Dyspnoe Ursachen - Therapie - AIM / AIM Fortbildungsportal

Karlsruhe, Notallseminar
18.07.2015
Dyspnoe
Ursachen - Therapie
Dr. Konrad Pumpe
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828121011/15
Dyspnoe und Psyche

Objektive Parameter wir Blutgasanalyse oder
Sauerstoffsättigung (Hypoxie) korrelieren nur
sehr locker mit der empfundenen Atemnot.

Diese hängt auch ab von Bewusstseinszustand,
Gemütslage, bisherigen Erfahrungen und
Adaptationsmechanismen.

Angst und Anspannung sind potente Verstärker
der Atemnot und können diese auch auslösen.
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Dyspnoe: Ursachen
Herz
Lungenkreislauf
Lungengewebe
Atemwege
Rippfell
(Pleura)
Atemnot
Stoffwechsel
(Übersäuerung)
Bauchraum
Blut
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Brustkorbwand
Psyche
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Dyspnoe: Ätiologie
Atemwege
Blut
Lungenparenchym
Stoffwechsel
Pleura
Herz
Thoraxwand
Endokrine Drüsen
Lungengefäße
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Psyche
Nieren
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Dyspnoe: Häufigste Ursachen


Komplexe Beschreibungen
Vielfältige Empfindungen
Häufigkeit:
1. Herzinsuffizienz
2. Exazerbierte obstruktive Lungenerkrankung
3. Pneumonie
4. Psychogen (Hyperventilation)
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Dyspnoe: Weg zur Diagnose
Vom komplexen Symtpom „Atemnot“
zur wahrscheinlichen Diagnose und einer
rationalen Therapie durch

Subtile Anamnese (höchste Sensitivität – schwer anwendbar)
Körperliche Befunde

Einfache apparative Untersuchungen

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Differenzierung durch Anamnese

Plötzlich
MI, LAE, Hyperventilation, RR-Krise

Allmählich
COPD, Anämie, Tumor, Lungenfibrose

Episodisch
Asthma, AE-COPD (remittierend)

Risiken
Allerg. Sensibilisierung, Tumor,
Thrombose, Raucher, Pflegeheim

Begleiter
Husten, Auswurf, Fieber,
Brustschmerz, Hämoptysen

Alter

Vormedikation
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Schwere Dyspnoe: Parameter
Patient (-in)
 kann nicht sprechen
 kann nicht gehen
 kann nicht inhalieren
 sitzt
 atmet mit Hilfsmuskulatur
 AF > 25/´(bis 5. Lj. > 40/´)
 HF > 110/´(bis 5. Lj. > 130/´)
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Interpretation der Lungenbefunde

Dämpfung basal
Pleuraerguss

Rasseln
Pneumonie, Lungenödem, Fibrose

Giemen
Asthma, COPD

Stridor
zentrales BC (exspiratorisch),
Larynx-, Tracheastenose (inspirat)

III. Herzton
Myokardinfarkt, LV-Dysfunktion

Herzgeräusch
Klappenvitien, Septumdefekt

Patholog. Atemtyp
Cerebrale / metabolische Genese?

Zyanose
Hyperkapnie? Hypoxämie? Shunt?
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Pathophysiologie pulmonale Dyspnoe
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Asthma ist …
…. eine chronische Atemwegsentzündung unterschiedlicher
Genese,
die Atemgeräusche,
Kurzatmigkeit, Brustenge,
Husten
sowie eine variable exspirator.
Atemfluss-Limitation auslöst.
GINA 2015
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GINA – 2015
Asthma-Schweregrade
 Symptomfrei unter Stufe 1 oder 2:
-Leichtes Asthma
- nur kurzwirksame Bronchodilatation
 ICS in niedriger Dosierung
 Symptomfrei unter Stufe 3:
-Mittelschweres Asthma
- ICS in niedriger Dosierung plus LABA
 Symptomfrei unter Stufe 4 oder 5
oder
 symptomatisch trotz Stufe 4 oder 5:
-Schweres Asthma
- ICS in (mittel)hoher Dosierung + LABA + Anti-IgE
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www.ginaasthma.org
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ACOS: Merkmale
Alter bei ED meist > 40 J.
 Symptome seit der Kindheit oder Jugend
 Symptome wechselnd ausgeprägt, z.T bei
Belastung
 Obstruktion ist variabel, aber nicht voll reversibel
 Anamnestisch oft Allergie, fam. Atopie, Rauchen
 Eosinophile im Blut und im Sputum erhöht
 Besser unter Therapie – dennoch Progression
 Häufig Exazerbationen, daher viele Medikamente

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Hospitalisation
= > 2 Exazerb.
0
-
1
FEV1
≥2
GOLD-Update 2013: 4 Gruppen
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www.copdgold.org
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COPD: Bronchodilatation

Regelmäßige Gabe langwirksamer Bronchodilatatoren ist effektiver und verträglicher als die
Gabe kurzwirksamer Substanzen (Evidenz A).

