1:7-11. Hypertonie

Conference Days 2007
16.-18.03.2007, Salzburg
KHK und Hypertonie –
Ein mörderisches Duo
H. Drexel, Feldkirch
Zielsetzung....
des Referenten:
Hypertonietherapie
 wissenschaftsbasiert
 patientenorientiert
Klassifikation der Hypertonie
Internationale Klassifikationen
Normaler Blutdruck
BHS IV1
1
Hypertonie
Optimal
Normal
Erhöht
Mild
Moderat
Schwer
<120<80
<130/<85
130-139/
85-89
140159/90-99
160-179/
100-109
>179/>109
130-139/
85-89
140-159/
90-99
Borderline
140-149/
90-94
160-179/
100-109
>179/>109
Stage 1
140159/90-99
Stage 2
>159/>99
WHO2
<120<80
<130/<85
JNC73
Normal
<120<80
Prähypert.
120-139/
80-89
Report of the fourth working party of the British Hypertension Society - BHS IV
(Williams B et al. J Human Hypertens. 2004; 18: 139-185.)
2 Hypertension guideline of the WHO (J Hypertens. 2003; 21: 1983-1992).
3 Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure (JNC7) (Chobanian AV et al. JAMA. 2003; 289: 25602571).
Nationale Klassifikation
Magometschnigg D et al. J Hyperton 2007;1:7-11.
Hypertonie - Klassifikation
Systolisch mm Hg
(km/h)
100
40
120
140
160
20
180
80
60
200
Diastolisch mm Hg
(rpm x 100)
50
40
30
20
10
60 70 80
90
100
110
120
130
140
Epidemiologischer Hintergrund
KHK und Hypertonie –
Epidemiologischer Hintergrund
1)
2)
3)
4)
Ca. 15% der erwachsenen Bevölkerung
leidet unter Bluthochdruck.
Bei Hypertonikern ist die KHK die häufigste
Ursache für Morbidität und Mortalität.
Ca. 25% der KHK Patienten haben
Bluthochdruck.
 Bluthochdruck ist der häufigste KHKRisikofaktor.
KHK und Hypertonie –
Epidemiologischer Hintergrund
5)
6)
7)
In der weltweit durchgeführten INTERHEART
Studie konnte für 18 Prozent der Probanden das
Eintreten eines Myokardinfarktes durch die
Hypertonie erklärt werden.
Im Vergleich zu Normotonikern haben Hypertoniker
eine größere Anzahl weiterer KHK Risikofaktoren.
Obgleich die Hypertonie per se das individuelle KHK
Risiko nur sehr bedingt vorhersagen kann, hat der
Blutdruckwert einen unabhängigen Zusammenhang
mit dem KHK Risiko.
Hypertonie in Österreich
Prävalenz und Behandlung
Hypertoniker Hypertoniker, regelmäßig
suffizient
in Österreich denen ihre
behandelte
behandelte
Erkrankung Hypertoniker Hypertoniker
bekannt ist
1,5 Millionen 750.000
500.000
200.000
Risiko
Blutdruck und KHK-Risiko
Adaptiert nach Jackson R et al, Lancet 2005; 365:434
Systolischer Blutdruck in mmHg
110
130
150
170
Age-specific relevance of usual blood pressure to
vascular mortality: a meta-analysis of individual
data for one million adults in 61 prospective studies.
Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-13.
 Metaanalyse über 61 prospektive
Observationsstudien über den Zusammenhang
von Blutdruck und Mortalität
 1 Million Probanden ohne vaskulärer
Erkrankung zu Beginn
12.7 Millionen Risikojahre
56 000 vaskuläre Todesfälle
Davon 12 000 Schlaganfälle
Metaanalyse: Lancet 2002;360:1903-13.
