GMDS-AG_MDK_020912_Zaiss

Methodischer und inhaltlicher Vergleich
der Prozedurenklassifikationen
OPS-301, PCS und CCAM
- Thema Harnblase Albrecht Zaiß, Universitätsklinikum Freiburg
Robert Jakob, DIMDI Köln
Symposium
„Medizinische Dokumentation im Spannungsfeld
von Ökonomie und medizinischer Versorgung
GMDS Arbeitsgruppe Medizinische Dokumentation und Klassifikation
47. GMDS Jahrestagung, Berlin, 12. September 2002
Hintergrundinformationen
OPS-301, PCS und CCAM

OPS-301


Ist Basis der FP/SE, wird Basis der G-DRG und ...
Konstruktionsfehler





Methodische Mängel
Inhaltliche Mängel
Entwicklung unter wechselnden Zielvorgaben
...
Fazit



Nachfolgeklassifikation ist notwendig
Entwicklung dauert mindestens 3-5 Jahre, eher länger
Also rechtzeitig beginnen
Hintergrundinformationen
OPS-301, PCS und CCAM

PCS ( http://cms.hhs.gov/providers/pufdownload/icd10.asp )

1996 AG PCS, drei Stellungnahmen




2000 Prüfung der deutschen Übersetzung
( http://www.dimdi.de/de/klassi/prozeduren/pcs/datpcsgerm.htm )




Redaktionelle Richtlinien
Übersetzung o.k.
Experten: Kritik an den Inhalten, insb. Anatomie
2001 Modifikation des Projektplans


