Hinweisend auf sekundäre Hypertonie
Werbung
DGPK, GPN, DGKJ Leitlinie Arterielle Hypertonie Alfred Hager (DHM, TU München) Elke Wühl (Kindernephrologie, Uni Heidelberg) Gerd Bönner (Kardiologie, Bad Krotzingen) Martin Hulpke-Wette (Praxis, Göttingen) Stephanie Läer (Pharmakologie, Universität Düsseldorf) Jochen Weil (Universitäres Herzzentrum Hamburg) Deutschsprachiges Slide-Set für Präsentationen Benutzung und Verbreitung ausdrücklich erwünscht Verwendung des DGPK-Logo nur bei unveränderten Abbildungen Zu zitieren als: Hager A, Wühl E, Bönner G, Hulpke-Wette M, Läer S, Weil J DGPK, GNP, DGKJ Leitlinie Arterielle Hypertonie, www.kinderkardiologie.org/dgpkLeitlinien.shtml (11/2013) oder mit letzter Abbildung Interessenskonflikte Leitlinienkoordinator: Leitlinie: Registernr: PD Dr. med. Alfred Hager Arterielle Hypertonie XXX PD Dr. med. Alfred Hager* Acelion PD Dr. med. Elke Wühl Keine Prof. Dr. med. Gerd Bönner Resmed Takeda Novartis Dr. med. Martin Hulpke-Wette Keine Prof. Dr. med. Stephanie Läer Keine Prof. Dr. med. Jochen Weil 1 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.B. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung Abbott Encysive Pfizer Actelion Fresenius Ipsen Orphan Europe Boehringer Ingelheim, MSD, Daiichi-Sankyo, Merck, Takeda, AstraZeneca, Quintiles, Behr`s Verlag, Bayer, Dr. Schlegel, M:con Deutsche Angestellten Krankenkasse Keine Actelion Pfizer 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung Actelion Pfizer Keine Takeda, AstraZeneca Resmed Keine HEXAL, Servier keine 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten Keine (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) Keine Keine Keine Keine keine 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der Gesundheitswirtschaft Siemens Keine Siemens Keine STADA keine 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens Gesundheitswirtschaft Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung Keine Keine Keine Keine Keine keine DGPK, Stellv. Sprecher der AG Belastungsuntersuchungen im Kindesalter (DGPK) ESC / EACRP CPX International Keine GPN DHL IPHA DGKJ Deutsche Hypertonie-Gesellschaft (Hochdruckliga), Stellvertretender Vorsitzender der wissenschaftlichen Kommission der Deutschen Hypertonie Akademie, DGK, Präsidiumsmitglied Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von HerzKreislauferkrankungen, Keine Keine DGK, ESDP AEPC, DGK, DGPK, Keine Keine keine DHM, TUM Universitätsklinikum Heidelberg Park-Klinikum Bad Krozingen Niedergelassener Kinderkardiologe Heinrich-HeineUniversität Düsseldorf Univ. Klinik HamburgEppendorf 7 8 Politische, akademische (z.B. Zugehörigkeit zu bestimmten „Schulen“), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten 9 Gegenwärtiger Arbeitgeber, relevante frühere Arbeitgeber der letzten 3 Jahre Keine keine Definition Kinder und Jugendliche mind. 3 Einzelmessungen bzw. Langzeitmessung systolisch bzw. diastolisch Erwachsene mind. 3 auskultatorische Einzelmessungen systolisch diastolisch. Erwachsene Langzeitmessung (Tageswerte) systolisch diastolisch Erwachsene Langzeitmessung (Nachtwerte) systolisch diastolisch Optimal Bisher nicht definiert < 120 und < 80 Bisher nicht definiert Bisher nicht definiert Normal < 90. Perzentile < 130 und < 85 < 130 und < 80 Bisher nicht definiert Hoch normal 90.