Schmerz - Studium Generale

Schmerz
Christer Bäck und Dominik Heling
Studium Generale VII in Goslar
aus „De homine“ Descartes, 1662
Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis,
das mit akuter oder potentieller Gewebeschädigung einhergeht
oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.
Schmerz ist immer subjektiv.
(International Association for the Study of Pain, 1986)
Gliederung
1. Fallvorstellung
2. Schmerzphysiologie
3. Pharmakotherapie
4. Neues aus der Wissenschaft
1. Fallvorstellung
6 Monate alter Junge mit hohem Fieber (40°C)
Anamnese
Aktuelle Beschwerden:
Kein Husten, keine Wunden, kein Erbrechen, keine Veränderung des Stuhlgangs, kein
Gewichtsverlust
Eigenanamnese:
unkomplizierte Geburt gesunder Eltern, Geburtsgewicht 2,9 kg,
Seit seiner Geburt wiederkehrende Fieberepisoden unklarer Genese. Im Rahmen dieser
Episoden auch epileptische Anfälle.
Ansonsten blande Vorgeschichte.
Familienanamnese:
keine Erkrankungen bekannt
Reiseanamnese:
kein Auslandsaufenthalt
Medikamente / Gifte:
nimmt keine Medikamente, kein Zugang zu tox.Substanzen gehabt
Körperliche Untersuchung
Größe:
65cm
Gewicht:
4,9 kg
Mund: feucht, keine Rötung, keine Beläge
Ohren:
keine Rötung, kein Erguss
Lunge:
Atemfrequenz: 25
bds. sonorer Klopfschall
vesikuläres Atemgeräusch
Herz: Puls 100, RR: 100/60
Herztöne rein, keine Geräusche
Abdomen:
n.b.
Orientierende neurologische Untersuchung:
o.p.B.
Diagnose: Fever of unknown origin (FUO)
Differentialdiagnose:
FUO bei Säuglingen
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95 % Infektion:
3 % Neubildungen:
2 % sonstiges:
z.B. Erkältung …
z.B. Leukämie …
z.B. zentrales Fieber …
Weitergehende Diagnostik und Therapie?
Weiterer Verlauf
4 Wochen später:
- selbst zugefügte Verletzungen an Lippen, Zunge und Fingern.
- zeigt keine Reaktion auf schmerzhafte Stimuli
Verdacht auf CIPA (Congenital Insensitivity to Pain and Anhidrosis)
Nervenbiopsie: stark verminderte Anzahl von A-delta- und C-Fasern
Congenital Insensitivity to Pain and Anhidrosis (CIPA)
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Seltener erblicher Defekt eines Nervenwachstumsfaktor (NGFβ) oder dessen Rezeptor
Fehlende Thermoregulation  Fieber
Fehlende Wahrnehmung von hohen Temperaturen und Schmerz
 Selbstverstümmelungen, Gelenkfehlstellungen
Congenital Insensitivity to Pain and Anhidrosis (CIPA)
A-delta- und C-Fasern sind notwendige
Bedingung für die periphere
Schmerzempfindung.
Dendrit
Axon
Hirn
Rückenmark
Finger
Zellkörper
Spinalnerv
2. Schmerzphysiologie
Gehirn
Verschaltung /
Verarbeitung /
Bewusstwerdung
Reiz
Rückenmarks
-bahn
Erregungsweiterleitung
Nervenendigung
Erregungsentstehung
Nerv
Erregungsweiterleitung
Rückenmark
Verschaltung /
Verarbeitung
Gehirn
Reiz
Rückenmarks
-bahn
Nervenendigung
Nerv
Rückenmark
Gehirn
Reiz
Rückenmarks
-bahn
Nervenendigung
Nerv
Rückenmark
Gehirn
Reiz
Rückenmarks
-bahn
Nervenendigung
Nerv
Rückenmark
Gehirn
Reiz
Rückenmarks
-bahn
Nervenendigung
Nerv
Rückenmark
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Schmerzentstehung
• Mechanisch
• Chemisch (exogen und endogen)
• Thermisch
Ein Beispiel: Capsaicin
3. Pharmakotherapie
• Schmerz-Weiterleitung
• Schmerz-Verarbeitung
• Schmerz-Entstehung
Lokalanästhesie:
Lidocain
Opiate:
Morphium
Fentanyl
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Aspirin, bzw. ASS
Prostaglandine
Arachoidonsäure
COX
Schmerzmediator
Entzündungsmed.
Fiebermediator
4. Neues aus der Wissenschaft
Die perfekte Schmerztherapie:
-
keine pathologischen Schmerzen / keine Chronifizierung
keine Nebenwirkungen
(Apirin: Magenschmerzen; Opioide: Verstopfung; Novalgin: starke
-
einfache Einnahme / gute Verfügbarkeit
keine Abhängigkeit / Toleranzentwicklung
ökonomisch / ökologisch
…
Blutveränderungen)
Neue Ansätze in der Pharmakotherapie des Schmerzes
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Capsaicin-Antagonisten (z.B. Capsacepin)
Substanz P-Antagonisten
Cannabinoidrezeptoragonisten
Ko-Analgetika: Antidepressiva, Antiepileptika
Opioid-Agonisten kombiniert mit Opioid-Antagonisten
Spezielle Delivery-Systeme
…
Spezifische Hemmung von nozizeptiven A delta- und C-Fasern
1)
Verwendung eines Lokalanästetikums, welches die Membran nicht überwinden kann.
2)
Benutzung des TRPV1 und dessen Öffner Capsaicin zum Einschleusen dieses
Lokalanästhetikums.
Gleichzeitige Gabe eines
schmerzhemmenden Mittels mit einem
schmerzauslösenden Mittel
„A Spicy Solution“
„Nature, Vol. 449, 2007“
Ausblick:
„Rein ins System und von innen aufmischen“
„Delivery vehicles“ für Medikamente
- entzündungshemmende Medikamente nur in
Entzündungszellen
- Zytostatika nur in Tumorzellen
„Delivery vehicles“ für Nukleinsäuren
- spezifische Veränderung des Erbgutes und spezifisches
„Ausschalten von Genen“ (siRNAs)
Komplexe Liposom-assozierte Delivery-Systeme