Hypoglykämie - dialyse
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Hypoglykämie Bernadette Reinsch Internistin, Endokrinologin und Diabetologin Gemeinschaftspraxis Dres. med. Gäckler/Jäkel/Fricke Praxis für Nierenkrankheiten und Diabetes Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Hypoglykämie • Definition • Physiologie • Epidemiologie • Ätiologie und Pathogenese • Klinik • Therapie • Hypoglykämiewahrnehmungsstörung • HyPOS Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Definition Wie definieren Sie eine Hypoglykämie? Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Definition Evidenzbasierte Leitlinie – Therapie des Diabetes mellitus Typ 1 der DDG Abschnitt 7.2: Blutglukose < 50 mg/dl Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Definition Wann spricht der Patient von einer Hypoglykämie? Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - „Definition“ „Ab einem Wert von unter 100 mg/dl geht es mir schlecht, ich zittere und schwitze, das bessert sich erst, wenn ich Traubenzucker eingenommen habe“ Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - „Definition“ „Neulich habe ich morgens nach dem Aufstehen einen BZ von 29 mg/dl gemessen. Als ich den Wert gesehen habe, habe ich auch gemerkt, dass es mir nicht gut geht.“ Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Definition • BZ < 60 mg/dl: biochemische Hypoglykämie • BZ < 72 mg/dl: gegenregulatorische Reaktionen auf neurophysiologischer und hormoneller Ebene Badenhoop et al. 20003 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Definition • Viele Patienten erleben Hypoglykämien bei etwas höheren Werten und bei schnellem Absinken von wesentlich höheren Werten auf normale Werte Badenhoop et al. 20003 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Hypoglykämie • Definition • Physiologie • Epidemiologie • Ätiologie und Pathogenese • Klinik • Therapie • Hypoglykämiewahrnehmungsstörung • HyPOS Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Physiologie • Das Gehirn deckt seinen Energiebedarf fast ausschließlich über Glukose • Es verbraucht täglich ca. 150 g Glukose ≈ 600 kcal • Bei einer täglichen Energieaufnahme von ca. 2.500 kcal mit 50 % KH entspricht dies etwa der Hälfte der aufgenommenen KH • Die Leber speichert ca. 120 g Glykogen, dies reicht bei vollständigem Fasten nur für ca. 18 Stunden Priv.-Doz. Dr. med. B. Schultes; Hypoglykämie-Management Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Normale Gegenregulation • Suppression der endogenen Insulinproduktion • Stimulation kontrainsulinärer Hormone • Aktivierung des autonomen Nervensystems Badenhoop et al. 20003 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Reaktionen auf Hypoglykämie < 80 mg/dl Fallender Insulinspiegel < 65 - 70 mg/dl Anstieg von Glukagon und Adrenalin < 60 mg/dl Anstieg von Cortisol und Wachstumshormon Cryer 1997 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Reaktionen auf Hypoglykämie Anstieg von Glukagon steigert hepatische Glukoneogenese und Glykogenolyse via β-adrenerger Rezeptoren weitere Steigerung gesteigerte Freisetzung von Vorläufern der Glukoneogenese, Anstieg von Adrenalin reduzierter Glukoseverbrauch in der Peripherie weitere Reduktion via α2-Rezeptor Reduktion der Insulinsekretion Anstieg von Cortisol und Wachstumshormon nach Cryer 1997 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Hypoglykämie • Definition • Physiologie • Epidemiologie • Ätiologie und Pathogenese • Klinik • Therapie • Hypoglykämiewahrnehmungsstörung • HyPOS Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Epidemiologie • DCCT: unter ICT jährliche Inzidenz 25 % • Muhlhauser et al.: ca. 10 % • Cryer et al.: Hypoglykämien von unter 60 mg/dl in etwa 10 %, im Durchschnitt 2-mal wöchentlich symptomatisch • MacLeod et al.: Häufigkeit schwerer Hypoglykämien bei DMT1 62 – 170 Episoden in 100 Patientenjahren • VA CSDM: Häufigkeit schwerer Hypoglykämien bei DMT2 3 – 73 Episoden in 100 Patientenjahren Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Hypoglykämie • Definition • Physiologie • Epidemiologie • Ätiologie und Pathogenese • Klinik • Therapie • Hypoglykämiewahrnehmungsstörung • HyPOS Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Ätiologie und Pathogenese • • • • • Fehler bei der Blutzuckerbestimmung Verwechselung der Insulindosen Injektion zu hoher Insulindosen Vergessene oder verspätete Mahlzeiten Geringerer Insulinbedarf (Gewichtsreduktion, mehr Muskelarbeit, Erholung von Erkrankungen oder Operationen) Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Ätiologie und Pathogenese • Alkoholzufuhr (Hemmung der hepatischen Glukoneogenese) • Medikamente • Gastroparese, Niereninsuffizienz • Hypothyreose, Hypophysen- oder Nebenniereninsuffizienz Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Ätiologie und Pathogenese Gesicherte Hypoglykämiewirkung: • Insulin • Sulfonylharnstoffe • Chinidin • Pentamidin • Salicylate Modifiziert nach Badenhoop 2003 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Ätiologie und Pathogenese Mögliche Hypoglykämiewirkung: Antibiotika Kardiovaskuläre Therapeutika Chloramphenicol Beta-Blocker Sulfonamide ACE-Hemmer Methicillin Lidocain Oxytetrazyklin Ketokonazol Modifiziert nach Badenhoop 2003 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Ätiologie und Pathogenese Mögliche Hypoglykämiewirkung: Zerebral wirksame Substanzen MAO-Hemmer Tryptophan Haloperidol Chlorpromazin Lithium Imipramin Doxepin Antirheumatika Colchizin Azapropazone Phenylbutazone Paracetamol Indometacin Penicillamin Modifiziert nach Badenhoop 2003 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Ätiologie und Pathogenese Mögliche Hypoglykämiewirkung: Andere Ranitidin Cimetidin Bezafibrat Clofibrat Modifiziert nach Badenhoop 2003 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Hypoglykämie • Definition • Physiologie • Epidemiologie • Ätiologie und Pathogenese • Klinik • Therapie • Hypoglykämiewahrnehmungsstörung • HyPOS Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Einteilung nach klinischem Schweregrad • Asymptomatische Hypoglykämie: wird subjektiv nicht erlebt • Milde Hypoglykämie: wird durch neurologische und vegetative Symptome bemerkt, beeinträchtigt normale Aktivität nicht • Moderate Hypoglykämie: ausgeprägte Symptomatik mit Störung der motorischen, kognitiven und psychischen Funktion, wobei der Patient aber ausreichend reagieren und sich noch selbst helfen kann • Schwere Hypoglykämie: kann ein Koma, einen zerebralen Krampfanfall oder eine andere schwere neurologische Störung auslösen, die fremde Hilfe erfordert Badenhoop et al. 2003 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Klinik Reinsch und Ehren 2005 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Hypoglykämie • Definition • Physiologie • Epidemiologie • Ätiologie und Pathogenese • Klinik • Therapie • Hypoglykämiewahrnehmungsstörung • HyPOS Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Therapie Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Reinsch und Ehren 2005 Hypoglykämie • Definition • Physiologie • Epidemiologie • Ätiologie und Pathogenese • Klinik • Therapie • Hypoglykämiewahrnehmungsstörung • HyPOS Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Hypoglykämiewahrnehmungsstörung < 80 mg/dl Insulinfreisetzung schreitet fort, insulinbedingte Einschränkung der Fallender Insulinspiegel hepatischen Glukoseproduktion bleibt bestehen Pfohl 2006 < 65 - 70 mg/dl Anstieg von Glukagon und Adrenalin < 60 mg/dl Anstieg von Cortisol und Wachstumshormon Cryer 1997 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Hypoglykämiewahrnehmungsstörung < 80 mg/dl Insulinfreisetzung schreitet fort, insulinbedingte Einschränkung der Fallender Insulinspiegel hepatischen Glukoseproduktion bleibt bestehen Pfohl 2006 < 65 - 70 mg/dl Glukagonantwort Anstieg von Glukagon und Adrenalin bereits in den ersten Jahren deutlich vermindert Gerich et al. < 60 mg/dl Anstieg von Cortisol und Wachstumshormon Cryer 1997 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Hypoglykämiewahrnehmungsstörung Insulinfreisetzung