Neurologische Notfälle

Neurologische Notfälle
Oberwart, 02.06.
Notarztrefresher 2007
Neurologische Notfälle
• cerebrale
• Medulla spinalis
• peripheren NS
Hauptkategorien des cerebralen
Notfalls
• Coma/herabgesetzte bzw.
veränderte Bewußtseinslage
• Meningeales Syndrom
• Anfallsserien/ Status epilepticus
• Lateralisierte Läsion
Probleme bei Erstbegutachtung
• Beginn von Akutmaßnahmen
• Handlungsbedarf bei unklarer
Ätiologie
• Anamnese
• Begriffsklare Terminologie
Probleme bei Erstbegutachtung
• an erster Stelle steht immer die
Sicherung der Vitalfunktionen!
– im Zweifelsfalle frühe Intubation
und ggf. Beatmung
• Aspirationsschutz
• Hirndruckprophylaxe
Probleme bei Erstbegutachtung
• allgemeine Untersuchung
– Haut
• Farbe (Zyanose, Blässe, Gelbsucht)
• Exantheme
• Einstiche
– Foetor
– Traumahinweise
Probleme bei Erstbegutachtung
• Eigen- und ggf. Fremdanamnese
– seit wann?, einleitende Symptome?,
Hinweise für Trauma?, frühere
Erkrankungen?, Medikation?
Definition der Bewußtseinslage
• Qualitativ
–Delir
–Verwirrtheit
–Dämmerzustand
Definition der Bewußtseinslage
Quantitativ
clouding of consciousness
–Somnolenz
–Coma
Beschreibung von Pupillengröße
und Reaktionsmuster I
•
Größe und Form im Seitenvergleich
(isocor/anisocor, rund/entrundet,
Weite)
• Lichtreaktion direkt und konsensuell
(Normale Lichtreaktion bedeutet
erhaltene Mittelhirnfunktion)
Beschreibung von Pupillengröße
und Reaktionsmuster II
• Ausschluß vorangegangener
Operationen oder traumatischer
Einwirkung unter Berücksichtigung
des Alters (zB Miose)
• Reaktionslose Pupillen =
Mittelhirnläsion
• Enge reaktive Pupillen = pontine
Läsion (DD Intoxikation)
Beschreibung von Pupillengröße
und Reaktionsmuster III
• Einseitige Erweiterung und
Reaktionslosigkeit bei Coma =
Kompression des N. oculomotorius,
meist durch Hirnstammeinklemmung
• Beidseitige Anomalien der
Pupillenreaktion,
differentialdiagnostisch Intoxikation
Spontane und induzierte
Augenbewegungen
Nystagmus
ein-/beidseitig
horizontal/vertikal
spontan/induziert
Spontane und induzierte
Augenbewegungen
Oculocephaler Reflex (OCR)
nach Ausschluß von HWSVerletzungen, passive Drehung des
Kopfes horizontal und vertikal mit
konjugierter Inversbewegung der
Bulbi (= positives Ergebnis)
Weitere Hirnstammreflexe
Cornealreflex (COR)
milder Druck gegen den äußeren
unteren Quadranten der Cornea
bewirkt als positive Reaktion eine
ipsilaterale Augenschlußreaktion
Würgreflex
Hustreflex
Motorische Lateralisation und
Paresegrad
0 = Keine Kontraktion
1 = Sichtbare Kontraktion ohne
Bewegungseffekt
2 = Bewegung bei Ausschluß der
Schwerkraft
3 = Bewegung gegen die Schwerkraft
4 = Schwache Kraft gegen Schwerkraft und
Widerstand
5 = Normale Kraft
Vegetative und metabolische
Situation
•
•
•
•
•
Atmung
Herzaktion
Blutdruck
Glucose und Elektrolyte
Temperatur
Atmung
• Cheyne-Stokes
• zentrale neurogene
Hyperventilation
• ataktische Atmung (Biot-Typ)
• Singultus
Herzaktion
10-20% aller Patienten mit akuten
cerebralen Ereignissen erleiden
signifikante ventrikuläre
Herzrhythmusstörungen
Neu aufgetretene EKG-Veränderungen
sind mit erhöhter Mortalität verbunden
(path. - anatom. Substrat Myocytolyse)
Temperatur
Cerebrale Metabolismusrate steigt
um 5-17% pro °C
Temperaturbegrenzung ab 38°C
empfehlenswert
Metamizol (bis 5g / d) oder
Paracetamol (bis 4 x 1g / d)
Blutdruck
• Kupierung in Akutsituation erst über
160 - 180 mmHg syst. bzw. 100 mmHg
diast.
• Ausnahmen:
– Hochdruckencephalopathie
– cardiale Ischämie
– Herz-, Lungen-, oder Nierenversagen
Blutdruck
Mittel der Wahl
Urapidil i. v. (Ebrantil) 25-100mg
Clonidin i. v. (Catapresan) 0,15mg / 4h
Labetalol i. v. (Trandate) 1-5mg / h
Glucose
Hyperglycämien vermeiden!
Therapiebeginn bei BZ über 180 200mg% bei akuter Neurologie
Hypoglycämie ab 50-40mg%
therapieren
Elektrolyte
Durch inadäquate ADH - Freisetzung bei
10-20% aller Stroke - Patienten
Hyponatriämien
Bei akutem Verlauf etwa ab 120µmol Na+
Vigilanzbeeinträchtigungen und erhöhte
Anfallsdisposition
Ausgleich mit 0,6µmol/dl/h bzw.