PCS methodisch gut
Inhalt muss geprüft werden
Option für eine zukünftige Prozedurenklassifikation
Machbarkeitsstudie: „Methode PCS – Inhalt OPS-301“
USA: Einsatz frühestens ...
PCS - Multiaxial
1
2
Kapitel
3
4
Basisoperation
Körpersystem
5
6
Zugang
Organ
7
Nähere
Beschreibung
Hilfsmittel
PCS - Kapitel
0 Innere Medizin und Chirurgie 8 Osteopathie
1 Geburtshilfe
9 Diagn. Audiologie u. Rehabilitation
2 Anbringen
B Extrakorp. Unterstützung u. Verrich.
3 Verabreichungen
C Extrakorporale Therapie
4 Messen und Überwachen
D Labor
5 Bildgebende Verfahren
F Psychische Störungen
6 Nuklearmedizin
G Chiropraktik
7 Strahlentherapie in der
Onkologie
H Verschiedenes
PCS - Körpersysteme
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
B
C
D
F
G
H
Zentral-Nerven-System
J Subcutanes Gewebe
Peripheres Nervensystem
K Muskeln
Herz und große Gefäße
L Sehnen
Arterien obere Körperhälfte
M Schleimbeutel, Bänder, Faszien
Untere Arterien
N Kopf- und Gesichtsknochen
Venen der oberen Körperhälfte
P Knochen des Oberkörpers
Venen der unteren Körperhälfte
Q Knochen der unteren Körperhälfte
Lymph- und Blutsystem
R Gelenke der oberen Körperhälfte
Auge
S Gelenke der unteren Körperhälfte
Ohr, Nase, Nebenhöhlen
T Harnsystem
Atmungssystem
V Weibliches Reproduktionssystem
Mund und Rachen
W Männliches Reproduktionssystem
Gastrointestinales System
X Körperregionen
Hepatobiliäres System und Pankreas
Endokrines System
Haut und Brust
PCS - Basisoperationen
0
1
2
3
4
?
5
6
7
8
9
B
C
D
F
G
Verschönerung (alteration)
Umleitung (bypass)
Wechsel (change)
Herstellung (creation)
Destruktion (destruction)
Amputation (detachment)
Dilatation (dilation)
Trennung (division)
Drainage (drainage)
Exzision (excision)
Exstirpation (extirpation)
Extraktion (extraction)
Fragmentation (fragmentation)
Fusion (fusion)
Insertion (insertion)
Inspektion (inspection)
H Mapping (map)
J Verschluß (occlusion)
K Replantation (reattachement)
L Lyse (release)
M Entfernung (removal)
N Plastik (repair)
P Ersatz-Plastik (replacement)
? Reposition (reposition)
R Resektion (resection)
S Restriktion (restriction)
T Revision (revision)
V Verpflanzung (transfer)
W Transplantation (transplantation)
PCS – Basisoperationen
Definitionen
0
Verschönerung
Definition: Veränderung der natürlichen anatomischen Struktur eines Organs ohne
Funktionsänderung
Erläuterung: Hauptziel ist die Verbesserung des Aussehens
Beispiel: Face lifting, Brustvergrößerung
1
Umleitung
Definition: Änderung des Verlaufs der Inhaltspassage in röhrenförmigen Organen
Erläuterung: Umleitung von Inhalten um einen Organ-Bereich herum zu einem
anderen distalen (stromabwärts) Bereich des normalen Verlaufs; Umleitung des
Inhaltes zu einer anderen, aber ähnlichen Route und einem unterschiedlichen Organ;
oder zu einer abnormalen Route und einem unterschiedlichen Organ. Eine oder
mehrere Anastomosen mit oder ohne Hilfsmittel wie Autotransplantate,
Gewebeexpander oder –ersatz sind eingeschlossen.
Umfeld: Verlegung, Ableitung, Bypass, Shunt
Inklusiv: Jede begleitende Anastomose, Drainage, Exzision, Inzision, Inspektion,
Entfernung, Resektion
Beispiel: Gastro-Jejuno-Stomie, Koronarer Bypass.
2
Wechsel
Definition: Herausnehmen einer Vorrichtung aus einem Organ und Wiedereinsetzen
einer gleichen oder vergleichbaren Vorrichtung ohne Schnitt oder Punktion von Haut
oder Schleimhaut
Erläuterung: Verlangt keine invasive Intervention
Beispiel: Wechsel eines Drains
PCS - Zugänge
0
1
2
3
4
5
6
7
Offen
Offen intraluminal
Offen intraluminal endoskopisch
Perkutan
Perkutan endoskopisch
Perkutan intraluminal
Perkutan intraluminal endoskopisch
Aus Körperöffnung heraus offen
8
9
B
C
D
F
G
H
Z
Aus Körperöff. heraus instrument.
Aus Körperöff. heraus endoskopisch
Durch Körperöffnung intraluminal
Durch Körperöff. intral. endoskop.
Körperöffnung
Offen mit kardiopulmonal. Bypass
Offen mit Inflow Okklusion
Offen mit temporärem Shunt
Ohne
Hintergrundinformationen
OPS-301, PCS und CCAM

CCAM ( http://www.le-pmsi.fr/ccam )

Classification Commune des Actes Médicaux







Ministère de l‘emploi et de la solidarité
Caisse nationale d‘assurance maladie des travailleurs salariés –
CNAMTS
Pôle d‘expertise et de référence national des nomenclatures en
santé - PERNNS
Beginn der Arbeiten 1996
Vorversion seit April 2001 verfügbar
Test in 2002
Produktiver Einsatz in 2003
CCAM - Entstehung





Vereinheitlichung zwischen stationärer und
ambulanter Prozedurenklassifikation
Analyse der Texte der „alten“ CdAM
Prüfung durch die wissenschaftlichen
Fachgesellschaften (540 Experten, 40 ständig)
Strukturierung der Texte gemäß ENV 1828, Galen,
Nomina Anatomica, zentrale Sprachinstitute
Evaluierung fraglicher Begriffe durch die ANAES
(Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé)

Definition der Begriffe und Tabellen
CCAM – Stand und Ausbau

CCAM – heute:


Geplanter Ausbau:




Nur ärztliche Handlungen
Geburtshilfe
Physiotherapie
Weitere medizinische Fachberufe
Dann Umbenennung: CCAM  CCAPS
(Classification des Actes des Professions de Santé )
CCAM - Inhalt