schreitet fort, insulinbedingte Einschränkung der Fallender Insulinspiegel hepatischen Glukoseproduktion bleibt bestehen < 80 mg/dl Pfohl 2006 < 65 - 70 mg/dl Glukagonantwort In späteren Krankheitsstadien Anstieg von Glukagon und Adrenalin bereits in den ersten kann auch Adrenalinantwort Jahren deutlich vermindert deutlich eingeschränkt sein Gerich et al. < 60 mg/dl Pfohl 2006 Anstieg von Cortisol und Wachstumshormon Cryer 1997 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Hypoglykämiewahrnehmungsstörung Insulinfreisetzung schreitet fort, insulinbedingte Einschränkung der Fallender Insulinspiegel hepatischen Glukoseproduktion bleibt bestehen < 80 mg/dl Pfohl 2006 < 65 - 70 mg/dl Glukagonantwort In späteren Krankheitsstadien Anstieg von Glukagon und Adrenalin bereits in den ersten auch kann Adrenalinantwort Jahren deutlich vermindert deutlich eingeschränkt sein Gerich et al. < 60 mg/dl Pfohl 2006 Risiko für schwere Hypoglykämien Anstieg von Cortisol und Wachstumshormon steigt bei eingeschränkter Glukagonund Adreanlinantwort um den Faktor 25 White et al. Cryer 1997 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Hypoglykämiewahrnehmungsstörung • Bei Patienten mit Wahrnehmungsstörungen von Hypoglykämien lässt sich durch das langfristige Vermeiden von Hypoglykämien die Wahrnehmung wieder deutlich steigern, obwohl sich die hormonelle Gegenregulation nicht unbedingt normalisiert Dagogo-Jack et al., Fanelli et al. Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Hypoglykämiewahrnehmungsstörung Nicht alle Patienten haben gleich hohes Risiko Hypoglykämien zu erleiden Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Hypoglykämiewahrnehmungsstörung • DCCT im Follow-up 22 % mindestens 5 schwere Hypoglykämien, 35 % gar keine Hypoglykämien • Britisch-dänische Studie 36,7 % schwere Hypoglykämien (Pedersen-Bjergaard et al. 2004) • Deutsche Studie 1/3 der Teilnehmer (Bott et al. 1997) Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Risikofaktoren • • • • Normnahes HbA1c Bereits erlebte schwere Hypoglykämie Fehlende Insulinrestsekretion DMT2: höheres Lebensalter, Dauer der Insulintherapie Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Risikofaktoren • Individuelle Einflussfaktoren – Art der Selbstbehandlung – Risikobereitschaft – Hilfsbereitschaft, Verständnis des Umfeldes – Bereitschaft des Betroffenen seine Tätigkeit für die BZ-Messung und die Behandlung zu unterbrechen Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Fall 1 Motivation der Angehörigen: groß Motivation der Patientin: ehr klein Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Fall 1 Frau T., E. 85 Jahre Diabetes mellitus Typ 2, ED 1960 schwere NPDR, Z. n. Laserkoagulation bds., Z. n. Glaskörperblutung, PNP, Z. n. DFS, pAVK bds., Niereninsuffizienz Art. Hypertonie, HLP, Hyperurikämie, Adipositas Grad 1, V. a. KHK, Z. n. TAA bei VHF, Glaukom bds., Anus präter bei Z. n. Entfernung gutartigen Tumors 1968 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Fall 2 Schwingendes System - “Spring-Zucker” Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Fall 2 Frau G., U. 66 Jahre DM Typ 1, ED 1966 Z. n. Lasertherapie bd. Augen Katarakt-OP links, Katarakt rechts diabetische Polyneuropathie Hashimoto-Thyreoiditis, euthyreot unter Substitution Depression, Alkoholabhängigkeit, art. Hypertonie, HLP, Nikotinabusus Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Fazit • Folgehypoglykämien treten meist zwischen 14 und 16 Uhr auf! • Daher Mittagsbolus kleiner wählen und nachmessen • Nachschwankungen treten bis zu 48 h nach Hypoglykämien auf Profi Forum Insulinpumpentherapie 2005 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Indizien • Ein vor 7:30 Uhr gemesser Blutzucker von unter 90 mg/dl spricht mit 90%tiger Wahrscheinlichkeit für eine nächtliche Hypoglykämie Profi Forum Insulinpumpentherapie 2005 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Indizien • Ein nicht adäquater/zu steiler Anstieg des BZ nach dem Frühstück ist ein Hinweis auf eine nächtliche Hypoglykämie Profi Forum Insulinpumpentherapie 2005 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Strategien 1. Bei Hypoglykämie gegen 16 Uhr und hohen Spätwerten mit morgendlichen tiefen Werten Insulindosis reduzieren 2. Bei tiefen Werten nachts und hohen Werten morgens nicht die Dosis reduzieren, weil sonst Wirkmaxium früher und Wirkung früher zu Ende, sondern Betthupferl essen Profi Forum Insulinpumpentherapie 2005 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Fall 3 “Insulinwirkung ist unterschiedlich gut” Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Fall 3 Frau H.