Pflegediagnose

Pflegediagnosen in der Psychiatrie
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
© U. Sturm Juni 2004
(→Folie1/I)
Ziele der Pflegeanamnese
(vgl. Collier, McCash, Bartram 1998, 42)
•
Initiierung des Pflegeprozesses durch Bereitstellung von Daten, die als Grundlage
für die weiteren Schritte des Pflegeprozesses dienen;
•
Identifizierung von Bedürfnissen und Dienstleistungen, die für die Erreichung
ergebnisrelevanter Kriterien von Bedeutung sind;
•
Transfer klientenspezifischer Daten an andere Leistungsanbieter im
Gesundheitswesen;
•
kontinuierliche Beschaffung von Daten zur Bewertung der Effizienz pflegerischer
Interventionen;
•
gesetzlich vorgeschriebener Nachweis, dass die Einschätzung des Klienten in
Übereinstimmung mit den Gesetzen zur Pflegepraxis und zu den Praxisstandards
des jeweiligen Landes durchgeführt wurde.
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
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(→Folie 3/I)
Vergleich Medizinische Diagnose / Pflegediagnose (I)
(Höhmann 1995, 51)
Medizinische
Diagnose
Pflegediagnose
Ziel der Erkenntnis
Krankheit
Kranksein
Mittel der Erkenntnis
Anamnese, Befund,
technische Hilfsmittel
Anamnese, Befund
Ordnungssystem
Organe, Nosologie
ATL’s, menschliche
Reaktionsmuster
Art des Erkenntnisgewinns
Reduktionistisch,
eher objektivierend
Integrierend, eher
subjektiv, d.h.
aus der Sicht des Pat.
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
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(→Folie 4/I)
Vorbereitung auf das Anamnesegespräch
(vgl. Verein S.E.P.P. Orientierungshilfe, Anamnesebogen)
•
Anredeformen sind wichtig, weil der Name als Teil der Person empfunden wird. Reden Sie den
Patienten mit Namen an, stellen Sie sich selbst mit Namen vor und machen Sie deutlich, in welcher
Berufsrolle Sie mit dem Patienten sprechen.
•
Vereinbaren Sie mit dem Patienten/der Bezugsperson den Zeitpunkt für die Anamneseerhebung.
•
Informieren Sie den Patienten/die Bezugsperson über Ihre Absichten, wozu die Pflegeanamnese dient:
- Zur Erhebung des individuellen Pflegebedarfs und der Ressourcen;
- um die Planung der Pflege zu optimieren
- und um für alle betreuenden Berufsgruppen als Information zur Verfügung zu
stehen.
•
Teilen Sie dem Patienten/der Bezugsperson mit, dass er/sie entscheidet, ob er/sie persönliche Fragen
beantworten möchte, bzw. dass diese auch später beantwortet werden können.
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(→Folie 5/I)
Einstieg in die Pflegeanamnese?
(C. Abderhalden)
•
Weshalb sind Sie zu uns gekommen?
•
Was sehen Sie als Ihr gesundheitliches Hauptproblem?
•
Was bedeutet das für Sie?
•
Wie erleben Sie Ihre Situation?
•
Was beschäftigt Sie diesbezüglich am meisten?
•
Wie werden Sie damit fertig?
•
Was bedeutet dies für Ihren Alltag?
•
Welchen Einfluss hat dies auf Ihre Lebensaktivitäten?
•
In welchen Bereichen sind Sie auf Hilfe angewiesen?
•
Was bedeutet es für Ihre Angehörigen?
•
Wie können wir Ihnen am besten helfen?
•
Was erwarten Sie von uns?
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(→Folie6/I)
Hilfen für Fragestellungen
(vgl. Gordon, Bartholomeyczik 2001, 212 f.)
•
Hilfreich für die Gesprächssituation ist es, sanfte Übergänge zwischen den
Bereichen zu formulieren.
•
Grundsätzlich sind offene Fragen hilfreich, um einen Punkt auf eine neutrale
Weise anzugehen, und es fordert auf zum erzählen. Im Gegensatz zu direkten
Fragen, die dazu auffordern mit „Ja“ oder Nein“ zu antworten.
