PowerPoint-Präsentation - Antiinfectives Intelligence

Krankenhausinfektionen
M. Kresken
1
Definition Krankenhausinfektion
 Infektionen, die von Patienten während ihres
Krankenhausaufenthaltes erworben werden
 Andere Bezeichnungen: nosokomiale Infektion
(nosokomeion = Krankenhaus), Hospitalinfektion,
Infektionshospitalismus, infektiöser Hospitalismus
 Treten sekundär als Komplikation der im Krankenhaus
behandelten Grundleiden auf
M. Kresken
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Definition Krankenhausinfektion
 Als nosokomiale Infektion bezeichnet
man jede durch Mikroorganismen
hervorgerufene Infektion, die in kausalem
Zusammenhang mit einem
Krankenhausaufenthalt steht, unabhängig
davon, ob Symptome bestehen oder nicht.
 Nosokomiale Erreger sind also Erreger von
Krankenhausinfektionen.
M. Kresken
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Prävalenz und Bedeutung
 Häufigste Komplikation medizinischer Behandlung in
Industrieländern
 NIDEP-Studie (nosokomiale Infektionen in Deutschland –
Erfassung und Prävention, 1995)
- im Mittel bei 3,5% der Patienten (525.000 von 15 Mio. im
Krankenhaus behandelten Patienten)
- Verursachte Kosten ca. 1,5 Mrd. Euro pro Jahr
 Deutsche Nationale Punkt-Prävalenzstudie (DNPP) in
2011 (41 539 Patienten aus 132 Krankenhäusern): 6,1%
 USA: 5-10% (zusätzl. Kosten von ca. 5 Mrd US$)
 Schwerpunktkrankenhäuser 10%
(Intensivpflegepatienten 15-20%; NDPP 2011: 18,6%)
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Nosokomiale Infektionen
M. Kresken
Gastmeier & Geffers. (2008) DMW 133: 1111-1115
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Häufigste nosokomiale Infektionen
NDPP-Studie in 2011
M. Kresken
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Device-Assoziation von NI für Pneumonien,
Harnweginfektionen und Primäre Sepsis
NDPP-Studie in 2011
M. Kresken
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Häufigste Erreger bei Patienten mit NI
NDPP-Studie in 2011
M. Kresken
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Häufigkeit der Erreger nosokomialer Infektionen (%)
NIDEP-Studie in 1995
Bakterien
HWI
PNE
UAW
OWI
TWI
SEP
gesamt
Escherichia coli
40,5
5,2
4,7
10,6
7,7
13,2
22,40
Enterokokken
19,8
8,6
20,9
11,8
15,4
0
14,75
Staphylococcus aureus
3,2
13,8
11,6
22,4
23,1
15,8
11,11
Koagulase-negative
Staphylokokken
4,5
5,2
4,7
7,1
7,7
34,2
8,01
Pseudomonas aeruginosa
5,4
15,5
16,3
10,6
15,4
0
7,65
Klebsiella sp.
4,1
13,8
7,0
3,5
11,5
10,5
6,01
Pilze
5,9
12,1
7,0
0
0
2,6
6,01
HWI, Harnwegsinfektionen; PNE, Pneumonie; UAW, Bronchitis & sonst. untere
Atemwegsinfektionen; OWI, oberflächlich Wundinfektionen; TWI, tiefe
Wundinfektionen; SEP, Sepsis
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Bakterien als Erreger nosokomialer
Infektionen
 Zumeist fakultativ pathogen
(opportunistische Bakterien)
 Häufig resistent gegen zahlreiche
Antibiotika
 Krankenhausflora („Hauskeime“)
 Resistenzmuster der Bakterien reflektieren
die oft unterschiedlichen Regeln des
Antibiotikaeinsatzes in Krankenhäusern
M. Kresken
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Pilze als Erreger nosokomialer
Infektionen
 Zumeist Candida-Arten
 Treten generell bei
abwehrgeschwächten Patienten und
gehäuft bei Neutropenie auf
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11
Infektionsquellen
 Patienteneigene Flora
(endogene Infektion)
 äußere Quellen
(exogene Infektionen)
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12
Infektionsquellen
 Endogene Infektionen
- Erreger aus der patientenindividuellen
Normalflora
- Erreger aus der Krankenhausflora
(Haut und Schleimhäute hospitalisierter
Patienten werden nach 1-2 Tagen mit
Bakterien der Krankenhausflora
besiedelt)
M. Kresken
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Infektionsquellen
 Exogene Infektionen
- Übertragung von Erregern aus der Umgebung
- Meist werden Keime von Patient zu Patient
durch die Hand bei der medizinischen und
pflegerischen Tätigkeit übertragen.
