Husten_1
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Modul Husten Montag 14:00 - 16:00 Dienstag 12:00 - 14:00 Dienstag 15:00 - 16:00 Mittwoch 10:00 - 11:00 Mittwoch 11:00 - 12:00 Mittwoch 14:00 - 16:00 Donnerstag 10:00 - 11:00 Donnerstag 16:00 - 17:00 Freitag 13:00 - 14:00 Freitag 14:00 - 16:00 Freitag 16:00 - 17:00 Seminarraum HS Lungenfunktion Station ME 6,7,10 Station ME 6,7,10 Seminarraum Radiologie Station ME08 Kleiner Hörsaal Pathologie Aufenthalt ME08 Seminarraum Herzchirurgie Station CB01 / 03 Seminarraum Herzchirurgie Pneumologie Pneumologie Hämatologie Hämatologie Radiologie Kardiologie Cytopathologie Kardiologie Thoraxchirurgie Thoraxchirurgie Thoraxchirurgie Husten • Auslösung durch Reizung im Atemwegstrakt, der Pleura oder des äußeren Gehörganges – Pharynx: Kombination mit Würgereiz (Aspiration) – Larynx: Hustenreiz und Glottisverschluß – Bronchien: Abnahme Irritant (Mechano-) Rezeptorendichte von proximal nach distal, peripher Reaktion insb. auf chem. Reize – Lunge: Auslösung des Hustenreizes insb. über Dehnungsrezeptoren • Ablauf des Hustenreflexes – Rezeptoren des Atemtraktes -> N. vagus -> Hustenzentrum – Umschaltung abhängig von Frequenz und Amplitude der Signale – Hustenzentrum -> N. vagus / N. recurrens : • tiefe Inspiration • Verengung des Bronchialquerschnittes • Kontraktion Interkostalmuskulatur, Zwerchfell, M. latissimus dorsi • Glottisverschluß Ursachen des Hustens • Überwiegende Ursachen (80 bis 90%) bei Kindern wie bei Erwachsenen Infekte der oberen und tieferen Luftwege • anderen Ursachen seltener, haben für die Patienten aber unter Umständen entscheidende prognostische Bedeutung Differentialdiagnostik des Hustens • Pulmonale Ursachen – Asthma – C(O)PD – Lungenemphysem – akute Bronchitis – Pneumonie incl. TBC – Aspiration – Interstitielle Lungenerkrankungen (insb. Sarkoidose, Lungenfibrose) – Tumore • Kardiale Ursachen: – Herzinsuffizienz – Vitien Husten: HNO-Bereich • Hustenauslösung durch nasale Obstruktion im klinischen Alltag selten; meist führt die mechanische Reizung der Nasenschleimhaut zu einer Bronchodilatation, wahrscheinlich in Folge der Abnahme der Aktivität des Nervus vagus • Bronchodilatation führt in aller Regel zu einer Abnahme des Hustenreizes • Hustenauslösungen durch Affektionen des Larynx, die mit zu den häufigsten Ursachen von Husten im Rahmen "banaler" Erkältungskrankheiten zählen. Reizung der Larynx-Rezeptoren führt schon bei geringer Stimulation zum sofortigen Verschluß des Kehlkopfes mit nachfolgender Hustenauslösung Husten: Tracheobronchialbereich • Reizung führt rasch zu starken Hustenanfällen, – akut z.B. durch versehentliche Aspiration von bronchialgängigen Gegenständen – über längere Zeit anhaltend bei Entzündungen • infektiöser Genese • allergischer Genese – gestörte mukoziliäre Clearance (Rauchen!) • führt insb. morgens zu lang anhaltenden Husten • (Ursächlich: Über Nacht angesammeltes Bronchialsekret) • Häufige Ursache von Husten: Eine durch Infektion oder Allergie ausgelöste Hyperreagibilität des Bronchialsystems • oft ist der Husten das erste Symptom eines Asthma bronchiale Husten • Husten ist ein Symptom! • Bei neuaufgetretenem Husten abwartendes Verhalten und hustendämpfende Therapie vertretbar, wenn – keine primär erkennbare Ursache – keine wesentlichen Krankheitsymptome – nur für kurze Zeit (< 3 Wochen) • Bei vermehrter Expectoration kein Hustenblocker, sondern Sekretolyse • Hustenblocker indiziert bei: – Ursache des Hustens nicht zu beseitigen – Maligne Erkankungen – Kavernöse Lungenprozesse (cave: Hämoptoe) – nach Op im Bauch- und Thoraxbereich, Augenop. – nach Thoraxtrauma Atemwegserkrankungen - Ärztliche Konsultationen Malignome 1% TBC 0,8% Urogenital 5% Atemwegserkrankungen 31% Verdauung 13% Unfälle 19% Infektionen 5% Kreislauf 8% Bewegungsapparat 18% Asthma - Definition „Asthma ist eine variable und reversible Atemwegsobstruktion infolge Entzündung und Hyperreaktivität der Atemwege" (Nolte, N: Asthma, Urban & Schwarzenberg, 3. Aufl. 1987, S. 3) • • • • • Anfälle von Atemnot begleitet von den Zeichen einer Bronchialobstruktion ganz oder teilweise reversibel Anfall: Akuter Anstieg des Atemwegswiderstandes Auslösung durch: – verschiedene Stoffe (exogen-allergisch, Infekt, Analgetika) – Anstrengungen – psycho-neurale Alterationen Asthma bronchiale • • • • • Kontraktion der glatten Atemwegsmuskulatur Ödem der Atemwegsschleimhaut erhöhte Schleimsekretion Einwanderung von Leukozyten in die Bronchialwände Verletzung und Auflösung der Atemwegsschleimhaut Asthma bronchiale : Symptome • Große Unterschiede in Häufigkeit und Ausmaß der Symptome – Verschlechterung bei Exposition gegenüber Allergenen, viralen Infekten, unspezifischen Irritantien, körperlicher Belastung – (trockener) Husten, Giemen • Asthmaanfall: Akut mit giemender Atmung, Hustenanfällen und Luftnot oder schleichend mit zunehmender Atemnot Asthma bronchiale: Symtome Schwerer Anfall • Patient kann nur wenige Worte sprechen, ohne zur Atmung anzuhalten • Zunehmende Ermüdung und schwere Atemnot bei raschen, oberflächlichen und uneffektiven Atembewegungen • Zyanose, Verwirrung und Lethargie bei zunehmender CO2Retention Asthma bronchiale : Symtome Komplikationen des schweren Asthmaanfalls • Pneumothorax: Verschlechterung der Atemnot, plötzlicher Thoraxschmerz • Mediastinales- / subkutanes Emphysem durch Zerreißen von Alveolen / Bronchiolen • Atelektase: Verlegung der Atemwege eines Lungenanteils durch Sekret Asthma bronchiale: Diagnostik • Körperliche Untersuchung: – Tachypnoe (schnelles Atmen) – Giemen – Tachykardie (schneller Herzschlag) – Einsatz der Atemhilfsmuskulatur – Verlängerung der Exspirationszeit – Gelegentlich "Stille Lunge" • Röntgen: Häufig Normalbefund, oder Zeichen der Überblähung, Atelektasen Asthma - Diagnostik • • • • • • • • Anamnese Lungenfunktionsprüfung Hyperreagibilitätstestung Bronchodilatationstest Laborchemie / Blutbild Sputumanalyse / BAL Röntgendiagnostik EKG Asthma-Diagnostik • Kriterien für das Vorliegen eines Asthma: – Episodisches Auftreten von Symtomen einer Atemwegsobstruktion – Zumindest partielle Reversibiltät der Obstruktion – Alternative Diagnosen sind ausgeschlossen • Empfohlene diagnostische Vorgehensweisen: – Detaillierte Anamnese – Auf die oberen Atemwege, den Thorax und die Haut fokussierte Untersuchung – Spirometrie / Bodyplethysmographie mit Broncholysetest Asthma - Differentialdiagnose • Tumoren, Fremdkörper (endotracheal, endobronchial) • Kompression der Atemwege von aussen • Erkrankungen der Atemwege (Tumoren, Infektionen, Pneumokoniosen, granulomatöse Erkrankungen, chronische [obstruktive] Bronchitis, Lungenemphysem) • Parenchymerkrankungen (Empysem, Fibrose) • Atmungsregulationsstörungen • Kardiale Erkrankungen (Links- und Rechtsherzinsuffizienz, KHK, Myokarditis, Kardiomyopathien, Vitien) Asthma-Anamnese (I) • Familiäre Belastung? • Atopie (Milchschorf, Neurodermitis), Mehrfach-Manifestationen (Konjunktivitis, Rhinitis, Asthma)? • Charakter der Beschwerden (anfallsartig, dauernd)? • Abhängigkeit der Symptome von der Jahreszeit (saisonal, perennial) bzw. Tageszeit? • Zusammenhang mit häuslichem Milieu (Tiere, Haus, Schlafstätte)? • Zusammenhang mit dem Arbeitsplatz (Mehlstäube, Holzstäube, Isocyanate, Getreidestäube, Antibiotika u.a.)