-94. Perzentile 130-139 oder 85-89 130-134 oder 80-84 < 120 und < 70 Hypertonie 1° 95.- (99. Perzentile + 5 mmHg) 140-159 oder 90-99 ≥ 135 oder ≥ 85 ≥ 120 oder ≥ 70 Hypertonie 2° > 99. Perzentile + 5 mmHg 160-179 oder 100-109 Bisher nicht definiert Bisher nicht definiert Hypertonie 3° Bisher nicht definiert ≥ 180 oder ≥ 110 Bisher nicht definiert Bisher nicht definiert Werden bei Jugendlichen die Erwachsenengrenzwerte überschritten, ist der niedrigere Grenzwert für Erwachsene zu wählen. Risikofaktoren für die arterielle Hypertonie • • • • • • • • • • Adipositas Früh- oder Mangelgeburtlichkeit, perinatale Komplikationen Intrakranielle Druckerhöhung Herz-Kreislauferkrankungen (Herzfehler, Vaskulopathien, Hämangiome, Fisteln) Nieren- oder Harnwegserkrankungen (Niereninsuffizienz, Hämaturie, Proteinurie, rezidivierende Harnwegsinfektionen) Z.n. Organtransplantation Systemerkrankungen (Diabetes mellitus, tuberöse Sklerose, Neurofibromatose, … ) Blutdruckwirksame Medikamente: Steroide (einschl. Anabolika), NSAID, ß-Mimetika, Calcineurin-Inhibitoren (Cyclosporin A, Tacrolimus), Erythropoetin, zentrale Stimulatien (Methylphenidat, Atomoxetin), Trizyclische Antidepressiva, Antipsychotika, Abführmittel, Ovulationshemmer Exzessiver Glycyrrhizinsäure-Konsum (Lakritze) Schlafapnoe 5 Symptome • meist symptomlos aber • Kopfschmerzen • Schwindel • Nasenbluten • Lern- oder Konzentrationsstörungen • Tinnitus 6 Endorganschäden • Linksventrikuläre Hypertrophie, Herzinsuffizienz • Mikroalbuminurie, Proteinurie, Niereninsuffizienz • Hypertensive Enzephalopathie • Fundus hypertonicus, Papillenödem, Exsudate, Netzhautblutungen, Netzhautablösung 7 Langfristige kardiovaskuläre Folgeerkrankungen • • • • • • • • • • Arteriosklerose vor allem in der elastischen Arterien Aortenaneurysma, Dissektion Atheromatose in allen Arterien Endotheliale Dysfunktion, verminderte Gefäßreagibilität Koronare Herzerkrankung, Myokardinfarkt, ischämische Kardiomyopathie Hypertensive restriktive Kardiomyopathie Aortenaneurysma, Aortendissektion Periphere arterielle Verschlusskrankheit Chronische Niereninsuffizienz, hypertensive Nephropathie Ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfall, Vaskuläre Demenz 8 Risikofaktoren für langfristige kardiovaskuläre Folgeerkrankungen • • • • • • • • • • • • • Arterielle Hypertonie Hyperlipidämie, insbesondere erhöhtes LDL / HDL Cholesterinverhältnis Nikotin (aktive und passive Exposition) Adipositas, insbesondere intraabdominelles Fett Diabetes mellitus Niereninsuffizienz Mangelnde körperliche Bewegung Männliches Geschlecht Alter Genetische Präposition Pränatale Faktoren (Früh- oder Mangelgeburtlichkeit, Schwangerschaftshypertonie der Mutter, ... ) Psychosoziale Faktoren (niedriges Einkommen, soziale Isolation, psychischer Stress, Depression, Ängstlichkeit, Feindseligkeit, Introvertiertheit, …) Schlafapnoe 9 Einzelblutdruckmessung • Manuelle Messung mit Quecksilbermanometer ist Goldstandard • Sonst nur validierte und