- Selten ist das Personal entweder selber
infiziert oder mit Keimen der
Krankenhausflora besiedelt.
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Ursachen nosokomialer Infektionen
 Medikotechnische Eingriffe
- bahnen Infektionserregern den Weg ins
Körperinnere
- artifizielle Beatmung, Katheter, Drainagen,
Sonden, zytostatische Therapie, Therapie mit
Immunsuppressiva
 Sämtliche invasiven diagnostischen
Maßnahmen tragen ein Infektionsrisiko
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Risikofaktoren
NIDEP-Studie
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Diabetes mellitus
Malignome
vorbestehende Infektionen
und chronische Atemwegserkrankungen
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Problem Intensivpflegepatient
 Nosokomiale Infektionen sind auf
Intensivpflegestationen 5-10mal häufiger als auf
Allgemeinstationen.
 Intensivpflegepatienten machen 5 bis 10% der
stationären Patienten aus, weisen aber 25%
aller nosokomialen Infektionen auf
 Häufigkeit von nosokomialen Infektionen auf
internistischen und operativen
Intensivpflegestationen differiert in Abhängigkeit
von der Art der Erkrankungen und den
angewandten Behandlungen
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M. Kresken
18
KISS-Projekt
 Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
 seit Januar 1997
 Erfassung nosokomialer Infektionen auf
(>100) deutschen Intensivstationen nach
einheitlicher Methode
 Beatmungspneumonien, Katheter-assoziierte
Sepsis, Katheter-assoziierte
Harnwegsinfektionen
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KISS-Projekt
Alle registrierten
nosokom. Infekt.
Erreger
%
pro 1000
Pat.-Tage
Pneumonie
%
pro 1000
Dev.-Tage
Sepsis
%
pro 1000
Dev.-Tage
Harnwegsinfektion
%
pro 1000
Dev.-Tage
S. aureus
13,3
2,29
16,6
2,64
15,4
0,29
1,9
0,09
Enterokokken
11,0
1,91
5,8
0,93
12,1
0,22
23,5
1,07
E. coli
11,0
1,90
7,4
1,17
5,4
0,10
22,5
1,02
P. aeruginosa
9,7
1,67
11,1
1,76
3,0
0,06
9,7
0,44
Candida albicans
8,8
1,51
9,8
1,55
2,7
0,05
10,2
0,46
Klebsiella spp.
7,8
1,34
9,5
1,50
5,4
0,10
4,4
0,20
Koagulase-neg. Staph.
7,8
1,35
4,1
0,65
33,9
0,62
6,7
0,31
Enterobacter spp.
5,9
1,02
6,0
0,95
4,9
0,09
4,4
0,20
Streptokokken
3,6
0,63
5,0
0,79
2,5
0,05
0,3
0,02
Proteus ssp.
3,7
0,63
3,8
0,61
1,3
0,03
4,0
0,18
Acinetobacter spp.
2,7
0,47
3,7
0,59
3,0
0,06
0,4
0,02
Haemophilus ssp.
2,4
0,42
4,1
0,66
0,3
0,00
0,0
0,00
Serratia spp.
1,6
0,28
1,9
0,31
1,9
0,04
0,5
0,02
Citrobacter ssp.