Blutdruck, Alter und das Risiko der
Schlaganfallmortalität
Diastolischer Blutdruck
Systolischer Blutdruck
Alter
80-89
Jahre
Alter
80-89
Jahre
70-79
Jahre
70-79
Jahre
60-69
Jahre
50-59
Jahre
systolischer Blutdruck (mm Hg)
60-69
Jahre
50-59
Jahre
Diastolischer Blutdruck (mm Hg)
Metaanalyse: Lancet 2002;360:1903-13.
Blutdruck, Alter und das Risiko der
vaskulären Mortalität
Diastolischer Blutdruck
Systolischer Blutdruck
Alter
80-89
Jahre
Alter
80-89
Jahre
70-79
Jahre
70-79
Jahre
60-69
Jahre
60-69
Jahre
50-59
Jahre
systolischer Blutdruck (mm Hg)
50-59
Jahre
Diastolischer Blutdruck (mm Hg)
LIFE - Studie: Background
1. Beta Blocker und Diuretika reduzieren
Hochdruckkomplikationen zwar, aber nicht
auf normales Niveau.
2. Ursachen:
a) ungenügende RR Senkung
b) residueller Endorganschaden
(z.B. Linksventrikelhypertrophie)
3. LVH ist Angiotensin II-assoziiert
4. Investigator – initiated study
Dahlöf B., et al. Lancet 2002;359:2072-2077.
Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan
Intervention For Endpoint reduction in hypertension
study (LIFE): a randomised trial against atenolol
9193 Patienten (55-80a)
Hypertonie: 160-200 / 95-115 mm Hg
Dauer 4 Jahre
Losartan
N=4605
Atenolol
N=4588
Dahlöf B., et al. Lancet 2002;359:2072-2077.
LIFE - Studie: Ergebnisse
Dahlöf B.,
et al. Lancet
2002;359:
2072-2077.
LIFE - Studie: Ergebnisse
Dahlöf B.,
et al. Lancet
2002;359:
2072-2077.
LIFE - Studie: Ergebnisse
Dahlöf B.,
et al. Lancet
2002;359:
2072-2077.
Risikoreduktion durch Blutdrucksenkung
Schlaganfall versus Myokardinfarkt
Komplikationsrate
Placebo oder unterlegene Therapie
Verum oder überlegene Therapie
Schlaganfall
Myokardinfarkt
KHK und Hypertonie –
Ein mörderisches Duo
Hypertonie
Dyslipidämie
Insulinresistenz
Diabetes
KHK
Übergewicht
Bewegungsmangel
Genetische Faktoren
Impact of high-normal blood pressure on the risk
of cardiovascular disease.
Ramachandran S et al. N Engl J Med 2001;345:1291-7.
 6859 Probanden aus der Framingham Heart Studie
 Zu Beginn keine Hypertonie und keine KHK
 12 Jahre follow-up
 Primärer Endpunkt: KHK Ereignis (KHK-Tod,
MI, CHF oder Schlaganfall)
Einteilung aufgrund der Baseline-Messungen
in 3 nicht-hypertensive Blutdruckgruppen (nach WHO)
Optimal
Syst:<120 mm/Hg
Diast:<80 mm/Hg
Normal
Syst:120-129 mm/Hg
Diast:80-84 mm/Hg
Normal-hoch
Syst:130-139 mm/Hg
Diast:85-89 mm/Hg
Impact of high-normal blood pressure on the risk of
cardiovascular disease.
Ramachandran S et al. N Engl J Med 2001;345:1291-7.
Kardiovaskuläre Ereignisse
Impact of high-normal blood pressure on the risk of
cardiovascular disease.
Ramachandran S et al. N Engl J Med 2001;345:1291-7.