Ärztliche Handlungen

Nach den Regeln der Kunst, eigenständig


Prozeduren

Typische Kombinationen


Z.B. Tonsillektomie durch Dissektion, mit Adenotomie
Ergänzende Handlungen


Z.B. Tonsillektomie durch Dissektion, Adenotomie
Z.B. gesonderte Entnahme eines Knochentransplantates, mit
Abstand vom OP-Situs
Modifikatoren

Z.B. Notfall, beiderseits
CCAM – Inhalt (2)

Bewertung

Punktwerte für den Aufwand
Chirurgie/Innere Med./
Zahnmedizin
Aufwand
Dauer
(gesamt)
(gesamt)
138
175
516
344
522
942
675
48‘
73‘
138‘
112‘
153‘
244‘
169‘
Anästhesie
Aufwand
(gesamt)
Dauer
(gesamt)
453
183‘
CCAM - Struktur
Systematik

Kapitel:







1 bis 16: Anatomie/Funktionssysteme
17: Handlungen ohne genaue anatomische Zuordnung
18: Modifikatoren und ergänzende Handlungen
Keine diagnostische Informationen, außer bei
Missbildungen
Ca. 8.000 Einträge
In der Regel gilt: eine OP = ein Kode
Zusatzkodes werden über Hinweise geregelt
CCAM - Strukturen

08 Urogenitaltrakt
 08.01
Diagnostische Handlungen


08.01.01
08.01.02







Elektrophysiologie
Ultraschalluntersuchung
JAQM001 Ultraschalluntersuchung transkutan einseitig oder
beidseitig der Niere und der Lumbalregion, mit
Ultraschalluntersuchung transkutan des kleinen Beckens
[pelvis] bei der Frau
JDQJ001
Ultraschalluntersuchung der Harnblase und der Prostata,
durch Zugang: urethral
JDQJ003
08.01.03
08.01.04
08.02
08.03
....
Röntgen
...
Therapeutische Handlungen am Harntrakt
...
CCAM - Schlüssel