Die Behandlung mit langwirksamen
Bronchodilatatoren (Anticholinergika oder
Betamimetika) verbessert die Lebensqualität
und den Gesundheitszustand (Evidenz A).

Theophyllin ist wirksam in der Langzeittherapie
der COPD, wegen zahlreicher Nebenwirkungen
aber Mittel der 2. Wahl (Evidenz A).
GOLD update 2011
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GOLD Update 2014: Medik. Therapie
1. Wahl: ICS / LABA
und / oder LAMA
1. Wahl: ICS und LABA
ICS und LAMA
1. Alternative: LABA und LAMA
2. Alternative: PDE4-Inhibitor
SABA und/oder SAMA
Theophyllin
1. Alternative: ICS und LAMA
ICS und LABA und LAMA
ICS und LABA und PDE4-Inhib
LAMA und PDE4-Inhibitor
LAMA und LABA
2. Alternative: SABA u/o SAMA
Theophyllin, Carbocystein
1. Wahl: SABA oder SAMA
bei Bedarf
1. Wahl: LABA oder LAMA
1. Alternative: SABA und SAMA
LABA
LAMA
2. Alternative: Theophyllin
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1. Alternative: LABA und LAMA
2. Alternative: SABA und/oder SAMA
Theophyllin
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modifiziert nach GOLD
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1.
Duale Bronchodilatation kann die
Wirksamkeit verbessern
„Eine Kombination von Bronchodilatatoren
verschiedener pharmakologischer Klassen
kann im Vergleich mit einer Erhöhung der
Dosis eines einzelnen Bronchodilatators die
Wirksamkeit verbessern und das Risiko
unerwünschter Ereignisse verringern.“
LAMA: reduziert durch
Hemmung der M3Muscarinrezeptoren in der
Lunge die Kontraktion der
glatten Muskulatur der
Atemwege1,2
+
LABA: stimuliert β2adrenerge Rezeptoren in der
glatten Muskulatur der
Atemwege1,2
Cazzola
M & Molimard
2010; 23:257–267. 2. Jones R & Østrem A. Prim Care Respir J 2011; 20:33–45.
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Dr. Konrad
Pumpe M. Pulm Pharmacol Ther
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Aclidinium und Formoterol:
Verschiedene Bronchodilatation1,2,3
anticholinerge Wirkung
-> über selektiven M3-Antagonismus
Verhindert
Ach: Bronchokonstriktion
Acetylcholin
1
β-adrenerge Wirkung
-> über selektiven β2-Agonismus
BewirktADR:
Bronchodilatation
Adrenalin
Belmonte. Proc Am Thorac Soc 2005; 2 Gavaldà et al. J Pharmacol Exp Ther 2009; 3 Tashkin & Fabbri. Respir Res 2010
18Dr.
Konrad Pumpe
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18
COPD: Lang wirksame
LABA / LAMA - Kombinationen
FEV1
Aclidinium
+
Formoterol
0
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6
12
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24
Time (h)
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COPD: Lang wirksame
LABA / LAMA - Kombinationen
FEV1
0
6
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COPD-Update 2015
12
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Duaklir ®
(12 Std.)
Brimica ®
(12 Std.)
24
Time (h)
20
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Ambulante Pneumonie: Einweisung?
Vorliegen folgender Kriterien:
CRB-65 (Praxis) oder CURB-65 - Index (Klinik):
C
(U
R
B
65
• Verwirrtheit („confusion“)
• Harnstoff-N > 7 mmol/l
• Atemfrequenz ≥ 30/min
• RR < 60 diast. od.< 90 syst.
• Alter
> 65 Jahre
1
1)
1
1
1
> 1: KH
nach ESOCAP, Eur Respir J 1998; 11: 986-91
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CRB 65: Score und Letalität
50
43
Letalität (%)
40
30
16
20
12
10
4,7
1,7
0
1
2
3
4
5
CURB 65 Score
Aujesky et al., AJM (2005) 118, 384-392
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