geeichte Geräte • Manschettenbreite 40% des Oberarmumfanges • Nach 5 Minuten Ruhe • Im Sitzen (Säugling um Liegen) • Rechter Oberarm, Manschette auf Herzhöhe • Systole: Korotkoff 1 - Diastole: Korotkoff 5 • Oszillometrische Geräte messen nur Mittelwert und nähern Systole und Diastole (Bis zu 10% Differenz) Ambulante Blutdruckmessung ABDM • Eigene Normwerte !!! • Nächtlicher systolischer Wert bei Erwachsenen am wichtigsten • Fehlende nächtliche Absenkung -> sekundäre Hypertonie • Praxishypertonie: nur leicht erhöhtes Risiko von Endorganschäden • Maskierte Hypertonie: deutliches Risiko von Endorganschäden • Blutdruck-Last: wieviel % des Tages ist man über dem Normwert (Bedeutung überschätzt) Häusliche Einzelblutdruckmessung • Eigene Normwerte !!! ≈ ABDM Tageswerte • Fehleranfällig • Wichtig bei der Langzeiteinstellung – Häufige Therapieüberwachung – Erhöhung der Compliance • Mit ABDM alle 6-12 Monate nachkontrollieren Diagnostik: Anamnese • • • • • • • • Familienanamnese Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen, früher Herzinfarkt (<60. Lebensjahr), früher Schlaganfall (< 70. Lebensjahr), Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, AdipositasHereditäre renale oder endokrinologische Erkrankungen Syndrome mit Hypertonie-Assoziation Perinatalanamnese Geburtsgewicht, Gestationsalter, Oligo-/Anhydramnion, Hypoxie, Nabelarterienkatheter Hinweisend auf sekundäre Hypertonie Harnwegsinfekte, Dysurie, Polydipsie, Polyurie, Nykturie, Hämaturie, Ödeme, Gewichtsverlust, Gedeihstörung, Herzrhythmusstörungen, Schwitzen, Fieber, Blässe, kalte Extremitäten, Claudicatio intermittens, Flush-Symptomatik, Virilisierung, primäre Amenorrhoe, männlicher Pseudohermaphroditismus Hinweisend auf Endorganschaden Kopfschmerzen, Nasenbluten, Schwindel, Sehstörungen, Facialisparese, Krampfanfälle, Schlaganfall, DyspnoeSchlafanamneseSchlafapnoe, Schnarchen, Müdigkeit, nächtliches Aufwachen allgemeine Risikofaktoren Ernährung, mangelnde körperliche Fitness, Rauchen, Alkohol, Drogen, Doping, Nahrungsergänzungsmittel, Lakritze Medikamente Antihypertensiva, Steroide (einschl. Anabolika), NSAID, ß-Mimetika, Calcineurin-Inhibitoren (Cyclosporin A, Tacrolimus), Erythropoetin, zentrale Stimmulatien (Methylphenidat, Atomoxetin), Trizyclische Antidepressiva, Antipsychotika, Abführmittel, Ovulationshemmer Schwangerschaft Diagnostik: Körperliche Untersuchung • • • • • Allgemein Größe (renaler Kleinwuchs), Gewicht, Body-Mass-Index (Adipositas) Kardiovaskulär Pulse und Blutdruckmessungen an allen 4 Extremitäten Strömungsgeräusche - Herz, Abdomen, Flanken, Rücken, Hals, Kopf, (z.B.: Aortenisthmusstenose, Nierenarterienstenose, Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Hypertrophie) Tachykardie (Hyperthyreose) Abdomen Raumforderung (z. B: Wilms-Tumor, Neuroblastom, Phäochromozytom, autosomaldominante oder rezessive Zystennieren, Multizystisch-dysplastische Nieren, obstruktive Uropathie) Hepatosplenomegalie (autosomal-rezessive Zystenieren) Haut Cafe-au-lait Flecken (Neurofibromatose) Akne, Hirsutismus, Striae (Cushing Syndrom) Virilisierung (Adrenale Hyperplasie) Flush/Blässe (Phäochromozytom)Struma, Exophthalmus (Hyperthyreose) Neurologie Hamartome (von Hippel-Lindau), Hirnnervenlähmungen, andere neurologische Auffälligkeiten (hypertensive Enzephalopathie) Muskelschwäche (Hyperaldosteronismus) Basisdiagnostik • Blutabnahme Blutbild Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte (Na, K, Ca), TSH, freies T4 Triglyzeride, Cholesterin, LDL- / HDL-Cholesterin Blutzucker • Urinstatus Urinstix: Erythrozyturie, Proteinurie, Leukozyturie, Glukosurie Mikro-Albuminurie-Stix • Abdomensonographie Niere und ableitenden Harnwege Doppler der extra- und intrarenalen Arterien Abdomenübersicht • Kinderkardiologie Echokardiographie • Augenarzt Funduskopie Erweiterte Diagnostik • bei schlanken, jungen Kindern • bei Hypertonie Grad 2 • bei positiver Anamnese, Untersuchung oder Basisdiagnostik • • • • Nephrologische Abklärung ? Endokrinologische Abklärung ? Detaillierte Bildgebung ? Polysomnographie ? Ablauf Diagnostik und Therapie dreimalig Praxis-BD > 90. Perzentile oder > 130/85 mmHg Ambulante 24-h-Blutdruckmessung (ABDM) BD < 90. Perzentile normal Diagnostik | Blutdruckmessung Diagnosestellung (Geschlecht, Blutdruck, Körpergröße, Körpergewicht) Perzentilenbestimmung ABDM 90. – 95. Perzentile und <135/85 mmHg tags und <120/70 mmHg nachts hoch-normal ABDM 95.–99. Perzentile +5mmHg oder > 135/85 mmHg tags oder > 120/70 mmHg nachts Hypertonie 1° ABDM > 99. Perzentile + 5 mmHg Basisdiagnostik ± erweiterte Diagnostik Basisdiagnostik + erweiterte Diagnostik Sekundäre Hypertonie Kontrolle | Therapie & Prophylaxe | Kein Hinweis auf sek. Hypertonie Lebensstiländerungen ABDM Kontrolle in 6 Monaten Hypertonie 2° Gesundheitserziehung der Familie Lebensstiländerung (Kochsalzrestriktion, Bewegung fördern, bei Adipositas Gewicht reduzieren) Komorbiditäten behandeln Pharmakotherapie der Hypertonie Praxis-BD-Kontrollen bei Gelegenheit Praxis-BD-Kontrollen halbjährig Spezifische Therapie der sekundären Hypertonie evtl. mit Lebensstiländerungen und/oder Pharmakotherapie der Hypertonie ABDM alle 12 Monate + häusliche BD-Messung Lebensstil, Ernährung • Raucherentwöhnung • Sport • Gewichtsreduktion • Kochsalzarme Diät • DASH-Diät – Geringer Gehalt an Fleisch, Gesamtfett und Cholesterin, gesättigten Fettsäuren und gesüßten Getränken, sowie niedriger Kochsalzzufuhr – hoher Gehalt an Protein, Fisch, Geflügelfleisch, Vollkornprodukten, Ballaststoffen, Kalium, Calcium und Magnesium • Coenzym Q ? Fischöl ? Knoblauch ? Vitamin C ? Flavonoide ? ACE-Inhibitoren Arzneistoffklasse Wirkstoff Altersgruppe / Gewichtsklass e ACE-Hemmstoffe Captopril 0-12 Monate 0,15 mg/kg; 3x täglich; oral Keine maximale Tagesdosis angegeben 12 Monate bis 18 Jahre 0,3 mg/kg; 3xtäglich; oral Dosis und Dosierungsintervall sollten individuell an das Ansprechen angepasst werden 6-16 Jahre von 20-49 kg 2,5 mg; 1xtgl.; oral 20mg 6-16 Jahre, ab 50 kg 5 mg; 1xtgl.; oral 40mg Fosinopril (6-16 Jahre ab 50 kg) (5-10 mg; 1xtägl.; oral) Lisinopril 6-16 Jahre und 20 bis <50 kg Enalapril Ramipril Einzeldosierung Dosierungsintervall Applikationsart Maximale Tagesdosis Anwendungsem pfehlung für Patienten < 18 Jahre Weitere Wirkstoff spezifischen Dosishinweise