JAQM001 Ultraschalluntersuchung transkutan einseitig oder
beidseitig der Niere und der Lumbalregion, mit
Ultraschalluntersuchung transkutan des kleinen
Beckens [pelvis] bei der Frau
Stelle
CCAM
CCAM
PCS
1
Anatomie - grob
J... =Niere
Body System
2
Anatomie - fein
.A.. =Blase
Body Part
3
Handlung
..Q. =Aufzeichnen
Root Operation
4
Zugang/Methode
...M =ohne Zugang
Approach
Enumeration
....001 (lfd. Nummer)
Device/Qualifier
5-7
CCAM - Anatomie
UROGENITALTRAKT, ZEUGUNG
Niere
J
JA
Nierenbecken und Nierenbeckenabgang
JB
Ureter
JC
Blase
JD
Uretra
JE
Retroperitonealraum
JF
Prostata und Samenbläschen
JG
...
...
Miktion
JR
Befruchtung
JS
Sexualität – Erektion
JT
Urogenitaltrakt, Zeugung o.n.A.
JZ
CCAM - Tätigkeiten
Tätigkeiten bezüglich der Ausmaße
Vergrößern der Ausmaße
Verringern der Ausmaße
Tätigkeiten betreffend den Verlauf
Tätigkeiten betreffend die Lage
Sichern der Lage
Verändern der Position ohne zu entfernen
Entfernen ohne zu ersetzen
Entfernen und ersetzen
Hinzufügen ohne zu entfernen
Tätigkeiten betreffend das Wesen
Funktionsfähig machen
Verschwinden lassen
Teile trennen
Tätigkeiten zur Beobachtung
A
B
C
D
E
F/G/H/J
K
L
M
N
P
Q
CCAM – Tätigkeiten Beobachtung
TÄTIGKEITEN ZUR BEOBACHTUNG
AUFZEICHNEN
MESSEN
STEUERN
Erzeugen und Analysieren eines dauerhaften
Dokumentes, das ein Bild des Körpers,
seiner Organe oder die Funktion eines
Organes widergibt, mit Hilfe eines
geeigneten Gerätes
Bestimmen der Qualität oder der Quantität
bestimmter biologischer Elemente mittels
eines geeigneten Instumentes oder
Versuches
Unterstützen, um einen tiefen Teil des
Organismus zu erreichen, zu dem der blinde
Zugang durch die Schichten zu schwierig
oder zu gefährlich wäre, durch Orientierung
des Weges eines Instrumentes
ACQUISITION DE
DONNÉES
ENREGISTREMENT
Q
-GRAPHIE
[ÉCHOGRAPHIE]
BILAN
DÉTERMINATION (d'une
valeur)
ÉVALUATION
QUANTIFICATION
MESURE
-GRAMME
-MÉTRIE
GUIDE (POSE DE)
REPÈRE (POSE DE)
Q
Q
CCAM - Zugang
OFFENER ZUGANG
TRANSPARIETALER ZUGANG
ENDOSKOPISCHER TRANSPARIETALER ZUGANG
ZUGANG DURCH EINE KÖRPERÖFFNUNG
ENDOSKOPISCHER ZUGANG DURCH EINE KÖRPERÖFFNUNG
INTRALUMINALER TRANSPARIETALER ZUGANG
ENDOSKOPISCHER INTRALUMINALER TRANSPARIETALER ZUGANG
TÄTIGKEIT UNTER ZUHILFENAHME VON RÖNTGENSTRAHLEN, MIT
EINEM ANDEREN ALS EINEM OFFENEN ZUGANG
TÄTIGKEIT UNTER ZUHILFENAHME VON ULTRASCHALL ODER MRT,
MIT EINEM ANDEREN ALS EINEM OFFENEN ZUGANG
TÄTIGKEIT UNTER ZUHILFENAHME VON RÖNTGENSTRAHLEN, OHNE
ZUGANG
TÄTIGKEIT UNTER ZUHILFENAHME VON IONISIERENDER STRAHLUNG
TÄTIGKEIT UNTER ZUHILFENAHME VON ULTRASCHALL, OHNE
ZUGANG
TÄTIGKEIT UNTER ZUHILFENAHME VON MRT, OHNE ZUGANG
A
B
C
D
E
F
G
H
J
K
L
M
N
CCAM - Zusammenfassung

Struktur = Integration zweier Ansätze

Mono-Hierarchische Systematik



Multiaxialer Schlüssel + Enumeration




Klinisch sinnvolle Gliederung
Anwenderfreundlich
Achsen analog zum PCS (Medical and Surgical)
Enumeration erlaubt die einfache, beschreibende Darstellung
klinisch wichtiger Inhalte ohne aufwändige semantische
Modellierung
Enumeration erleichtert die Pflege – ohne Gefährdung der
Grundstruktur
Vorteile beider Ansätze sind sinnvoll vereint!
CCAM – Zusammenfassung (2)





Klinische Inhalte (CdAM und ambulanter Bereich)
Abstimmung mit wissenschaftlichen
Fachgesellschaften
Terminologische Kontrolle
Bewertung des Aufwandes
Zeitschiene