Kardiovaskuläre Ereignisse
Pathophysiologie
Folgeerkrankungen der Hypertonie
Hirn
Insult
Herz
Herzinsuffizienz
Niere
Niereninsuffizienz
Beine
PAVK
Mechanismen:
Von der Hypertonie zum Insult
Hypertonie
Ruptur
kardiale Embolie
Atherosklerose
Vorhofflimmern
Pathophysiologie der KHK bei Hypertonie
1) Beschleunigung der Atherosklerose (durch
Stenose reduziertes Koronarlumen reduziert
myokardialen Blutfluss)
2) Linkventrikuläre Hypertrophie
a) Myokardiale Komponente
b) Vaskuläre Komponente
c) Nervöse Komponente
3) Anomalie der Mikrozirkulation (mehr
Muskel um Kapillare)
4) Endotheliale Dysfunktion
5) Insulinresistenz
6) Sympathikusaktivierung
Pathophysiologie der KHK bei Hypertonie
Insulinresistenz
Sauerstoffangebot
Linkventrikuläre Hypertrophie
Endotheldysfunktion
Atherosklerose
Sauerstoffverbrauch
Sympatikusaktivierung
Zielsetzung....
des Referenten:
Hypertonietherapie
 wissenschaftsbasiert
 patientenorientiert
Compliance
Adherence to medication.
Osterberg L et al. N Engl J Med 2005;353:487-97.
100
90
Compliance (%)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
einmal
zweimal
dreimal
pro Tag
Medikationsschema
viermal
Patienten – Compliance
bei antihypertensiver Therapie
100
86
Patienten Compliance (%)
80
60
60
54
40
25
20
0
1x1
2x1
3x1
4x1
Tablettenanzahl / Tag
Holzgreve 1980
Patientenbeispiel 1
Parameter
Geschlecht
Alter (Jahre)
Größe (cm)
Gewicht (kg)
BMI (kg/m2)
Raucher/in
Blutdruck (mm/Hg)
Famlienanamese
Cholesterin (mg/dl)
Triglyzeride
HDL-C
LDL-C
Non-HDL-C
Atherosklerose
Diabetes
Patientin 1
weiblich
50
166
83
30
nein
150 / 95 bis 180 / 110
Vater Schlaganfall mit 65a
280 mg/dl
180 mg/dl
35 mg/dl
210 mg/dl
245 mg/dl
Nein
?
Patientenbeispiel 1
Parameter
Geschlecht
Alter (Jahre)
Größe (cm)
Gewicht (kg)
BMI (kg/m2)
Raucher/in
Blutdruck (mm/Hg)
Famlienanamese
Cholesterin (mg/dl)
Triglyzeride
HDL-C
LDL-C
Non-HDL-C
Atherosklerose
Diabetes
Patientin 1
weiblich
50
166
83
30
nein
150 / 95 bis 180 / 110
Vater Schlaganfall mit 65a
280 mg/dl
180 mg/dl
35 mg/dl
210 mg/dl
245 mg/dl
Nein
NÜ BZ 135 & 140 mg/dl
Patientenbeispiel 1 – 10 Jahre später
Parameter
Geschlecht
Alter (Jahre)
Größe (cm)
Gewicht (kg)
BMI (kg/m2)
Raucher/in
Blutdruck (mm/Hg)
Famlienanamese
Cholesterin
Triglyzeride
HDL-C
LDL-C
Non-HDL-C
Atherosklerose
Diabetes
Patientin 1
weiblich
60
166
83
30
nein
150 / 95 bis 180 / 110
Vater Schlaganfall mit 65a
280 mg/dl
180 mg/dl
35 mg/dl
210 mg/dl
245 mg/dl
Hinterwandinfarkt
Ja
Diskussionsblock I:
Mögliches Behandlungsschema?
Zielsetzung....
des Referenten:
Hypertonietherapie
 wissenschaftsbasiert
 patientenorientiert
Therapie
Nichtmedikamentöse
Blutdrucksenkung
0
Abnahme des
systolischen
Blutdrucks in
mm/Hg
Alkoholreduktion
-5
Kochsalzreduktion
Körperliche Aktivität
-10
Diätetische Maßnahmen
-15
-10 kg Körpergewicht
-20
Nichtmedikamentöse Therapie
 Körpergewichtsabnahme von 10 kg senkt bei Übergewichtigen
den systolischen Blutdruck um 5–20 mmHg.