und Kommentare Ja Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Captopril sind nicht vollständig ermittelt. Die Anwendung von Captopril bei Kindern sollte unter sorgfältiger medizinischer Überwachung begonnen werden. FDA-Warnhinweis bei <1 Jahr für alle ACE-Inhibitoren* Ja Enalapril wird nicht für Neugeborene und pädiatrische Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate <30 ml/min/1,73 m2 empfohlen, da keine entsprechenden Daten dazu vorliegen (10 mg) Nein In den USA Anwendung empfohlen von der FDA für Kinder ab 50 kg* 2,5 mg; 1xtgl.; oral 20mg Ja 6-16 Jahre und > 50 kg 5 mg; 1xtgl.; oral 40mg Bei Kindern mit einer verminderten Nierenfunktion sollte eine geringere Anfangsdosis oder ein verlängertes Dosisintervall in Betracht gezogen werden. Die Anwendung von Lisinopril wird bei Kindern unter 6 Jahren oder bei Kindern mit schwerer Nierenschädigung (GFR < 30 ml/min/1,73m2) nicht empfohlen - - - Nein Studienergebnisse erlauben keine Anwendungsempfehlung (Wirksamkeit, Unbedenklichkeit) AT1-Rezeptorenblocker Arzneistoffklasse Wirkstoff Altersgruppe / Gewichtsklass e Einzeldosierung Dosierungsintervall Applikationsart Maximale Tagesdosis Anwendungsem pfehlung für Patienten < 18 Jahre AT1-Rezeptorantagonisten Candesartan - (0,2-0,4 mg/kg, 1xtgl; oral)* (0,4 mg/kg oder 32 mg)* Nein Anwendung empfohlen von der FDA für Kinder zwischen 1 und 18 Jahren* Losartan 6-16 Jahre und 20-50 kg 0,7 mg/kg; 1xtgl.; oral 25-50mg Ja Keine Anwendung bei einer glomerulären Filtrationsrate unter 30ml/min/1,73m2, auch nicht bei eingeschränkter Leberfunktion 6-16 Jahre und >50 kg 50 mg; 1xtgl.; oral 100mg, bzw. 1,4 mg/kg Olmesartan - (20-35 kg: 10-20 mg, 1xtägl.) (>35 kg: 20-40 mg,1xtägl.) - Nein Anwendung empfohlen von der FDA für Kinder zwischen 6 und 18 Jahren* Valsartan 6-18 Jahre und <35kg 40 mg; 1xtgl.; oral 80mg Ja 6-18 Jahre und 35 bis <80kg 80 mg; 1xtgl.; oral 160mg Keine Anwendung bei einer Kreatininclearnance unter 30ml/min/1,73m², bei Dialysepatienten. Bei leichter bis mittelschwerer Leberinsuffizienz sollte die Dosis von 80mg Valsartan nicht überschritten werden; kontraindiziert bei schwerer Leberinsuffizienz, Leberzirrhose und bei Patienten mit Cholestase. 6-18 Jahre und 80 bis 160kg 80 mg; 1xtgl.; oral 320mg Weitere Wirkstoff spezifischen Dosishinweise und Kommentare Ca-Antagonisten Arzneistoffklasse Wirkstoff Altersgruppe / Gewichtsklass e Einzeldosierung Dosierungsintervall Applikationsart Maximale Tagesdosis Anwendungsem pfehlung für Patienten < 18 Jahre Calciumkanalblocker Amlodipin 6-17 Jahre 2,5 mg; 1xtgl.; oral 5mg Ja Dosierungen höher als 5mg wurden bei pädiatrischen Patienten nicht untersucht Nifedipin - - - Nein Es wurden antihypertensive Wirkungen von Nifedipin gezeigt, aber Dosierungsempfehlungen, Langzeitdaten zur Unbedenklichkeit und zu Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System wurden nicht untersucht. Weitere Wirkstoff spezifischen Dosishinweise und Kommentare Beta-Rezeptorenblocker Arzneistoffklasse Wirkstoff Altersgruppe / Gewichtsklass e Einzeldosierung Dosierungsintervall Applikationsart Maximale Tagesdosis Anwendungsem pfehlung für Patienten < 18 Jahre Betarezeptorenblocker Atenolol - - - Nein Keine Anwendungsempfehlung, da keine Erfahrung bei Kindern Bisoprolol - - - Nein Keine Anwendungsempfehlung, da keine Erfahrung bei Kindern Carvedilol - - - Nein EMA und FDA liegen keine Daten zur Wirksamkeit und Unbedenklichkeit vor Nebivolol - - - Nein Keine Anwendungsempfehlung, da keine Erfahrung bei Kindern Metoprololsuccinat ab 6 Jahre 0,95 mg/kg; 1xtgl.; oral 47,5mg Ja Bei Nichtansprechen kann die Dosis bis auf eine max. Tagesdosis von 1,90mg/kg erhöht werden Propranolol - - - Nein Anwendungsempfehlung nicht bei arterieller Hypertonie sondern in der Indikation Arrhythmien bei Kindern und Jugendlichen Weitere Wirkstoff spezifischen Dosishinweise und Kommentare Diuretika Altersgruppe / Gewichtsklasse Einzeldosierung Dosierungsintervall Applikationsart Maximale Tagesdosis Anwendungsem pfehlung für Patienten < 18 Jahre Weitere Wirkstoff spezifischen Dosishinweise und Kommentare Arzneistoffklasse Wirkstoff Diuretika Hydrochloroth iazid - - - Nein Keine Anwendungsempfehlung, da keine Erfahrung bei Kindern Chlortalidon - - - Nein Keine Angaben zu pädiatrischen Patienten Furosemid unbegrenzt 1-2 mg/kg; 1xtgl.; oral 40mg Ja Besonderer Warnhinweis: Frühgeborenen (Gefahr der Entwicklung einer Nephrokalzinose / Nephrolithiasis; Nierenfunktionskontrolle, Nierensonographie) Torasemid ab 12 Jahre 2,5 mg, 1xtägl; oral 5 mg Ja Spironolacton - - - Nein Keine Indikation bei arterieller Hypertonie, sondern bei Ödemen für Kinder ab 12 Jahre Eplerenon - - - Nein Fachinformation hat keine Anwendung bei Kindern, FDA empfiehlt keine Anwendung aufgrund negativer Studienergebnisse In kursiv: abweichende Dosierungen und Kommentare der US-Zulassung (FDA); bei fehlender Anwendungsempfehlung handelt es sich um einen off-label-use in Deutschland Reserve-Antihypertensiva Arzneistoffklasse Wirkstoff Altersgruppe / Gewichtsklass e Alpha-1-Rezeptorenblocker Doxazosin - - - Nein Keine Anwendung da keine Erfahrung bei Kindern Prazosin 12-18 Jahre 0,5 mg; 2-3xtgl.; oral 20mg Ja CAVE: First dose Phänomen, nach erster Dosis sollte der Patient einige Stunden liegen Urapidil - - - Nein Nicht ausreichende Erkenntnisse Zentrale Alpha-2adrenerge Agonisten Clonidin 12-18 Jahre ab 50kg 75 µg; 2-3xtgl.; oral 900µg Ja - Reninantagonisten Aliskiren - - - Nein Bei der EMA und der FDA liegen keine Daten zur Wirksamkeit und Unbedenklichkeit vor Isosorbiddinitrat - - - Nein Keine Informationen für Kinder Minoxidil 12 Monate bis 12 Jahre 0,1 mg/kg; 1-2xtgl.; oral 50mg Ja 12-18 Jahre 5 mg; 1-2xtgl.; oral 100mg Nur bei schwerer Hypertonie mit Endorganschäden, bei denen andere Behandlungsmethoden versagt haben Die Therapie muss mit einer ausreichenden diuretischen Behandlung unterstützt werden, um einen ausgeglichenen Salz- und Wasserhaushalt bei allen Nichtdialysepatienten zu gewährleisten; bei Patienten mit schweren Nierenfunktionsstörungen, Kreatininclearance <30ml/min) oder bei Dialysepatienten kann die erforderliche Dosis geringer sein Einzeldosierung Dosierungsintervall Applikationsart Maximale Tagesdosis Anwendungsem pfehlung für Patienten < 18 Jahre Weitere Wirkstoff