Einsatz ab 2002 zu Testzwecken
Echtbetrieb ab 2003
Weiterer Ausbau des CCAM ist geplant (CCAPS)
Vergleich OPS-301, PCS, CCAM
Blase:
OPS-301
Diagnostik
CCAM
Blase:
Diagnostik
& Therapie
3 Achsen
- Anatomie
- Verfahren
- Zugang
PCS
Vergleich: OPS-301 mit CCAM
1-66
1-661
Diagnostische Endoskopie der
Harnwege
08.01.06
Hinw.:Eine durchgeführte endoskopische
Biopsie ist gesondert zu kodieren (1-40 ff.)
08.01.06.01 Endoskopie von Harntrakt und am
Diagnostische Urethrozystoskopie
JDQE001 Fiberoptische Urethrozystoskopie
Endoskopie (Urogenitaltrakt)
Genitaltrakt beim Mann
JDQE003 Urethrozystoskopie mit starrem Endoskop
1-663
Diagnostische Urethrozystoskopie einer
augmentierten Harnblase
1-663.0
Ohne künstlichen Sphinkter
1-663.1
Mit künstlichem Sphinkter
1-663.y
N.n.bez.
1-666
Diagnostische Endoskopie einer
Harnableitung
1-666.0
Darmreservoir
1-666.1
Ersatzblase
1-666.2
Conduit
1-666.x
Sonstige
1-666.y
N.n.bez.
JDQE002 endoskopische Exploration einer intestinalen
Neoharnblase
Vergleich: OPS-301 mit PCS
1-66
Diagnostische Endoskopie der Harnwege
1-661
Diagnostische Urethrozystoskopie
1-663
Diagnostische Urethrozystoskopie einer augmentierten Harnblase
Hinw.: Eine durchgeführte endoskopische Biopsie ist gesondert zu kodieren (1-40 ff.)
PCS: 0TJ88ZZ Harnblase, Inspektion
????
1-663.0 Ohne künstlichen Sphinkter
1-663.1 Mit künstlichem Sphinkter
1-666
Diagnostische Endoskopie einer Harnableitung
1-666.0 Darmreservoir
1-666.1 Ersatzblase
????
1-666.2 Conduit
1-668
Diagnostische Endoskopie der Harnwege über ein Stoma
1-668.1 Diagnostische Urethrozystoskopie
PCS: 0TJ88ZZ Harnblase, Inspektion
1-668.2 Diagnostische Ureterorenoskopie
PCS bis zu 4 Kodes: Urethra, Blase, Ureter, Nierenbecken
Zusätzliche diagnostische Information (augmentierte Harnblase, Ersatzblase) nicht kodierbar.
Zusatzkonditionen (Stoma) im PCS nicht kodierbar. Neue Zugangsart?
Vergleich: OPS-301 mit PCS
3
BILDGEBENDE DIAGNOSTIK
3-20...3-22 Computertomographie (CT)
3-20
Computertomographie (CT), nativ
Hinw.: Eine durchgeführte Biopsie ist gesondert zu kodieren (1-40 ff.)
3-206
Native Computertomographie des Beckens
3-22
Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel
3-226
Computertomographie des Beckens mit Kontrastmittel
Hinw.: Eine durchgeführte Biopsie ist gesondert zu kodieren (1-40 ff.)
PCS: 5T20... PCS ist wesentlich differenzierter als der OPS
3-70...3-74 Nuklearmedizinische diagnostische Verfahren
3-70
Szintigraphie
3-706
Szintigraphie der Nieren
3-70d
Andere Szintigraphien
PCS: 6T13... PCS ist wesentlich differenzierter als der OPS
Vergleich: OPS-301 mit PCS
**
**
**
**
**
**
**
**
**
5
OPERATIONEN
5-57
Operationen an der Harnblase
5-575
Partielle Harnblasenresektion
Hinw.: Eine durchgeführte Augmentation der Harnblase ist gesondert zu kodieren (5-578.6)
Der Zugang ist in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren:
0 = Offen chirurgisch, 1 = Laparoskopisch, x = Sonstige, y = N.n.bez.
5-575.0
5-575.2
5-575.3
5-575.4
5-575.6
5-575.7
5-575.8
5-575.9
5-575.x
5-575.y
Teilresektion ohne Ureterneoimplantation
Teilresektion mit Ureterneoimplantation, einseitig
