswärtsbewegungen der betroffenen Brustkorbseite. Durch die Pendelluft zwischen beiden Lungen mit mangelndem Austausch (Totraumventilation) kommt es zu einer Ateminsuffizienz. ●● Diagnostisches Vorgehen Wie bei allen Thoraxverletzungen sollte zunächst eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs in 2 Ebenen und zusätzlich ein knöcherner Hemithorax mit zentralem Strahl im Bereich des größten Schmerzes durchgeführt werden. ●● Entsprechend dem Verletzungsmuster muss nach Begleitverletzungen gesucht bzw. müssen radiologische Verlaufskontrollen durchgeführt werden. ○○ Frakturen der oberen Rippen (1.– 3. Rippe) werden durch erhebliche Gewalteinwirkung hervorgerufen, da der Schultergürtel ●● Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. maß der Verletzungen kann es nach Stunden oder Tagen zur Dyspnoe bis hin zur Ateminsuffizienz kommen. ●● Bei Kindern tritt die Lungenkontusion aufgrund des elastischen Brustkorbs häufig ohne Rippenfraktur auf. ●● Eine Sonderform der Thoraxquetschung ist das Perthes-Syndrom (Compressio thoracis). Infolge eines Glottisverschlusses kommt es zu einer intrathorakalen Druckerhöhung. Durch die klappenlosen Venen von Hals und Kopf wird der Druck nach kranial fortgeleitet, sodass es zu petechialen Einblutungen in diesem Bereich kommt. 4.3 Thoraxtrauma: stumpfe Thoraxverletzungen Therapeutisches Vorgehen Einfache Rippenfrakturen werden analgetisch behandelt. Liegt eine Rippenserienfraktur vor, ist die stationäre Überwachung mit radiologischer Verlaufskontrolle obligat. Beim Auftreten eines Hämato- oder Pneumothorax muss eine Thoraxdrainage gelegt werden. ●● Bei instabiler Thoraxwand (ausgedehnte Rippenserienfraktur) mit Ateminsuffizienz muss der Patient intubiert und mit endexspiratorischem Überdruck (PEEP) beatmet werden. Ob die Behandlung mit der inneren Schienung fortgeführt wird oder ob eine operative Stabilisierung der Rippen notwendig ist, kann später entschieden werden. In der Regel ist die maschinelle Beatmung die Therapie der Wahl. Nur in seltenen Fällen erfolgt eine Stabilisierung der Thoraxwand durch eine Osteosynthese. ●● 4.3.4 Sternumfraktur Ätiologie ●● Die häufigsten Komplikationen der Rippenfrakturen sind Hämatothorax, Pneumothorax und Lungenkontusion. Auch an intraabdominelle oder retroperitoneale Verletzungen ist zu denken. Die Patienten müssen zur analgetischen Behandlung und zur Überwachung stationär aufgenommen werden. Bei Auftreten der o. g. Begleitverletzungen (Gefäßabriss, Milz-, Leber-, Nierenverletzungen) ist die operative Behandlung indiziert. 4 Symptomatik ●● Es besteht ein heftiger Druckschmerz über der Fraktur, gleichzeitig atemabhängige Schmerzen. Bei Sternumfrakturen können begleitende Rippenfrakturen und Knorpelsprengungen auftreten. Diagnostisches Vorgehen Obligat ist die Röntgenthoraxübersichtsaufnahme und eine seitliche Aufnahme des Sternums. ●● Bei unklaren Befunden können eine Ultraschalluntersuchung, ggf. eine konventionelle Tomografie des Sternums durchgeführt werden, da hier erst der Frakturspalt sichtbar wird. ●● Zwingend erforderlich sind ein EKG und die Bestimmung der Herzenzyme (CK-MB, GOT, LDH), um eine Contusio cordis auszuschließen. Wichtig ist der zeitliche Verlauf des Enzymmusters, ergänzend kann ggf. auch eine Herzechografie durchgeführt werden. ●● Therapeutisches Vorgehen ●● Komplikationen ●● Ein direktes Trauma auf das Brustbein ist meistens die Ursache dieser Verletzung (typische Autounfallverletzung), bei der sich das Sternum nach dorsal verformt; es kann dabei zu einer Contusio cordis kommen. In der Regel handelt es sich um Querfrakturen zwischen Corpus und Manubrium sterni. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. die obere Thoraxregion wie ein Wall schützt. Begleitverletzungen wie Plexusschäden, Gefäßverletzungen oder Rupturen des Tracheobronchialraums sind auszuschließen. Die Indikation zur Angiografie ist gegeben bei fehlendem Puls der oberen Extremität, Auftreten eines Hämatothorax sowie sensiblen oder motorischen Ausfällen der Hand. ○○ Bei Frakturen der unteren Rippen können durch die fehlende stabilisierende Wirkung mit dem Sternum intraabdominelle (Leber, Milz) oder retroperitoneale Organe (Nieren) mitverletzt werden. Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens und ein Urinsediment gehören zur Primärdiagnostik. Die Untersuchungen sollten nach einigen Stunden wiederholt werden, um zeitlich verzögerte Komplikationen (z. B. zweitzeitige Milzruptur) rechtzeitig erkennen zu können. Patienten mit einer Sternumfraktur müssen stationär überwacht werden. Bei unkompliziertem Verlauf ist eine analgetische Behandlung ausreichend. Komplikationen ●● Bei einer Contusio cordis kann es zu Herzrhythmusstörungen mit entsprechenden hämodynamischen Veränderungen kommen. 61 Thorax (Pleura, Lunge) ●● Definition ●● Die Lungenkontusion ist eine Schädigung des Lungenparenchyms als Folge einer Gewalteinwirkung. Ätiologie 4 Nach stumpfen, aber auch bei spitzen Thoraxverletzungen mit Übertragung der Gewalt auf die Lunge kommt es zur hämorrhagischen Durchsetzung des Parenchyms. ●● Gleichzeitig auftretende Permeabilitätsveränderungen verursachen ein interstitielles alveoläres Ödem mit Mikroatelektasen. Diese Veränderungen können zu einem intrapulmonalen Rechtslinks-Shunt und dadurch zur arteriellen Hypoxie (respiratorische Insuffizienz) führen. ●● Für die arterielle Blutgasanalyse gilt das gleiche Vorgehen, da nur so der Zeitpunkt zur Intervention rechtzeitig erkannt werden kann. Therapeutisches Vorgehen aktive, intensive Atemtherapie bei Lungenkontusion ohne respiratorische Insuffizienz ●● Wichtiger ist die ausreichende Analgesie bei bestehenden Begleitverletzungen (z. B. Rippenfrakturen). ●● Bei respiratorischer Insuffizienz ist die maschinelle Beatmung mit endexspiratorischem Überdruck (PEEP) die Therapie der Wahl. ●● Komplikationen Häufig entwickelt sich eine Pneumonie bei den Patienten. ●● Ein Übergang in eine Schocklunge bzw. ein Acut Respiratory Distress Syndrom (ARDS) ist möglich. ●● Klassifikation ●● Stellt sich die Lungenverletzung nur radiologisch dar, handelt es sich um eine einfache Lungenkontusion; liegt die arterielle Sauerstoffsättigung unter der Norm, handelt es sich um eine Lungenkontusion mit respiratorischer Insuffizienz. Symptomatik Die Beschwerden sind abhängig vom Ausmaß der Lungenverletzung und werden von den Begleitverletzungen (Rippenfrakturen, Pneumothorax), die häufig symptomatisch im Vordergrund stehen, überdeckt. ●● Da sich Lungenkontusionen erst nach einem gewissen Zeitintervall entwickeln, können sie klinisch und radiologisch zunächst „stumm“ sein. ●● Diagnostisches Vorgehen Das Thoraxröntgenbild kann zunächst unauffällig sein, meistens sieht man aber