Dr. med. Anke Bechler
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Weiterbildung interdisziplinäre Notfallmedizin für Assistenzärzte vom 16.-19. April 2016 Pleurapunktion Anke Bechler OÄ Medizin LUKS Sursee Indikationsstellung = Punktion pathologischer Flüssigkeitsansammlungen zwischen parietaler und viszeraler Pleura zu diagnostischen Zwecken oder symptomatischen Therapie Klärung Ätiologie • cardial, maligne, infektös Symptomkontrolle • Dyspnoe, Pneumonieprävention (Kompressionsatelektasen) Fokussuche/Sanierung (Pleuradrainage) • Empyem, Hämathothorax 2 Diagnostik Anamnese/Klinik • Dyspnoe, pleuritischer Schmerz • aufgehobenes Atemgeräusch, dumpfe Perkussion, Stimmfremitus ↓ (99) Bildgebung • konventionell radiologisch sichtbar ab ca 200ml • CT mit KM: Empyem (Dichte), Septierung • Sonographie: sichtbar ab 50ml, klar, solide Anteile, Septen 3 Diagnostik – konventionelles Röntgen 4 Diagnostik - CT 5 Diagnostik - Sonographie 6 Diagnostik – Sonographie Septierter Erguss Empyem 7 Vorbereitung Patientenaufklärung - Einverständniserklärung Klärung «genügender» Gerinnung (Tc >50, INR <1,5) Evtl. Gabe eines Antitussivums Material vorbereiten incl. Probenbehälter «Trockenübung im Kopf» Patienten positionieren • Sitzend, nach vorn gebeugter Oberkörper • Hilfspersonen, Stuhllehne, Tisch • Arme auf Brustniveau (Rippenzwischenraum weit) • Immobilität Seitenlage, Erguss unten 8 Vorbereitung Auffinden der geeigneten Punktionsstelle • Hintere Axillarlinie ←X→ Skapularlinie • Sonographisch max. Ergussausdehnung identifizierten • Cave: genug Platz zu Leber und Milz • Oberkante untere Rippe • Markieren 9 Durchführung Desinfektion Steriles Abdecken Lokalanästhesie • Hautquaddel gefächert – Periost anästhesieren • Punktion auf Rippe, dann leicht «überheben» • Nadel ca. 90°Winkel zur Haut • Vorschieben bis leichter Widerstand – Pleura anästhesieren • Pleura passieren – Aspirat • Erste Hinweise: bin ich richtig/ Farbe/ Tiefe/ CAVE wenn Luft …. 10 Durchführung - Lokalanästhesie 11 Durchführung - Punktion • Nadel 90° zur Haut • «Oberkante Unterrippe» • Throkar in Expiriation mobilisieren, Aspirationsschutz mit Daumen 12 Durchführung 13 Durchführung - Punktionsende • Hustenreiz als Zeichen für Pleurareiz/vollständige Drainage • Ziehen der Nadel unter Expiration (Verkleinerung Lungenvolumen) • Steriler Pflasterverband (Tipp: Betadine Salbe als Schutz vor Leckage) • Klinische und Sonographische Erfolgskontrolle • Evtl. Thoraxröntgen (Pneumothorax?) 14 Untersuchung Punktat Makroskopischer Aspekt • Bernsteinfarben/klar: «normal», cardial • Blutig: Hämatothorax (Trauma) o. hämorrhagisch ( maligne, LE, Tbc) • Trüb/gelblich: zellreich (entzündlich, maligne) • Eitrig: Empyem Mikrobiologie Zytologie Klin. Chemie • pH ( <7,3 entzündlich, maligne) • Zellzahl (> 1000/ul entzündlich, maligne) • LIGHT-Kriterien EXUDAT ( vs. Transsudat) Protein Pleura/Protein Serum >0,5 LDH Pleura/LDH Serum >0,6 oder LDH >2/3 LDH Serumgrenze 15 Komplikationen • • • • • Pneumothorax Blutung Infektion Organverletzung (Lunge, Leber, Milz, Intercostalgefässe) Kreislaufdepletion (grosser Flüssigkeitsverlust) 16 Tipps…. • • • • • • Sicherheit in EINER Punktionsmethode vor Eigenvariation Arme auf/über Brustniveau (mehr Platz- mehr Sicherheit) «Oberkante untere Rippe» Hustenreiz als Hinweis auf fast vollständige Punktion Throkar/ Punktionskanüle in Expiration ziehen «Leckageschutz» mit Betadine/Vaseline • Bei Dyspnoe immer an Pneumothorax denken – Reagieren!!! 17 Gibt es noch Fragen …. 18