•
Nachdem der Patient eine offene Frage beantwortet hat kann eine konkrete
Frage zu spezielleren Informationen führen.
•
Rückfragen sind oft nötig, um Klarheit zu erreichen. Diese Fragen sollen den
Patienten dazu bringen, seine Aussagen zu vertiefen. Sie sind dann sinnvoll,
wenn ein Patient abstrakte Begriffe oder Bezeichnungen wie „nervös“ oder
„deprimiert“ verwendet. Setzen Sie nicht ohne weiteres voraus, dass der Patient
darunter dasselbe versteht wie sie.
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(→Folie 7/I)
Kommunikationserleichterungen
(vgl. Gordon, Bartholomeyczik 2001, 214 f.)
• Unterstützung
• Bestätigung
• Empathie
• Unterstützendes Schweigen
• Achten sollte man bei der Anamnese auf Zeichen
von Erschöpfung oder wachsender Angst.
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(→Folie !/II)
Zum Begriff der Diagnose in der Pflege
(Internetseiten C. Abderhalden)
•
Diagnose kommt aus dem Griechischen und bedeutet Unterscheidung, das
Feststellen der kennzeichnenden Merkmale eines Zustandes, eines
Zusammenhangs etc.
•
Diagnose ist kein exklusiver medizinischer Begriff. Es gibt keinen vernünftigen
Grund, das Wort in der Pflege nicht zu verwenden.
•
Diagnose ist die heute international übliche Bezeichnung für den zweiten Schritt
im Pflegeprozess, also für das, was uns im deutschsprachigen Raum unter
Formulieren von Problemen und Ressourcen vertraut ist.
•
Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen haben eigentlich schon immer
Diagnosen gestellt, sie haben das nur nie so benannt. Neu ist vor allem das
Wort. Es ist deshalb keine Frage, ob Pflegende Diagnosen stellen sollen oder
nicht.
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(→Folie 2/II)
Arbeitsdefinition Pflegediagnose der NANDA
North American Nursing Diagnosis Association
Doenges, Moorhouse, Geissler-Murr 2002, 21
„Eine Pflegediagnose ist eine klinische Beurteilung über die
Reaktion eines Individuums, einer Familie oder einer
Gemeinschaft auf aktuelle oder potenzielle
Gesundheitsprobleme/Lebensprozesse. Pflegediagnosen
bilden die Grundlage zur Auswahl von Pflegeinterventionen
zur Erreichung von Ergebnissen, für die Pflegende
verantwortlich sind.“
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
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(→Folie 3/II)
Pflegediagnosen
(Internetseiten C. Abderhalden)
• sind kurz und präzise formulierte, auf eine systematische
Datensammlung abgestützte Aussagen;
• machen eine Aussage über pflegerelevante Aspekte des
Gesundheitszustandes und des Gesundheitsverhaltens von Patienten;
• beschreiben die Folgen der Krankheit/Behandlung z.B. auf die
alltäglichen Aktivitäten, auf die Befriedigung grundlegender Bedürfnisse
etc. ;
• beschreiben die individuellen Reaktionen der Betroffenen auf
gesundheitliche Risiken, Krankheiten, Behandlung;
• beschreiben, weshalb Individuen (oder Gruppen) Pflege benötigen.
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(→Folie 3/I)
Vergleich Medizinische Diagnose / Pflegediagnose (II)
Medizinische Diagnose
Pflegediagnose
Ziel der Erkenntnis
Krankheit
Kranksein
Mittel der Erkenntnis
Anamnese, Befund,
technische Hilfsmittel
Anamnese, Befund
Ordnungssystem
Organe, Nosologie
ATL‘s, menschliche
Reaktionsmuster
Art des Erkenntnisgewinns
Reduktionistisch,
eher objektivierend
Integrierend, eher
subjektiv, d.h. aus der
Sicht des Patienten
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(→Folie 4/II)
Patient A:
männlich, 37 Jahre
Patient B:
männlich, 45 Jahre
psychiatrische
Diagnose:
Schizophrenie
Schizophrenie
Pflegediagnosen
(Kurzfassung):
Mangelernährung
Vereinsamungsgefahr
Risiko der Überernährung
Einschlafstörungen
Risiko für Gewalttätigkeit
Übermaß an Kontakten
Erschöpfung
Nichteinhalten von Behand- Fehlende Fähigkeit, sich
lungsempfehlungen
durchsetzen zu können
Sehr gute Compliance bezüglich
der Neuroleptikatherapie
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
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(→Folie 6/II)
Drei Fragen zum PES - Format:
 Was ist das Problem ?
