Akutes Nierenversagen und CVVH - Intensiv
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Nierenersatzverfahren in der Intensivmedizin Fortbildung Intensivmedizin Klinikum Bamberg Dr. H. Bachmann Häufigkeit des akuten Nierenversagens 3% kommen werden wegen der Diagnose ins KH eingewiesen – 70% prärenal – 11% renal, v.a. toxisch – 17% postrenal 25% treten erst im KH auf – 40% prärenal – 40% renal, v.a. toxisch (KM) – 20% postrenal Ursachen des ANV Organigramm Basisdiagnostik beim ANV Anamnese, Untersuchung – Hinweise für manifeste Urämie? Labor – Marker der Urämie, BGA, Entzündungswerte, Hep.Sero (Hygiene der Dialysemaschine) – Urin: Status, ggf. Kultur, Phasi, E’lyte Sono – Ausschluss postrenales ANV – Perikarderguss, Pleuraerguss, Aszites, Cava? Basistherapie des ANV Dialyse ist keine ANV-Therapie! Effektives Blutvolumen optimieren – – – – Volumengabe bis ‘zum Anschlag’ Katecholamine bei niedrigem HZV aber: Es gibt keine ‘Nierendosis’ von Dopamin Dann erst Diuretikagabe Elektrolyt- und Säure-Basen- Homöostase beachten – metabolische Azidose puffern (und damit gleichzeitig Kalium senken) Basistherapie des ANV Verhinderung der Eiweißkatabolie – durch frühzeitige hochkalorische Ernährung Überwachung von – Diurese durch ‘Stundenbeutel’, vorrätig auf I2, muss nur eingefordert werden – E’lyte, Retentionsparameter, BGA mind. 2/die – Vitalparameter: Puls, RR, Sättigung, (ZVD) Kontrolle der Urämie Urämie bedingt folgende wichtige Veränderungen: Urämische gastrointestinale Beschwerden – Frühzeitig Gabe von PPI Immunsuppression – engmaschige Überwachung auf Infektionen, ggf. frühzeitiger Einstieg mit Antibiose Plasmatische Gerinnungsstörung und Thrombozytenaggregationshemmung – Cave: auch bei normalen Laborparametern in der Urämie deutl. erhöhte Blutungsneigung Indikationen zur Aufnahme einer Dialyse Hyperhydratation – durch Oligoanurie – durch notwendige hohe Flüssigkeitszufuhr • wenn eine parenterale hochkalorische Ernährung für den Pat. Wichtig ist, damit aber die Flüssigkeitsrestriktion unterminiert wird, sollte dialysiert und nicht ‘gehungert’ werden! Urämie – Die Indikation zur HD ist nicht an einen bestimmten Schwellenwert sondern auch an die Dynamik der Urämie gebunden – Bei rasch fortschreitender Urämie kann bereits bei einem Hast ab 150, sonst ab 200 begonnen werden. – Krea-Anstieg um mehr als 0,5 - 2 pro Tag (unsicher) Indikation zur Dialyse Elektrolytstörung – Schwer beherrschbare Hyperkaliämie Dialysable Toxine – z.B. Kontrastmittel In Diskussion befindliche Indikationen – schwere Sepsis: Entfernung von Entzündungsmediatoren aus dem Blutkreislauf -> Nachweis der Effektivität nicht geführt. Übersicht über Dialyseverfahren CIHD: Chronisch intermittierende Hämodialyse – Standardverfahren bei terminale Niereninsuffizienz – Hohe Kreislaufbelastung und geringere Urämiekontrolle – Gute Elektrolytkontrolle, rasche Pufferung möglich Hämofiltration – CAVH: arteriovenöse HF -> historisches Verfahren – CVVH: Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration -> Standard auf Intensivstationen • Kreislaufschonend • hocheffektiver Volumenentzug • hocheffektive Entgiftung PD: Peritonealdialyse Wie funktioniert die CVVH? Physikalische Grundlagen Diffusion – Konzentrationsausgleich zweier Medien über eine semipermeable Membran durch Brown’sche Molekülbewegung Osmose – Verschiebung von Wasser über eine semipermeable Membran zum Konzentrationsausgleich für Stoffe, die die Membran nicht passieren können Konvektion – Verschiebung von Wasser durch ein Druckgefälle, wobei Substanzen ‘mitgerissen’ werden, die normalerweise nicht durch die Membran gingen CVVH - Entwicklung Bekannt ist das Prinzip schon seit 1928, erste HF 1952 am Kaninchen, 1974 am Menschen, erste CVVH 1977 Grundprinzipien der CVVH – Bei der HF wird dem Blut ein Ultrafiltrat durch Anlage eines Druckgefälles entzogen • Dies ist die Analogie zu den Vorgängen im Glomerulum: Abpressen des Primärharnes durch ein Druckgefälle • Physikalisches Grundprinzip bei der HF ist somit die Konvektion – Das entzogene Volumen wird ganz oder teilweise durch eine hergestellte Lösung ersetzt CAVH - Prinzip Grafik CVVH - Prinzip Grafik Die ‘Niere’ bei der CVVH Material und Porengröße: – Cuprophan (Cellulose): sehr kleine Poren, eng wird’s fürv Moleküle ab 500 Dalton, maximale Molekülgröße 1000 Dalton – Celluloseacetat: anderer mikroskopischer Aufbau der Poren, lässt auch Moleküle über 500 Dalton noch durch – synthetische Membranen: Polyacrylnitrit, Polyamid, Polysulfon: Bevorzugte Membranen für die Hämofiltration mit guten Flusseigenschaften und relativ großer Porengröße Austauschfläche – die Mindestoberfläche einer Membran beträgt 1,2 m², die größten Membranen bieten 1,8m² Austauschfläche Biokompatibilität – Membranen sind Fremdkörper: Aktivierung der Entzündungs- und Gerinnungskaskade – synthetische Membranen haben die beste Biokompatibilität Prädilution contra Postdilution Graik Prädilution contra Postdilution Prädilution: – Hohe Flüsse durch die Membran möglich. Dies ermöglicht eine effektivere Filtration (Membran wird nicht so leicht durch Proteine verstopft) – Kleinmolekulare Substanzen werden effektiver eliminiert – Man braucht sehr viel Substitutionsflüssigkeit Postdilution – geringerer Verbrauch von Substitutionsflüssigkeit Zusammensetzung der Substitutionslösung: – Na 140, Kalium variabel (0-4 mmol/l), Cl 105, Ca 1,5 bis 1,75 mmol/l Monitoring der CVVH Geräte-internes Monitoring – Ultrafiltratmenge und Bilanzierung: Steuerung der Minusbilanzierung des Patienten – Blutlecküberwachung mit Hilfe von Trübungssensoren im Ultrafiltratschenkel – Luftfalle und Luftüberwachung mit Ultraschallsensor: Verhinderung der Gefahr der tödlichen Luftembolie – Temperaturüberwachung: Neben Hyper- oder Hypothermie des Patienten besteht die Gefahr der Wärmehämolyse, übliche Temperatur: 35.5 bis 36.5 (‘kalte Dialyse’) Elektrolytstatus und Säure-Basen-Haushalt Gerinnung – Bestimmung der ACT