spezifischen Dosishinweise und Kommentare Vasodilatatoren Medikamente • Erste Wahl – – – – ACE-Inhibitoren (Captopril, Enalapril, Lisinopril) AT2-Rezeptorblocker (Losartan, Valsartan) Ca-Antogonisten (Amlodipin) ß-Blocker (Metoprololsuccinat) • Reserve / Kombinationspartner – – – – Diuretika (Furosemid, Torasemid) α1-Rezeptorenblocker (Prazosin) Zentrale α2-Agonisten (Clonidin) Vasodilatatoren (Minoxidil) Pharmakotherapieindikation • Hypertonie trotz Lebensstiländerung über 6 Monate • Symptomatische Hypertonie • Nachweis von manifesten Endorganschäden • Vorhandensein eines Diabetes mellitus • Sehr hohes kardiovaskuläres Risiko bei weiteren Risikofaktoren wie z.B. bei metabolischem Syndrom • Sekundäre Hypertonieformen Therapiestrategie Beginn der antihypertensiven Therapie • Grundlage jeder Therapie ist die Änderung des Lebensstils, die einer Pharmakotherapie vorausgehen soll. Erste Schritte hierzu sollten bereits im hoch normalen Blutdruckbereich beginnen. • Bei sekundärer Hypertonie unmittelbar nach Abschluss der Diagnostik • Eine sofortige Pharmakotherapie ist bei hypertensiven Notfällen einzuleiten. Anzustrebende Therapieziele • Generell: BD < 90. Perzentile (Alter, Geschlecht und Größe spezifisch) • Diabetes mellitus: BD < 90. Perzentile • Chronische Niereninsuffizienz ohne Proteinurie: BD < 75. Perzentile • Chronischen Niereninsuffizienz mit Proteinurie: BD <50. Perzentile • Im hypertensiven Notfall soll der BD in den ersten 6-8 Stunden nicht über 25-30 % gesenkt werden. Ziele einer effektiven Therapie • Reduktion von Mortalität und Morbidität in hypertensiven Notfällen • Reduktion einer linksventrikulären Myokardhypertrophie • Reduktion einer Albuminurie • Verzögerung eines terminalen Nierenversagens • Reduktion des Risikos für langfristige kardiovaskuläre Folgeerkrankungen Therapiestrategien Monotherapie Kombinationstherapie • Nur eine Substanz • Nur eine Tablette • Bei guter Verträglichkeit gut ausdosierbar • verschiedene Wirkprinzipien • additive Effekte • jede Substanz nur niedrig dosiert • kaum Nebenwirkungen Kombinationstherapie alles Daten von Erwachsenen einzige randomisierte Studie bei Kindern Bisoprolol + Hydrochlorothiazide + Aldosteronantagonisten + Reninantagonisten + kaliumsparende Diuretika + zentrale a2-Agonisten + Vasodilatatoren Chronische Niereninsuffizienz • ACE-Hemmer und AT1-Blocker verhindern Proteinurie und sind Mittel der 1. Wahl (cave: Nierenarterienstenose) • Diuretika je nach Ödemen • Ca-Antagonisten Adipositas • ACE-Hemmer und AT1-Blocker gelten als metobolisch günstig • Ca-Antogonisten sind metabolisch neutral • ß-Blocker und Thiazide metabolisch ungünstig • Thiazide nicht bei Diabetes • Bei obstruktiven Schafapnoen evtl. CPAP Herzinsuffizienz • ACE-Hemmer / AT1-Blocker, Diuretika und ß-Blocker empfohlen • Früh kombinieren • (Sehr niedrig beginnen) • Langsam aber systematisch steigern Aortenisthmusstenose • Keine systematischen Studien • Fallberichte über fast alle Substanzgruppen • Pathophysiologisch – ACE-Hemmer / AT1-Blocker – ß-Blocker Migräne • ß-Blocker • Ca-Antagonisten Therapieresistenz • • • • Sekundäre Hypertonie Zunahme des