Problem
 Warum besteht das Problem ? Einflussfaktor
 Wie zeigt sich das Problem ?
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
Symptom
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(→Folie7/II)
Aktuelle Pflegediagnosen
beschreiben menschliche Reaktionen auf
Gesundheitszustände/ Lebensprozesse, die
bei Individuen, Familien oder Gemeinschaften
vorkommen. Sie sind abgestützt auf
bestimmende Merkmale. Ihre Struktur ist
dreiteilig. Sie setzten sich aus den erläuterten
Elementen (PES) zusammen.
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
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(→Folie 8/II)
Risiko–Pflegediagnosen
beschreiben menschliche Reaktionen auf
Gesundheitszustände/ Lebensprozesse, die
sich bei verletzlichen (vulnerablen) Individuen,
Familien oder Gemeinschaften entwickeln
können. Sie sind abgestützt auf Risikofaktoren,
die zu einer erhöhten Verletzlichkeit führen.
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
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(→Folie 8/II)
PD Suizidrisiko (Suizidgefahr)
RF : - Anamnestisch bekannte Suizidversuche;
- der Patient verschenkt seine Sachen;
- er äußert im Gespräch der Bezugspflegeperson gegenüber, das Verlangen
zu sterben und allem ein Ende zu
machen.
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
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(→Folie 9/II)
Syndrom–Pflegediagnosen
Syndrom–Pflegediagnosen beschreiben ein Bündel
(cluster) menschlicher Reaktionen auf aktuelle und
potentielle Gesundheitszustände/ Lebensprozesse,
die bei Individuen oder Familien vorkommen. Sie
sind abgestützt auf ein Bündel einzelner aktueller
oder Risiko-Pflegediagnosen, deren Vorliegen
aufgrund eines bestimmten Ereignisses oder einer
bestimmten Situation vorhergesagt wird.
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
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(→Folie 9/II)
So können beispielsweise dem
Immobilitätssyndrom folgende
Pflegediagnosen zugeteilt werden:
- PD: Obstipationsgefahr
- PD: Durchblutungsstörung
- PD: Beeinträchtigte körperliche Mobilität
- PD: Gefahr einer Hautschädigung
- PD: Machtlosigkeit
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
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(→Folie 10/II )
Gesundheitspflegediagnosen
(Wellness–Pflegediagnosen)
beschreiben menschliche Reaktionen von
Individuen, Familien oder Gemeinschaften auf
verschiedene Grade von gesundheitlichem
Wohlbefinden (Wellness), die das Potential
einer Entwicklung auf ein höheres Niveau
beinhalten.
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
© U. Sturm Juni 2004
(→Folie 10/II)
In den folgenden Bereichen sind Möglichkeiten zur
Gesundheitsförderung im Rahmen der Pflegediagnostik
vorhanden:
•
•
•
•
•
•
•
•
körperliche Fitness
bewusste Ernährung
kontrollierte Ausscheidung
Bewältigungsstrategien (Coping) und Stressmanagement
Selbstfürsorge und Alltagsbewältigung
Wissen
Selbstbild und Selbstverantwortung
Spiritualität
(
Stefan, Allmer, Eberl 2003, 70)
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
© U. Sturm Juni 2004
(→Folie11/II)
Verdachts-Pflegediagnosen
• Eine Verdachts-Diagnose wird dann gestellt, wenn man ein
Problem vermutet, welches zum betreffenden Zeitpunkt jedoch
noch nicht mit spezifischen Kennzeichen belegt werden konnten.