-Z., M. 44 Jahre DM Typ 1, ED 1978 Z. n. Sectio mit AE in der 31. SSW, Präadipositas, HLP, Vitiligo, Z. n. pulmonaler Sarkoidose mit hepatischer Beteiligung, Tinnitus Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Fall 3 Die Glykogenspeicher werden nach einer Hypoglykämie wieder aufgefüllt, das kann 1 2 Tage dauern, in der Zeit kann der Pat. viel essen, trotzdem bleiben die BZ-Werte tief Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Strategie Die Insulindosis vorübergehend reduzieren, dann aber bei steigender Tendenz der Werte wieder auf die alte Dosis zurück gehen Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Hypoglykämie • Definition • Physiologie • Epidemiologie • Ätiologie und Pathogenese • Klinik • Therapie • Hypoglykämiewahrnehmungsstörung • HyPOS Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - HyPOS-Schulung • 4 – 5 Patienten pro Gruppe • 5 Kursstunden • 90 – 120 Minuten Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - 1. Stunde HyPOS-Schulung • • • • Persönliche Ziele für den Kurs Was passiert bei einer Hypoglykämie Hypowahrnehmung – nicht immer so einfach Mit Hypos besser umgehen – Wege zum Ziel Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - 2. Stunde HyPOS-Schulung • Persönliche Erfahrung mit dem HypoTagebuch • Wie sind die persönlichen Einstellungen zu Hypos? • Die persönlichen Hypoglykämieanzeichen besser kennen lernen • Hypo-“Checks“: neue Anzeichen entdecken Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - 3. Stunde HyPOS-Schulung • Wurden persönliche, gute Hypo-“Checks“ gefunden? • Unterzuckerungen richtig behandeln • Zielwerte überdenken – das Hyporisiko senken • Ursachen erkennen – Unterzuckerungen vorbeugen • Die eigene Insulintherapie besser verstehen Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - 4. Stunde HyPOS-Schulung • Die persönliche Insulintherapie unter der Lupe • Einflussfaktoren erkennen – Unterzuckerungen vorbeugen • Besondere Risikosituationen • Gefährlichkeit von schweren Unterzuckerungen • Hypos im Alltag besser bewältigen Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - 5. Stunde HyPOS-Schulung • Was Angehörige wissen sollten • Hypowahrnehmung – wie Angehörige helfen können • Hypoprobleme gemeinsam bewältigen • Wie geht es nach dem Kurs weiter? Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Evaluationsstudie HyPOS KG Hypo-BZ-Wert vor 45±12 mg/dl 45±12 mg/dl Hypo-BZ-Wert nach 54±9 mg/dl 50±11 mg/dl p=0,021 HyPOS KG nicht erkannte Hypo unter 70 mg/dl pro Woche vor 3,7±3,8 3,4±3,5 nicht erkannte Hypo unter 70 mg/dl pro Woche nach 2,3±2,8 3,7±2,9 p=0,011 HyPOS KG KH-Menge bei BZ < 45 mg/dl vor 29,0±9,7g 30,5±15,9g KH-Menge bei BZ < 45 mg/dl nach 32,7±9,1g 27,6±8,8g p=0,003 Diabetes, Stoffwechsel und Herz 1/2008 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Ergebnisse • Verbesserte Hypoglykämiewahrnehmung • Signifikant weniger milden Unterzuckerungen • Bessere Selbstbehandlung • Früheres Erkennen niedriger Blutzuckerwerte • Weniger schwere Unterzuckerungen Diabetes, Stoffwechsel und Herz 1/2008 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Bundesversicherungsamt „Die Prüfung hat ergeben, das das Programm mit der RSAV vereinbar ist und somit im Rahmen des DMP-Programms Diabetes mellitus Typ 1 eingesetzt werden kann.“ www.hypos.de Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke Dr. med. B. Reinsch - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen -
