Neurologische Notfälle
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Neurologische Notfälle Oberwart, 02.06. Notarztrefresher 2007 Neurologische Notfälle • cerebrale • Medulla spinalis • peripheren NS Hauptkategorien des cerebralen Notfalls • Coma/herabgesetzte bzw. veränderte Bewußtseinslage • Meningeales Syndrom • Anfallsserien/ Status epilepticus • Lateralisierte Läsion Probleme bei Erstbegutachtung • Beginn von Akutmaßnahmen • Handlungsbedarf bei unklarer Ätiologie • Anamnese • Begriffsklare Terminologie Probleme bei Erstbegutachtung • an erster Stelle steht immer die Sicherung der Vitalfunktionen! – im Zweifelsfalle frühe Intubation und ggf. Beatmung • Aspirationsschutz • Hirndruckprophylaxe Probleme bei Erstbegutachtung • allgemeine Untersuchung – Haut • Farbe (Zyanose, Blässe, Gelbsucht) • Exantheme • Einstiche – Foetor – Traumahinweise Probleme bei Erstbegutachtung • Eigen- und ggf. Fremdanamnese – seit wann?, einleitende Symptome?, Hinweise für Trauma?, frühere Erkrankungen?, Medikation? Definition der Bewußtseinslage • Qualitativ –Delir –Verwirrtheit –Dämmerzustand Definition der Bewußtseinslage Quantitativ clouding of consciousness –Somnolenz –Coma Beschreibung von Pupillengröße und Reaktionsmuster I • Größe und Form im Seitenvergleich (isocor/anisocor, rund/entrundet, Weite) • Lichtreaktion direkt und konsensuell (Normale Lichtreaktion bedeutet erhaltene Mittelhirnfunktion) Beschreibung von Pupillengröße und Reaktionsmuster II • Ausschluß vorangegangener Operationen oder traumatischer Einwirkung unter Berücksichtigung des Alters (zB Miose) • Reaktionslose Pupillen = Mittelhirnläsion • Enge reaktive Pupillen = pontine Läsion (DD Intoxikation) Beschreibung von Pupillengröße und Reaktionsmuster III • Einseitige Erweiterung und Reaktionslosigkeit bei Coma = Kompression des N. oculomotorius, meist durch Hirnstammeinklemmung • Beidseitige Anomalien der Pupillenreaktion, differentialdiagnostisch Intoxikation Spontane und induzierte Augenbewegungen Nystagmus ein-/beidseitig horizontal/vertikal spontan/induziert Spontane und induzierte Augenbewegungen Oculocephaler Reflex (OCR) nach Ausschluß von HWSVerletzungen, passive Drehung des Kopfes horizontal und vertikal mit konjugierter Inversbewegung der Bulbi (= positives Ergebnis) Weitere Hirnstammreflexe Cornealreflex (COR) milder Druck gegen den äußeren unteren Quadranten der Cornea bewirkt als positive Reaktion eine ipsilaterale Augenschlußreaktion Würgreflex Hustreflex Motorische Lateralisation und Paresegrad 0 = Keine Kontraktion 1 = Sichtbare Kontraktion ohne Bewegungseffekt 2 = Bewegung bei Ausschluß der Schwerkraft 3 = Bewegung gegen die Schwerkraft 4 = Schwache Kraft gegen Schwerkraft und Widerstand 5 = Normale Kraft Vegetative und metabolische Situation • • • • • Atmung Herzaktion Blutdruck Glucose und Elektrolyte Temperatur Atmung • Cheyne-Stokes • zentrale neurogene Hyperventilation • ataktische Atmung (Biot-Typ) • Singultus Herzaktion 10-20% aller Patienten mit akuten cerebralen Ereignissen erleiden signifikante ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Neu aufgetretene EKG-Veränderungen sind mit erhöhter Mortalität verbunden (path. - anatom. Substrat Myocytolyse) Temperatur Cerebrale Metabolismusrate steigt um 5-17% pro °C Temperaturbegrenzung ab 38°C empfehlenswert Metamizol (bis 5g / d) oder Paracetamol (bis 4 x 1g / d) Blutdruck • Kupierung in Akutsituation erst über 160 - 180 mmHg syst. bzw. 100 mmHg diast. • Ausnahmen: – Hochdruckencephalopathie – cardiale Ischämie – Herz-, Lungen-, oder Nierenversagen Blutdruck Mittel der Wahl Urapidil i. v. (Ebrantil) 25-100mg Clonidin i. v. (Catapresan) 0,15mg / 4h Labetalol i. v. (Trandate) 1-5mg / h Glucose Hyperglycämien vermeiden! Therapiebeginn bei BZ über 180 200mg% bei akuter Neurologie Hypoglycämie ab 50-40mg% therapieren Elektrolyte Durch inadäquate ADH - Freisetzung bei 10-20% aller Stroke - Patienten Hyponatriämien Bei akutem Verlauf etwa ab 120µmol Na+ Vigilanzbeeinträchtigungen und