Körpergewichtes, Unterdosierung Relevantes obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom Anhaltende bei Ist’sVolumenbelastung die falsche Diagnose • überhöhtem Salzkonsum • progressiver Niereninsuffizienz • ungenügender Diuretika-Therapie geht die Therapie meist in die Hose • Einnahme von Blutdruck steigernden Medikamenten • Ungenügende Therapiecompliance Hypertensiver Notfall • Blutdruckanstieg mit zentralen Symptomen und Gefahr für die Nieren-, Herz, oder CNS-Funktion • Stationäre Aufnahme Intensivstation • Invasive Blutdruckmessung • Therapie mit titrierbarer Infusion Die drei international üblichen, gut untersuchten Substanzen (Nicardipin, Labetalol, Nitroprussid) sind in Deutschland nicht erhältlich. Hypertensiver Notfall Arzneistoffklasse Vasodilatatoren Wirkstoff Altersgruppe / Gewichtsklasse Dosierung Dosierungsintervall Applikationsart Maximale Tagesdosis Anwendungsempfehl ungen für Patienten < 18 Jahre Weitere Wirkstoff spezifischen Dosishinweise und Kommentare Glyceroltrinitrat - - - Nein Wirksamkeit bei Kindern zweifelhaft Isosorbiddinitrat - - - Nein Keine Indikation als Blutdrucksenker Clonidin 12-18 Jahre 0,075-0,15; bis zu 4xtgl.; s.c. 0,6mg; pro Tag; i.v. Ja ab 50kg und i.m. unverdünnt, i.v. Start: 500 µg/kg/min Max. Ja Erhalt: 50 µg/kg/min Erhaltungsdosis i.v. arterielle Hypertonie vorliegt. Maximal 24 Stunden. Parallel Start i.v. unverdünnt 200 µg/kg/min eines Alternativmedikamentes. Keine Informationen für Kinder und Jugendliche Zentrale Alpha-2adrenerge Agonisten verdünnt Beta-Rezeptoren-blocker Esmolol Ab 12 Jahre Nur zur Akuttherapie von Arrhythmien, insbesondere wenn eine Bei Kindern unter 12 Jahren wurde weder Wirksamkeit noch Anwendungssicherheit durch Ergebnisse klinischer Studien belegt. Diuretika Furosemid unter 15 Jahre 0,5mg/kg pro Tag; i.v. 1mg/kg pro Tag; i.v. Ja mittlere Tagesdosis ab 15 Jahre 20-40mg als Einzeldosis; Nur in Kombination mit anderen Maßnahmen, nur ausnahmsweise bei lebensbedrohlichen Zuständen und nur dann, wenn eine orale Anwendung nicht möglich oder wirksam ist 1500 mg pro Tag, nach Behandlungserfolg; i.v. i.v. bei akutem Nierenversagen Calciumkanalblocker Nifedipin - - - Nein Es wurden antihypertensive Wirkungen von Nifedipin gezeigt, aber Dosierungsempfehlungen, Langzeitdaten zur Unbedenklichkeit und zu Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System wurden nicht Alpha-1 Rezeptoren blocker Urapidil - - - Nein untersucht. Es liegen keine Untersuchungen bei Kindern vor Auch für Erwachsene keine FDA-Zulassung in den USA Nachsorge • Häusliche Blutdruckmessung • 6-12 Monatlich ABDM • Mindestens jährliches Screening auf Endorganschäden: – – – – Blutentnahme: Kreatinin, Harnstoff Urin-Stix, Mikroalbuminurie Augenarzt: Fundus hypertonicus Echokardiographie: linksventrikuläre Hypertonie Von der Forschung in die Klinik … und zurück Forschung Empfehlungen (Leitlinien) Epidemiologie Medizinische Gesellschaften Qualitätssicherung Information Akzeptanz Implementation DGPK Leitlinie Arterielle Hypertonie (www.kinderkardiologie.org/dgpkLeitlinien.shtml) Alfred Hager Elke Wühl Gerd Bönner Martin Hulpke-Wette Stephanie Läer Jochen Weil