Teilresektion mit Ureterneoimplantation, beidseitig
Supratrigonale Resektion ohne Ureterneoimplantation
Supratrigonale Resektion mit Ureterneoimplantation, einseitig
Supratrigonale Resektion mit Ureterneoimplantation, beidseitig
Subtotale Resektion mit Ureterneoimplantation, einseitig
Subtotale Resektion mit Ureterneoimplantation, beidseitig
Sonstige
N.n.bez.
PCS: 0TB8_ZZ = Exzision, Zugang, ...
Keine weitere Unterscheidung der „partiellen Resektion“ (teilw., supratrigonal, subtotal)
Ureterneoimplantation ist 0TM__ZZ Replantation, Ureter (re., li., bds.), Zugang.
Vergleich: OPS-301 mit PCS
Exzision enthält:
1-460
Transurethrale Biopsie an Harnorganen und Prostata
1-460.2 Harnblase
1-462
Perkutan-zystoskopische Biopsie an Harnorganen und Prostata
1-462.2 Harnblase
5-573
PCS: 0TB87ZX = Exzision¸ transurethral,, diagnostisch
PCS: 0TB85ZX = Exzision, perkutan-intraluminal,, diagnostisch
Transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der
Harnblase
5-573.2 Exzision
5-574
PCS: 0TB87ZZ Exzision, transurethral
Offen chirurgische und laparoskopische Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe der
Harnblase
5-574.0 Exzision, offen chirurgisch
Inkl.: Divertikulektomie
PCS: 0TB80ZZ Exzision, offen chirurgisch, ...
5-574.1 Exzision, laparoskopisch
Inkl.: Divertikulektomie
PCS: 0TB84ZZ Exzision, perkutan endoskopisch, ...
5-575
PCS: 0TB8_ZZ = Exzision, Zugang, ...
Keine weitere Unterscheidung der „partiellen Resektion“
Partielle Harnblasenresektion
Vergleich: OPS-301 mit PCS
5-577
Ersatz der Harnblase
Exkl.: Supravesikale Harnableitung über Darminterponat (5-565) oder Darmreservoir (5-566)
Hinw.: Der Zugang ist in der 6. Stelle nach folgender Liste zu kodieren:
0 Offen chirurgisch
1 Laparoskopisch
x Sonstige
y N.n.bez.
** 5-577.0 Rekonstruktion mit Ileum
** 5-577.1 Rekonstruktion mit Kolon
** 5-577.2 Rekonstruktion mit Ileozäkum
** 5-577.3 Rekonstruktion mit Magen
** 5-577.4 Umwandlung einer anderen supravesikalen Harnableitung in eine Ersatzharnblase
** 5-577.x Sonstige
5-577.y N.n.bez.
PCS: 0TQ8_7Z = Plastik, Zugang,
„mit (Ersatzorgan)“ ist nicht kodierbar.
Vergleich: OPS-301 mit PCS

Weitere Problembegriffe aus dem OPS-301






„Schonung des Gefäß-Nerven-Bündels“
„Ersatzharnblase“
„Operative Blutstillung“
„Transplantation von Blasenschleimhaut“
„perivesikales Gewebe“
„urethrovesikaler Übergang“
Vergleich: OPS-301 mit PCS

Zusammenfassung





Das PCS kann viele Inhalte des heutigen
OPS-301 nur unzureichend abbilden.
Zuordnungstabellen klinischer Begriffe zu den
Root Operations sind nicht vollständig.
Root Operations sind zu grob.
Probleme bei der Abgrenzung von
anatomischen Gebieten.
Handhabung des PCS ohne Softwarelösung
schwierig.
Fazit

Differenzierte klinische Inhalte


Multiaxialität


OPS-301 und CCAM
CCAM und PCS
Machbarkeitsstudie



Können die Inhalte des OPS-301 mit der Methodik des PCS/CCAM
so aufbereitet werden, dass eine methodisch gute „Brücke“
zwischen dem heutigen OPS-301 und einer zukünftigen deutschen
Prozedurenklassifikation konstruiert werden kann?
... oder „Prospektives Mapping“
... oder „evolutionäre Entwicklung“ eines G-PCS