Die weitere Sammlung von Informationen zur Bestätigung oder
zum Ausschluss dieser Diagnose ist die Hauptintervention der
Pflegenden.
• Verdachts-Diagnosen bestehen aus zwei Elementen, dem Titel
und den beeinflussenden, ätiologischen Faktoren. Ihnen ist der
Wortlaut Verdacht auf (V.A.) vorangestellt.
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
© U. Sturm Juni 2004
(→Folie12/II)
Wie man eine Pflegediagnose erstellt (I)
(Doenges, Moorhouse, Geissler-Murr 2002,)
1.
Lernen Sie den Patienten kennen, bauen Sie eine professionelle Beziehung zum Patienten auf.
2.
Sammeln Sie direkt Informationen vom Patienten durch Befragen und Beobachten. Sammeln Sie
indirekt Informationen von den Angehörigen, anderen Teammitgliedern oder aus den
Patientenunterlagen.
3.
Fassen Sie die Informationen zusammen und ordnen Sie diese der Anamnesestruktur zu.
4.
Suchen Sie auf der Diagnosenliste mögliche (vermutete) Pflegediagnosen. Identifizieren Sie allgemeine
Probleme, fassen Sie die Informationen nochmals zusammen, sammeln Sie bei Bedarf weitere Daten
und formulieren Sie eine Liste vorläufiger Diagnosen.
5.
Wählen Sie dazu passende Pflegediagnosen aus und überprüfen Sie, ob die Patientendaten mit der
Definition und den Merkmalen oder Risikofaktoren der Pflegediagnose übereinstimmen. Klären Sie
offene Fragen mit dem Patienten oder anhand von zusätzlichen, gezielten Beobachtungen oder
Einschätzungen mit Pflegeskalen. Schließen Sie unzutreffende Diagnosen aus. Formulieren Sie eine
diagnostische Aussage und erstellen Sie eine endgültige Diagnosenliste.
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
© U. Sturm Juni 2004
(→Folie12/II)
Wie man eine Pflegediagnose erstellt (II)
(Doenges, Moorhouse, Geissler-Murr 2002)
6.
Im Falle einer aktuellen Pflegediagnose:
Formulieren/dokumentieren Sie eine dreiteilige diagnostische Aussage nach dem PES-Format (Problem – Einflussfaktoren –
Symptome und Kennzeichen)
Pflegediagnosentitel (evtl. Präzisierung, Grad/Stufe, Akuität) beeinflusst durch (b/d)
Einflussfaktoren/Ursachen angezeigt durch (a/d)
Symptome und Zeichen (Kennzeichen)
Was hat der Patient? – Warum tritt das Problem auf? – Wie ist es erkennbar?
7.
Im Falle einer Risiko-Pfegediagnose:
Erstellen Sie eine zweiteilige diagnostische Aussage nach dem PR-Format:
Pflegediagnosetitel beeinflusst durch (b/d)
Risikofaktor (RF)
Welches Problem könnte der Patient entwickeln? Warum könnte es auftreten?
8.
Formulieren/dokumentieren Sie eine Verdachtsdiagnose, wenn Sie noch nicht ausreichend Informationen gesammelt haben, um das
Vorliegen einer Diagnose zu belegen:
Verdacht auf (V.a.): Pflegediagnosentitel
Die Verdachtsdiagnose muss in der Folge be- oder widerlegt werden.
9.
Überprüfen Sie laufend die Aktualität der Pflegediagnosen und nehmen Sie Veränderungen durch Streichen und Ergänzen alter und
neuer Pflegediagnosen vor.
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
© U. Sturm Juni 2004
(→Folie13/II)
Beurteilungskriterien: Stimmen die Pflegediagnosen?
(Stefan, Allmer, Eberl 2003, 49)
•
Ist das Hauptproblem/sind die Hauptprobleme des Patienten berücksichtigt?
•
Ist das in den Pflegediagnosen erfasst, was am meisten Pflegeaufwand
verursacht?
•
Begründet die Pflegediagnose die zentralen Pflegemaßnahmen?