schon auf der ersten Thoraxaufnahme das volle Ausmaß der Kontusion. Die Röntgenbefunde reichen von diffusen, weichen, abgegrenzten kleinfleckigen Verschattungen über großflächige Infiltrate bis zur Verschattung ganzer Lungenlappen. ●● Wichtig sind wiederholte Röntgenaufnahmen der Lunge im zeitlichen Verlauf, um die Diagnose einer Lungenkontusion stellen zu können. ●● 62 4.4 Thoraxtrauma: penetrierende Thoraxverletzungen 4.4.1 Traumatischer Pneumothorax Definition ●● Bei einem traumatischen Pneumothorax gelangt aufgrund einer Verletzung Luft in die Pleurahöhle. Ätiologie Perforierende Verletzungen der Thoraxwand können ebenso wie stumpfe Thoraxtraumen mit Verletzung der Lunge einen Pneumothorax verursachen. ●● Bei Leckagen der Pleura visceralis handelt es sich um einen inneren, bei Leckagen der Pleura parietalis um einen äußeren Pneumothorax. Ein äußerer Pneumothorax tritt nach Stich-, Schussund Pfählungsverletzungen auf, ein innerer nach Rippenfrakturen oder stumpfen Thoraxtraumen mit Verletzung der Lunge. Der Defekt kann sich spontan verschließen, dauernd offen bleiben ●● Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 4.3.5 Lungenkontusion 4.4 Thoraxtrauma: penetrierende Thoraxverletzungen Klassifikation ▶▶Geschlossener Pneumothorax ●● keine Verbindung mehr zur Außenluft ●● Je nach Lokalisation kann es sich um einen inneren oder äußeren geschlossenen Pneumothorax handeln. ●● Die Lunge kann je nach Luftdauer und Größe der Öffnung mehr oder weniger kollabiert, und damit atelektatisch sein. ●● Die Durchblutung besteht weiterhin, jedoch fehlt, wenigstens zum Teil, die Oxygenierung, und es kommt zur venösen Beimischung im Bereich dieser Lunge (Rechts-links-Shunt). ●● Ist die Lungenoberfläche ca. 3 cm von der Thoraxwand entfernt, besteht eine Verminderung des Lungenvolumens um 50 %. ▶▶Offener Pneumothorax ●● dauernde Verbindung von Pleurahöhle und Außenluft, kann in Form einer Lungenverletzung als Erstpneumothorax vorliegen ●● Die Lunge kollabiert meistens komplett. Hierzu kommt, dass die betroffene Lunge den Atemexkursionen der Thoraxwand nicht folgen kann, dadurch entsteht „Pendelluft“ mit mangelndem Gasaustausch. ●● Durch die Bewegungen der gesunden Seite kann es zum Mediastinalpendeln (Mediastinalflattern) mit Abknickung der unteren Hohlvene und Behinderung des venösen Rückstroms zum Herzen kommen. Als Folge entsteht eine Herz-Kreislauf-Insuffizienz. ▶▶Spannungspneumothorax ●● Ventilmechanismus, bei dem Luft während der Inspiration in die betroffene Pleurahöhle gesaugt wird. Bei der Exspiration schließt sich der Defekt, und die angesaugte Luft kann nicht entweichen. ●● Dadurch Überdruck in der Pleurahöhle mit Mediastinalverschiebung zur gesunden Seite. Die Folge ist eine Kompression des Herzens mit Behinderung des venösen Stromes bis hin zum Schock. Symptomatik ●● Beim einfachen Pneumothorax finden sich Dyspnoe und atemabhängige Schmerzen der betroffenen Seite. Beim offenen Pneumothorax kommt es durch den weitgehenden Lungenkollaps zusätzlich zur Ateminsuffizienz. ●● Beim Spannungspneumothorax kommt es als klinisches Zeichen der venösen Abflussbehinderung zu einer zunehmenden Zyanose, Tachykardie und Einflussstauung. Insgesamt resultiert ein akut lebensbedrohlicher Zustand als Folge einer Atem- und Kreislaufinsuffizienz. ●● Merke 4 Ein Spannungspneumothorax führt durch Atem- und Kreislaufinsuffizienz zu einem akut lebensbedrohlichen Zustand. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. oder sich wie ein Ventil verhalten, das nur Luft bei Inspiration atmen lässt. Diagnostisches Vorgehen Abgeschwächtes bis aufgehobenes Atemgeräusch und hypersonorer Klopfschall sind die physikalischen Zeichen des einfachen Pneumothorax. ●● Im Röntgenbild ist die fehlende Lungenzeichnung charakteristisch. Je nach Ausmaß des Lungenkollaps unterscheidet man radiologisch einen Spitzenpneumothorax über der Lungenspitze, einen Mantelpneumothorax mit einem 1 – 2 cm breiten lateralen Saum und einen Totalkollaps der Lunge. Beim Spannungsthorax findet sich zusätzlich eine Mediastinalverschiebung zur gesunden Seite. ●● Therapeutisches Vorgehen Beim Spitzen- oder Mantelpneumothorax kann der Spontanverlauf unter radiologischer und klinischer Kontrolle abgewartet werden, da geringere Luftmengen resorbiert werden. ●● Bei ausgedehnten Pneumothoraces muss zur Erhaltung der Lunge der Unterdruck im Pleuraspalt durch eine Drainage mit Saugung wieder hergestellt werden. Beim reinen Pneumothorax sollte sie im 2. ICR in der vorderen Medioklavikularlinie gelegt werden, da die Luft nach oben steigt (liegender Patient). Es kann sich dabei um eine dünnlumige Drainage handeln, die an einen Sog von –20 cm H2O angeschlossen wird. Nach Einlage der Drainage und Saugung ist eine radiologische Lage- und Erfolgskontrolle obligat. Bei einem äußeren, offenen Pneumothorax mit Verletzung der Thoraxwand muss zunächst ein ●● 63 Thorax (Pleura, Lunge) 4 ●● Therapeutisches Vorgehen Es muss eine Thoraxdrainage zur Entlastung der Pleurahöhle und zur Kontrolle der Blutungsmenge eingelegt werden. Die komplette Entleerung der Pleurahöhle verhindert eine Schwartenbildung mit späterer Fistelung der Lunge. ●● Eine operative Therapie ist bei länger dauernder Blutung von mehr als 100 ml/h über mehrere Stunden hinweg indiziert. ●● 4.4.3 Chylothorax Definition ●● 4.4.2 Hämatothorax Definition ●● Blutungen in die Pleurahöhle werden als Hämatothorax bezeichnet. Ätiologie ●● Ein Hämatothorax ist die Folge von Verletzungen der Lunge, der Pleura und der Thoraxwand. Ursachen können sein: Punktionen (Pleurapunktionen, zentrale Venenwege), Verletzungen im Bereich des Tracheobronchialsystems, Rippenfrakturen, Aortenrupturen und in seltenen Fällen Spontanrupturen von Lungenzysten oder Lungentumoren. Symptomatik ●● Die Patienten klagen über Dyspnoe und atemabhängige Schmerzen. Bei der Untersuchung finden sich ein abgeschwächtes Atemgeräusch, eine Klopfschalldämpfung und je nach Schwere der Blutung ein Hb-Abfall und Schocksymptome. Diagnostisches Vorgehen ●● 64 Im Thoraxröntgenbild findet sich eine homogene Transparenzminderung der betroffenen Seite. Bei Aufnahmen im Stehen zeigen sich erst Flüssigkeitsmengen von mehr als 400 – 500 ml. Ein ergänzendes Thorax-CT kann die Blutmengen besser darstellen. Es handelt sich um eine Chylusansammlung im Pleuraraum. Ätiologie Ein Chylothorax ist fast immer Folge einer Verletzung des Ductus thoracicus oder der Zysterna chyli nach Traumen. ●● Häufiger jedoch verursachen iatrogene Verletzungen im Rahmen von Thoraxeingriffen z. B. Ösophagusresektion oder Eingriffe an der Aorta einen Chylothorax. ●● Andere seltene Ursachen sind Verlegungen des Lymphabflusses durch Tumoren oder Entzündungen (z. B. Tuberkulose). ●● Eine Rarität ist eine kongenitale Fehlanlage, die immer mit einem Chylaskos (Chylus im Abdomen) einhergeht. ●● Symptomatik ●● Die Symptome sind immer wie bei einem Pleuraerguss Klopfschallverkürzung und abgeschwächtes Atemgeräusch. Bei großen Chylusmengen hat der Patient Dyspnoe. Diagnostisches Vorgehen ●● Die Punktion trüber Flüssigkeit mit einem Fettgehalt von 0,4 – 4 %, einem Eiweißgehalt von bis zu 30 % und Lymphozyten ist beweisend. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. lockerer luftdurchlässiger (Cave: Ventilmechanismus!) Verband angelegt werden. Nach Einlage einer Bülau-Drainage kann die Wunde verschlossen und ein Sog an die Drainage angelegt werden. ●● Der lebensbedrohliche Zustand beim Spannungspneumothorax erfordert eine sofortige Entlastung des Überdrucks in der Pleurahöhle durch Einlage einer Thoraxdrainage (4. ICR, hintere Axillarlinie). Im Notfall muss eine Punktion mit einer dicklumigen Kanüle im 2. ICR medioklavikular erfolgen. Die Kanüle sollte mit einem Fingerling, der wie ein Überdruckventil wirkt, versorgt werden (Tiegel-Kanüle). Anschließend erfolgt die Einlage einer Thoraxdrainage. ●● Eine Beatmung darf vor Behebung des Spannungspneumothorax und Einlage einer Drainage nicht durchgeführt werden. Ist die Atemmechanik wieder hergestellt, kann die Ursache der Störung behandelt werden. 4.4 Thoraxtrauma: penetrierende Thoraxverletzungen Therapeutisches Vorgehen Die Behandlung ist zunächst konservativ. Die Einlage einer Drainage und Abwarten des Spontanverlaufs unter fettarmer Diät, um die Chylusproduktion zu drosseln. ●● Sistiert die Chylusproduktion nicht, ist eine operative Ligatur des Ductus thoracicus indiziert. ●● Diagnostisches Vorgehen Radiologische Befunde wie beim Explosionstrauma. ●● Wichtig ist die Bronchoskopie, um das Ausmaß und die Lokalisation der Verletzungen vor der Operation festzustellen. ●● Therapeutisches Vorgehen Definition ●● Rupturen des Tracheobronchialsystems sind meistens Folge von sehr schweren stumpfen Thoraxtraumen, insbesondere bei Kindern mit elastischem Thorax. Symptomatik ●● Da die Tracheal- und Bronchusverletzungen selten isoliert auftreten, finden sich fast alle Symptome möglicher Thoraxverletzungen. Hämato-, Pneumothorax, Atelektase und Haut- bzw. Mediastinalemphysem sind Folgen der Bronchusruptur. Besonders bei einem Pneumothorax, der trotz adäquater Drainage nicht behoben werden kann, muss nach Bronchusverletzungen gesucht werden. ●● 4 Zunächst erfolgt die Drainage der betroffenen Thoraxseite, bei Einreißen des Bronchus oder der Trachea erfolgt die Naht des Defekts, beim Abriss die Reanastomosierung, bei kleineren Trachealverletzungen, insbesondere im Bereich des Paries membranaceus, kann die endoskopische Einlage eines gecoateten Trachealstents ausreichend sein. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 4.4.4 Trachea- und ­Bronchusverletzungen Literatur [1] Aul A, Klose R. Invasive Notfälle in der Notfallmedizin – Präklinische Thoraxdrainage. Indikationen und Technik. Anaesthesist 2004; 53: 1203 – 1210 [2] Boffa DJ, Sands MJ, Rice TW et al. A critical evaluation of a percutaneous diagnostic and treatment strategy for chylothorax after thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33: 435 – 439 [3] Heineck J, Jacobi TH, Saeger HD et al. Thoraxtrauma. Trauma und Berufskrankheit 2004; 7: 202 – 206 65
