Therapie

Krankheitsspezifische
Modifikationen: ADHS
3. Symposium der
Bayerischen Tageskliniken
C. Jacob
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universität Würzburg
Algorithmus
1. Therapie
Achse I Störungen (aktuell)
2. Diagnose
AADHS
3. Diagnose und Differentialdiagnose
Achse I und Persönlichkeitsstörungen
4. Therapie
AADHS
Algorithmus
1. Therapie
Achse I Störungen (aktuell)
2. Diagnose
AADHS
3. Diagnose und Differentialdiagnose
Achse I und Persönlichkeitsstörungen
4. Therapie
AADHS
Diagnose: AADHS
1. Obligater Beginn in Kindheit
DSM-IV-TR Kriterien
Wender Utah Rating Scale (WURS) (Ward 1993)
2. Überdauerndes Bestehen
3. Manifestation im Erwachsenenalter
DSM-IV-TR Kriterien
Conners Adult ADHD Rating Scale (Conners 1999)
4. Psychosoziale Beeinträchtigungen
5. Positive Familienanamnese
Unterstützung der Diagnose
Kindliches ADHS
Adultes ADHS
Defizite (Utah Kriterien)
Ressourcen
Aufmerksamkeitsstörung
Motorische Hyperaktivität
Impulsivität



Affektkontrolle
Emotionale Überreagibilität
Affektlabilität

Leidenschaft
Begeisterung
Phantasie

Desorganisiertes Verhalten

Kreativität





Spezifisch ungünstige
Situationen



Hyperfokussierung
Energie
Risikobereitschaft
Spezifisch günstige
Situationen
Dimensionales Störungsmodel
Sammler
Jäger
Algorithmus
1. Therapie
Achse I Störungen (aktuell)
2. Diagnose
AADHS
3. Diagnose und Differentialdiagnose
Achse I und Persönlichkeitsstörungen
4. Therapie
AADHS
Komorbidität von Achse I Störungen
60,0%
50,0%
40,0%
57,9%
44,7%
30,0%
33,5%
20,0%
27,2%
24,9%
18,0%
10,0%
15,2%
9,5%
13,3%
11,0%
00,0%
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Jacob 2007, in press
Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen
40%
35%
35,2%
30%
29,8%
25%
27,2%
20%
15%
10%
18,3%
16,9%
14,0%
12,0%
5%
8,0%
5,7%
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Jacob 2007, in press
Psychosoziale Schwierigkeiten

Arbeitsplatz
Unbeständige Arbeitsverhältnisse
Bleiben unter den Möglichkeiten

Interpersonelle Beziehungen
Unbeständige Beziehungen: häufiger Scheidung
Nicht zuhören können
Impulsive Aggressivität
Erziehungsprobleme

Risikoverhalten
Familiäre Schwierigkeiten
Diagnostisches Procedere
1. Untersuchung
DSM-IV: Kindheit
DSM-IV: aktuell, I7
SKID-I, BDI
SKID-II, NEO-PI-R, TPQ
2. Untersuchung
CAARS, WURS
Neuropsychologie
3. Neuropsychologie
Prof. Pauli
Continuous
Performance Test
4. Elektrophysiologie
Prof. Fallgatter
TMS, Continuous
Performance Test
5. Befundbesprechung
DSM-IV: aktuell
CAARS
Indikation für
Medikation?
6. Follow-up (3. Monat)
DSM-IV: aktuell
CAARS
Überprüfung der
Response
Klinische Forschergruppe (DFG)
TP 1
ADHS - KJP
Warnke / Mehler-Wex
TP 6
Funktionelles MRT
TP 1 & TP 2
Solymosi / Fallgatter
TP 3
Molekulare Genetik
Lesch / Walitza
Familienambulanz
TP 9
Biostatistik &
Epidemiologie
TP 7
Neuropsychologie
Pauli / Weyers / Mucha
Schäfer
TP 10 - NWG
TP 4
Transgene Modelle
Reif / Karschin / Lesch