•
Lassen sich die Diagnosen an Hand von Aussagen der Patienten und
Beobachtungen begründen?
•
Entsprechen die Merkmale des Patienten und die Definitionen den
Aufzeichnungen in der Fachliteratur?
•
Bezeichnet die Pflegediagnose die gemeinsame Problemsicht des Teams?
•
Was sagen die Patienten? Sind sie mit Ihrer Formulierung einverstanden und
fühlen sie sich gut beschrieben?
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
© U. Sturm Juni 2004
(→Folie14/II)
Beurteilungskriterien: Sind sie korrekt formuliert? I
(Stefan, Allmer, Eberl 2003, 49 f.)
•
Ist das PES-Format vorhanden (Problem, Einflussfaktoren und Symptome oder
Kennzeichen)?
•
Sind die Elemente aus dem PES-Format durch sprachliche Formulierungen zu
unterscheiden (beeinflusst durch b/d oder angezeigt durch a/d) ?
•
Enthält der Problemteil od. auch Pflegediagnosentitel genannt die betroffene
Funktion (z.B. körperliche Mobilität od. Atemvorgang) und eine Beurteilung od.
genauere Beschreibung wie (beeinträchtigt oder ungenügend)?
•
Ist die beschriebene Pflegediagnose durch Pflegemaßnahmen beeinflussbar?
•
Sind die Einflussfaktoren tatsächlich Ursachen bzw. beeinflussende Faktoren
und nicht Beschreibungen des Problemteils in anderen Worten?
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
© U. Sturm Juni 2004
(→Folie14/II)
Beurteilungskriterien: Sind sie korrekt formuliert? II
(Stefan, Allmer, Eberl 2003, 49 f.)
•
Bezeichnet die Ursache(n) etwas potentiell beeinflussbares bzw. veränderbares?
•
Beschreibt die Ursache(n) eine medizinische Diagnose oder beschreibt sie
etwas, was durch davon abgeleitete Pflegemaßnahmen direkt zu beeinflussen
ist?
•
Beschreibt der Symptom- od. Merkmalteil klar, wie sich die Pflegediagnose
„zeigt“ und welche Aussagen und Beobachtungen zur Diagnosestellung geführt
haben?
•
Ist die Pflegediagnose für andere Personen (KollegenInnen, therapeutisches
Team, Patienten und Angehörige) verständlich formuliert?
•
Sind die Formulierungen moralisch und juristisch unbedenklich?
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
© U. Sturm Juni 2004
(→Folie1/III)
Die Formulierung der Pflegeziele erfüllt
folgende Funktionen:
(Arets, Obex, Vaessen, Wagner 1999, 317)
• Beteiligung des Patienten an der Pflege;
• Lenkung der Pflegeinterventionen;
• Erstellung von Kriterien für die Effektivität der
Pflege.
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
© U. Sturm Juni 2004
(→Folie2/III)
Kriterien zur Formulierung der Pflegeziele
(Arets, Obex, Vaessen, Wagner 1999, 319)
• Patientenorientiert
 Patienten sind eher bereit an der Durchführung des
Pflegeziels aktiv mitzuarbeiten, wenn sie hinzugezogen
werden und den Sinn der Pflegeziele erkennen.
 Selbst gesteckte Ziele erreicht auch jeder von uns
leichter als diktierte Ziele, in denen immer die
Vorstellungen der anderen enthalten sind.
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
© U. Sturm Juni 2004
(→Folie3/III)
Die R U M B A Regel
(Arets, Obex, Vaessen, Wagner 1999, 320)
•
Relevant  Relevant
Pflegeziele müssen für die Versorgungssituation relevant sein.
•
Understandable  Verständlich
Neben dem Patienten müssen auch Kollegen oder andere Mitarbeiter im sozialen Bereich das Resultat
derPflegeziele kennen.
•
Measurable  Messbar
Damit ist gemeint, dass konkrete spezifische Begriffe für die Formulierung von Pflegezielen verwendet
werden.