 Diätetische Maßnahmen senken den systolischen Blutdruck um
8–14 mmHg.
 Körperliche Aktivität > 30 Minuten pro Tag senkt den
systolischen Blutdruck um 4–9 mmHg.
 Obwohl Nikotinabstinenz den Blutdruck nicht senkt, wird das
gesamte kardiovaskuläre Risiko massiv reduziert.
 Reduktion der Kochsalzzufuhr < 5–6 g/Tag senkt den
systolischen Blutdruck um 2–8 mmHg
 Reduktion eines erhöhten Alkoholkonsums auf < 30 g/Tag bei
Männern und < 20 g/Tag bei Frauen senkt den systolischen
Blutdruck um 2–4 mmHg.
Adaptiert nach: Magometschnigg D et al. J Hyperton 2007;1:7-11.
Primärprävention der KHK durch
medikamentöse Blutdrucksenkung
Durch Studien belegte positive Effekte
 Diuretika
 Betablocker
20% Reduktion
 Kalziumkanalblocker
der koronaren
 ACE Hemmer
Ereignisse
 Angiotensin 2 Rezeptor
Antagonisten (LIFE Studie)
Sekundärprävention der KHK durch
medikamentöse Blutdrucksenkung
Durch Studien belegte positive Effekte
 Betablocker
 Kalziumkanalblocker
 ACE Hemmer
J Hyperton 2007;1:7-11.
Antihypertensive Therapie
“Birmingham Pentagon“
Beta
Blocker
Diuretika
NEIN !
Ca-Antag.
ACE-H.
All-RA
Spezielle Therapie bei Hypertonie plus KHK
 Medikamentöse Behandlung ab
Blutdruckwerten von > 130/85 mm/Hg
 Die medikamentöse Therapie erfolgt
unabhängig von der Blutdrucksenkung
zur Verbesserung kardiovaskulärer
Störungen (z.B. Herzinsuffizienz, KHK).
J Hyperton 2007;1:7-11.
Spezielle Therapie bei Hypertonie plus KHK
Patienten mit KHK und stabiler AP:
 Betablocker
 Langwirksame Kalziumantagonisten
 ACE Hemmer
Postinfarktpatienten:
 Betablocker
 ACE Hemmer
J Hyperton 2007;1:7-11.
Spezielle Therapie bei Hypertonie
plus Herzinsuffizienz
Asymptomatische systolische
Linksventrikeldysfunktion:
 ACE Hemmer
 Betablocker
Symptomatische Dysfunktion (NYHA II-IV)




ACE Hemmer
ARB
Betablocker (in langsam steigender Dosis)
Duiretika inkl. Niedrigdosierter
Aldosteronantagonisten (cave: Nierenfunktion!)
J Hyperton 2007;1:7-11.
Zielsetzung....
des Referenten:
Hypertonietherapie
 wissenschaftsbasiert
 patientenorientiert
Patientenbeispiel 2
Parameter
Geschlecht
Alter (Jahre)
Größe (cm)
Gewicht (kg)
BMI (kg/m2)
Raucher/in
Blutdruck (mm/Hg)
Familienanamnese
Cholesterin
Triglyzeride
HDL-C
LDL-C
Non-HDL-C
Atherosklerose
Diabetes
Patient 2
männlich
48
176
77
25
ja (30 Pack-years)
115 / 65 bis 130 / 70
Vater MI mit 48a
250 mg/dl
150 mg/dl
30 mg/dl
190 mg/dl
220 mg/dl
kleiner Lateralinfarkt
nein
Patientenbeispiel 2 – 10 Jahre später
Parameter
Patient 2
Geschlecht
männlich
Alter (Jahre)
58
Größe (cm)
176
Gewicht (kg)
77
BMI (kg/m2)
25
isolierte systolische
Hypertonie
Raucher/in
ja (30
Packyears)
Blutdruck (mm/Hg)