1,2
0,20
1,2
0,19
0,6
0,01
1,2
0,06
Andere
9,5
1,63
10,0
1,58
7,6
0,14
10,3
0,46
Gesamt
100,0
17,25
100,0
15,88
100,0
1,86
100,0
4,55
Nosokomiale Infektionen
M. Kresken
Gastmeier & Geffers. (2008) DMW 133: 1111-1115
21
Bakteriämisch verlaufende Infektionen von E. coli und S. aureus
EARSS/EARS-Net, 2002-2009 (22 Länder/198 Laboratorien)
Gagliotti et al. (2011) Eur Surv 16: pii 19819
22
Bakteriämisch verlaufende Infektionen von E. coli und S. aureus
EARSS/EARS-Net, 2002-2009 (22 Länder/198 Laboratorien)
Gagliotti et al. (2011) Eur Surv 16: pii 19819
23
Zeitliche Entwicklung der Resistenzlage
MRSA – PEG Resistenzstudie
25
20,3
% MRSA
20
17,9
17,5
16,7
15
11,9
10
8,7
5
1,4
0,4
0,8
2,1
1,1
0
Jahr
1976
1978
1981
1984
1990
1995
1998
1
2
3
4
5
6
7
n=647 n=817 n=238 n=621 n=1310 n=962 n=873
M. Kresken
2001
2004
2007
8
9
10 2010
11
n=787 n=841 n=782 n=744
24
Bedeutung von MRSA
 Längerer Krankenhausaufenthalt
 Höhere Therapiekosten
 Höhere Letalität
M. Kresken
25
Kosten und Krankenhausaufenthalt bei
Bakteriämie durch MSSA bzw. MRSA
 Mittlere Dauer des Krankenhausaufenthaltes bei:
- MSSA = 4 d
- MRSA = 12 d
 Mittlere direkte Kosten bei:
- MSSA = 9.661 $
- MRSA = 27.083 $
M. Kresken
Abramson et al. (1999) Infect Control Hosp
Epidemiol 20: 408-11
26
Letalität bei bakteriämisch verlaufenden MRSA-Infektionen
Metaanalyse von 225 Publikationen
 31 Studien im Zeitraum 1975-1999
 3.963 Patienten mit bakteriämisch
verlaufenden Infektionen
- 1.360 MRSA
- 2.603 MSSA
Signifikant höhere Letalitätsrate bei MRSAInfektionen
RR = 1,42 (95% KI 1,25 – 1,63)
M. Kresken
Cosgrove et al. (2003) Clin Infect Dis 36: 53-9
27
Maßnahmen zur Bekämpfung und
Prävention nosokomialer Infektionen
 Betriebliche Maßnahmen
 Organisatorische Maßnahmen
 Bauliche Maßnahmen
M. Kresken
28
Betriebliche Maßnahmen
 Maßnahmen bei der Therapie und Pflege der
Patienten sowie bei der Reinigung
-
M. Kresken
Asepsis, Desinfektion, Sterilisation
Reinigung
Isolierung von Patienten
Einsatz von Antibiotika
29
Organisatorische Maßnahmen
 Etablierung einer Hygienekommission
- Feststellung und Analyse der Ist-Situation
- Festlegung von Maßnahmen zur Verbesserung der Hygiene
- Mitwirkung bei der Planung und Beschaffung betrieblicher
und baulicher Einrichtungen
- Mitwirkung bei der Unterrichtung des Personals in
krankenhaushygienischen Fragen
 Für die o. g. Aufgaben sollte eine fachspezifische
Arbeitsgruppe zur Verfügung stehen
 In großen Krankenhäusern übernimmt die Aufgabe
ein Krankenhaushygieniker mit seinem Team
M. Kresken
30
Bauliche Maßnahmen
 Neubauten sind nach hygienischen Kriterien
zu erstellen
 Hygienische Gesichtspunkte bei der
Sanierung von Altbauten
M. Kresken
31
Infektionsschutzgesetz
§4 Aufgaben des Robert Koch-Institut
(1) Das Robert Koch-Institut hat im Rahmen dieses
Gesetzes die Aufgabe, Konzeptionen zur
Vorbeugung übertragbarer Krankheiten sowie zur
frühzeitigen Erkennung und Verhinderung der
Weiterverbreitung von Infektionen zu entwickeln.