erhöhte Anfallsdisposition Ausgleich mit 0,6µmol/dl/h bzw. 12µmol/dl/d Hauptkategorien des cerebralen Notfalls • Coma/herabgesetzte Bewußtseinslage • Meningeales Syndrom • Status epilepticus/Anfallsserien • Lateralisierte Läsion Hauptkategorien der Comagenese • Große, vorwiegend beidseitige Hemisphärenläsionen, die Bahnverbindungen der aufsteigenden retikulären Formation unterbrechen • Sekundäre Unterbrechungen der Bahnverbindungen durch erhöhten Hirndruck oder Einklemmung • Metabolische Encephalopathien • Toxische Encephalopathien • Hypoxie • Endokrinopathie Meningeales Syndrom • Meningitis • • • • Encephalitis SAB Massenblutung raumfordernde Prozesse der hinteren Schädelgrube Meningitis / -encephalitis –Fieber –Kopfschmerzen –Nackensteife –veränderte Bewusstseinslage ohne neurologische Herdzeichen Meningitis / -encephalitis • Vorgehen – bei Bewusstseinsbeeinträchtigung zunächst Blutkultur, AB – Gabe, CCT und dann LP – bei klarem Bewusstsein LP, dann Blutkulturen und Einleiten der antibiotischen Therapie Status epilepticus/Anfallserien I Definition Mindestens 5 Minuten kontinuierlicher konvulsiver Anfälle ohne Wiedererlangung des Bewußtseins im Intervall Zumindest 2 Zyklen sollten vom Arzt bzw. qualifiziertem Laien beobachtet worden sein • generalisiert-konvulsiver Status • komplex-partieller Status • Absencenstatus Status epilepticus/Anfallserien II Trigger Alkoholentzug Absetzen von Antikonvulsiva Schlafentzug akute und chronische Hypoxie metabolische Störungen Intoxikation Schwangerschaft und Entbindung Status epilepticus/Anfallserien III Akutmaßnahmen • allgemeine Maßnahmen ausreichende Flüssigkeitszufuhr (Rhabdomyolyse !) Hyperthermiekupierung Hirnödembehandlung • Ausschluss von – metabolischer Imbalance – cerebraler Anoxie bei cardiorespiratorischer Insuffizienz – Toxinen in Blut und Harn Status epilepticus/Anfallserien IV Therapie Lorazepam 4 -8mg i. v. (zB Temesta 2 – 4 Amp.) Clonazepam 1-2mg i.v. (zB Rivotril 12 Amp.), jeweils innerhalb von 5-10 min Status epilepticus/Anfallserien V Therapie oder Midazolam 0,2mg/kgKG i. v. (zB Dormicum) über 5min, anschließende Infusion 0,1-0,2 mg/kgKG/h in Intubationsbereitschaft Status epilepticus/Anfallserien VI Therapie Alternativ Phenytoin 10mg/kgKG i.v. durch 30 min (1 Amp. Epanutin zu 5ml = 250mg) Wiederholung mit gleicher Dosis nach 1h (KI: Sinusbradycardie, AV-Block III) Valproat 15 – 20mg / kgKG i. v. Status epilepticus/Anfallserien VII Therapie Bei anhaltender Therapieresistenz Intubation und ggf. Beatmung EEG – Monitoring Narkose mit Thiopental oder Propofol und / oder Midazolam Lateralisierte Läsion I • Ischämischer Insult (Infarkt) • Hämorrhagischer Insult (Intracerebrale Blutung) • SAB • Sub-/Epiduralhämatom • Intracranielle Tumore i. e. S. • TODD - Parese Lateralisierte Läsion II • Therapie: Spezifische Therapie am Notfallort eher nicht möglich, daher bis zum Ausschluß der intracraniellen Raumforderung Hirndruckprophylaxe durch Lagerung (Oberkörper 30 Grad hoch, Kopf in Mittelposition) Lateralisierte Läsion III Nach Optimierung von RR, BZ, Temperatur und Hämatokrit (33-40%) ist im Krankenhaus die rasche Klärung der Ätiologie zur Einleitung einer kausalen Behandlung (Antikoagulation, ev. Lyse, ggf. neurochirurgische Maßnahmen) mittels CT bzw. MRT anzustreben. Verläßliche klinische Kriterien zur Differenzierung (zB Blutung/Infarkt) bestehen nicht. Subarachnoidalblutung Klinik Plötzlicher starker Kopfschmerz meist mit nachfolgender Übelkeit, Erbrechen, Meningismus, Bewußtseinstrübung und gelegentlichen Herdsymptomen. Jedem Verdacht sollte durch bildgebende Diagnostik und ev. Lumbalpunktion nachgegangen werden. (Gesamtletalität weiterhin ca. 30 - 40%) Subarachnoidalblutung Stadien nach Hunt-Hess I = milder Kopfschmerz, endlagiger Meningismus, unauff. Neurostatus II = starker Kopfschmerz, Meningismus, ggf. Hirnnervenparesen III = persistierende Konfusion und/oder fokales neurolog. Defizit IV = persistierender Stupor, schweres fokales neurolog. Defizit V = Coma