160 / 65 bis 180 / 85
Familienanamnese
Vater MI mit 48a
Cholesterin
250 mg/dl
Triglyzeride
150 mg/dl
HDL-C
30 mg/dl
LDL-C
190 mg/dl
Non-HDL-C
220 mg/dl
Atherosklerose
kleiner Lateralinfarkt
Diabetes
nein
Syst Eur Study Ergebnisse: 2-Jahres Follow up
Tödliche/nicht-tödliche Endpunkte kombiniert
Endpunkte /
1000 Pat.a.
Schlaganfall
Myokardinfarkt
Alle
kardiovask.
Placebo Activ p-Wert Erwartet
13,7
7,9
0,003
8
5,5
0,12
33,9
23,3
<0,001
Lancet 1997;350:757-64.
17
Syst Eur Study Ergebnisse: 2-Jahres follow up
Nicht tödliche Endpunkte
60
50
Placebo
Aktiv
p=0,007
40
n.s.
n.s.
30
20
10
0
n.s.
Schlaganfall
MI
Lancet 1997;350:757-64.
Herzinsuff
Niereninsuff
Syst Eur Study Ergebnisse: 2-Jahres follow up
Tödliche Endpunkte
80
70
60
50
40
30
20
10
0
n.s.
Placebo
Aktiv
n.s.
Schlaganfall
n.s.
n.s.
MI
Lancet 1997;350:757-64.
Kardiovask
Gesamt
Diskussionsblock II:
Mögliches Behandlungsschema?
Zielsetzung....
des Referenten:
Hypertonietherapie
 wissenschaftsbasiert
 patientenorientiert
Anforderungen an ein Antihypertensivum
1. Hohe Wirksamkeit
2. Sehr wenig Nebenwirkungen
3. Gleichmäßige 24 h Wirkung
4. Deutliche Dosis-Wirkungs-Beziehung
5. Kein Einfluss von Lebererkrankungen
6. Kein Einfluss von Nierenerkrankungen
7. Regression der LinksventrikelHypertrophie
8. Reduktion vaskulärer Endpunkte (Insult,
MI, etc.)
Systolischer oder diastolischer RR
als Risikofaktor für Hirnschlag?
Diastolischer RR:
Maß für Gefäßtonus/Volumen
Systolischer RR:
1. Maß für Gefäßtonus/Volumen
2. Maß für manifeste Atherosklerose
(Verlust der Windkesselfunktion!)
ASCOT-BPLA
Dahlöf B, Sever P, Poulter N, et al. Lancet 2005;366:895-906.
Prospektive, kontrollierte, randomsierte Studie
19 257 Patienten mit Bluthochdruck und mind. 3
weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren
Atenolol (50-100mg)
Amlodipin (5-10mg)
+ falls notwendig
Bendroflumethiazid
Perindopril
(1.25-2.5mg)
(4-8mg)
ASCOT-BPLA
Lancet 2005;366:895-906.
ASCOT-BPLA
Lancet 2005;366:895-906.
ASCOT-BPLA
Lancet 2005;366:895-906.
ASCOT-BPLA
Lancet 2005;366:895-906.
STROKE
Cardiovascular
Mortality
Cardiovascular
Events
All-cause
Mortality
KHK und Hypertonie – Ein mörderisches Duo
Zusammenfassung
1. Die Prävalenz der Hypertonie ist in der Bevölkerung im
allgemeinen und vor allem bei KHK Patienten im
speziellen sehr hoch.
2. Die Mechanismen, welche bei Hypertonie die KHK
Entstehung beeinflussen sind mannigfaltig und nicht auf
die Atherosklerose in den Koronararterien beschränkt.
3. Nicht-invasive Tests zur Diagnostik der KHK sind oft
nicht adäquat bei Patienten mit Hypertonie.
4. Hypertonie als starker Risikofaktor für die KHK kann
durch antihypertensive Therapien günstig beeinflusst
werden.