Dr. med. Anke Bechler

Weiterbildung interdisziplinäre Notfallmedizin
für Assistenzärzte vom 16.-19. April 2016
Pleurapunktion
Anke Bechler
OÄ Medizin
LUKS Sursee
Indikationsstellung
= Punktion pathologischer Flüssigkeitsansammlungen zwischen
parietaler und viszeraler Pleura zu diagnostischen Zwecken oder
symptomatischen Therapie
Klärung Ätiologie
• cardial, maligne, infektös
Symptomkontrolle
• Dyspnoe, Pneumonieprävention (Kompressionsatelektasen)
Fokussuche/Sanierung (Pleuradrainage)
• Empyem, Hämathothorax
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Diagnostik
Anamnese/Klinik
• Dyspnoe, pleuritischer Schmerz
• aufgehobenes Atemgeräusch, dumpfe Perkussion, Stimmfremitus ↓ (99)
Bildgebung
• konventionell radiologisch sichtbar ab ca 200ml
• CT mit KM: Empyem (Dichte), Septierung
• Sonographie: sichtbar ab 50ml, klar, solide Anteile, Septen
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Diagnostik – konventionelles Röntgen
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Diagnostik - CT
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Diagnostik - Sonographie
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Diagnostik – Sonographie
Septierter Erguss
Empyem
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Vorbereitung
Patientenaufklärung - Einverständniserklärung
Klärung «genügender» Gerinnung (Tc >50, INR <1,5)
Evtl. Gabe eines Antitussivums
Material vorbereiten incl. Probenbehälter
«Trockenübung im Kopf»
Patienten positionieren
• Sitzend, nach vorn gebeugter Oberkörper
• Hilfspersonen, Stuhllehne, Tisch
• Arme auf Brustniveau (Rippenzwischenraum weit)
• Immobilität Seitenlage, Erguss unten
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Vorbereitung
Auffinden der geeigneten Punktionsstelle
• Hintere Axillarlinie ←X→ Skapularlinie
• Sonographisch max. Ergussausdehnung identifizierten
• Cave: genug Platz zu Leber und Milz
• Oberkante untere Rippe
• Markieren
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Durchführung
Desinfektion
Steriles Abdecken
Lokalanästhesie
• Hautquaddel gefächert – Periost anästhesieren
• Punktion auf Rippe, dann leicht «überheben»
• Nadel ca. 90°Winkel zur Haut
• Vorschieben bis leichter Widerstand – Pleura anästhesieren
• Pleura passieren – Aspirat
• Erste Hinweise: bin ich richtig/ Farbe/ Tiefe/ CAVE wenn Luft ….
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Durchführung - Lokalanästhesie
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Durchführung - Punktion
• Nadel 90° zur Haut
• «Oberkante Unterrippe»
• Throkar in Expiriation mobilisieren,
Aspirationsschutz mit Daumen
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Durchführung
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Durchführung - Punktionsende
• Hustenreiz als Zeichen für Pleurareiz/vollständige Drainage
• Ziehen der Nadel unter Expiration (Verkleinerung Lungenvolumen)
• Steriler Pflasterverband (Tipp: Betadine Salbe als Schutz vor
Leckage)
• Klinische und Sonographische Erfolgskontrolle
• Evtl. Thoraxröntgen (Pneumothorax?)
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Untersuchung Punktat
Makroskopischer Aspekt
• Bernsteinfarben/klar: «normal», cardial
• Blutig: Hämatothorax (Trauma) o. hämorrhagisch ( maligne, LE, Tbc)
• Trüb/gelblich: zellreich (entzündlich, maligne)
• Eitrig: Empyem
Mikrobiologie
Zytologie
Klin. Chemie
• pH ( <7,3 entzündlich, maligne)
• Zellzahl (> 1000/ul entzündlich, maligne)
• LIGHT-Kriterien  EXUDAT ( vs. Transsudat)
Protein Pleura/Protein Serum >0,5
LDH Pleura/LDH Serum >0,6 oder LDH >2/3 LDH Serumgrenze
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Komplikationen
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Pneumothorax
Blutung
Infektion
Organverletzung (Lunge, Leber, Milz, Intercostalgefässe)
Kreislaufdepletion (grosser Flüssigkeitsverlust)
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Tipps….
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Sicherheit in EINER Punktionsmethode vor Eigenvariation
Arme auf/über Brustniveau (mehr Platz- mehr Sicherheit)
«Oberkante untere Rippe»
Hustenreiz als Hinweis auf fast vollständige Punktion
Throkar/ Punktionskanüle in Expiration ziehen
«Leckageschutz» mit Betadine/Vaseline
• Bei Dyspnoe immer an Pneumothorax denken – Reagieren!!!
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Gibt es noch Fragen ….
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