•
Behavioral  Wahrnehmbares Verhalten
In Rücksprache mit dem Patienten ist es möglich, Pflegeziele als wahrnehmbares Verhalten zu
formulieren.
•
Attainable  Erreichbar
Für alle Beteiligten ist es wichtig, dass die formulierten Pflegeziele realistisch und erreichbar sind.
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
© U. Sturm Juni 2004
(→Folie4/III)
Die Pflegeziele sollten folgende Bestandteile enthalten:
(Arets, Obex, Vaessen, Wagner 1999, 321)
Person
beobachtbares /
messbares Verhalten
Voraussetzungen Kriterien
Hr. G.
schafft es
mit Unterstützung
einer PP
Fr. F.
schläft und gibt an von 22:00 – 6:00
ohne Unterbrechung
durchzuschlafen und
ausgeruht zu sein
Hr. A.
spricht
über seine Angst
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
mit einer PP
50 m über den Flur
zu laufen
© U. Sturm Juni 2004
(→Folie1/IV)
Formulierung der Pflegemaßnahmen
(Kolinek, Weinheimer 2002, 43)
Maßnahmen werden möglichst konkret als Antwort auf die W-Fragen
formuliert:
• Wer führt die Pflegemaßnahme durch?
• Was wird gemacht?
• Wann wird begonnen, zu welcher Zeit soll die Pflegemaßnahme
stattfinden?
• Wie oft wird die Pflegemaßnahme durchgeführt?
• Wie wird die Pflegemaßnahme durchgeführt?
• Wo wird die Pflegemaßnahme durchgeführt?
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
© U. Sturm Juni 2004
(→Folie2/IV)
Bei der Auswahl der Pflegemaßnahmen sollte
man Folgendes beachten I:
(Eberl 2004)
• Die Pflegemaßnahmen müssen so ausgewählt werden, dass sie
ein Pflegeziel erreichen können. In dem Pflegeziel wird das
gewünschte Resultat in Worte gefasst und ist somit
richtungweisend.
• Die Auswahl der Pflegemaßnahmen orientiert sich an den
beeinflussenden Faktoren der Pflegediagnose oder an den
Risikofaktoren bei einer Risiko-Pflegediagnose oder an den
Kennzeichen und Symptomen einer Pflegediagnose, wenn an
eine Verringerung der Häufigkeit und Intensität der Symptome
gedacht wird.
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
© U. Sturm Juni 2004
(→Folie2/IV)
Bei der Auswahl der Pflegemaßnahmen
sollte man Folgendes beachten II:
(Eberl 2004)
• Die Pflegemaßnahme sollte realisierbar sein. Einschränkungen
in der Durchführbarkeit oder in den Ressourcen (Verfügbarkeit
von Fachkräften, Räumen und Geld) müssen berücksichtigt
werden.
• Die Akzeptanz des Patienten zu der Maßnahme spielt eine
wichtige Rolle bei der Auswahl der Maßnahmen. Sie bezieht sich
auf den Willen und die Fertigkeiten des Patienten.
• Sicherheit, um vorhandene Probleme nicht zu verstärken oder
neue zu verursachen.
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
© U. Sturm Juni 2004
(→Folie3/IV)
Durchführung der Pflegemaßnahmen
(Eberl 2004. 35)
•
•
•
•
•
Planung als Grundlage verwenden;
einheitliche Durchführung;
jeder hält sich an die Planung;
laufende Informationssammlung und Evaluation;
Grundvoraussetzung Fachkompetenz
(Fertigkeiten);
• laufende Dokumentation.
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
© U. Sturm Juni 2004
(→Folie4/IV)
• Der Pflegebericht enthält:
(vgl. Eberl 2004, 36)
•
•
•
•
•
•
•
die Reaktionen des Patienten auf die Pflegemaßnahmen
allgemeine Pflegehandlungen
Beobachtungen
Patienten- und Angehörigenäußerungen
Veränderung der Selbstpflege
Reaktionen auf therapeutische Maßnahmen
Informationen an den Patienten und oder seine Angehörigen
Multiplikatorenschulung Pflegediagnosen
© U. Sturm Juni 2004