? Asthma-Anamnese (II) • Auftreten der Asthma-Attacken in Zusammenhang mit Kaltluft, Nebel, Tabakrauch, körperlicher Belastung, Infekten? • Induzierbarkeit der Asthma-Anfälle durch Medikamente (nichtsteroidale Antiphlogistika, Betablocker)? • Nahrungsmittelunverträglichkeiten (Milch, Eiweiß, Alkohol)? • Bisherige Therapie? Peak-Flow-Kurve Asthma Peak-Flow-Kurve COB Peak-Flow-Kurve Emphysem Berufsbedingtes Asthma Peakflow-Registrierung über einige Wochen Asthma-Schweregrade Empfehlungen des National Institute Of Health (NIHLB 1997) Schweregrad Symptome nächtl. Sympt. Lungenfunktion Stufe 1 Leicht intermittierend < 2 / Woche, asympt. zwischen Exazerbat., Exazerbationen kurz < 2 / Monat FEV1 oder PEF > 80% PEF - Variabilität <20% Stufe 2 > 2 / Woche, < 1 / Tag Leicht Variabilität 20-30% > 2 / Monat FEV1 oder PEF > 80% Exazerbation beeinPEF persistierend trächtigt die Belastbarkeit Stufe 3 täglich Symptome Mittelgradig Variabilität > 30% > 1/Woche FEV1 oder PEF 60-80% tägl. ß2-Sympathom. PEF persistierend längere Dauer Stufe 4 häufig FEV1 oder PEF< 60% Belastbarkeit, häufig PEF persistierend Exazerbationen dauernd, eingeschränkte Schwer Variabilität > 30% Asthmaanfall Bronchuslumen Asthma bronchiale Stufentherapie Legende: ß2-Sympathomimetika antientzündlichen Substanzen *) in erster Linie bei exogen-allergischem Asthma bronchiale Asthma bronchiale : Therapie - im Anfall • Leicht-mäßigradiges Asthma: 2-SympathomimetikaDosieraerosol, z.B. Fenoterol, Formoterol. Evtl. Theophyllin • Schweres Asthma: Blutgasanalyse! Theophyllin i.v., Sauerstoffgabe, Cortison i.v., Krankenhausaufnahme bei Verschlechterung oder fehlender Besserung unter Therapie oder Hypoxie oder Hyperkapnie • Schwerstes Asthma: Cortison alle 6h i.v., bei Verschlechterung der Blutgasanalyse oder Erschöpfung künstliche Beatmung Asthma bronchiale : Vorbeugung • • • • • • Allergenkarenz: Bei Haustierallergie keine Haustierhaltung Hausstaubmilbe Sanierung der Wohnung Pollenallergie evtl. Hyposensibilisierung, sonst bei Pollenflug mögl. in geschlossenen Räumen bleiben Vermeidung von Zigarettenrauch, beißenden Gerüchen Vermeidung von Aspirin (pseudoallerg. Asthma) Evtl. Vermeidung von Salaten, Rotwein, Bier (Sulfite) Asthmadiagnostik - Stufenschema kein Asthma PD20 > Grenzdosis Anamnese / Befund + Spirometrie/ Bodyplethysmographie RAW und FEV1/VC normal RAW und FEV1/VC pathologisch unspez. Provokation Broncholysetest PD20 < Grenzdosis FEV1-Anstieg >15% RAW-Abfall >20% Asthma bronchiale Chronische Bronchitis Definition: Husten und Auswurf für mehr als 3 Monate innerhalb zwei aufeinanderfolgender Jahre. Zustand, der in Verbindung mit längerdauernder Exposition gegenüber unspezifischen bronchialen Reizen auftritt und mit einer Mehrproduktion von Schleim und bestimmten strukturellen Veränderungen der Bronchien einhergeht. Symptom: Chronischer produktiver Husten, in der Regel verbunden mit Zigarettenrauchen. Chronische obstruktive Bronchitis Ausgeprägter Zustand der chronischen Bronchitis, der schließlich mit einer Obstruktion der Atemwege einhergeht und hierüber zu erheblicher Dyspnoe führen kann. Chronische obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) • Definition: Gesteigerter Widerstand gegen den Atemstrom bei kräftiger Ausatmung • Einengung oder Verlegung der Atemwege an sich • Übermäßiger Ausatemkollaps der Atemwege • Atemwegsobstruktion meist in den kleinen Atemwegen ( < 2,0 mm) COPD: Diagnostik Symptome: • • • • • Beginn häufig mit Raucherhusten Allmählich zunehmende Belastungsdyspnoe Exazerbation bei Infekten, die häufig auftreten Reichlich Husten und Schleimproduktion möglich Bei weiterer Verschlechterung Ruhedyspnoe, insbesondere