12µmol/dl/d
Hauptkategorien des cerebralen
Notfalls
• Coma/herabgesetzte
Bewußtseinslage
• Meningeales Syndrom
• Status epilepticus/Anfallsserien
• Lateralisierte Läsion
Hauptkategorien der Comagenese
• Große, vorwiegend beidseitige
Hemisphärenläsionen, die Bahnverbindungen der
aufsteigenden retikulären Formation unterbrechen
• Sekundäre Unterbrechungen der
Bahnverbindungen durch erhöhten Hirndruck oder
Einklemmung
• Metabolische Encephalopathien
• Toxische Encephalopathien
• Hypoxie
• Endokrinopathie
Meningeales Syndrom
• Meningitis
•
•
•
•
Encephalitis
SAB
Massenblutung
raumfordernde Prozesse der hinteren
Schädelgrube
Meningitis / -encephalitis
–Fieber
–Kopfschmerzen
–Nackensteife
–veränderte Bewusstseinslage
ohne neurologische Herdzeichen
Meningitis / -encephalitis
• Vorgehen
– bei Bewusstseinsbeeinträchtigung
zunächst Blutkultur, AB – Gabe,
CCT und dann LP
– bei klarem Bewusstsein LP, dann
Blutkulturen und Einleiten der
antibiotischen Therapie
Status epilepticus/Anfallserien I
Definition
Mindestens 5 Minuten kontinuierlicher konvulsiver
Anfälle ohne Wiedererlangung des Bewußtseins im
Intervall
Zumindest 2 Zyklen sollten vom Arzt bzw.
qualifiziertem Laien beobachtet worden sein
• generalisiert-konvulsiver Status
• komplex-partieller Status
• Absencenstatus
Status epilepticus/Anfallserien II
Trigger
Alkoholentzug
Absetzen von Antikonvulsiva
Schlafentzug
akute und chronische Hypoxie
metabolische Störungen
Intoxikation
Schwangerschaft und Entbindung
Status epilepticus/Anfallserien III
Akutmaßnahmen
• allgemeine Maßnahmen
ausreichende Flüssigkeitszufuhr
(Rhabdomyolyse !)
Hyperthermiekupierung
Hirnödembehandlung
• Ausschluss von
– metabolischer Imbalance
– cerebraler Anoxie bei cardiorespiratorischer
Insuffizienz
– Toxinen in Blut und Harn
Status epilepticus/Anfallserien IV
Therapie
Lorazepam 4 -8mg i. v. (zB Temesta 2
– 4 Amp.)
Clonazepam 1-2mg i.v. (zB Rivotril 12 Amp.),
jeweils innerhalb von 5-10 min
Status epilepticus/Anfallserien V
Therapie
oder
Midazolam 0,2mg/kgKG i. v. (zB
Dormicum) über 5min,
anschließende Infusion 0,1-0,2
mg/kgKG/h in Intubationsbereitschaft
Status epilepticus/Anfallserien VI
Therapie
Alternativ
Phenytoin 10mg/kgKG i.v. durch 30 min
(1 Amp. Epanutin zu 5ml = 250mg)
Wiederholung mit gleicher Dosis nach 1h
(KI: Sinusbradycardie, AV-Block III)
Valproat 15 – 20mg / kgKG i. v.
Status epilepticus/Anfallserien VII
Therapie
Bei anhaltender Therapieresistenz
Intubation und ggf. Beatmung
EEG – Monitoring
Narkose mit
Thiopental oder
Propofol und / oder
Midazolam
Lateralisierte Läsion I
• Ischämischer Insult (Infarkt)
• Hämorrhagischer Insult (Intracerebrale
Blutung)
• SAB
• Sub-/Epiduralhämatom
• Intracranielle Tumore i. e. S.
• TODD - Parese
Lateralisierte Läsion II
• Therapie:
Spezifische Therapie am Notfallort eher
nicht möglich, daher bis zum Ausschluß der
intracraniellen Raumforderung
Hirndruckprophylaxe durch Lagerung
(Oberkörper 30 Grad hoch, Kopf in
Mittelposition)
Lateralisierte Läsion III
Nach Optimierung von RR, BZ, Temperatur
und Hämatokrit (33-40%) ist im
Krankenhaus die rasche Klärung der
Ätiologie zur Einleitung einer kausalen
Behandlung (Antikoagulation, ev. Lyse, ggf.
neurochirurgische Maßnahmen) mittels CT
bzw. MRT anzustreben.
Verläßliche klinische Kriterien zur
Differenzierung (zB Blutung/Infarkt)
bestehen nicht.
Subarachnoidalblutung
Klinik
Plötzlicher starker Kopfschmerz meist mit
nachfolgender Übelkeit, Erbrechen,
Meningismus, Bewußtseinstrübung und
gelegentlichen Herdsymptomen.
Jedem Verdacht sollte durch bildgebende
Diagnostik und ev. Lumbalpunktion
nachgegangen werden. (Gesamtletalität
weiterhin ca. 30 - 40%)
Subarachnoidalblutung
Stadien nach Hunt-Hess
I = milder Kopfschmerz, endlagiger
Meningismus, unauff. Neurostatus
II = starker Kopfschmerz, Meningismus,
ggf. Hirnnervenparesen
III = persistierende Konfusion und/oder
fokales neurolog. Defizit
IV = persistierender Stupor, schweres
fokales neurolog. Defizit
V = Coma