M. Kresken
32
Infektionsschutzgesetz
§ 23 Nosokomiale Infektionen; Resistenzen;
Rechtsverordnungen durch die Länder

(1) Die Leiter folgender Einrichtungen haben sicherzustellen, dass
die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen
Maßnahmen getroffen werden, um nosokomiale Infektionen zu
verhüten und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern,
insbesondere solcher mit Resistenzen, zu vermeiden:
1. Krankenhäuser,
2. Einrichtungen für ambulantes Operieren
3. Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, in denen eine den Krankenhäusern
vergleichbare medizinische Versorgung erfolgt,
4. Dialyseeinrichtungen,
5. Tageskliniken,
6. Entbindungseinrichtungen,
7. Behandlungs- oder Versorgungseinrichtungen, die mit einer der in den Nummern 1 bis 6
genannten Einrichtungen vergleichbar sind,.
8. Arztpraxen, Zahnarztpraxen und
9. Praxen sonstiger humanmedizinischer Heilberufe.
M. Kresken
33
Empfehlungen der Kommission für
Krankenhaushygiene und Infektionsprävention
 Infektionsprävention in Pflege, Diagnostik
und Therapie
 Reinigung, Desinfektion, Sterilisation
 Abfallbeseitigung
 Betriebsorganisation in speziellen Bereichen
 Erfassung und Bewertung nosokomialer
Infektionen
 Bekämpfung und Kontrolle
M. Kresken
34
Sinnvoller Einsatz von Antibiotika
 Qualität der Infektionsdiagnostik
 Güte der kalkulierten Initialtherapie
- D. h. die Auswahl der Therapie erfolgt auf der Basis des
vermuteten Erregers und der bekannten
Resistenzsituation.
 frühestmögliche Umstellung auf eine gezielte Therapie
- Dabei gelten folgende Kriterien in dieser Reihenfolge:
1. hohe Aktivität bei möglichst schmalem Spektrum
und geringem „Resistenzpotential“
2. gute Verträglichkeit
3. Preis
 Dauer der Therapie
M. Kresken
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Inadäquate Antibiotikatherapie
 Prospektive Kohortenstudie mit 2.000
Intensivpflegepatienten (Innere & Chirurgie)
 655 Patienten mit ambulant erworbener oder
nosokomialer Infektion
 25,8% von 655 Patienten inadäquat antimikrobiell
behandelt
- 17,1% der P. mit ambulant erworbenen Infektionen
- 34,3% der P. mit nosokomialen Infektionen
- 45,2% der P. mit nosokomialen Infektionen nach
Behandlung einer ambulant erworbenen Infektion
M. Kresken
Kollef et al. (1999) Chest 115: 462-74
36
Inadäquate Antibiotikatherapie
Risikofaktor für Letalität bei kritisch
kranken Patienten
 Letalität unter allen Patienten: 52,1% bei Patienten mit
inadäquater antimikrobieller Behandlung versus 12,2% bei
den übrigen Patienten der Kohorte (RR 4,26; p<0,001)
 Letalität unter den Patienten mit Infektionen: 42% bei
Patienten mit inadäquater antimikrobieller Behandlung versus
17,7% bei Patienten mit adäquater antimikrobieller
Behandlung (RR 2,37; p<0,001)
 Logistisches Regressionsmodell: Wichtigster unabhängiger
Risikofaktor für die gesamte Kohorte - inadäquate
antimikrobielle Behandlung (OR 4,27; p<0,001)
M. Kresken
Kollef et al. (1999) Chest 115: 462-74
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