im Liegen möglich COPD: Diagnostik Untersuchung: • • • • • • Trockene Rasselgeräusche über der Lunge Verlängerte Exspirationszeit Pfeifendes Atemgeräusch (Giemen) Tachykardie Leise Herztöne Periphere Ödeme COPD: Diagnostik Röntgen: • Verminderte Gefäßzeichnung und Emphysemblasen beim Lungenemphysem • Bei Chronischer Bronchitis häufig narbige Veränderungen nach Entzündungen Lungenfunktionsprüfung: • Typische Veränderungen der Ausatemkurven • Erniedrigung der Vitalkapazität • Erhöhung des Residualvolumen Diagnostik bei chron. Bronchitis • • • • • • • • • • Untersuchung Anamnese, körp. Untersuch. biolog. Reaktionen (Fieber etc.) Rö.-Thorax, CT Immunglobuline allergolog. Untersuchungen Schweißtest 1-Pi-Spiegel Lungenfunktion Bronchoskopie Mikrobiologie Diagnostische Wertigkeit – klinische Diagnosesicherung – entzündliche Exazerbation – Beteiligung d. Parenchym – humorale Infektabwehr – Atopie – Mukoviszidose – Emphysem – Obstruktion, Gasaustauschstö. – morph. Veränderungen – Erregernachweis COB-Diagnostik - Stufenschema FEV1 / VC normal chronische Bronchitis Broncholyse voll reversibel teilreversibel nicht reversibel COB / (+) Asthma COB COB / (+) Emphysem Fluss-Volumen-Kurve COB mit peripherer COB mit zentraler Obstruktion Therapie der COPD • Inhalative ß2-Agonisten • ggf. + inhalatives Anticholinergicum Zunahme • zuzüglich orales Theophyllin der Symptome • zuzüglich inhalatives Steroid (bei Nonrespondern absetzen, zu erwarten bei ca. 90% der stabilen COPDPatienten) COPD: Therapie • Führt nicht zur Heilung, gewährt aber Linderung • Besonders wichtig: Vermeidung von Infekten • Medikamente: • 2-Sympathomimetika (z.B. Formoterol) • Vagolyticum (z.B. Tiotropium) • topisches Steroid (z.B. Budesonid) • Theophyllin • systemisches Steroid (nur bei Exazerbation) • Sekretolyse (insb. Acetylcystein) • Sauerstoff Bei Infekten: (Erhöhung der) Cortisondosis, Behandlung mit Antibiotika Symptomatik des Bronchialinfektes • Allgemeinsymptome: – Fieber – Kopf-, Muskel-, Gliederschmerzen • Organbezogene Symptome: – Husten – Auswurf – Atemnot • Negativer physikalischer Untersuchungsbefund oder Bronchospastik Therapie des Bronchialinfektes • Antibiotika bei bakteriellem Bronchialinfekt • Intensivierung der Bronchospasmolytikatherapie in Abhängigkeit vom Ausmaß der Bronchialobstruktion • reichlich Flüssigkeit • Sauerstoffgabe bei ausgeprägter respiratorischer Insuffizienz Prävention des Bronchialinfektes • • • • • Nikotinabstinenz Häufiges Waschen der Hände bei Virusinfekten in der Umgebung Grippeschutzimpfung Schutz vor feuchter und kalter Witterung Expektorantien (z.B. Acetylcystein) bei Patienten mit chronischer Bronchitis Definition: Lungenemphysem • Erweiterung der Lufträume distal der terminalen Bronchiolen mit/ohne Wanddestruktion. (CIBA - Symposium, 1959) • Permanente Erweiterung der Lufträume distal der terminalen Bronchiolen mit Wanddestruktion dieser Lufträume, aber ohne wesentliche Fibrose. (NIHLB - Symposium, 1985) Häufig Obstruktion durch Kollaps der Atemwege durch Verlust der Rückstellungskräfte der kleinen Bronchien. Emphysem: Ursachen (Un-) Gleichgewicht Prädisposition (Antiproteasen) Exposition (Proteasen) • Emysem: Auflösende Enzyme, welche die Lungenbläschen angreifen (Entzündungen, Rauchen, selten 1-Antitrypsin-Mangel) • Chronische Bronchitis: – Atemwegsreizung durch "Reizstoffe", insbesondere Zigarettenrauch – Infekte – Störungen des Immunsystems Lungenemphysem: Diagnostik • Hypersonorer Klopfschall • Leises Atemgeräusch • leise Herztöne • Zeichen der irreversiblen Überblähung (Lungenfunktion) • Röntgen-Thorax, CT-Thorax Bullöses Lungenemphysem Bullöses Lungenemphysem