Molekulare Bildgebung
generationsübergreifende
Herrmann Diagnostik und Therapie

Rekrutierung multigenerationaler Studienfamilien
TP 5
TP 8
Neurophysiologie
Synergieeffekte
Fallgatter
Expressionsanalyse
zu Psychotherapieprojekt
BMBF
TP 2
Grünblatt / Schmitt / Gerlach
ADHS - EP
Jacob / Schmidtke
Algorithmus
1. Therapie
Achse I Störungen (aktuell)
2. Diagnose
AADHS
3. Diagnose und Differentialdiagnose
Achse I und Persönlichkeitsstörungen
4. Therapie
AADHS
Neurobiologisches
Störungsmodell
Verhalten
Komplexe
funktionale
Interaktionen
und
psychopathologische
Dimensionen
Gene
Proteine
Neurone
Systeme
Multiple Allele
mit jeweils
kleiner Wirkung
Änderung der
Konzentration
oder
Konformation
Subtile
morphologische
Veränderungen
Reaktion auf
Umweltreize
„Endophänotypen“
Lesch, Eur J Pharmacol 2005
Psychologisches
Störungsmodell
Safren 2005
Multimodale Therapie
Pharmakotherapie
Stimulantien: Evidenzstufe 1B
Atomoxetin: Evidenzstufe 4
Psychoedukation
Therapeuten, Selbsthilfegruppen
Pharmakotherapie
komorbider Störungen
Störungsspezifische
Psychotherapie
Evidenzstufe 3
Psychotherapie
komorbider Störungen
Psychosoziale Beratung
Psychoedukation

Ausführliche und verständliche Informationsvermittlung
Störungsmodell, Therapie

Kognitive Ebene
Klare Gliederung: Einordnung der Erlebnisse
Verständnis
Selbstverantwortlicher Umgang
Bewältigung

Emotionale Ebene
Entlastung

Interpersonelle Ebene
Relevante Bezugspersonen
Behandlungsindikationen
Spezifische Therapien

Diagnose ADHS keine zwingende Behandlungsindikation

Schweregrad von ADHS

Komorbide psychiatrische Störungen

Psychosoziale Defizite
Starke Beeinträchtigung in mindestens einem Lebensbereich
Leichte Beeinträchtigung in mindestens zwei Lebensbereichen

Ressourcen
Pharmakotherapie

Stimulantien
Methylphenidat

Atomoxetin
komorbide Suchterkrankungen

Medikation nur im Rahmen eines Behandlungskonzeptes

Konsequenz: verbesserte kognitive Funktionen
verbesserte Voraussetzungen für Psychotherapie
Psychotherapie: Selbstmanagement
Selbstbeobachtung
Selbstbewertung
Selbstverstärkung
Psychotherapie: Ressourcenorientierung

Hyperaktivität
+ Aktivität
- Hektik
 Sport

Impulsivität
+ Spontanität
- Regelverstöße
 klare Regeln

Unaufmerksamkeit
+ Kreativität
- keine konzentrierte Teilnahme an Therapien
 nur eine Anweisung gleichzeitig
Psychotherapie: störungsspezifisch

Psychotherapie der ADHS (Hesslinger 2002)
Dialektisch behaviorale Therapie (Linehan 1993)
Validierung: Symptome nachvollziehbar und verständlich
Veränderung: hierarchisierte Therapieziele

Module des Fertigkeitentraining (Linehan 1993)
Aufmerksamkeitsdefizit
Achtsamkeitstraining
Impulsivität
Stresstoleranz
Affektkontrolle
Gefühlsregulation
Beziehungsprobleme
Interpersonelle Fertigkeiten

Achtsamkeitstraining
Was Fertigkeiten: Wahrnehmen - Beschreiben - Teilnehmen
Wie Fertigkeiten: nicht bewertend - konzentriert - wirkungsvoll
Kombinationstherapie

DGPPN Leitlinien: Empfehlung
keine placebokontrollierte, doppelblinde Studien bei Erwachsenen

Kinder: Kombinationstherapie (MTA Cooperative Group 1999)
ADHS und komorbide Störungen
Therapie: Kombinationstherapie
> Medikation > Psychotherapie

Kinder: Kombinationstherapie (Abikoff 2004)
ADHS ohne komorbide Störungen
Therapie: Medikation
> Kombinationstherapie
Randomisierte Multicenter Studie (BMBF)
Zusammenfassung

Differenzierte Diagnostik und Differentialdiagnostik
Diagnosealgorithmus

Multimodale Therapie
Therapiealgorithmus

Störungsspezifische Ressourcen
Aktivität, Spontanität, Kreativität

Störungsspezifische Defizite
Hektik, Regelverstöße, Konzentrationsstörungen

Gruppendynamik